Koronarografi (koronarangiografi)

Koronarangiografi fortsätter att vara "guldstandarden" för att diagnostisera kranskärlsstenos och bestämma effektiviteten av läkemedelsbehandling, PCI och CABG.

Koronarangiografi är en undersökning där man kontrasterar kranskärlen under röntgenkontroll med införandet av RVC i artärernas mynningar och inspelning av bilden på röntgenfilm eller videokamera. Datorhårddiskar och CD-skivor används alltmer, och bildkvaliteten försämras inte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikationer för koronarangiografi

Under de senaste decennierna har indikationerna för koronarangiografi ständigt ökat på grund av spridningen av metoder för behandling av koronar ateroskleros och kranskärlssjukdom, som tbc med stent och koronar bypassoperation. Koronarangiografi används för att bedöma koronarbädden (förträngning och dess längd, svårighetsgrad och lokalisering av aterosklerotiska förändringar), bestämma behandlingstaktik och prognos hos patienter med symtom på kranskärlssjukdom. Det är också mycket användbart för att studera dynamiken i koronartonus, omedelbara och avlägsna resultat av tbc, koronar bypassoperation och läkemedelsbehandling. Kortfattat kan indikationerna för koronarangiografi formuleras enligt följande:

1. otillräcklig effektivitet av läkemedelsbehandling hos patienter med kranskärlssjukdom och beslut om andra behandlingstaktik (TBCA eller CABG);
2. förtydligande av diagnos och differentialdiagnos hos patienter med en oklar diagnos av förekomst eller frånvaro av kranskärlssjukdom, kardialgi (svårtolkning eller tveksamma data från icke-invasiva och stresstester);
3. bestämning av kranskärlsbäddens tillstånd hos representanter för yrken som är förknippade med ökad risk och ansvar, vid misstänkta tecken på kranskärlssjukdom (piloter, astronauter, transportförare);
4. AMI under sjukdomens första timmar för (intrakoronär) trombolytisk behandling och/eller angioplastik (TBCA) för att minska nekrosområdet; tidig angina efter infarkt eller återkommande hjärtinfarkt;
5. utvärdering av resultaten av CABG (patency of aortokoronary and mammary coronary bypass grafts) eller PCI vid återkommande attacker av angina pectoris och myokardischemi.

Metod för att utföra koronarangiografi

Koronarangiografi kan utföras antingen separat eller i kombination med kateterisering av höger hjärtkateter och vänster (mer sällan höger) lungartär, myokardbiopsi, då det tillsammans med bedömning av kranskärlsbädden dessutom är nödvändigt att känna till parametrarna för tryck i höger kammare, höger förmak, lungartär, minutvolym och hjärtindex, indikatorer på generell och lokal ventrikulär kontraktilitet (se ovan). Vid utförande av koronarangiografi bör konstant EKG- och blodtrycksövervakning säkerställas, en fullständig blodstatus bör utföras och biokemiska parametrar, blodets elektrolytsammansättning, koagulogram, blodurea- och kreatininparametrar, tester för syfilis, HIV och hepatit bör bedömas. Det är också önskvärt att ha en lungröntgen och data från dubbelsidig scanning av iliofemoralsegmentkärlen (om lårbensartären är punkterad, vilket fortfarande är fallet i de flesta fall). Indirekta antikoagulantia sätts ut 2 dagar före den planerade koronarangiografin med blodkoagulationsövervakning. Patienter med ökad risk för systemisk tromboembolism (förmaksflimmer, mitralisklaffsjukdom, tidigare systemiska tromboemboliska episoder) kan få intravenöst ofraktionerat heparin eller subkutant lågmolekylärt heparin under koronarangiografiproceduren under utsättning av indirekta antikoagulantia. Vid planerad koronarangiografi tas patienten till röntgenoperationssalen på fastande mage, premedicinering består av parenteral administrering av lugnande medel och antihistaminer. Den behandlande läkaren måste inhämta skriftligt informerat samtycke från patienten för proceduren, med angivande av de sällsynta men möjliga komplikationerna med denna teknik.

