Cancer i näshålan och paranasala bihålor: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Cancer i näshålan och bihålorna förekommer oftare hos män. Bland de orsaker som påverkar cancerfrekvensen i detta område spelar även yrkesmässiga faktorer en roll. Förekomsten av cancer i näshålan och bihålorna är särskilt hög bland möbelsnickare. Bland de senare är risken för död 6,6 gånger högre än bland resten av befolkningen.

Etniciteten hos patienter med maligna tumörer i denna lokalisering är viktig. Etniska grupper som representerar den ursprungliga befolkningen i landets östra och sydöstra regioner kännetecknas av en hög andel sjukdomar med maligna tumörer i näshålan och bihålorna.

[ 1 ], [ 2 ]

Symtom på näshåla och bihålecancer

I de tidiga stadierna är sjukdomen asymptomatisk. Därför är till exempel stadium I-II maxillary sinuscancer ett fynd under antrotomi för misstänkt polypos i denna bihåla eller kronisk bihåleinflammation. De första tecknen på de initiala stadierna av näshålecancer är andningssvårigheter genom motsvarande näshalva och blodiga flytningar. Dessutom är det under främre rhinoskopi lätt att upptäcka en tumör lokaliserad i motsvarande näshalva.

Vid cancer i etmoidlabyrintcellerna är de första symtomen en känsla av tyngd i motsvarande område och purulent-serös flytning från näshålan. Allt eftersom processen sprider sig noteras deformation av ansiktsskelettet. Således, vid cancer i maxillary sinus, uppstår svullnad i området kring dess främre vägg, och vid cancer i etmoidlabyrintcellerna, i den övre delen av näsan med förskjutning av ögongloben. Under denna period, vid cancer i alla delar av näshålan och bihålorna, uppstår serös-purulent flytning, ibland med en inblandning av blod, smärta av varierande intensitet kan uppstå, vilket, om tumören är lokaliserad i de bakre delarna av maxillary sinus och pterygopalatinfossa är påverkad, är av neuralgisk natur. Denna typ av smärta förekommer även vid sarkom i dessa lokaliseringar, även i begränsade processer. Vid utbredda processer, när det inte är svårt att fastställa en diagnos, kan symtom som diplopi, vidgning av näsroten, intensiv huvudvärk, näsblod och förstoring av cervikala lymfkörtlar uppstå.

Att bestämma tillväxtriktningen för tumören i maxillary sinus är viktigt både ur diagnostisk och prognostisk synvinkel, såväl som vid val av metod för kirurgiskt ingrepp. Dess anatomiska sektioner bestäms enligt Ongrens schema av frontala och sagittala plan, vilket gör att bihålorna kan delas in i fyra anatomiska segment: övre-inre, övre-yttre, nedre-inre och nedre-yttre.

Klassificering av cancer i näshålan och bihålorna

Enligt den internationella klassificeringen av maligna tumörer (6:e upplagan, 2003) betecknas cancerprocessen med symboler: T - primärtumör, N - regionala metastaser, M - fjärrmetastaser.

TNM klinisk klassificering av maligna tumörer i näsan och bihålorna.

• T - primärtumör:
• Tx - otillräckliga data för att bedöma den primära tumören;
• T0 - primärtumören detekteras inte:
• Tis - preinvasivt karcinom (corcinom in situ).

Maxillär bihåla:

• T1 - tumören är begränsad till slemhinnan i kaviteten utan erosion eller förstörelse av benet.
• T2 - tumör som orsakar erosion eller förstörelse av ben i sinus maxillaris och vingarna i sphenoidbenet (exklusive den bakre väggen), inklusive förlängning till den hårda gommen och/eller mellersta näsgången;
• T3 - tumören sträcker sig in i någon av följande strukturer: den beniga delen av den bakre väggen av sinus maxillaris, subkutana vävnader, kindens hud, orbitas nedre eller mediala väggar, pterygopalatinfossa, etmoidceller:
• T4 - tumören sträcker sig in i någon av följande strukturer: orbital apex, dura mater, hjärna, mellersta kranialgropen, kranialnerver (andra, maxillärgrenen av trigeminusnerven), nasofarynx, clevus cerebellum.

