Korrigering av kognitiv nedsättning hos patienter med cerebrala kärlsjukdomar

Principerna för korrigering av kognitiv nedsättning hos patienter med cerebrovaskulära sjukdomar beaktas. Memantinhydroklorids effektivitet på kognitiva funktioner, daglig aktivitet, emotionellt och somatisk tillstånd har bevisats, och dess administrering till patienter med denna patologi rekommenderas.

Nyckelord: cerebrala störningar, memantinhydroklorid.

Kognitiv svikt (KI) observeras hos 20–50 % av patienter som drabbats av stroke och har en negativ inverkan på patienternas sociala aktivitet och livskvalitet. Ett nära samband mellan livskvalitet och prognos för graden av funktionsnedsättning hos patienter har bevisats.

Enligt epidemiologiska data utvecklar 4–6 % av patienter som drabbats av stroke demens under de följande sex månaderna. Efter 5 år ökar denna siffra till 20–25 %. Måttlig kognitiv nedsättning eller mild demens är ännu vanligare.

Kognitiv funktionsnedsättning efter stroke (PSCI) bör förstås som all kognitiv funktionsnedsättning som har ett tidsmässigt samband med stroke, dvs. upptäcks under de första 3 månaderna efter stroke (tidig PSCI) eller vid en senare tidpunkt, men vanligtvis senast ett år efter stroke (sen PSCI). Tremånadersintervallet introducerades i NINDS-AIREN-kriterierna för vaskulär demens som ett av bevisen för ett orsakssamband mellan cerebrovaskulär sjukdom och demens.

År 1993 föreslog V. Hachinski termen "vaskulära kognitiva störningar" (VCD) för att beteckna kognitiva funktionsnedsättningar som uppstår till följd av cerebrovaskulär sjukdom. VCD-strukturen föreslog att betrakta vaskulär demens som egentlig, kognitiv funktionsnedsättning på grund av en kombination av vaskulär och neurodegenerativ patologi i hjärnan (blandad demens med en vaskulär komponent), och vaskulära kognitiva funktionsnedsättningar som inte når demensnivån.

Baserat på graden och förekomsten av kognitiva brister kan tre typer av kognitiv försämring som uppstår efter en stroke urskiljas:

• fokala (monofunktionella) kognitiva funktionsnedsättningar, vanligtvis förknippade med fokal hjärnskada och som endast påverkar en kognitiv funktion (afasi, amnesi, apraxi, agnosi); i sådana fall är en viss grad av kompensation för kognitivt underskott möjlig över tid på grund av hjärnans plasticitet och bevarade kognitiva funktioner;
• multipla kognitiva funktionsnedsättningar som inte når nivån av demens (mild kognitiv funktionsnedsättning efter stroke);
• multipla kognitiva funktionsnedsättningar som orsakar en störning av den sociala anpassningen (oavsett befintligt motoriskt eller annat fokalt neurologiskt underskott) och följaktligen möjliggör diagnosen demens (post-stroke demens).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom på vaskulär kognitiv nedsättning

Den kliniska bilden av vaskulära kognitiva störningar, som återspeglar dysfunktion i hjärnans frontallober på grund av bildandet av ett syndrom av frånkoppling av frontallobernas cortex och subkortikala ganglier, inkluderar ofta långsamhet i tänkandet, koncentrationssvårigheter, nedsatt frivillig uppmärksamhet och växling från en uppgift till en annan, ökad distraherbarhet, uthållighet och ökad impulsivitet, minskad talaktivitet, analytiska förmågor, planering, organisering och kontroll av aktiviteter.

Primära minnesstörningar (försämrad memorering av nytt material, svårigheter att återkalla tidigare inlärd information) är inte typiska för vaskulära kognitiva störningar, men arbetsminnesstörningar kan observeras: patienter har svårt att memorera en stor mängd information, att växla från att uppfatta en information till en annan. Detta komplicerar inlärning och förvärvande av nya färdigheter, men omfattar inte memorering och reproduktion av livshändelser. Patienter med arteriell hypertoni (AH) visar lägre resultat i alla neuropsykologiska tester (reaktionstid, rumsligt, auditivt och visuellt minne, omedelbar och fördröjd reproduktion av memorerade ord, reaktionshastighet, informationsanalys, problemlösning, identifiering av likheter och skillnader, generalisering, aktivitet, motivation, programkonstruktion, inferens, frivillig uppmärksamhet).

Den morfologiska grunden för utveckling av kognitiva funktionsnedsättningar kan vara:

• stroke i strategiska områden i hjärnan som tillhandahåller minne och andra viktiga mentala funktioner; när de skadas uppstår en betydande kognitiv defekt;
• multipla vaskulära lesioner (lacunae), när omfattande hjärnskador leder till en nedbrytning av kopplingarna mellan frontala cortex och andra viktiga centra, vilket orsakar kognitiva brister;
• leukoaraios - förtunnning av vit substans, vilket är orsaken till kognitiva störningar hos patienter med hypertoni, under bildandet av cerebrovaskulär insufficiens.

