Klimakteriet

Menopaus är ett fysiologiskt eller iatrogent upphörande av menstruationen (amenorré) på grund av minskad äggstocksfunktion. Följande kliniska manifestationer noteras: värmevallningar, atrofisk vaginit och osteoporos. Klinisk diagnos: utebliven menstruation i 1 år. Om kliniska symtom på klimakteriet föreligger är behandling nödvändig (till exempel hormonbehandling eller administrering av selektiva serotoninhämmare).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker klimakteriet

Klimakterieperioden är en längre tidsperiod under vilken kvinnor förlorar sin reproduktiva förmåga. Denna period börjar före perimenopausen.

Med åldern minskar äggstockarnas respons på FSH och LH, vilket resulterar i en kortare follikelfas (med kortare, mer oregelbundna cykler) och färre ägglossningscykler, vilket leder till minskad progesteronproduktion. Så småningom blir folliklarna okänsliga för hormonell stimulering och producerar minskade mängder östradiol. Östrogener (främst östron) cirkulerar fortfarande i blodet; de syntetiseras av perifera vävnader (t.ex. subkutant fett, hud) från androgener (t.ex. androstendion, testosteron). De totala östrogennivåerna förblir dock betydligt lägre. Vid klimakteriet minskar plasmanivåerna av androstendion med hälften, men minskningen av testosteronnivåerna, som börjar gradvis i yngre åldrar, accelererar inte under klimakteriet eftersom stroma i de postmenopausala äggstockarna och binjurarna fortsätter att utsöndra hormoner.

Minskade nivåer av ovariellt inhibin och östrogener resulterar i blockad av hypofysens produktion av LH och FSH, vilket leder till en signifikant ökning av cirkulerande LH och FSH.

För tidig menopaus (för tidigt åldrande av äggstockarna) är upphörande av menstruationen på grund av icke-iatrogen ägglossningsstörning före 40 års ålder.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Riskfaktorer

Predisponerande faktorer kan inkludera rökning, boende i höghöjdsområden och dålig kost. Iatrogen (artificiell) klimakteriet uppstår som ett resultat av medicinska ingrepp (t.ex. borttagning av äggstockar, kemoterapi, strålbehandling av bäckenet och alla ingrepp som minskar blodflödet till äggstockarna).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenes

Fysiologisk klimakteriet definieras som frånvaro av menstruation under 1 år. I USA är medelåldern för fysiologisk klimakteriet 51 år. Perimenopausen är tidsperioden under året före och efter den sista menstruationen. Perimenopaus kännetecknas vanligtvis initialt av en ökning av menstruationsfrekvensen med minskad blodförlust (oligomenorré), men andra manifestationer är möjliga. Befruktning är möjlig under perimenopausen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symtom klimakteriet

Förändringar i menstruationscykeln i samband med klimakteriet börjar vanligtvis hos kvinnor i 40-årsåldern. Mensen blir oregelbunden och cykelns längd kan variera. Stora dagliga fluktuationer i östrogennivåerna börjar vanligtvis ungefär 1 år före klimakteriet, och det är detta som orsakar symtom i samband med klimakteriet. Symtomen kan vara från 6 månader till 10 år och de kan förvärras med åldern.

Värmevallningar och svettningar på grund av vasomotorisk labilitet förekommer hos 75–85 % av kvinnorna, vanligtvis innan menstruationen upphör. Värmevallningar varar i mer än 1 år, men de flesta kvinnor rapporterar värmevallningar i 5 år eller mer (mer än 50 % av patienterna). Patienter klagar över värmevallningar, ibland riklig svettning och förhöjd kroppstemperatur.

Hyperemi i ansikte och hals uppträder. Episodiska värmevallningar som varar från 30 sekunder till 5 minuter kan åtföljas av frossa. Värmevallningar kan intensifieras på natten och kvällen. Mekanismen bakom värmevallningar är inte helt känd, men de kan orsakas av cigarettrökning, varma drycker, mat som innehåller nitriter eller sulfiter, kryddstark mat, alkohol och eventuellt koffein.

Neuropsykiatriska förändringar (t.ex. dålig koncentrationsförmåga, minnesförlust, depression, ångest) kan förekomma under klimakteriet, men deras förekomst är inte direkt relaterad till minskade östrogennivåer. Svåra kvällsvärmevallningar kan störa sömnen och leda till sömnlöshet, trötthet, irritabilitet och dålig koncentrationsförmåga.

En minskning av östrogennivåerna leder till vaginal torrhet och förtunning av vulvan, vilket bidrar till utveckling av inflammation i vaginalslemhinnan (atrofisk vaginit). Atrofi kan orsaka irritation, dyspareuni och dysuriska störningar, samt öka pH-värdet i vaginalinnehållet. De inre blygdläpparna, klitoris, livmodern och äggstockarna minskar i storlek. Övergående yrsel, parestesier och hjärtklappning kan förekomma. Illamående, förstoppning, diarré observeras också, artralgi, muskelvärk och kyla i händer och fötter är möjliga.

