Kirurgisk behandling av kronisk förstoppning: en historisk tillbakablick

Termen "förstoppning" (förstoppning, obstipation, kolostas, kolonstas) avser en ihållande eller intermittent störning av tarmtömningen. Ett tecken på kronisk sjukdom är ihållande förstoppning hos en patient i minst 12 veckor, inte nödvändigtvis kontinuerligt, i sex månader.

Kronisk förstoppning är en vanlig heterogen patologi som förekommer i alla befolkningsgrupper, vars frekvens ökar med åldern. Detta underlättas av en stillasittande livsstil, ett brett spektrum av sjukdomar som direkt leder till utveckling av kronisk förstoppning, interkurrenta sjukdomar och missbruk av laxermedel.

Enligt ryska författare har det under senare år skett en betydande ökning av förekomsten av förstoppning. Enligt de amerikanska forskarna Wexner SD och Duthie GD (2006) spenderar amerikanska invånare mer än 500 miljoner dollar årligen på laxermedel, med mer än 2,5 miljoner läkarbesök relaterade till förstoppningssyndrom. Dessutom överstiger antalet personer som lider av kronisk förstoppning i USA antalet personer som lider av kroniska sjukdomar som högt blodtryck, migrän, fetma och diabetes.

Kronisk förstoppning är ett av de mest angelägna problemen inom modern medicin, vilket inte bara är förknippat med dess utbredning. Frågorna om patogenes, diagnostik, konservativ och kirurgisk behandling av kronisk kolostas har inte studerats fullt ut. Hittills är ingen av de många föreslagna metoderna för konservativ och kirurgisk behandling 100 % effektiv.

I detta avseende kan en översikt av vetenskaplig litteratur som återspeglar utvecklingen av synen på kronisk förstoppning, enligt vår mening, vara av intresse för både forskare och praktiserande läkare.

Den tionde volymen av Great Medical Encyclopedia från 1929 ger följande definition av kronisk förstoppning: långvarig kvarhållning av avföring i tarmarna orsakad av en avmattning av kroppens utsöndring av avföring. Den första volymen av Encyclopedic Dictionary of Medical Terms (1982) anger att förstoppning är en långsam, svår eller systematiskt otillräcklig tömning av tarmarna. Som vi kan se tar den andra definitionen hänsyn inte bara till en avmattning av avföringen, utan även till svårigheter vid avföring. Enligt Fedorov VD och Dultsev Yu.V. (1984) är förstoppning en svårighet att tömma tjocktarmen i mer än 32 timmar. Den vanligaste beteckningen i vetenskapliga artiklar från 80-talet av förra seklet är den beteckning som föreslogs av Drossman 1982 - "ett tillstånd där avföring sker med ansträngning, och ansträngning tar 25% av dess tid, eller" om en oberoende tarmtömning sker mindre än 2 gånger i veckan. Emellertid kan inte enbart sällsyntheten av tarmtömning vara ett universellt och tillräckligt kriterium för förekomst av förstoppning: det är nödvändigt att ta hänsyn till förekomsten av ofullständig tarmtömning, svårigheter vid avföring med knapp frisättning av avföring med hård konsistens, fragmenterad som "fåravföring".

För att utveckla en enhetlig metod för att definiera kronisk förstoppning, utvecklade en kommitté av specialister inom gastroenterologi och proktologi 1988, 1999 och 2006 en särskild konsensus om funktionella sjukdomar i mag-tarmkanalen (de så kallade Romkriterierna, revision I, II, III). Enligt Romkriterierna från revision III bör kronisk förstoppning förstås som ett tillstånd som kännetecknas av två eller flera huvudsymptom:

• sällsynt evakuering av innehåll från tarmarna (mindre än 3 tarmtömningar per vecka);
• passage av avföring som är tät, torr, fragmenterad (som "får"), vilket traumatiserar analområdet (tecken observeras i minst 25% av tarmtömningarna);
• avsaknad av känsla av fullständig tömning av tarmarna efter avföring (känsla av ofullständig tömning) i minst 25 % av tarmtömningarna;
• förekomsten av en känsla av blockering av innehållet i ändtarmen under ansträngning (anorektal obstruktion), i minst 25% av tarmtömningarna;
• behovet av kraftigt tryck, trots mjukt innehåll i ändtarmen och behovet av att avföra, ibland med behov av digitalt avlägsnande av innehållet från ändtarmen, stöd av bäckenbotten med fingrarna etc., i minst 25 % av tarmtömningarna;
• spontana tarmtömningar sker sällan utan användning av laxermedel.