Kärlskador i hjärnan åtföljs av en störning i funktionen hos neurotransmittorsystem som är involverade i regleringen av kognitiva funktioner. Bland de senare är det glutamaterga systemet av särskild betydelse.

Det är känt att glutamatreceptorer spelar en viktig roll i utvecklingen av det centrala nervsystemet, genom att modulera processerna för neuronal migration, säkerställa deras överlevnad och bildandet av neuronala nätverk. Dessa receptorer är indelade i jonotropa, associerade med jonkanaler, och metabolotropa, som inducerar förändringar i metaboliska processer. Ett karakteristiskt drag för jonotropa receptorer i NMDA-klassen är deras inneboende funktion att reglera jonkanalernas konduktivitet för CA2+. På grund av detta spelar NMDA-receptorer en viktig roll i att reglera varaktigheten av den exciterande potentialen, och deltar därigenom i implementeringen av kognitiva funktioner, vilket medierar processer i hjärnan som inlärning, koordination och minne.

Behandling av vaskulär kognitiv nedsättning

Spektrumet av terapeutiska interventioner som syftar till att behandla och förebygga progressiva kognitiva störningar är ganska brett och inkluderar följande typer av terapi: trombocythämmande, blodtryckssänkande, samt terapi som syftar till att stimulera neuroplasticitetsprocesser och korrigera neurotransmittorstörningar. De senare områdena inkluderar kolinerg terapi, användning av neurotrofa läkemedel och korrigering av glutamaterga neurotransmissionsstörningar. Ett av de läkemedel som korrigerar tillståndet i det glutamaterga systemet är memantinhydroklorid.

Memantinhydroklorid är en potentialberoende, icke-kompetitiv NMDA-receptorantagonist med medelhög affinitet. Den blockerar kalciumströmmar, förbättrar glukosutnyttjandet i hjärnan och dopaminfrisättningen, har neurobeskyddande egenskaper, ökar mitokondrieresistensen mot hypoxi och saktar ner neurodegenerativa processer. Genom att blockera jonkanalernas aktivitet vid låga glutamatkoncentrationer och interagera med receptorn när den är i "öppet" tillstånd, stör inte memantinhydroklorid den fysiologiska aktiveringen av NMDA-receptorn, vilket är nödvändigt för effekten av långsiktig potentiering och minneskonsolidering. Läkemedlets kliniska effekt har noterats hos många patienter med varierande grad av kognitiv funktionsnedsättning.

Således gick memantinhydroklorid, med neurobeskyddande egenskaper, in i klinisk praxis som ett läkemedel som kan förbättra tillståndet hos patienter med kognitiv funktionsnedsättning.

Syftet med arbetet är att studera effekten av läkemedlet memantinhydroklorid hos patienter med kognitiv funktionsnedsättning som utvecklats efter akut cerebrovaskulär infarkt (2–3 månader efter stroke) och efter ischemisk eller hemorragisk stroke (1–2 år efter stroke).

Tolerabilitet, effekt och säkerhet för en behandlingskur med memantinhydroklorid (Mema, Actavis) studerades enligt följande regim: 5 mg endast på morgonen i 5 dagar, sedan 5 mg 2 gånger dagligen i 3 månader hos patienter med akut cerebrovaskulär händelse och hos patienter med ischemisk eller hemorragisk stroke med kognitiv nedsättning i anamnesen.

Studien omfattade 60 personer i åldern 47 till 78 år som hade haft någon akut cerebral händelse, mot vilken de hade olika kognitiva störningar. Patienterna delades in i två grupper: huvudgruppen (n = 30) fick memantinhydroklorid enligt schemat mot bakgrund av basal terapi; kontrollgruppen (n = 30) fick basal terapi (metabolisk, anti-edematös).

Neuropsykologiska tester syftade till att identifiera kognitiva funktionsnedsättningar såsom minne, uppmärksamhet, koncentration, mental prestationsförmåga och psykomotoriska funktionsnedsättningar. Objektiv bedömning av kognitiva funktionsnedsättningar utfördes med hjälp av en uppsättning neuropsykologiska tester. Mentalt tillstånd bestämdes med hjälp av MMSE (mini mental state examination), 10-ordstestet, Isaac-testet och 3A33O-ZCT-testet i början av behandlingen, efter 1 månad och efter 3 månader. Biverkningar av läkemedlet registrerades under hela observationsperioden.

MR av hjärnan utfördes på patienter på sjukhus för att bekräfta förekomsten av ischemisk eller hemorragisk stroke i anamnesen.

Hos patienter i båda grupperna utvecklades vaskulära händelser mot bakgrund av hypertoni, hjärtarytmier, diabetes mellitus och ateroskleros. Inga statistiskt signifikanta skillnader hittades mellan grupperna för ovanstående indikatorer.

