Kronisk bronkit - Behandling

Kronisk bronkit är en kronisk inflammatorisk process i bronkerna, åtföljd av hosta med sputumproduktion i minst 3 månader per år i 2 år eller mer, medan det inte finns några sjukdomar i bronkopulmonala systemet och ÖNH-organen som kan orsaka dessa symtom.

Behandling av kronisk bronkit bestäms till stor del av sjukdomens kliniska form och dess förloppsegenskaper.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Behandlingsprogram för kronisk bronkit

1. Eliminering av etiologiska faktorer för kronisk bronkit.
2. Slutenvård och sängläge för vissa indikationer.
3. Terapeutisk näring.
4. Antibakteriell behandling under förvärring av purulent kronisk bronkit, inklusive metoder för endobronkiell administrering av läkemedel.
5. Förbättring av bronkernas dräneringsfunktion: slemlösande medel, bronkdilaterare, positionsdränage, bröstmassage, örtmedicin, heparinbehandling, behandling med kalcitrin.
6. Avgiftningsbehandling under förvärring av purulent bronkit.
7. Korrigering av andningssvikt: långvarig lågflödesbehandling med syrgas, hyperbarisk syresättning, extrakorporeal membransyresättning av blod, inandning av befuktat syrgas.
8. Behandling av pulmonell hypertension hos patienter med kronisk obstruktiv bronkit.
9. Immunmodulerande behandling och förbättring av funktionen hos det lokala bronkopulmonala försvarssystemet.
10. Ökad ospecifik resistens i kroppen.
11. Sjukgymnastik, träningsterapi, andningsövningar, massage.
12. Sanatorium- och resortbehandling.

Eliminering av etiologiska faktorer

Eliminering av de etiologiska faktorerna för kronisk bronkit bromsar i hög grad sjukdomsprogressionen, förhindrar förvärring av sjukdomen och utveckling av komplikationer.

Först och främst är det nödvändigt att kategoriskt sluta röka. Stor vikt läggs vid att eliminera yrkesrisker (olika typer av damm, syraångor, alkalier etc.), noggrann sanering av områden med kronisk infektion (i ÖNH-organen etc.). Det är mycket viktigt att skapa ett optimalt mikroklimat på arbetsplatsen och hemma.

Vid ett uttalat beroende av sjukdomens uppkomst och dess efterföljande förvärringar på ogynnsamma väderförhållanden är det lämpligt att flytta till en region med ett gynnsamt torrt och varmt klimat.

Patienter med utveckling av lokal bronkiektasi ges ofta kirurgisk behandling. Eliminering av källan till varig infektion minskar frekvensen av exacerbationer av kronisk bronkit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Slutenvård av kronisk bronkit och sängläge

Slutenvård och sängläge är endast indicerat för vissa patientgrupper vid följande tillstånd:

• svår försämring av kronisk bronkit med ökande andningssvikt, trots aktiv öppenvårdsbehandling;
• utveckling av akut andningssvikt;
• akut lunginflammation eller spontan pneumotorax;
• manifestation eller försämring av högerkammarsvikt;
• behovet av att utföra vissa diagnostiska och terapeutiska procedurer (särskilt bronkoskopi);
• behovet av kirurgiskt ingrepp;
• betydande berusning och markant försämring av det allmänna tillståndet hos patienter med purulent bronkit.

De återstående patienterna med kronisk bronkit genomgår öppenvårdsbehandling.

Terapeutisk näring för kronisk bronkit

Patienter med kronisk bronkit rekommenderas en balanserad kost med tillräckligt vitamininnehåll. Det är lämpligt att inkludera råa grönsaker och frukter, juicer och jästdrycker i kosten.

Vid kronisk bronkit med separation av en stor mängd sputum sker proteinförlust, och vid dekompenserad pulmonell hjärtsjukdom noteras en ökad förlust av albumin från kärlbädden till tarmlumen. Dessa patienter visas en proteinrik kost, samt intravenös dropptransfusion av albumin och aminosyrapreparat (polyamin, neframin, alvezin).

Vid dekompenserad pulmonell hjärtsjukdom ordineras diet nr 10 med en begränsning av energivärde, salt och vätska samt ett ökat kaliuminnehåll.

Vid svår hyperkapni kan kolhydratbelastning orsaka akut respiratorisk acidos på grund av ökad bildning av koldioxid och minskad känslighet i andningscentret. I detta fall rekommenderas en hypokalorisk kost på 600 kcal med kolhydratrestriktion (30 g kolhydrater, 35 g proteiner, 35 g fetter) i 2–8 veckor. Positiva resultat noterades hos patienter med övervikt och normal kroppsvikt. Därefter förskrivs en kost på 800 kcal per dag. Kostbehandling för kronisk hyperkapni är ganska effektiv.