Patienten placeras på operationsbordet, EKG-elektroder appliceras på extremiteterna (prekordialelektroder bör också finnas till hands vid behov). Efter bearbetning av punktionsstället och isolering med sterilt linne administreras lokalbedövning vid den arteriella punktionspunkten och artären punkteras i en vinkel på 45°. När blodflödet nås från paviljongen förs en 0,038 × 0,035 tums styrtråd in i punktionsnålen, nålen tas bort och en introducer installeras i kärlet. Därefter administreras vanligtvis 5000 IE heparin som en bolus eller så spolas systemet kontinuerligt med hepariniserad isotopisk natriumkloridlösning. En kateter förs in i introducern (olika typer av kranskärlskatetrar används för vänster och höger kranskärl), den förs under fluoroskopisk kontroll till aortakolben och, under blodtryckskontroll, kateteriseras kranskärlsöppningarna från kateterns svanskota. Katetrarnas storlek (tjocklek) varierar från 4 till 8 F (1 F = 0,33 mm) beroende på åtkomst: för femoral åtkomst används 6-8 F katetrar, för radial åtkomst - 4-6 F. Med hjälp av en spruta med 5-8 ml RVC kontrasteras vänster och höger kransartär manuellt selektivt i olika projektioner, med hjälp av kranial och kaudal vinkling, i ett försök att visualisera alla segment av artären och deras grenar.

Om stenos upptäcks utförs en undersökning i två ortogonala projektioner för en mer noggrann bedömning av stenosens grad och excentricitet: om det är i vänster kranskärl står vi vanligtvis i höger främre sneda projektion eller direkt (på så sätt kontrolleras vänster kranskärlsstamme bättre), i höger (RCA) i vänster sneda projektion.

LCA utgår från aortas vänstra sinus koronar med en kort (0,5-1,0 cm) stam, varefter den delar sig i främre descendens (AD) och cirkumflex (CV). ADA löper längs hjärtats främre interventrikulära spår (även kallad främre interventrikulära arteria) och ger diagonala och septala grenar, förser blod till ett stort område av vänster atrioventrikulärt myokardium - främre vägg, interventrikulärt septum, apex och en del av laterala väggen. CV är belägen i hjärtats vänstra atrioventrikulära spår och ger trubbiga marginalgrenar, vänster förmak och, vid vänster typ av blodförsörjning, posterior descendens gren, förser blod till vänster förmaks laterala vägg och (mer sällan) vänster vänster vägg.

RCA utgår från aorta från höger koronarsinus, går längs hjärtats högra atrioventrikulära spår, i den proximala tredjedelen avger den grenar till conus och sinusnoden, i den mellersta tredjedelen - höger kammarartären, i den distala tredjedelen - artären i den akuta marginen, posterolaterala (från vilken en gren går till atrioventrikulärnoden) och posteriora nedåtgående artärer. RCA förser höger kammare, pulmonalisstammen och sinusnoden, vänsterkammarens nedre vägg och det intilliggande interventrikulära septumet med blod.

Typen av blodtillförsel till hjärtat bestäms av vilken artär som bildar den bakre nedåtgående grenen: i cirka 80 % av fallen kommer den från RCA - den högra typen av blodtillförsel till hjärtat, i 10 % - från OA - den vänstra typen av blodtillförsel, och i 10 % - från RCA och OA - en blandad eller balanserad typ av blodtillförsel.

Arteriell åtkomst för koronarangiografi

Valet av åtkomst till kranskärlen beror vanligtvis på den opererande läkaren (hans erfarenhet och preferenser) och på de perifera artärernas tillstånd, patientens koagulationsstatus. Femoral åtkomst är den mest frekvent använda, säkra och utbredda (femoralartären är ganska stor, kollapsar inte ens i chock, ligger långt från vitala organ), även om det i vissa fall är nödvändigt att använda andra vägar för kateterinsättning (axillär eller axillär; brachialis eller radialis). Således, hos patienter med ateroskleros i kärlen i nedre extremiteterna eller som tidigare opererats av denna anledning, används punktering av artärerna i övre extremiteterna (brachial, axillär, radialis) hos öppenvårdspatienter.

