Kirurgiska ingrepp på kvinnliga könsorgan

Kirurgiska ingrepp på kvinnliga könsorgan utförs huvudsakligen på två sätt - transabdominalt (bukväggen) eller transvaginalt.

Metoder för kirurgiska tillvägagångssätt inom gynekologi

Transabdominal (bukväggen)		Transvaginal (vaginal)
Laparotomi	Laparocentes
Lägre median Tvärgående suprapubisk (enligt Pfannenstiel) Transvers interiliak (enligt Cherny)	Laparoskopi Öppen laparoskopi	Främre kolpotomi Posterior kolpotomi hysteroskopi

Extraperitoneal åtkomst till livmoderns nedre segment utförs under kejsarsnitt med hög risk för purulent-septiska komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomedisk laparotomi

Snittet löper längs mittlinjen från pubis mot naveln. I vissa fall, för att underlätta manipulation och revision av bukhålan, förlängs snittet åt vänster och förbigår naveln.

Efter att ha skurit av huden och det subkutana fettet applicerar kirurgen klämmor på de blödande kärlen och ligerar eller, mer rationellt, koagulerar dem. Efter att aponeurosen har blottats skärs den med en skalpell i längdriktningen 1 cm lång, sedan helt längs hela snittets längd - med en sax. Rektusmusklerna sprids med fingrarna längs hela snittet eller så skärs en av rektusmuskelns mantlar.

Sedan öppnas den transversala fascian och den preperitoneala vävnaden dras tillbaka, vilket exponerar parietalperitoneum, som öppnas mellan två pincetter. Det är viktigt att inte ta tag i de intilliggande tarmslingorna och omentum med pincetten. Efter att peritoneum dissekerats längs hela snittets längd avgränsas bukhålan.

Efter att bukhålan öppnats undersöks bäckenorganen och separeras från tarmslingorna och omentum genom att en servett (handduk) indränkt i isoton natriumkloridlösning förs in i bukhålan.

Efter avslutad operation sys den dissekerade bukväggen lager för lager. Bukhinnan sys med en kontinuerlig sutur av absorberbart suturmaterial, med början från det övre hörnet.

Höger och vänster rektusmuskel är justerade med samma eller separata suturer.

Suturering av aponeurosen under longitudinella snitt är av särskild betydelse, eftersom läkningen och risken för ett postoperativt bråck beror på dess grundlighet. Aponeurosen restaureras med separata suturer med syntetiska icke-absorberbara trådar. Det subkutana fettet sammanfogas med separata suturer med hjälp av absorberbart suturmaterial. Separata silkessuturer appliceras på huden.

Pfannenstiel-laparotomi (tvärgående suprapubisk laparotomi)

Bukväggen dissekeras längs det suprapubiska hudvecket. Efter exponering dissekeras aponeurosen i mitten i tvärriktning med en skalpell så att snittet till höger och vänster om mittlinjen inte överstiger 2 cm. Därefter separeras aponeurosen trubbigt först till höger och sedan till vänster från de underliggande rektusmusklerna. Dissektionen av aponeurosen till höger och vänster bör förlängas med ett halvmåneformat snitt, vars riktning bör vara brant, vilket möjliggör maximal kirurgisk åtkomst till bäckenorganen i framtiden. Aponeurosen bör endast skäras av längs mittlinjen med en skarp metod. Den aponeuros som skärs av på detta sätt bör ha formen av en kil med en bas belägen 2–3 cm från navelringen.

Rektusmusklerna separeras genom trubbig eller skarp dissektion, sedan öppnas den transversala fascian och parietalperitoneum exponeras. Bukhålan öppnas och avgränsas på samma sätt som vid den nedre mediana laparotomien.

Vid utförande av ett Pfannenstiel-snitt är det nödvändigt att komma ihåg anatomin och placeringen av den ytliga epigastriska arterien och den ytliga cirkumflexa iliacarterien, vilka är belägna i interventionsområdet och kräver särskilt noggrann hemostas, helst med suturering och ligering.

Den främre bukväggen återställs enligt följande. Bukhinnan sys på samma sätt som vid den nedre mediana laparotomien, kontinuerliga vridna eller knutna suturer appliceras på rectusmusklerna, och för att undvika skador på den nedre epigastriska arterien bör nålen inte föras in djupt under musklerna. Vid suturering av aponeurossnittet är alla fyra fasciaskikten nödvändigtvis fångade. Rectus- och obliquamusklerna är belägna i sårets laterala delar. Den subkutana fettvävnaden är förbunden med separata suturer med hjälp av absorberbart suturmaterial. Huden återställs genom att applicera en intradermal kontinuerlig sutur eller separata silkessuturer.