I huvudgruppen observerades kognitiv försämring mot bakgrund av hemorragisk stroke i 4,5 % av fallen, ischemisk stroke - i 22,7 % av fallen, lakunära tillstånd - i 18,2 % av fallen, i närvaro av konsekvenser av hemorragisk stroke - i 9,1 % av fallen, konsekvenser av ischemisk stroke - i 31,8 % av fallen, mot bakgrund av kronisk cerebrovaskulär infarkt av 2:a-3:e graden - i 13,6 % av fallen.

Vid inläggning klagade patienterna på svaghet i extremiteterna med nedsatt motorik, talstörningar (suddigt, oklart uttal av vissa ljudkombinationer), yrsel, huvudvärk av olika slag och lokalisering, ökande med psykoemotionell och fysisk stress, minnesförlust, nedsatt uppmärksamhet, humör, oförmåga att koncentrera sig, snabb trötthet, psykoemotionell instabilitet med en övervägande depressiv bakgrund. Vissa patienter noterade en störning i sömnrytmen, som blev ytlig, med frekventa uppvaknanden.

Fokala symtom representerades av motoriska störningar: mono- och hemipares av varierande svårighetsgrad, sensoriska störningar (hypestesi av smärtkänslighet vid mono- eller hemityp), talstörningar (element av motorisk afasi, dysartri), okulomotoriska störningar, minskad faryngealreflex; symtom på cerebellära störningar (diffus muskelhypotoni, statisk-lokomotorisk ataxi), oral automatism observerades.

Dynamiken i kognitiva funktioner hos patienter med vaskulära händelser under behandling med memantinhydroklorid utvärderades med hjälp av MMSE. Under behandlingen noterades tillförlitliga förändringar i svårighetsgraden av kognitiv nedsättning.

Långtidsminne, trötthet och uppmärksamhetsaktivitet bedömdes med hjälp av 10-ordstestet. Ett stort antal "extra" ord indikerar hämningslöshet eller medvetandestörningar. Vid undersökning av vuxna återger en försöksperson med normalt minne vanligtvis korrekt upp till 9 eller 10 ord vid den tredje repetitionen. Memoreringskurvan kan indikera en försvagning av uppmärksamheten och svår trötthet. Ökad trötthet registreras om försökspersonen omedelbart återger 8–9 ord, och sedan mindre och mindre varje gång. Om försökspersonen dessutom återger färre och färre ord kan detta tyda på glömska och tankspridning. I huvudgruppen av patienter som fick memantinhydroklorid före behandlingsstart förbättrades resultaten avsevärt.

I kontrollgruppen var förbättringen inte lika uttalad.

Isaacs talaktivitetstest användes för att bedöma förmågan att återge ordlistor i fyra semantiska kategorier, det maximala resultatet var 40 poäng. Patienter i huvudgruppen uppvisade en minskning av talaktiviteten före behandling, efter 3 månader nådde den normen. Alla patienter upprepade samma ord och använde ord från andra semantiska kategorier.

I Zazzos korrekturläsningstest indikerade hastigheten för uppgiftsslutförandet före behandlingsstart en minskning av koncentration och total prestation; den ökade vid den tredje behandlingsmånaden.

De erhållna resultaten indikerar memantinhydroklorids effektivitet vid komplex behandling av kognitiv funktionsnedsättning hos patienter med akuta (2–3 månader efter stroke) cerebrala vaskulära händelser, deras konsekvenser (1–2 år efter stroke). Användningen av memantinhydroklorid är säker och åtföljs inte av uttalade biverkningar. Det påverkar de centrala mediatorprocesserna, främjar regression av befintlig kognitiv funktionsnedsättning, minskar samtidiga emotionella-affektiva och beteendestörningar och förbättrar patienternas livskvalitet.

Efter behandlingen skedde förändringar i patienternas kognitiva status. Enligt MMSE-skalan förbättrades indexen med i genomsnitt 4,5 poäng (upp till 29,45 ± 0,19 poäng) i huvudgruppen och med 1,8 poäng (upp till 27,44 ± 0,27 poäng) i kontrollgruppen. Ingen dynamik i symtomen på organisk hjärnskada observerades. Vissa patienter noterade en ökning av den allmänna motoriska aktiviteten. I Isaac-testet upphörde upprepningarna av samma ord, och hastigheten på testprestationen ökade signifikant hos patienter som fick memantinhydroklorid. Även hos patienterna i denna grupp, i Zazzo-korrekturläsningstestet, registrerades i samtliga fall en signifikant ökning av hastigheten på uppgiftsutförandet och en minskning av fel, vilket indikerar en ökning av koncentrationen och en förbättring av prestationen i allmänhet jämfört med kontrollgruppen. De erhållna resultaten indikerar hög effektivitet, god tolerans och en tillräckligt långsiktig terapeutisk effekt av memantinhydroklorid.

Således är användningen av NMDA-receptorantagonister en motiverad och effektiv metod för komplex behandling av kognitiv funktionsnedsättning. Med tanke på den komplexa effekten av memantinhydroklorid på kognitiva funktioner, daglig aktivitet, emotionellt och somatisk tillstånd, kan dess administrering till patienter med cerebrala vaskulära händelser rekommenderas för bred användning.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal - Nr 4 - 2012