Antibiotika för kronisk bronkit

Antibakteriell behandling utförs under exacerbationsperioden av purulent kronisk bronkit i 7-10 dagar (ibland med svår och långvarig exacerbation i 14 dagar). Dessutom förskrivs antibakteriell behandling vid utveckling av akut lunginflammation mot bakgrund av kronisk bronkit.

Vid val av antibakteriellt medel beaktas även effektiviteten av tidigare behandling. Kriterier för effektiviteten av antibakteriell behandling under en exacerbation:

• positiv klinisk dynamik;
• slemmets slemhinna;

Minskning och försvinnande av indikatorer på en aktiv infektiös och inflammatorisk process (normalisering av ESR, leukocytantal, biokemiska indikatorer på inflammation).

Vid kronisk bronkit kan följande grupper av antibakteriella medel användas: antibiotika, sulfonamider, nitrofuraner, trichopolum (metronidazol), antiseptika (dioxidin), fytoncider.

Antibakteriella läkemedel kan administreras i form av aerosoler, oralt, parenteralt, endotrakealt och endobronkialt. De två sista metoderna för att använda antibakteriella läkemedel är de mest effektiva, eftersom de tillåter det antibakteriella ämnet att penetrera direkt in i inflammationsområdet.

Antibiotika förskrivs med hänsyn till sputumflorans känslighet för dem (sputum måste undersökas med Mulder-metoden eller sputum som erhållits under bronkoskopi måste undersökas för flora och känslighet för antibiotika). För att förskriva antibakteriell behandling innan resultaten av en bakteriologisk undersökning erhålls är sputummikroskopi med Gram-färgning användbar. Vanligtvis orsakas en förvärring av en infektiös och inflammatorisk process i bronkierna inte av ett infektiöst agens, utan av en sammanslutning av mikrober som ofta är resistenta mot de flesta läkemedel. Ofta är gramnegativ flora och mykoplasmainfektion bland patogenerna.

Rätt val av antibiotika för kronisk bronkit bestäms av följande faktorer:

• mikrobiellt infektionsspektrum;
• känslighet hos det infektiösa agenset för infektion;
• distribution och penetration av antibiotikumet i sputum, i bronkialslemhinnan, bronkialkörtlarna och lungparenkym;
• cytokinetik, dvs. läkemedlets förmåga att ackumuleras inuti cellen (detta är viktigt för behandling av infektioner orsakade av "intracellulära infektiösa agens" - klamydia, legionella).

Yu. B. Belousov et al. (1996) tillhandahåller följande data om etiologin för akut och förvärrad kronisk bronkit:

• Haemophilus influenzae 50 %
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14 %
• Moraxella (Neiseria eller Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Övriga 3%

Enligt Yu. Novikov (1995) är de viktigaste patogenerna vid exacerbationer av kronisk bronkit:

• Streptococcus pneumoniae 30,7 %
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. hemolyticus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4 %
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Mykoplasma 4,9 %
• Oidentifierad patogen 14%

Ganska ofta, vid kronisk bronkit, upptäcks en blandinfektion: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Enligt ZV Bulatova (1980) är andelen blandinfektion vid exacerbation av kronisk bronkit följande:

• mikrober och mykoplasma - i 31% av fallen;
• mikrober och virus - i 21% av fallen;
• mikrober, mykoplasmavirus - i 11% av fallen.

Infektionsmedel frigör toxiner (till exempel H. influenzae - peptidglykaner, lipooligosackarider; Str. pneumoniae - pneumolysin; P. aeruginosae - pyocyanin, rhamnolipider), vilket skadar det cilierade epitelet, bromsar ciliära oscillationer och till och med orsakar bronkialepitelets död.

Vid förskrivning av antibakteriell behandling efter fastställande av patogentyp beaktas följande omständigheter.

H. influenzae är resistent mot betalaktamantibiotika (penicillin och ampicillin), vilket beror på produktionen av enzymet TEM-1, som förstör dessa antibiotika. Erytromycin är också inaktivt mot H. influenzae.

Nyligen har det rapporterats om en betydande spridning av Str. pneumoniae-stammar som är resistenta mot penicillin och många andra betalaktamantibiotika, makrolider och tetracyklin.

M. catarrhal är en normal saprofytisk flora, men kan ofta orsaka förvärring av kronisk bronkit. Ett kännetecken för Moraxella är dess höga förmåga att fästa vid orofaryngeala celler, och detta är särskilt typiskt för personer över 65 år med kronisk obstruktiv bronkit. Moraxella är oftast orsaken till förvärring av kronisk bronkit i områden med hög luftförorening (centrum för metallurgisk industri och kolindustri). Cirka 80 % av Moraxella-stammarna producerar beta-laktamaser. Kombinerade preparat av ampicillin och amoxicillin med klavulansyra och sulbaktam är inte alltid aktiva mot betalaktamasproducerande Moraxella-stammar. Denna patogen är känslig för septrim, bactrim, biseptol och är också mycket känslig för 4-fluorokinoloner och erytromycin (dock är 15 % av Moraxella-stammarna inte känsliga för den).