Näshålan och etmoidcellerna:

• T1 - tumören sträcker sig till ena sidan av näshålan eller etmoidcellerna med eller utan benerosion;
• T2 - tumören sträcker sig till båda sidor av näshålan och angränsande områden i näshålan och etmoidceller med eller utan benerosion;
• T3 - tumören sträcker sig till den mediala väggen eller golvet i orbita, maxillary sinus, gommen, etmoidplattan;
• T4a - tumören sträcker sig in i någon av följande strukturer: främre orbitala strukturer, näsans eller kindernas hud, minimalt in i den främre kranialgropen, kilbenets vingar, kilbenet eller frontala bihålorna;
• T4b - tumören invaderar någon av följande strukturer: orbitala apex, dura mater, hjärna, mellersta skallgropen, kranialnerver (förutom den maxillära grenen av trigeminusnerven), nasofarynx, clevus cerebellum,

N - regionala lymfkörtlar:

• Nx - otillräckliga data för att bedöma regionala lymfkörtlar;
• N0 - inga tecken på metastatiska lesioner i lymfkörtlarna;
• N1 - metastaser i en lymfkörtel på den drabbade sidan upp till 3,0 cm i största dimension;
• N2 - metastaser i en lymfkörtel på den drabbade sidan upp till 6,0 cm i största dimension, eller metastaser i flera lymfkörtlar på den drabbade sidan upp till 6,0 cm i största dimension, eller metastaser i lymfkörtlarna på halsen på båda sidor eller på motsatt sida upp till 6,0 cm i största dimension;
• N2a - metastaser i en lymfkörtel på den drabbade sidan upp till 6,0 cm:
• N2b - metastaser i flera lymfkörtlar på den drabbade sidan upp till 6,0 cm;
• N2c - metastaser i halsens lymfkörtlar på båda sidor eller på motsatt sida upp till 6,0 cm i största dimension;
• N3 - metastaser i lymfkörtlar med en största dimension än 6,0 cm.

Obs: Lymfkörtlar i mittlinjen anses vara lymfkörtlar på den drabbade sidan.

M - avlägsna metastaser:

• Mx - otillräckliga data för att fastställa avlägsna metastaser;
• M0 - inga tecken på avlägsna metastaser;
• M1 - det finns avlägsna metastaser.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnos av cancer i näshålan och bihålorna

För närvarande råder det ingen tvekan om behovet av omfattande diagnostik av maligna tumörer i näshålan och bihålorna med hjälp av, utöver rutinmässig undersökning, fiberoptik, datortomografi och magnetresonanstomografi, samt andra moderna metoder.

Patientundersökning bör inledas med en grundlig studie av anamnestiska data, vilket gör det möjligt att klargöra arten av patienternas besvär, tidpunkten och sekvensen av sjukdomssymtomen. Därefter bör man gå vidare till undersökning och palpation av ansiktsskelettet och halsen. Främre och bakre rhinoskopi utförs, ibland en digital undersökning av nasofarynx.

I detta skede utförs fibroskopi både genom de främre näsgångarna och genom nasofarynx. Ett flexibelt fibroskop med ett komplext optiskt system möjliggör en detaljerad förstoringsstudie av alla sektioner av de specificerade organen, en bedömning av tumörlesionens natur och tillståndet hos de omgivande vävnaderna. Apparatens lilla storlek och fjärrkontrollen av fibroskopets distala ände möjliggör inte bara undersökning av alla sektioner av näshålan och bihålorna, utan också för att ta riktat material för cytologisk och histologisk undersökning. Apparatens designfunktioner möjliggör användning av färgvideoinspelning, såväl som fotografering och filmning, vilket är viktigt för att erhålla objektiv dokumentation. En tumörbiopsi kan utföras med hjälp av ett fibroskop. Informationsinnehållet i fibroskopimetoden är 93 %.

Datortomografi, baserad på principen att skapa en röntgenbild av organ och vävnader med hjälp av en dator, möjliggör en mer exakt bestämning av tumörens placering, storlek, tillväxtmönster, omgivande vävnaders tillstånd och destruktionsgränser. Betydningsmässigt är denna forskningsmetod likvärdig med upptäckten av röntgenstrålning, vilket bevisas av Nobelpriset 1979 till dess skapare A.M. Cormak (USA) och G.H. Haunsfield (England). Denna metod bygger på att man erhåller ett tunt axiellt snitt liknande "Pirogov-snitt" av kroppens organ och vävnader när en solfjäderformad röntgenstråle passerar genom det. Vid undersökning av näshålan och bihålorna börjar tomografin vid skallbasen.