Vid femoralmetoden palperas den främre väggen av höger eller vänster lårbensartär väl och punkteras 1,5-2,0 cm under ljumskligamentet med hjälp av Seldingermetoden. Punktion över denna nivå leder till svårigheter att digitalt stoppa blödning efter att introducern har avlägsnats och till ett möjligt retroperitonealt hematom, under denna nivå - till utveckling av ett pseudoaneurysm eller arteriovenös fistel.

Vid axillärmetoden punkteras oftast den högra axillarartären, mer sällan den vänstra. Vid gränsen till armhålans distala område palperas artärens pulsation, som punkteras på samma sätt som lårbensartären, efter lokalbedövning med efterföljande installation av en introducer (för denna artär försöker vi ta katetrar som inte är större än 6 F för att lättare stoppa blödning och minska sannolikheten för hematomutveckling vid detta punkteringsställe efter undersökningen). Denna metod används för närvarande sällan av oss på grund av införandet av radial access för flera år sedan.

Brachial- eller axelmetoden har använts länge: Sones använde den 1958 för selektiv kateterisering av kranskärl, där man gjorde ett litet hudsnitt och isolerade artären med applicering av en kärlsutur i slutet av proceduren. När författaren utförde denna metod var det ingen stor skillnad i antalet komplikationer jämfört med punktering av lårbensartären, men hans anhängare hade en högre frekvens av kärlkomplikationer (distal embolisering, arteriell spasm med nedsatt blodtillförsel till extremiteten). Endast i isolerade fall används denna metod på grund av de kärlkomplikationer som anges ovan och svårigheten att fixera brachialartären under dess perkutan punktering (utan hudsnitt).

Den radiella metoden - punktering av artären radialis på handleden - har använts allt oftare under de senaste 5-10 åren för poliklinisk koronarangiografi och snabb patientmobilisering; tjockleken på introducern och katetrarna överstiger i dessa fall inte 6 F (vanligtvis 4-5 F), och med femur- och brachialåtkomst kan 7 och 8 F-katetrar användas (detta är särskilt viktigt vid komplexa endovaskulära ingrepp, när 2 eller fler styrtrådar och ballongkatetrar behövs, vid behandling av bifurkationslesioner med stenting).

Före punktering av radialartären utförs ett Allen-test med kompression av radial- och ulnarartärerna för att detektera förekomsten av kollateralisering vid komplikation efter ingreppet - ocklusion av radialartären.

Artären radialis punkteras med en tunn nål, sedan förs en introducerare in i kärlet via en styrtråd, genom vilken en cocktail av nitroglycerin eller isosorbiddipitrat (3 mg) och verapamil (2,5-5 mg) omedelbart injiceras för att förhindra artärspasm. För subkutan anestesi används 1-3 ml 2% lidokainlösning.

Vid radial åtkomst kan svårigheter uppstå att föra katetern in i aorta ascendens på grund av den slingrande formen hos a. brachialis, a. subclavia högra och a. brachiocephalicus; andra koronarkatetrar (inte Judkins, som vid femoral åtkomst) såsom Amplatz och multiprofilkatetrar krävs ofta för att nå koronarartärostia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kontraindikationer för koronarangiografi

Det finns för närvarande inga absoluta kontraindikationer för stora kateteriseringsangiografiska laboratorier, förutom patientens vägran att genomgå denna procedur.

Relativa kontraindikationer är följande:

• okontrollerade ventrikulära arytmier (takykardi, flimmer);
• okontrollerad hypokalemi eller digitalisförgiftning;
• okontrollerad arteriell hypertoni;
• olika febertillstånd, aktiv infektiv endokardit;
• dekompenserad hjärtsvikt;
• blodkoagulationsstörningar;
• svår allergi mot RVC och jodintolerans;
• allvarlig njursvikt, allvarlig skada på parenkymala organ.