Vid blandinfektion (Moraxella + Haemophilus influenzae) som producerar β-laktamaser kan ampicillin, amoxicillin och cefalosporiner (ceftriaxon, cefuroxim, cefaklor) vara ineffektiva.

Vid val av antibiotikum för patienter med förvärrad kronisk bronkit kan man använda rekommendationerna från P. Wilson (1992). Han föreslår att man identifierar följande patientgrupper och därmed grupper av antibiotika.

• Grupp 1 - Tidigare friska individer med postviral bronkit. Dessa patienter har vanligtvis visköst, varigt slem, antibiotika penetrerar inte bronkialslemhinnan väl. Denna patientgrupp bör rådas att dricka mycket vätska, ta slemlösande medel och örtteer med bakteriedödande egenskaper. Om det dock inte finns någon effekt används antibiotika som amoxicillin, ampicillin, erytromycin och andra makrolider, samt tetracykliner (doxycyklin).
• Grupp 2 - Patienter med kronisk bronkit, rökare. Samma rekommendationer gäller för dem som för personer i Grupp 1.
• Grupp 3 - Patienter med kronisk bronkit med samtidiga svåra somatiska sjukdomar och hög sannolikhet för förekomst av resistenta former av patogener (moraxella, hemofil bacill). Till denna grupp rekommenderas betalaktamasstabila cefalosporiner (cefaklor, cefixim), fluorokinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin, etc.), amoxicillin med klavulansyra.
• Grupp 4 - Patienter med kronisk bronkit med bronkiektasi eller kronisk lunginflammation, med utsöndring av varigt slem. Samma läkemedel som rekommenderades för patienter i grupp 3 används, samt ampicillin i kombination med sulbactam. Dessutom rekommenderas aktiv dränagebehandling och fysioterapi. Vid bronkiektasi är Haemophylus influenzae den vanligaste patogenen som finns i bronkerna.

Hos många patienter med kronisk bronkit orsakas sjukdomens förvärring av klamydia, legionella och mykoplasma.

I dessa fall är makrolider och, i mindre utsträckning, doxycyklin mycket aktiva. Särskilt anmärkningsvärda är de mycket effektiva makroliderna ozytromycin (sumamed) och roxitromycin (rulid), rovamycin (spiramycin). Efter oral administrering penetrerar dessa läkemedel väl in i bronkialsystemet, stannar kvar i vävnaderna under lång tid i tillräcklig koncentration och ackumuleras i polymorfonukleära neutrofiler och alveolära makrofager. Fagocyter levererar dessa läkemedel till platsen för den infektiösa och inflammatoriska processen. Roxitromycin (rulid) förskrivs med 150 mg 2 gånger per dag, azitromycin (sumamed) - med 250 mg 1 gång per dag, rovamycin (spiramycin) - med 3 miljoner IE 3 gånger per dag oralt. Behandlingstiden är 5-7 dagar.

Vid förskrivning av antibiotika bör individuell tolerans av läkemedlen beaktas, detta gäller särskilt för penicillin (det bör inte förskrivas vid svårt bronkospasmodiskt syndrom).

Antibiotika i aerosoler används sällan för närvarande (antibiotika i aerosoler kan framkalla bronkospasm, dessutom är effekten av denna metod inte stor). Oftast används antibiotika internt och parenteralt.

När grampositiv kokflora detekteras är den mest effektiva behandlingen med semisyntetiska penicilliner, huvudsakligen kombinerade (ampiox 0,5 g 4 gånger per dag intramuskulärt eller oralt), eller cefalosporiner (kefzol, cefalexin, claforan 1 g 2 gånger per dag intramuskulärt), med gramnegativ kokflora - aminoglykosider (gentamicin 0,08 g 2 gånger per dag intramuskulärt eller amikacin 0,2 g 2 gånger per dag intramuskulärt), karbenicillin (1 g intramuskulärt 4 gånger per dag) eller cefalosporiner av senaste generationen (fortum 1 g 3 gånger per dag intramuskulärt).

I vissa fall kan bredspektrumantibiotika, makrolider (erytromycin 0,5 g 4 gånger per dag oralt, oleandomycin 0,5 g 4 gånger per dag oralt eller intramuskulärt, erycyklin - en kombination av erytromycin och tetracyklin - i kapslar om 0,25 g, 2 kapslar 4 gånger per dag oralt), tetracykliner, särskilt depottabletter (metacyklin eller rondomycin 0,3 g 2 gånger per dag oralt, doxycyklin eller vibramycin i kapslar om 0,1 g 2 gånger per dag oralt) vara effektiva.