CT för tumörer lokaliserade i bihålorna och näshålan. Gör det möjligt att noggrant bestämma tumörens placering och storlek, graden av invasion i omgivande vävnader, vilket är svårtillgängligt med andra metoder för instrumentell undersökning. Det ger en tydlig uppfattning om tumörens förhållande till maxillaris, etmoideumlabyrinten, sphenoidsinus, pterygopalatinus och infratemporala fossae, för att identifiera förstörelse av sphenoidbenets vingar och orbitaväggarna samt tumörtillväxt in i kranialhålan. CT-data tjänar också till att bedöma behandlingens effektivitet.

Magnetisk resonanstomografi.

Metoden bygger på möjligheten att registrera signaler med olika frekvenser som utgår från vätekärnan som svar på verkan av radiofrekvenspulser i ett magnetfält. Detta ger en tillräckligt stark magnetisk resonanssignal lämplig för avbildning. Att erhålla en multiplanär bild ger bättre rumslig orientering och större skärpa än med datortomografi.

MR är bra på att upptäcka neoplasmer, särskilt mjukvävnad, och gör det möjligt att bedöma tillståndet hos intilliggande vävnader.

Morfologisk verifiering av tumören upptar en mycket viktig plats, eftersom det utan en noggrann diagnos är omöjligt att välja en adekvat behandlingsmetod.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandling av cancer i näshålan och bihålorna

Behandlingsmetoder för maligna tumörer i näshålan och bihålorna, liksom indikationerna för dem, har genomgått betydande förändringar under senare år. Kirurgiskt avlägsnande av tumörer, som började användas som en separat behandlingstyp för mer än 100 år sedan, ger tillfredsställande resultat endast vid begränsade lesioner. Vid utbredda processer är resultaten av kirurgisk behandling otillfredsställande, och överlevnaden överstiger inte 10–15 %. Införandet av strålbehandling med fjärrstyrda gammainstallationer i praktiken har förbättrat resultaten något, vilket ökat överlevnaden till 20–25 %. Strålbehandling som en oberoende behandlingsmetod visade sig dock vara ineffektiv, och femårsöverlevnaden vid användning överstiger inte 18 %.

För närvarande är kombinationsmetoden för behandling allmänt accepterad.

I det första skedet utförs preoperativ strålbehandling. Vid maligna tumörer i bihålorna används vanligtvis främre och externa-laterala strålfält. Strålbehandling utförs dagligen 5 gånger i veckan med en engångsdos på 2 Gy. Den totala dosen från två fält är 40-45 Gy. Det bör omedelbart betonas att en ökning av den preoperativa dosen till 55-60 Gy möjliggör en ökning av femårsöverlevnaden med 15-20 %.

På senare år har kemoterapi använts i samband med preoperativ strålbehandling med platina- och fluorouracilläkemedel. Läkemedelsbehandlingsregimer varierar kraftigt, men för skivepitelcancer i huvud och hals, och i synnerhet tumörer i bihålorna, används följande:

• 1:a, 2:a, 3:e dagen - fluorouracil med en hastighet av 500 mg/m2 ^kroppsyta, 500 mg intravenöst, via jetström;
• Dag 4 - platinapreparat med en hastighet av 100 mg/m2 ^kroppsyta intravenöst, droppande under 2 timmar med en vattenmängd av 0,9 % natriumkloridlösning.

För att lindra illamående och kräkningar används antiemetika, såsom: ondansetron, granisetron, tropisetron.

Således genomförs två kemoterapikurer med ett intervall på 3 veckor och omedelbart efter den andra kuren påbörjas strålbehandling.

För att förstärka strålbehandlingen under dess genomförande används platina enligt följande schema: cisplatin 100 mg/m2 ^intravenöst varje vecka, droppvis enligt standardmetoden.

Kirurgi utförs 3 veckor efter avslutad strålbehandling eller kemoradioterapi.

Vid näscancer, vid en begränsad process belägen i området kring näsbotten och nässkiljeväggen, är det möjligt att använda intraoral åtkomst med dissektion av slemhinnan i de främre delarna av munnens vestibulum mellan premolarerna (Rouget-metoden).

Mjukvävnaderna separeras uppåt från den nedre kanten av sinus pyriformis och näshålans slemhinna dissekeras. Den broskiga delen av nässkiljeväggen dissekeras, vilket gör det möjligt att flytta den yttre näsan och överläppen uppåt och exponera näshålans botten. Med denna metod är det möjligt att i stor utsträckning excidera tumören i näshålans botten och nässkiljeväggen inom friska vävnader.