Viktökning med ökad fettmassa och minskad muskelmassa är vanligt. Även om klimakteriet, vars symtom är fysiologiska, kan orsaka hälsoproblem och försämrad livskvalitet hos vissa patienter. Risken för osteoporos ökar på grund av minskade östrogennivåer; benresorptionen av osteoklaster ökar. Den snabbaste förlusten av benmassa sker inom 12 år efter att östrogennivåerna börjar minska.

Komplikationer och konsekvenser

Alla problem är relaterade till minskade östrogennivåer.

• Ofta, på grund av anovulatoriska cykler, blir menstruationen oregelbunden tills den försvinner.
• Vasomotoriska störningar orsakar värmevallningar, svettningar och ökad hjärtfrekvens. Värmevallningar är ett kortvarigt tillstånd, men de orsakar många besvär. Värmevallningar kan återkomma med flera minuters mellanrum och störa kvinnans sömn och normala liv i många år (mer än 10).
• Atrofi av östrogenberoende vävnader (könsorgan, mjölkkörtlar). Torrhet i slidan leder till utveckling av infektion i den och i urinvägarna, dyspareuni, traumatisk blödning, deprimerande urininkontinens och prolaps.
• Osteoporos. Klimakteriet förvärrar benstrukturrubbningar som predisponerar för frakturer i lårbenshalsen, radius, revben och ryggrad.
• Efter klimakteriet är kvinnor mer benägna att drabbas av artärsjukdom.

Attityderna till klimakteriet varierar kraftigt; klimakteriets början förvärrar eller förvärras av vissa psykologiska problem, såsom irritabilitet, depression och tomma boet-syndrom.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostik klimakteriet

Diagnosen ställs utifrån kliniska manifestationer. Menopaus är sannolik om menstruationsfrekvensen gradvis minskar och menstruationen uteblir i 6 månader. Kvinnor med amenorré under 50 år undersöks alltid för att utesluta graviditet och även för att utesluta äggstockstumörer (för att bedöma amenorré). Tumörer i det lilla bäckenet fastställs. Om patienter i åldern 50 år har en historia av oregelbunden menstruation eller utebliven menstruation med eller utan symtom på östrogenbrist och inga andra patologiska störningar identifieras, utförs ingen ytterligare diagnostisk testning. FSH-nivåer kan bestämmas. En ihållande ökning av hormonnivåerna förutsäger menopaus, ibland många månader innan den inträffar.

Postmenopausala kvinnor som har riskfaktorer för osteoporos och alla kvinnor över 65 år bör screenas för osteoporos.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling klimakteriet

20 % av kvinnorna behöver läkarvård.

• Är det klimakteriet? Sköldkörtelsjukdom eller psykiska störningar kan lika ofta förekomma. Hos yngre kvinnor är det nödvändigt att bestämma FSH-nivån (den ökar avsevärt under klimakteriet).
• Att diskutera problem främjar psykologisk avslappning och hjälper kvinnan att hantera symtomen lättare. Förstår patientens familj henne?
• Menorragi kan korrigeras. Oregelbunden blödning kräver diagnostisk skrapning (beslutet kan vara svårt).
• Du bör fortsätta att ta preventivmedel i ett år efter din sista mens. Du kan också använda p-piller, spiral och barriärmetoder.
• Vid värmevallningar är klonidin i en dos på 50–75 mcg var 12:e timme oralt eller hormonersättningsterapi effektiva.
• Vid vaginal torrhet är östrogener indicerade.

Det är mycket viktigt att diskutera med patienterna de fysiologiska orsakerna till klimakteriet och eventuella symtom på dess manifestation. Behandlingen är symptomatisk. Vid värmevallningar rekommenderas det att bära lätta kläder och undvika provocerande faktorer. Cimicifuga (i homeopatiska utspädningar), som har en östrogenliknande effekt, används, även om de långsiktiga resultaten av behandlingen är okända. Sojaprotein används, men dess effektivitet har inte bekräftats. Medicinalväxter, vitamin E och akupunktur förskrivs. Regelbundna gymnastiska övningar förebygger spänningar och främjar bättre sömn, minskar irritabilitet och minskar vasomotoriska manifestationer. Icke-hormonell farmakoterapi för värmevallningar inkluderar användning av selektiva serotoninhämmare (t.ex. fluoxetin, paroxetin, sertralin), hämmare av noradrenalin och serotoninupptag (t.ex. venlafaxin) och klonidin 0,1 mg transdermalt 1 gång per dag. Behandlingsdoserna för selektiva serotoninhämmare kan variera; startdoserna kan vara lägre än de som används för att behandla depression, då kan läkemedelsdosen ökas beroende på situationen.