Följande riskfaktorer för komplikationer efter hjärtkateterisering och koronarangiografi bör beaktas: hög ålder (över 70 år), komplexa medfödda hjärtfel, fetma, undernäring eller kakexi, okontrollerad diabetes mellitus, lunginsufficiens och kroniskt obstruktiv lungsjukdom, njursvikt med en blodkreatininnivå på mer än 1,5 mg/dl, trekärls kranskärlssjukdom eller vänster huvudkranssjukdom, angina klass IV, mitralis- eller aortaklaffdefekter (samt förekomst av protesklaffar), LVEF < 35 %, låg arbetsförmåga enligt löpbandstest (eller andra arbetsprov) åtföljd av hypotoni och svår myokardischemi, pulmonell hypertoni (systoliskt tryck i lungartären mer än 30-35 mm Hg), kiltryck i lungartären mer än 25 mm Hg. Vaskulära riskfaktorer för komplikationer vid koronarangiografi: störningar i blodkoagulationssystemet och ökad blödning, arteriell hypertoni, svår ateroskleros i perifera kärl, nyligen genomgången stroke, svår aortainsufficiens. Patienter med dessa riskfaktorer bör noggrant övervakas med hemodynamisk monitorering, EKG i minst 18–24 timmar efter koronarangiografi och kateterisering. Koronarangiografi som utförs vid akuta indikationer är också förknippad med en ökad risk för komplikationer under och efter ingreppet, vilket kräver att risk/nytta-principen för patienten följs.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bestämning av graden av stenos och varianter av kranskärlssjukdom

Kranskärlsstenos delas in i lokal och diffus (utvidgad), okomplicerad (med släta, jämna konturer) och komplicerad (med ojämna, oregelbundna, underminerade konturer, läckage av kranskärlsstenos till plackulcerationsställen, parietaltromber). Okomplicerad stenos uppstår vanligtvis vid ett stabilt sjukdomsförlopp, komplicerad - i nästan 80 % av fallen - förekommer hos patienter med instabil angina, ACS.

Hemodypatisk signifikant, dvs. begränsande koronarblodflöde, anses vara en förträngning av kärldiametern med 50 % eller mer (men detta motsvarar 75 % av arean). Stenoser på mindre än 50 % (s.k. icke-obstruktiv, icke-stenotisk koronar ateroskleros) kan dock vara prognostiskt ogynnsamma vid plackruptur, bildandet av en mural tromb med utveckling av koronar cirkulationsinstabilitet och akut hjärtinfarkt (AMI). Ocklusioner - fullständig överlappning, blockering av kärlet genom morfologisk struktur - kan vara konformade (långsam progression av förträngning följt av fullständig stängning av kärlet, ibland även utan hjärtinfarkt) och med en kraftig kärlruptur (trombotisk ocklusion, oftast vid AMI).

Det finns olika alternativ för kvantitativ bedömning av omfattningen och svårighetsgraden av koronar ateroskleros. I praktiken används oftare en enklare klassificering, där man betraktar de tre huvudartärerna (LA, OA och RCA) som de viktigaste och skiljer mellan en-, två- eller trekärls kranskärlslesioner. Lesionen i vänster kranskärl anges separat. Proximal signifikant stenos av LCA och OA kan anses likvärdig med lesionen i vänster kranskärl. Stora grenar av de tre huvudkransartärerna (intermediära, diagonala, trubbiga marginala, posterolaterala och posterodescendentala) beaktas också vid bedömning av lesionens svårighetsgrad och kan, liksom de huvudsakliga, genomgå endovaskulär behandling (TBCA, stenting) eller bypass.

Polypositionell kontrastering av artärer är viktig (minst 5 projektioner av LCA och 3 av RCA). Det är nödvändigt att utesluta överlappning av grenar på den stenotiska delen av det undersökta kärlet. Detta gör det möjligt att utesluta underskattning av graden av förträngning vid en excentrisk placklokalisering. Detta bör beaktas vid standardanalys av angiogram.