Enligt moderna koncept är således förstahandsvalet av läkemedel vid behandling av exacerbation av kronisk bronkit ampicillin (amoxicillin), inklusive i kombination med beta-laktamashämmare (klavulansyra Augmentin, Amoxiclav eller sulbactam Unasin, Sulacillin), orala cefalosporiner av andra eller tredje generationen, fluorokinoloner. Om man misstänker att mykoplasmer, klamydia och legionella spelar en roll i exacerbationen av kronisk bronkit är det lämpligt att använda makrolidantibiotika (särskilt azitromycin - sumamed, roxitromycin - rulid) eller tetracykliner (doxycyklin, etc.). Kombinerad användning av makrolider och tetracykliner är också möjlig.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sulfanilamidläkemedel för kronisk bronkit

Sulfanilamidläkemedel används ofta vid akuta fall av kronisk bronkit. De har kemoterapeutisk aktivitet mot grampositiv och icke-negativ flora. Läkemedel med förlängd frisättning förskrivs vanligtvis.

Biseptol i tabletter om 0,48 g. Förskrivs oralt, 2 tabletter 2 gånger dagligen.

Sulfaton i tabletter om 0,35 g. Den första dagen förskrivs 2 tabletter på morgonen och kvällen, följande dagar, 1 tablett på morgonen och kvällen.

Sulfamonometoxin i tabletter om 0,5 g. Den första dagen ordineras 1 g på morgonen och kvällen, följande dagar, 0,5 g på morgonen och kvällen.

Sulfadimetoxin förskrivs på samma sätt som sulfamonometoxin.

Nyligen har en negativ effekt av sulfonamider på funktionen av det cilierade epitelet fastställts.

Nitrofuranläkemedel

Nitrofuranläkemedel har ett brett verkningsspektrum. Furazolidon förskrivs huvudsakligen med 0,15 g 4 gånger dagligen efter måltid. Metronidazol (Trichopolum), ett brett verkningsspektrumläkemedel, kan också användas i tabletter om 0,25 g 4 gånger dagligen.

Antiseptiska medel

Bland bredspektrumantiseptika förtjänar dioxidin och furacilin mest uppmärksamhet.

Dioxidin (0,5 % lösning med 10 och 20 ml för intravenös administrering, 1 % lösning i 10 ml ampuller för kavitet och endobronkiell administrering) är ett läkemedel med bred antibakteriell verkan. 10 ml av 0,5 % lösning i 10–20 ml isoton natriumkloridlösning administreras långsamt intravenöst. Dioxidin används också ofta i form av aerosolinhalationer – 10 ml av 1 % lösning per inhalation.

[ 12 ], [ 13 ]

Fytoncidala preparat

Fytoncider inkluderar klorofyllipt, ett preparat tillverkat av eukalyptusblad som har en uttalad antistafylokockeffekt. En 1% alkohollösning tas oralt, 25 droppar 3 gånger om dagen. Den kan administreras intravenöst långsamt, 2 ml av en 0,25% lösning i 38 ml steril isoton natriumkloridlösning.

Fytoncider inkluderar även vitlök (inhaleras) eller tas oralt.

Endobronkiell sanering

Endobronkiell sanering utförs med endotrakeala infusioner och fibrobronkoskopi. Endotrakeal infusion med en larynxspruta eller gummikateter är den enklaste metoden för endobronkiell sanering. Antalet infusioner bestäms av procedurens effektivitet, mängden sputum och hur allvarlig varbildningen är. Vanligtvis infunderas först 30–50 ml isoton natriumkloridlösning, upphettad till 37 °C, i luftstrupen. Efter upphostning av sputumet administreras antiseptiska medel:

• furacilinlösning 1:5000 - i små portioner om 3-5 ml under inandning (totalt 50-150 ml);
• dioxidlösning - 0,5% lösning;
• Kalanchoejuice utspädd 1:2;
• Om bronkoekgaser föreligger kan 3–5 ml antibiotikalösning administreras.

Fiberbronkoskopi under lokalbedövning är också effektivt. För sanering av bronkerna används följande: furacilinlösning 1:5000; 0,1 % furaginlösning; 1 % rivanollösning; 1 % klorofylliptlösning i en 1:1-utspädning; dimexidlösning.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerosolterapi

Aerosolbehandling med fytoncider och antiseptika kan utföras med ultraljudsinhalatorer. De skapar enhetliga aerosoler med optimal partikelstorlek som penetrerar de perifera delarna av bronkialträdet. Användningen av läkemedel i form av aerosoler säkerställer deras höga lokala koncentration och enhetliga fördelning av läkemedlet i bronkialträdet. Med hjälp av aerosoler kan du inhalera antiseptiska medel som furacilin, rivanol, klorofyllipt, lök- eller vitlöksjuice (utspädd med 0,25% novokainlösning i förhållandet 1:30), graninfusion, lingonbladkondensat, dioxid. Efter aerosolbehandling utförs postural dränering och vibrationsmassage.