När tumören är belägen i de nedre delarna av näshålans laterala vägg är det enklast att använda den externa Denker-metoden. Ett hudsnitt görs längs näsans laterala yta från ögonvråns nivå, som omsluter näsvingen, vanligtvis med en dissektion av överläppen. Ett snitt i slemhinnan görs längs övergångsvecket i munhålans vestibul på den drabbade sidan, något bortom mittlinjen och separera mjukvävnaderna till nivån för ögats nedre kant. I detta fall exponeras överkäkens främre vägg och kanten av ögats öppning längs hela sin längd. De främre och mediala väggarna i maxillary sinus avlägsnas med excision av den nedre, och om indicerat, den mellersta näsmusslan. Omfattningen av operationen i näshålan beror på tumörens prevalens.

Vid etmoidal labyrintcellscancer används Moores metod. Ansiktsvävnaden skärs längs ögats mediala kant, näsans lutning med vingkanten och den broskiga delen flyttas åt sidan. Därefter avlägsnas den främre processen i överkäken, tårbenet och delvis näsbenen. De etmoidala labyrintcellerna excideras och sinus sfenoidalis revideras. Om det är indicerat, och när det är nödvändigt att utöka operationens omfattning, kan denna metod användas för att excidera näshålans laterala vägg, öppna sinus maxillaris och även för att revidera sinus sfenoidalis.

Maxillär bihåla.

Eftersom maligna tumörer av denna lokalisering utgör 75-80% av alla neoplasmer i näshålan och sjukdomsförloppet i de inledande stadierna är asymptomatisk, är operationens omfattning av en utökad-kombinerad natur och det är möjligt att ta bort alla neoplasmer i detta område.

Hudsnittet görs från ögonvrån längs näsans lutning, sedan skärs näsvingen och fortsätter genom överläppen längs filtrum. Vid samtidig exenteration av ögonhålan kompletteras det angivna snittet med ett övre snitt längs ögonbrynslinjen.

Elektroresektion av käken utförs med metoden med stegvis bipolär koagulation av tumören med efterföljande vävnadsborttagning med en avbitartång och en elektrisk slinga. Efter avslutad operation koaguleras sårytan med en monoaktiv elektrod. För jämn koagulering av överkäkens benstrukturer mellan två elektriska snitt bör detta göras med hjälp av små gasbindor som mäter 1x1 cm, fuktade med en 0,9% natriumkloridlösning. Om detta inte görs sker endast ytlig förkolning av vävnaderna.

Under elektroresektionsprocessen är det nödvändigt att regelbundet kasta servetter indränkta i en kall 0,9% natriumkloridlösning på de koagulerade vävnaderna för att förhindra överhettning.

Det postoperativa hålrummet fylls med en gasbinda med en liten mängd jodoform tillsatt. Defekten i den hårda gommen och alveolutskottet täcks med en skyddande platta, tillverkad i förväg med hänsyn till den kirurgiska ingreppsvolymen. Suturer appliceras på huden med en traumatisk nål med polyamidtråd. Och i de flesta fall bör ett bandage inte appliceras på ansiktet. Efter behandling med en 1% lösning av briljantgrönt lämnas suturlinjen öppen.

Vid regionala metastaser avlägsnas de genom fasciaexcision av halsvävnaden eller Krail-operation.

Dysfunktion i tuggning, sväljning, fonation och kosmetiska defekter som uppstår efter en operation av en sådan volym måste återställas. För att korrigera kosmetiska störningar används en trestegs komplex maxillofacial protesteknik. En skyddsplatta installeras på operationsområdet. 2-3 veckor efter operationen installeras en formande protes, 2-3 månader senare - en slutlig protes med en obturator, som hindrar mjukvävnaderna i infraorbitalregionen och kinden från att sjunka in. Stegvis protes tillsammans med klasser med en logoped minskar avsevärt defekter i funktion och fonation.

Prognos för cancer i näshålan och bihålorna

Vid cancer i näshålan och bihålorna är prognosen ogynnsam. Samtidigt möjliggör en kombinerad metod med preoperativ kemoradioterapi och elektroresektion av vävnader i detta område under kirurgisk behandling en femårig botning i 77,5 % av fallen. Vid "blodig" resektion, även vid kombinerad behandling, överstiger inte den 5-åriga botningen 25–30 %.