År 1968 föreslog Z. Marzhatka att man skulle dela in kronisk förstoppning i två huvudtyper: symtomatisk och oberoende förstoppning. Denna klassificering erkänner möjligheten av förstoppning som en primär sjukdom, vilket senare utvecklades till termen "funktionell" och senare "idiopatisk förstoppning".

För närvarande är den vanligaste klassificeringen av kronisk förstoppning dess indelning efter egenskaperna hos kolontransit, vilket föreslagits i verken av A. Koch (1997) och SJ Lahr (1999). Den innebär indelning i förstoppningar associerade med:

• med långsam tarmtransit - kolon,
• med avföringsstörningar - proktogena,
• blandade former.

Problemet med kronisk förstoppning har oroat forskare under hela den medicinska vetenskapens utveckling. I läkaren och forskaren från det forntida östra Abu Ali ibn Sinas (980-1037) verk "Medicinens kanon" finns ett separat kapitel ägnat åt detta ämne - "Om fenomen orsakade av retention och tömning". Det redogör ganska korrekt för huvudpunkterna i den moderna förståelsen av etiologin och patogenesen för kronisk förstoppning: "det uppstår antingen på grund av svagheten i utdrivningskraften eller på grund av styrkan i retentionskraften", "på grund av svagheten i matsmältningskraften, vilket resulterar i att ämnet stannar kvar i behållaren under lång tid", "på grund av passagernas trånghet och deras blockering, eller på grund av ämnets densitet eller viskositet", "på grund av förlusten av känslan av behovet av att utdriva, eftersom tömning också underlättas av viljestyrka." Om vi uttrycker ovanstående uttryck i modern medicinsk språkbruk kan vi få en fullständig bild av patogenesen för förstoppning. Fördröjning i rörelsen av innehållet i tjocktarmen i vissa segment, svaghet i musklerna i själva tarmväggarna och starkt motstånd från den krampaktiga analsfinktern, organisk eller funktionell förträngning av tjocktarmens lumen, kompakterade fekala klumpar, förlust av den viljemässiga driften att avföra - alla dessa länkar i patogenesen av förstoppning, beskriven av Avicenna, anses fortfarande vara de viktigaste i vår tid.

Detta arbete indikerar också att förstoppning kan uppstå genom att dricka "stillastående" vatten av dålig kvalitet, genom svag tarmarnas matsmältningsförmåga, vilket inte heller motsäger moderna forskares idéer. Enligt författaren leder en kränkning av utsöndringen av tarminnehållet till olika sjukdomar (till exempel "matsmältningsbesvär... tumörer... akne"). När det gäller behandling av förstoppning påpekar författaren behovet av att ta kåljuice, safflorkärna med kornvatten, använda speciella "våta" och oljelavemang, etc.

Den berömde forntida vetenskapsmannen Galen, som levde under 200-talet e.Kr., ägnade ett separat kapitel i sitt verk "Om människokroppens delars syfte" åt tjocktarmens funktion: "tjocktarmen skapades så att avföringen inte skulle utsöndras för snabbt." Författaren påpekar att "djur av högre ordning och fullständig struktur... inte gör sig av med avföring kontinuerligt" på grund av "tjocktarmens bredd." Därefter behandlas avföringsprocessen tillräckligt detaljerat, med en beskrivning av arbetet i de muskler som är involverade i den.