På senare år har aerosolpreparatet bioparoxokobtal rekommenderats för behandling av kronisk bronkit. Det innehåller en aktiv komponent, fusafungin, ett preparat av svampursprung som har antibakteriella och antiinflammatoriska effekter. Fusanfungin är aktivt mot övervägande grampositiva kocker (stafylokocker, streptokocker, pneumokocker), såväl som intracellulära mikroorganismer (mykoplasma, legionella). Dessutom har det svampdödande aktivitet. Enligt White (1983) är den antiinflammatoriska effekten av fusafungin förknippad med hämmandet av makrofagernas produktion av syreradikaler. Bioparox används i form av doserade inhalationer - 4 andetag var fjärde timme i 8-10 dagar.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Förbättra bronkiernas dräneringsfunktion

Återställande eller förbättring av bronkernas dräneringsfunktion är av stor betydelse, eftersom det främjar starten av klinisk remission. Hos patienter med kronisk bronkit ökar antalet slembildande celler och sputum i bronkerna, dess natur förändras, den blir mer viskös och tjock. En stor mängd sputum och en ökning av dess viskositet stör bronkernas dräneringsfunktion, ventilation-perfusionsrelationer, minskar aktiviteten i det lokala bronkopulmonala försvarssystemet, inklusive lokala immunologiska processer.

För att förbättra bronkiernas dräneringsfunktion används slemlösande medel, postural dränering, bronkodilatorer (vid bronkospastiskt syndrom) och massage.

Slemlösande medel, örtmedicin

Enligt definitionen av BE Votchal är slemlösande medel ämnen som förändrar sputumets egenskaper och underlättar dess utsöndring.

Det finns ingen allmänt accepterad klassificering av slemlösande medel. Det är lämpligt att klassificera dem efter verkningsmekanism (VG Kukes, 1991).

Klassificering av slemlösande medel

1. Medel som främjar upphostning:
   • läkemedel som verkar reflexmässigt;
   • resorptiva läkemedel.
2. Mukolytiska (eller sekretolytiska) läkemedel:
   • proteolytiska läkemedel;
   • aminosyraderivat med SH-grupp;
   • mukoregulatorer.
3. Rehydratorer av slemhinnesekret.

Sputum består av bronkialsekret och saliv. Normalt har bronkial slem följande sammansättning:

• vatten med löst natrium-, klor-, fosfor-, kalciumjoner (89-95%); sputumets konsistens beror på vattenhalten, den flytande delen av sputumet är nödvändig för normal funktion av mukociliär transport;
• olösliga makromolekylära föreningar (hög- och lågmolekylära, neutrala och sura glykoproteiner - muciner), som bestämmer sekretionens viskösa natur - 2-3%;
• komplexa plasmaproteiner - albuminer, plasmaglykoproteiner, immunoglobuliner i klasserna A, G, E;
• antiproteolytiska enzymer - 1-antikymotrilsin, 1-α-antitrypsin;
• lipider (0,3-0,5%) - fosfolipider av ytaktivt ämne från alveoler och bronkioler, glycerider, kolesterol, fria fettsyror.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronkodilatorer för kronisk bronkit

Bronkodilatorer används vid kronisk obstruktiv bronkit.

Kronisk obstruktiv bronkit är en kronisk diffus icke-allergisk inflammation i bronkerna, vilket leder till progressiv försämring av lungventilation och gasutbyte av obstruktiv typ och manifesteras av hosta, andnöd och sputumproduktion som inte är förknippad med skador på andra organ och system (Konsensus om kronisk obstruktiv bronkit från den ryska lungspecialistkongressen, 1995). Allt eftersom kronisk obstruktiv bronkit fortskrider utvecklas lungemfysem, bland annat utmattning och nedsatt produktion av proteashämmare.

De viktigaste mekanismerna för bronkial obstruktion:

• bronkospasm;
• inflammatoriskt ödem, infiltration av bronkialväggen under förvärring av sjukdomen;
• hypertrofi av bronkialmusklerna;
• hyperkrini (ökad mängd sputum) och dyskrini (förändring i sputumets reologiska egenskaper, det blir visköst, tjockt);
• kollaps av små bronkier under utandning på grund av en minskning av lungornas elastiska egenskaper;
• fibros i bronkialväggen, utplåning av deras lumen.

Bronkodilatorer förbättrar bronkial öppenhet genom att eliminera bronkospasm. Dessutom stimulerar metylxantiner och beta2-agonister funktionen hos det cilierade epitelet och ökar utsöndringen av sputum.