Ett korrekt utfört Pfannenstiel-snitt möjliggör tillräcklig åtkomst till bäckenorganen för att utföra praktiskt taget vilken ingreppsvolym som helst och har otvivelaktiga fördelar jämfört med andra: det möjliggör aktiv hantering av patienten under den postoperativa perioden, postoperativa bråck och intestinal eventration observeras inte. För närvarande är denna typ av laparotomi inom operativ gynekologi att föredra och utförs på praktiskt taget alla medicinska institutioner.

Denna laparotomimetod rekommenderas inte vid genitalcancer och variga inflammatoriska processer med uttalade ärrbildningsförändringar. Vid upprepad laparotomi görs snittet vanligtvis längs det gamla ärret.

Cherny-laparotomi (tvärgående interiliak laparotomi)

Fördelen med detta snitt jämfört med Pfannenstiel-snittet är att det möjliggör bred åtkomst till bäckenorganen även vid överdriven utveckling av subkutant fett.

Hud och subkutant fett dissekeras tvärs 4-6 cm ovanför pubis. Aponeurosen dissekeras i samma riktning, med kanterna rundade utåt. De nedre epigastriska artärerna transekteras och ligeras på båda sidor, sedan transekteras båda rektusmusklerna. Efter att den transversala fascian öppnats öppnas peritoneum tvärs. Incisionen sys enligt följande:

• bukhinnan återställs med kontinuerlig suturering med absorberbart suturmaterial från höger till vänster;
• individuella U-formade suturer appliceras på rektusmusklerna med hjälp av absorberbart suturmaterial;
• Sutureringen av aponeurosen, subkutant fett och hud utförs på samma sätt som vid Pfannenstiel-incisionen.

Komplikationer av laparotomi och deras förebyggande

Alla typer av laparotomier medför risk för skada på blåsans topp. Denna komplikation kan förebyggas genom obligatorisk urindränage före operationen och noggrann visuell kontroll under dissektion av parietalperitoneum.

En farlig komplikation som kan uppstå vid ett tvärgående suprapubiskt snitt är skador på stora blodkärl som är belägna vid basen av lårbenstriangeln. Lårbensartären och -venen med lumboinguinalnerven passerar genom den vaskulära lakunen som är belägen här. Kärlen upptar de yttre två tredjedelarna av lakunan, den inre tredjedelen kallas lårbensringen och är fylld med fettvävnad och lymfkärl. Förebyggande av dessa komplikationer är ett snitt som alltid görs ovanför ljumskligamentet.

En av komplikationerna med tvärgående snitt är bildandet av hematom. Otillräcklig ligering av den nedre epigastriska arterien eller skada på dess grenar är mycket farligt, särskilt vid ett Cherny-snitt. I sådana fall sprider sig det läckande blodet lätt längs den preperitoneala vävnaden och möter praktiskt taget inget motstånd. I detta avseende kan volymen av hematom vara ganska betydande. Endast korrekt kirurgisk teknik och den mest grundliga hemostasen av kärlen med deras suturering och ligering gör att vi kan undvika denna komplikation.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikationer som uppstår vid gynekologiska operationer

Arten av komplikationer som uppstår vid kirurgisk behandling av gynekologiska patienter bestäms av:

• typ av operation;
• tumörens storlek, dess plats;
• egenskaper hos blodtillförseln till de anatomiska områden inom vilka ingreppet utförs.

Vid bukoperationer för tumörer i livmodern och bihang kan skador uppstå på urinledarna, vilka skär livmoderartärerna vid basen av det breda ligamentet; urinblåsan, när den är separerad, särskilt när myomatösa noder är belägna på livmoderns främre yta; hematom i parametrierna med otillräcklig hemostas under operationer.

Under den postoperativa perioden kan inre blödningar utvecklas när ligaturen glider av stora kärl i den tidiga postoperativa perioden; vesikovaginala, ureterovaginala fistlar när ovanstående organ i urinvägarna skadas eller när de fastnar i en sutur, särskilt med syntetiska icke-absorberbara suturer. En uttalad adhesiv process i tunnbäckenet och bukhålan kan bli ett tillstånd för att orsaka ett sår i tarmen vid separering av adherenser och sammanväxningar.

Under vaginala operationer finns det risk för skador på urinblåsan och ändtarmsväggen, samt utveckling av hematom i vaginalväggen och/eller perineum under den postoperativa perioden om hemostasen utförs dåligt under ingreppet.

Ny medicinsk teknik som har dykt upp under senare år gör det möjligt att utföra gynekologiska operationer i buken med hjälp av endovideoteknik. Stegen för att utföra laparoskopiska operationer inom gynekologisk praxis är i grunden desamma som för operationer som utförs med laparotomi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]