Från och med mitten av 1800-talet började läkare ägna särskild uppmärksamhet åt förstoppningssyndrom, och de första artiklarna som ägnades åt detta problem publicerades i vetenskapliga medicinska tidskrifter. De flesta av dem är beskrivande: fall från personlig klinisk praxis citeras, resultaten av patologiska obduktioner beskrivs, stor uppmärksamhet ägnas åt den kliniska bilden och användning av rengörande lavemang och användning av olika växtbaserade läkemedel föreslås huvudsakligen som behandling.

År 1841 gav den franske anatomen, patologen, militärkirurgen och presidenten för den franska medicinska akademin J. Cruveilhier en detaljerad beskrivning av den tvärgående tjocktarmen, som var belägen i bukhålan i en sicksacklig position och nedåt i bäckenhålan. Han föreslog att detta inträffade som ett resultat av att man bär åtsittande korsetter som förskjuter levern nedåt, vilket i sin tur ledde till en förändring av tarmens position och påverkade hela mag-tarmkanalens funktion.

H. Collet betonade 1851 att problemet med att behandla kronisk förstoppning är mycket akut, eftersom det ofta är ineffektivt. Han trodde att det första steget är att fastställa frånvaron av en organisk orsak till förstoppning och först därefter påbörja behandlingen, och att intaget av läkemedel bör ske under överinseende av en läkare. Författaren ägnade stor uppmärksamhet åt kost och livsstil. Författaren förknippade främst kränkningar av avföring med sina samtidas kost, vilket leder till en minskning av volymen av tarminnehållet, vilket i sin tur medför otillräcklig sträckning av tarmen och en kränkning av dess evakueringsfunktion.

Mellan 1885 och 1899 utvecklade den franske klinikern CMF Glenard en teori om prolaps av inre organ (enteroptos, splanchnoptos), vilket han trodde uppstod som ett resultat av upprätt gång. Han skrev cirka 30 vetenskapliga artiklar i ämnet. I sina tidiga verk skrev Glenard att upprätt gång orsakar stagnation av innehållet i tjocktarmen, vilket leder till en nedåtgående förskjutning av dess sektioner med möjlig efterföljande utveckling av kronisk förstoppning. I sina senare verk föreslog han att prolaps av tarmarna kan vara en konsekvens av leverdysfunktion, vilket leder till försämrad intrahepatisk blodcirkulation och en minskning av tarmtonus.

En isolerad form av splanknoptos beskrevs och en metod för dess eliminering föreslogs 1905 av den tyska kirurgen, professor vid universitetskirurgiska kliniken i Greifswalde, Erwin Payr. Det var ett karakteristiskt symtomkomplex som uppstod vid stenos i tjocktarmen, orsakad av dess böjning i området kring mjältkrökningen. Kliniskt manifesterades det av paroxysmal smärta på grund av stagnation av gaser eller avföring i området kring mjältböjningen, en känsla av tryck eller fyllighet i vänstra övre kvadranten av buken, tryck eller brännande smärta i hjärtområdet, hjärtklappning, andnöd, retrosternal eller prekordial smärta med en känsla av rädsla, ensidig eller bilateral smärta i axeln som strålar ut till armen, smärta mellan skulderbladen. Olika författare utvärderar denna anatomiska anomali olika. Vissa anser att det är en utvecklingsdefekt i samband med intrauterin störning av tjocktarmen, andra tillskriver det manifestationer av generell splanknoptos. Därefter fick detta patologiska tillstånd namnet Payrs syndrom.