Bronkodilatorer förskrivs med hänsyn till den dagliga rytmen för bronkial öppenhet. Sympatomimetiska medel (beta-adrenerga receptorstimulantia), antikolinerga läkemedel, purinderivat (fosfodiesterashämmare) - metylxantiner används som bronkodilatorer.

Sympatomimetiska medel stimulerar beta-adrenerga receptorer, vilket leder till ökad adenylcyklasaktivitet, ackumulering av cAMP och sedan en bronkodilatorisk effekt. Använd efedrin (stimulerar beta-adrenerga receptorer, vilket ger bronkodilatation, samt alfa-adrenerga receptorer, vilket minskar svullnad i bronkialslemhinnan) 0,025 g 2-3 gånger per dag, ett kombinationsläkemedel teofedrin 1/2 tablett 2-3 gånger per dag, bronholitin (ett kombinationsläkemedel, varav 125 g innehåller glaucin 0,125 g, efedrin 0,1 g, salviaolja och citronsyra 0,125 g vardera) 1 matsked 4 gånger per dag. Bronholitin orsakar en bronkodilatorisk, hostdämpande och slemlösande effekt.

Det är särskilt viktigt att förskriva efedrin, teofedrin och bronkolitin tidigt på morgonen, eftersom det är då bronkial obstruktion är som störst.

Vid behandling med dessa läkemedel är biverkningar möjliga i samband med stimulering av både beta1-receptorer (takykardi, extrasystoli) och alfa-adrenerga receptorer (arteriell hypertoni).

I detta avseende ägnas störst uppmärksamhet åt selektiva beta2-adrenerga stimulantia (stimulerar selektivt beta2-adrenerga receptorer och har praktiskt taget ingen effekt på beta1-adrenerga receptorer). Vanligtvis används solbutamol, terbutalin, ventolin, berotek, och även det delvis beta2-selektiva stimulantia astmopent. Dessa läkemedel används i form av doserade aerosoler, 1-2 inhalationer 4 gånger per dag.

Vid långvarig användning av beta-adrenerga receptorstimulantia utvecklas takyfylaxi - en minskning av bronkiernas känslighet för dem och en minskning av effekten, vilket förklaras av en minskning av antalet beta2-adrenerga receptorer på membranen i bronkiernas glatta muskulatur.

På senare år har långverkande beta2-adrenerga stimulantia (verkningstid cirka 12 timmar) tagits i bruk – salmeterol, fortemol i form av doserade aerosoler 1–2 inhalationer 2 gånger per dag, spiropent 0,02 mg 2 gånger per dag oralt. Dessa läkemedel har mindre risk att orsaka takyfylaxi.

Purinderivat (metylxantiner) hämmar fosfodiesteras (detta främjar ackumulering av cAMP) och adenosinreceptorer i bronkerna, vilket orsakar bronkodilatation.

Vid allvarlig bronkial obstruktion förskrivs eufyllin med 10 ml av en 2,4% lösning i 10 ml isoton natriumkloridlösning intravenöst mycket långsamt, intravenöst genom dropp för att förlänga dess verkan - 10 ml av en 2,4% lösning av eufyllin i 300 ml isoton natriumkloridlösning.

Vid kronisk bronkial obstruktion är det möjligt att använda eufyllinpreparat i tabletter på 0,15 g 3-4 gånger per dag oralt efter måltider eller i form av alkohollösningar, som absorberas bättre (eufyllin - 5 g, 70% etylalkohol - 60 g, destillerat vatten - upp till 300 ml, ta 1-2 matskedar 3-4 gånger per dag).

Av särskilt intresse är förlängda teofyllinpreparat som verkar i 12 timmar (tas två gånger om dagen) eller 24 timmar (tas en gång om dagen). Theodur, theolong, theobilong, theotard förskrivs med 0,3 g två gånger om dagen. Unifyllin säkerställer en jämn nivå av teofyllin i blodet under hela dagen och förskrivs med 0,4 g en gång om dagen.

Förutom den bronkodilaterande effekten orsakar teofylliner med förlängd frisättning även följande effekter vid bronkial obstruktion:

• minska trycket i lungartären;
• stimulera mukociliär clearance;
• förbättra diafragmans och andra andningsmusklers kontraktilitet;
• stimulera frisättningen av glukokortikoider från binjurarna;
• ha en diuretisk effekt.

Den genomsnittliga dagliga dosen teofyllin för icke-rökare är 800 mg, för rökare - 1100 mg. Om patienten inte tidigare har tagit teofyllinpreparat, bör behandlingen påbörjas med mindre doser och gradvis (efter 2-3 dagar) öka dem.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Antikolinerga medel

Perifera M-antikolinergika används; de blockerar acetylkolinreceptorer och främjar därmed bronkdilatation. Inhalationsformer av antikolinergika föredras.