Selektiv kontrastering av venösa aortokoronära och aortoarteriella (art. thoracicus interna och art. gastroepiploicus) bypasser ingår ofta i planen för koronarangiografi hos patienter efter koronarangiografisk bypassoperation för att bedöma bypassernas öppenhet och funktion. För venösa bypasser som börjar på aortas främre vägg cirka 5 cm ovanför RCA-mynningen används koronarkatetrar JR-4 och modifierad AR-2, för art. thoracicus interna - JR eller IM, för art. gastroepiploicus - en Cobra-kateter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikationer av koronarangiografi

Dödligheten för koronarangiografi på stora kliniker är mindre än 0,1 %. Allvarliga komplikationer som hjärtinfarkt, stroke, svår arytmi och kärlskador förekommer i mindre än 2 % av fallen. Det finns 6 patientgrupper som har en ökad risk för allvarliga komplikationer:

• barn och personer över 65 år, där äldre kvinnor har en högre risk än äldre män;
• patienter med angina pectoris FC IV, deras risk är högre än hos patienter med angina pectoris FC I och II;
• Patienter med skador på vänster kranskärlsstammen löper 10 gånger större risk att utveckla komplikationer jämfört med patienter med skador på 1-2 kranskärl;
• patienter med hjärtklafffel;
• patienter med vänsterkammarsvikt och LVEF < 30–35 %;
• patienter med olika icke-kardiell patologi (njursvikt, diabetes, cerebrovaskulär patologi, lungsjukdomar).

I två stora studier av patienter som genomgick kateterisering och koronarangiografi var mortaliteten 0,1–0,14 %, hjärtinfarkt 0,06–0,07 %, cerebral ischemi eller neurologiska komplikationer 0,07–0,14 %, reaktioner på RCA 0,23 % och lokala komplikationer vid lårbensartärens punktionsställe 0,46 %. Hos patienter som använde artärerna brachial och axillär var andelen komplikationer något högre.

Antalet dödliga utfall ökar hos patienter med skada på vänster kranskärlsstam (0,55 %), med svår hjärtsvikt (0,3 %). Olika rytmrubbningar - extrasystoli, ventrikulär takykardi, ventrikelflimmer, blockader - kan förekomma i 0,4–0,7 % av fallen. Vasovagala reaktioner förekommer, enligt våra data, i 1–2 % av fallen. Detta uttrycks i en minskning av blodtrycket och därmed sammanhängande cerebral hypoperfusion, bradykardi, blek hud, kallsvett. Utvecklingen av dessa fenomen bestäms av patientens ångest, reaktion på smärtstimuli under arteriell punktion och stimulering av kemo- och mekaporeceptorer i kamrarna. Som regel räcker det att använda ammoniak, höja benen eller fotänden av bordet, mer sällan krävs intravenös administrering av atropin, mesaton.

Lokala komplikationer uppstår, enligt våra data, i 0,5–5 % av fallen med olika kärlaccesser och består av ett hematom vid punktionsstället, infiltrat och falskt aneurysm.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Medfödda avvikelser i koronarcirkulationen

Koronararteriovenösa fistlar är en ganska sällsynt patologi som består av en koppling mellan ett kranskärl och någon hålighet i hjärtat (oftast höger förmak eller kammare). Blodflödet är vanligtvis litet och hjärtmuskelns blodflöde påverkas inte. 50 % av dessa patienter har inga symtom, medan den andra hälften kan utveckla symtom på myokardischemi, hjärtsvikt, bakteriell endokardit och i sällsynta fall pulmonell hypertension. Fistlar från RCA och dess grenar är vanligare än fistlar från LAD och artros.

Blodutflöde i höger kammare observeras i 41% av fistlarna, i höger förmak i 26%, i lungartären i 17%, i vänster kammare i 3% av fallen och i vena cava superior i 1%.