Sir William Arbuthnot Lane är en berömd skotsk läkare och vetenskapsman från början av 1900-talet, som var den förste att beskriva refraktär kronisk förstoppning hos kvinnor och uppmärksamma dess karakteristiska kliniska bild, och var också den förste att föreslog kirurgisk behandling. Till minne av vetenskapsmannen kallas denna typ av förstoppning utomlands för "Lanes sjukdom". År 1905 analyserade han de möjliga orsakerna till förstoppningssyndrom och beskrev de karakteristiska kliniska symtomen. Lane identifierade följande länkar i patogenesen av kronisk förstoppning: expansion och förskjutning av blindtarmen in i det lilla bäckenet på grund av förekomsten av vidhäftningar i bukhålan, förekomsten av högt belägna lever- och mjältböjningar i tjocktarmen, förekomsten av en förlängd tvärgående kolon och sigmoideum. Kolonprolaps medför generell visceroptos, vilket resulterar i störningar i mag-tarmkanalens och urogenitalsystemets funktion. Han ansåg också att utvecklingen av "autointoxication" som ett resultat av att avfallsprodukter från kolonfloran kommer in i blodomloppet under kronisk förstoppning var av inte ringa betydelse. Han noterade att de flesta kvinnor som lider av kronisk förstoppning är över 35 år gamla, smala, har stram och oelastisk hud, ofta lider av mastit (vilket ökar risken för bröstcancer), har onormalt rörliga njurar, nedsatt perifer mikrocirkulation, dåligt utvecklade sekundära sexuella egenskaper och ett ökat antal cystor på äggstockarna, lider av infertilitet och amenorré. Dessutom ansåg W. Lane att tillägget av buksmärtor till symtomen på tarmproblem indikerar en hög grad av "autointoxicering".

År 1986 uppmärksammade DM Preston och JE Lennard-Jones, som studerade patienter med förstoppning, också den karakteristiska kliniska bilden av refraktär kronisk förstoppning hos kvinnor. De föreslog en ny term för att beteckna denna patientgrupp: idiopatisk långsam transitförstoppning. Dessa patienter har en signifikant förlängd kolontransittid i frånvaro av organiska orsaker som obstruktion av passagen, ökad tarmmavstånd, dysfunktion i bäckenbottenmusklerna och andra orsaker till utveckling av förstoppningssyndrom.

År 1987 publicerade den ryske forskaren P.A. Romanov monografin ”Klinisk anatomi av varianter och anomalier i tjocktarmen”, som än idag är den enda inom detta område. Detta arbete sammanfattar ett flertal publicerade data i litteraturen, såväl som resultaten av författarens egen forskning. Han föreslog en originell topografisk-anatomisk klassificering av tjocktarmsvarianter.

När man talar om kronisk förstoppning kan man inte ignorera den medfödda formen av megakolon. På 1600-talet gjorde den berömda holländska anatomen F. Ruycsh den första beskrivningen av denna patologi, efter att ha upptäckt en expansion av tjocktarmen under obduktionen av ett femårigt barn. Därefter dök isolerade rapporter av samma slag regelbundet upp i litteraturen om individuella observationer, vilka betraktades som kasuistik. Prioriteten att beskriva megakolon hos vuxna tillhör den italienska läkaren C. Fawalli. I tidskriften "Gazetta medica di Milano" för 1846 publicerade han en observation av hypertrofi och expansion av tjocktarmen hos en vuxen man.

År 1886 presenterade den danske barnläkaren Hirschsprung en rapport vid ett möte med Berlins barnläkarförening och publicerade senare en artikel med titeln "Förstoppning hos nyfödda på grund av dilatation och hypertrofi av tjocktarmen", där han sammanfattade 57 fall som beskrivits vid den tiden och 2 av sina egna observationer av megakolon. Han var den förste att identifiera den som en oberoende nosologisk enhet. I rysk litteratur gjordes den första rapporten om Hirschsprungs sjukdom 1903 av V.P. Zhukovsky.

Ett kvalitativt genombrott i förståelsen av lidandets essens skedde med framkomsten av verk av F.R. Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Författarna studerade i detalj den autonoma innervationen av tjocktarmen hos patienter i olika åldrar, inklusive nyfödda med symtom på "medfödd megakolon", och konstaterade att vid Hirschsprungs sjukdom övergår zonen med fullständig aganglionos gradvis till en zon med en normal struktur av den parasympatiska plexusen (proximala delarna av tjocktarmen).

I vårt land publicerades information om den första grundläggande patomorfologiska studien av Hirschsprungs sjukdom i boken "Megakolon hos barn" av Yu. F. Isakov (1965). Och 1986 publicerades i Sovjetunionen boken "Megakolon hos vuxna" av V.D. Fedorov och G.I. Vorobyov, där kliniska symtom hos 62 patienter med aganglionos och hypoganglionos i tjocktarmen beskrevs i detalj, och en detaljerad analys av olika metoder för kirurgisk behandling av sjukdomen och korrigering av postoperativa komplikationer gavs.