Argumenten för en bredare användning av antikolinergika vid kronisk obstruktiv bronkit är följande omständigheter:

• Antikolinergika orsakar bronkdilatation i samma utsträckning som beta2-adrenerga stimulantia, och ibland ännu mer uttalad;
• Effektiviteten av antikolinergika minskar inte ens vid långvarig användning;
• Med patientens ökande ålder, såväl som med utvecklingen av lungemfysem, minskar antalet beta2-adrenerga receptorer i bronkerna progressivt och följaktligen minskar effektiviteten hos beta2-adrenerga receptorstimulantia, medan bronkernas känslighet för den bronkvidgande effekten av antikolinergika kvarstår.

Ipratropiumbromid (Atrovent) används - i form av en doserad aerosol 1-2 inhalationer 3 gånger per dag, oxytropiumbromid (Oxyvent, Ventilate) - ett långverkande antikolinergikum, förskrivet i en dos av 1-2 inhalationer 2 gånger per dag (vanligtvis på morgonen och före sänggåendet), om ingen effekt uppstår - 3 gånger per dag. Läkemedlen är praktiskt taget fria från biverkningar. De uppvisar en bronkdilaterande effekt efter 30-90 minuter och är inte avsedda att lindra en kvävningsattack.

Antikolinergika kan förskrivas (i avsaknad av bronkvidgande effekt) i kombination med beta2-adrenerga stimulantia. Kombinationen av atrovent med det beta2-adrenerga stimulantia fenoterol (berotek) finns i form av en doserad aerosol berodual, som används 1-2 doser (1-2 inhalationer) 3-4 gånger per dag. Samtidig användning av antikolinergika och beta2-agonister ökar effektiviteten av bronkvidgande behandling.

Vid kronisk obstruktiv bronkit är det nödvändigt att individuellt välja grundbehandling med bronkodilatorer i enlighet med följande principer:

• För att uppnå maximal bronkodilatation under dagen väljs grundbehandling med hänsyn till dygnsrytmen för bronkial obstruktion;
• Vid val av grundbehandling vägleds de av både subjektiva och objektiva kriterier för bronkodilatorernas effektivitet: forcerad expiratorisk volym på 1 s eller maximalt expiratoriskt flöde i l/min (mätt med en individuell toppflödesmätare);

Vid måttlig bronkial obstruktion kan bronkial öppenhet förbättras med kombinationsläkemedlet teofedrin (som tillsammans med andra komponenter inkluderar teofyllin, belladonna, efedrin) 1/2, 1 tablett 3 gånger per dag eller genom att ta pulver med följande sammansättning: efedrin 0,025 g, platyfimin 0,003 g, eufyllin 0,15 g, papaverin 0,04 g (1 pulver 3-4 gånger per dag).

Följande behandlingstaktik för kronisk obstruktiv bronkit rekommenderas.

Förstahandsbehandling är ipratrotumbromid (atrovent) eller oxitropiumbromid; om det inte finns någon effekt av behandling med inhalerade antikolinergika, läggs beta2-adrenerga receptorstimulantia (fenoterol, salbutamol, etc.) till eller kombinationsläkemedlet berodual används. I framtiden, om det inte finns någon effekt, rekommenderas det att man sekventiellt lägger till förlängda teofylliner till de tidigare stegen, sedan inhalerade former av glukokortikoider (Ingacort (flunisolidhemihydrat) är det mest effektiva och säkra; om det inte är tillgängligt används Becotide, och slutligen, om de tidigare behandlingsstegen är ineffektiva, används korta kurer av orala glukokortikoider. OV Aleksandrov och ZV Vorobyova (1996) anser att följande schema är effektivt: prednisolon förskrivs med en gradvis ökning av dosen till 10-15 mg under 3 dagar, sedan används den uppnådda dosen i 5 dagar, sedan minskas den gradvis under 3-5 dagar. Innan steget med förskrivning av glukokortikoider är det lämpligt att lägga till antiinflammatoriska läkemedel (Intal, Tayled) till bronkdilaterare, vilket minskar svullnad i bronkialväggen och bronkial obstruktion.

Oral administrering av glukokortikoider är naturligtvis oönskad, men i fall av allvarlig bronkial obstruktion i frånvaro av effekt av ovanstående bronkodilatorbehandling kan det vara nödvändigt att använda dem.

I dessa fall är det att föredra att använda kortverkande läkemedel, t.ex. prednisolon, urbazon, försök att använda små dagliga doser (3-4 tabletter per dag) under en kort tid (7-10 dagar), med en efterföljande övergång till underhållsdoser, vilka är lämpliga att förskriva på morgonen intermittent (dubbel underhållsdos varannan dag). En del av underhållsdosen kan ersättas med inhalation av becotid, ingacort.