Om fisteln har sitt ursprung i den proximala delen av kranskärlen kan ursprunget fastställas med hjälp av ekokardiografi. Den bästa metoden för att diagnostisera denna patologi är CGA.

LCA:s ursprung från lungartärstammen är också en sällsynt patologi. Denna anomali manifesterar sig under de första månaderna i livet med hjärtsvikt och myokardischemi. I detta fall upphör den allmänna perfusionen av myokardiet genom LCA och utförs endast på grund av RCA, och kan vara tillräcklig förutsatt att kollateralt blodflöde från RCA till LCA utvecklas.

Vanligtvis utvecklar sådana patienter hjärtinfarkt under de första 6 månaderna i livet, vilket därefter leder till döden under det första levnadsåret. Endast 10–25 % av dem överlever utan kirurgisk behandling fram till barndomen eller tonåren. Under denna tid utvecklar de ihållande myokardischemi, mitralisinsufficiens, kardiomegali och hjärtsvikt.

Vid kontrastering av den ascendenserande aorta kan endast RCA ses förgrena sig från aorta. I senare bilder kan man se RCA och artros fyllas längs kollateralerna med kontrastmedel in i lungstammen. En av metoderna för att behandla vuxna patienter med onormal förgrening av LCA från lungstammen är applicering av en venös shunt på LCA. Resultatet av en sådan operation och prognosen beror till stor del på graden av hjärtmuskelskada. I mycket sällsynta fall förgrenar sig RCA, och inte LCA, från lungartären.

Också sällan observeras sådana anomalier som att LCA:s ursprung kommer från RCA och OA från RCA eller nära RCA:s öppning.

En nyligen publicerad publikation indikerar andelen förekomst av vissa anomalier i kranskärlens ursprung: LCA:s och artrosens ursprung från separata öppningar - 0,5 %, artrosens ursprung från höger Valsalva sinus - 0,5 %. RCA:s ursprung från aorta ascendens ovanför höger Valsalva sinus - 0,2 %, och från vänster koronar sinus - 0,1 %, arteriovenös fistel - 0,1 %, LCA:s ursprung från aorta höger koronar sinus - 0,02 %.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kollateralt blodflöde

I ett normalt hjärta med intakta kranskärl är kollateraler (små anastomosgrenar som förbinder stora kranskärl) inte synliga på CAG eftersom de är kollapsade. När en obstruktiv lesion i en artär föreligger skapas en tryckgradient mellan den distala delen av det hypoperfunderade kärlet och det normalt fungerande kärlet, vilket gör att de anastomoskanalerna öppnas och blir angiografiskt synliga. Det är inte helt klart varför vissa patienter utvecklar effektivt fungerande kollateraler medan andra inte gör det. Förekomsten av kollateralt blodflöde som förbigår den obstruerade artären skyddar området för myokardiell hypoperfusion. Kollateraler blir vanligtvis synliga när kärlet är förträngt med mer än 90 % eller ockluderat. I en studie av patienter med AMI och ISA-ocklusion avslöjade koronarangiografi för första gången 6 timmar efter AMI kollateraler endast i 50 % av fallen, och CAG efter 24 timmar efter AMI - i nästan alla fall. Detta bekräftade att kollateralisering efter kärlocklusion utvecklas ganska snabbt. En annan faktor i utvecklingen av kollateralt blodflöde är tillståndet hos den artär som kommer att ge kollateraler.

Kollateralt intersystemiskt och intrasystemiskt blodflöde spelar en betydande roll vid stenotiska lesioner i kranskärlsbädden. Hos patienter med fullständig ocklusion av kärlet är regional LV-kontraktilitet bättre i de ventrikulära segment som försörjs av kollateralt blodflöde än hos de utan kollateralisering. Hos patienter med AMI utan tidigare TLT visade akut CAG att individer med adekvat utvecklade kollateraler hade lägre LV EDP, högre KI och LVEF, och en lägre andel myokardiell asynergi än de utan kollateraler. Under TBCA orsakade ballonguppblåsning vid platsen för arteriell stenos en mindre uttalad smärtrespons och en förändring i ST-segmentet på EKG hos de patienter med välutvecklade kollateraler jämfört med de med dåligt utvecklade.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Fel i koronarangiografi

Bildruta-för-bild-bedömning, multiprojektionsavbildning av kärlet med definition av alla proximala, mellersta och distala segment av artären och dess grenar, angiogram av god kvalitet och en specialists erfarna öga hjälper till att undvika fel vid utförande och tolkning av CAG-data.