Att förskriva vaginala glidmedel och fuktighetsbevarande krämer minskar vaginal torrhet. Krämer används vid vaginala symtom, såsom 0,1 % kräm med östriol (Oestriol). Förskrivs per vagina, en applicering två gånger i veckan. Salvan absorberas, men vid intermittent användning kan progesteroner inte behövas.

Hudplåster är mindre av en "medicin" men är dyrare och kvinnor utan tidigare hysterektomi bör ta progesterontabletter utöver hudplåstren. Esfadiol-plåster innehåller 25-100 mcg per 24 timmar och är avsedda för 3-4 dagar. Biverkningar: dermatit.

Estradiolimplantation kräver kirurgiskt ingrepp. 25 mg av läkemedlet räcker till cirka 36 IE, 100 mg - i 52 veckor. Kostnaden för "behandling" för kvinnor i klimakteriet kommer att vara enorm.

Åtgärder vidtas för att förebygga och behandla osteoporos.

Behandling med hormonbehandling

Östrogener är inte ett universalmedel för alla problem, men de är mycket effektiva mot värmevallningar och atrofisk vaginit. De förebygger benskörhet och skyddar mot artärsjukdomar. Risken för bröstcancer ökar dock.

Kvinnor med intakt livmoder bör ges progesteroner, såsom norgestrel 150 mcg oralt var 24:e timme i 12 dagar av 28 dagar, för att minska risken för endometriecancer; läkemedlet kan orsaka blödning även om menstruationen har upphört.

Kontraindikationer för HRT: östrogenberoende tumörer, leversjukdom, allvarliga hjärt-kärlsjukdomar. Blodtryck, tillståndet hos mjölkkörtlarna och bäckenorganen bör kontrolleras årligen, och ovanlig blödning bör upptäckas. Tabletter innehållande naturliga konjugerade östrogener förskrivs i en dos av 0,625-1,25 mg var 24:e timme eller syntetiska östrogener, såsom östradiol, i en dos av 1-2 mg var 24:e timme. Börja med en låg dos, öka gradvis tills symtomen försvinner.

Hormonbehandling används när klimakteriebesvären är måttliga till svåra. Kvinnor som har genomgått en hysterektomi ges östrogen oralt eller som plåster, lotioner eller geler. Kvinnor som har en livmoder får också progestiner när de tar någon typ av östrogen eftersom östrogener utan progestiner kan öka risken för endometriecancer. För de flesta kvinnor överväger riskerna med oral hormonbehandling fördelarna. Fördelarna inkluderar kortare värmevallningar, förbättrad sömn och minskad vaginal torrhet. Kombinationsbehandling med östrogen/progestin minskar risken för osteoporos (från 15 till 10 fall per 10 000 behandlade kvinnor) och minskar risken för kolorektal cancer (från 16 till 10 fall). Hos kvinnor med asymptomatisk klimakteriet har hormonbehandling inte någon signifikant inverkan på livskvaliteten.

Risken med hormonbehandling är förknippad med en ökad incidens av bröstcancer (30 till 38 fall per 10 000 behandlade kvinnor), ischemisk stroke (21 till 29), lungemboli (16 till 34), demens (22 till 45) och kranskärlssjukdom (30 till 37). Risken för kranskärlssjukdom ökar nästan dubbelt under ett års behandling och är särskilt hög hos kvinnor med förhöjda nivåer av lågdensitetslipoproteiner; användning av aspirin och statiner förhindrar inte risken att utveckla denna patologi. Dessutom utvecklas metastaserande bröstcancer oftast, i vilket fall mammografi är falskt positiv.

Ren östrogenbehandling ökar inte risken för kranskärlssjukdom, men den ökar risken för ischemisk stroke (32 till 44 fall per 10 000 behandlade kvinnor) och minskar incidensen av höftfrakturer (17 till 11 fall). Effekterna av ren östrogenbehandling på bröstcancer, demens, kolorektal cancer och lungemboli är mindre väl förstådda.

Vid vaginal torrhet eller atrofisk kolpit är användning av östrogener i form av krämer, vaginaltabletter eller ringar lika effektivt som orala former. Om en kvinna har en livmoder används progestinliknande läkemedel parallellt med användning av krämer med östrogener. Hormonbehandling rekommenderas inte för att förebygga och behandla osteoporos, eftersom det finns andra effektiva åtgärder (till exempel användning av bisfosfonater).

Progestiner (t.ex. megestrolacetat 10–20 mg oralt en gång dagligen, medroxiprogesteronacetat 10 mg oralt en gång dagligen eller medroxiprogesteronacetat 150 mg intramuskulärt en gång i månaden) kan minska värmevallningar men påverkar inte vaginal torrhet.

Progestiner har biverkningar: uppblåsthet, ökad ömhet och ömhet i brösten, huvudvärk, förhöjda nivåer av lågdensitetslipoproteiner, minskade nivåer av högdensitetslipoproteiner; mikrodoserat progesteron har färre biverkningar. Det finns inga data om de långsiktiga effekterna av att använda progestiner för att behandla tillstånd som klimakteriet.