Det är lämpligt att utföra differentierad behandling av kronisk obstruktiv bronkit beroende på graden av nedsatt yttre andningsfunktion.

Det finns tre svårighetsgrader av kronisk obstruktiv bronkit beroende på den forcerade expiratoriska volymen under den första sekunden (FEV1):

• mild - FEV1 lika med eller mindre än 70 %;
• genomsnitt - FEV1 inom 50-69%;
• svår - FEV1 mindre än 50 %.

Positionsdränering

Positionsdränage (postural dränage) innebär användning av en viss kroppsställning för bättre upphostning. Positionsdränage utförs hos patienter med kronisk bronkit (särskilt i variga former) med minskad hostreflex eller för visköst sputum. Det rekommenderas också efter endotrakeala infusioner eller administrering av upphostningsmedel i form av en aerosol.

Det utförs två gånger om dagen (morgon och kväll, men kan göras oftare) efter preliminärt intag av bronkvidgande och slemlösande medel (vanligtvis infusion av termopsis, hästhov, vild rosmarin, groblad), samt varmt lindte. Efter 20-30 minuter intar patienten växelvis positioner som främjar maximal tömning av sputum från vissa segment av lungorna under gravitationens inverkan och "flöde" till de reflexogena hostreflexogena zonerna. I varje position utför patienten först 4-5 djupa långsamma andningsrörelser, inandas luft genom näsan och andas ut genom spetsade läppar; sedan, efter ett långsamt djupt andetag, hostar han eller hon 3-4 gånger, 4-5 gånger. Ett bra resultat uppnås genom att kombinera dräneringspositioner med olika metoder för vibration av bröstet över de dränerade segmenten eller dess kompression med händerna på utandning, massage, utfört tillräckligt kraftigt.

Postural dränage är kontraindicerat vid hemoptys, pneumothorax eller betydande dyspné eller bronkospasm som uppstår under ingreppet.

Massage för kronisk bronkit

Massage är en del av den komplexa behandlingen av kronisk bronkit. Den främjar upphostning och har en bronkial avslappnande effekt. Klassisk, segmental och punktmassage används. Den senare typen av massage kan orsaka en betydande bronkial avslappnande effekt.

Heparinbehandling

Heparin förhindrar degranulering av mastceller, ökar aktiviteten hos alveolära makrofager, har en antiinflammatorisk effekt, antitoxisk och diuretisk effekt, minskar pulmonell hypertension och främjar upphostning.

De viktigaste indikationerna för heparin vid kronisk bronkit är:

• förekomst av reversibel bronkial obstruktion;
• pulmonell hypertension;
• andningssvikt;
• aktiv inflammatorisk process i bronkierna;
• ICE-sivdrom;
• signifikant ökning av sputumviskositet.

Heparin ordineras med 5000-10 000 IE 3-4 gånger dagligen under huden på buken. Läkemedlet är kontraindicerat vid hemorragiskt syndrom, hemoptys och magsår.

Behandlingstiden med heparin är vanligtvis 3–4 veckor, följt av gradvis utsättning genom att minska engångsdosen.

Användning av kalcitonin

År 1987 föreslog VV Namestnikova att man skulle behandla kronisk bronkit med kolcitrin (kalcitrin är en injicerbar läkemedelsform av kalcitonin). Det har en antiinflammatorisk effekt, hämmar frisättningen av mediatorer från mastceller och förbättrar bronkial öppenhet. Det används vid obstruktiv kronisk bronkit i form av aerosolinhalationer (1-2 U i 1-2 ml vatten per 1 inhalation). Behandlingsförloppet är 8-10 inhalationer.

Avgiftningsterapi

För avgiftning under förvärring av varig bronkit används intravenös droppinfusion av 400 ml hemodez (kontraindicerat vid svår allergi, bronkospastiskt syndrom), isoton natriumkloridlösning, Ringers lösning, 5% glukoslösning. Dessutom rekommenderas att dricka mycket vätska (tranbärsjuice, nyponavkok, lindte, fruktjuicer).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Korrigering av andningssvikt

Progressionen av kronisk obstruktiv bronkit och lungemfysem leder till utveckling av kronisk andningssvikt, vilket är den främsta orsaken till försämrad livskvalitet och funktionsnedsättning hos patienten.

Kronisk andningssvikt är ett tillstånd i kroppen där, på grund av skador på det yttre andningssystemet, antingen upprätthållandet av blodets normala gassammansättning inte säkerställs, eller så uppnås det främst genom att aktivera kompensationsmekanismer i själva det yttre andningssystemet, hjärt-kärlsystemet, blodtransportsystemet och metaboliska processer i vävnaderna.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]