Tolkning av koronarangiogram kompliceras av otillräckligt tydlig kontrast i kranskärlen. Normala, oförändrade kranskärl har jämna konturer vid koronarangiografi, med fri passage av kontrastmedel, god fyllning av den distala bädden och frånvaro av suddiga och oregelbundna konturer. För god visualisering av alla segment av artären bör det finnas god fyllning av kärlbädden med kontrastmedel, vilket är möjligt med tät fyllning av artären genom manuell införing av RCA. Fyllningen av kärlet är ofta dålig vid användning av katetrar med en mindre inre diameter (4-5 F), vilka används vid transradial koronarangiografi. Otillräcklig fyllning av kranskärlen med kontrastmedel kan leda till en slutsats om en ostial lesion, oregelbundna konturer eller en mural tromb.

Superselektiv djup kateterisering av vänster kransartär, särskilt hos patienter med kort bål, med införande av kontrastmedel i vänster kransartär kan felaktigt indikera ocklusion av vänster kransartär. Andra orsaker till otillräckligt tät kontrastmedelsfyllning kan vara dålig semiselektiv kanylering av artärmynningen (det är nödvändigt att välja en kateter som motsvarar koronaranatomin), ökat koronart blodflöde vid myokardiell hypertrofi (arteriell hypertoni, hypertrofisk kardiomyopati, aortainsufficiens) eller ett alltför brett venöst aortokoronärt bypassgraft.

Intravaskulärt ultraljud och bestämning av tryckgradienten vid stenos hjälper i diagnostiskt svåra fall vid bedömning av betydelsen av kärlförträngning.

Oupptäckta ocklusioner av grenar av stora kranskärl kan endast fastställas i sena angiografibilder när de distala segmenten av den ockluderade grenen är fyllda med kollateraler.

Superposition av stora grenar av LCA i de vänstra och högra sneda projektionerna komplicerar ibland visualisering av stenoser eller ocklusioner av dessa kärl. Användning av kaudala och kraniala projektioner hjälper till att undvika diagnostiska fel. Den första septala grenen av LCA, när själva LCA ockluderas omedelbart efter sitt ursprung, misstas ibland för själva LCA, särskilt eftersom denna gren expanderar för att skapa kollateralt blodflöde till den distala LCA.

"Muskelbroar" - systolisk kompression av kranskärlen, när dess epikardiella del "dyker" ner i myokardiet; manifesteras av normal kärldiameter i diastole och förträngning av en kort del av artären som löper under myokardiet i systole. Oftast observeras dessa fenomen i LAD-bassängen. Även om koronar blodtillförsel huvudsakligen sker i den diastoliska fasen, beskrivs fall av myokardischemi, angina pectoris och hjärtinfarkt ibland som ett resultat av uttalad systolisk kompression längs "muskelbron". Det finns också paroxysmer av atrioventrikulärt block, episoder av ventrikulär takykardi under ansträngning eller plötslig död. Effektiv behandling för dessa tillstånd inkluderar användning av betablockerare och, i mycket sällsynta fall, kirurgisk behandling.

Hjärtsondering och kateterisering, koronarangiografi och ventrikulografi behåller sitt höga informationsinnehåll, sin noggrannhet och tillförlitlighet vid diagnos och behandling av olika former av hjärt-kärlsjukdomar och fortsätter att vara "guldstandarden" för att bestämma behandlingstaktik för olika patologiska tillstånd i hjärtat och blodkärlen.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]