Trots den sekellånga historien av kirurgi för resistenta former av kolostas har indikationer för kirurgisk behandling, dess omfattning, tidpunkten för konservativ behandling och kriterier för att bedöma dess effektivitet ännu inte tydligt definierats.

Pionjären inom kirurgi för kronisk kolostas var den ovannämnda WA Lane. År 1905 skrev han att vissa patienter med svårt smärtsyndrom ofta genomgår blindtarmsoperation utan positivt kliniskt resultat. År 1908 rapporterade han om sina egna erfarenheter av kirurgisk behandling av 39 patienter med kronisk kolostas. Han motiverade behovet av kirurgi vid resistenta former av förstoppning med utvecklingen av "autointoxication". Lane noterade att kirurgisk behandling endast bör tillgripas vid misslyckande av konservativ behandling. När det gäller valet av omfattning av kirurgiskt ingrepp betonade författaren att det bestäms av graden av förstoppning, dess varaktighet och svårighetsgraden av morfologiska förändringar i tarmen. I vissa fall är det tillräckligt att separera adherenser eller mobilisera platsen för tarmböjning, i andra fall att införa en bypassanastomos mellan terminala ileum och sigmoideum eller rektum med bevarande av hela tjocktarmen, i andra fall är det nödvändigt att utföra omfattande resektioner av tjocktarmen fram till kolektomi. Dessutom ansåg författaren hos män att det första operationsalternativet var tillräckligt och mer föredraget.
Lane uppmärksammade enkelheten i detta kirurgiska ingrepp, dess utmärkta resultat och alla möjliga därmed sammanhängande risker, enligt författarens uppfattning, motiveras av fördelen att eliminera symtomen på "självförgiftning". Lane noterade att utförande av begränsade resektioner av tjocktarmen i framtiden är förenat med ett återfall av förstoppningssyndromet, därför ansåg han kolektomi vara mer att föredra vid svår kronisk förstoppning. Han uppmärksammade också det faktum att patienter bör varnas för eventuella komplikationer under operationen och under den postoperativa perioden.

År 1905 föreslog E. Payr en originell metod för att behandla tjocktarmsprolaps som han beskrev: han sydde fast den tvärgående tjocktarmen längs hela dess längd till magsäckens större krökning.

Kolopexi - fixering av tjocktarmen högra flanken till bukväggen - beskrevs först 1908 av M. Wilms, och den sovjetiska kirurgen I. E. Gagen-Torn var den första som föreslog att utföra mesosigmoplikning vid volvulus i den förlängda sigmoideum år 1928.

År 1977 rapporterade NK Streuli om erfarenheter av behandling av 28 patienter med resistenta former av kronisk förstoppning och rekommenderade subtotal kolektomi med anastomos mellan ileum och sigmoideum. Enligt honom bör operationen utföras efter att alla möjliga orsaker till kronisk förstoppning uteslutits och efter noggrant urval av patienter.

År 1984 rekommenderade KP Gilbert et al., baserat på egen erfarenhet, subtotal kolektomi som förstahandsval vid kronisk förstoppning. Om förstoppningen orsakas av dolikosigmoid ansåg de att det var möjligt att begränsa sig till dess resektion, men påpekade dock att en upprepad operation kan bli nödvändig i framtiden på grund av återfall av förstoppning.

År 1988 drog SA Vasilevsky et al., baserat på analysen av behandlingsresultaten från 52 patienter, slutsatsen att subtotal kolektomi för långsamt övergående kronisk förstoppning är en adekvat intervention sett till volym. Christiansen var en av de första att 1989 föreslog total kolproktektomi med bildning av en tunntarmsreservoar för kronisk förstoppning orsakad av långsam passage av tarminnehåll och en inert rektum.

A. Glia A. et al. (1999) rapporterar goda långsiktiga funktionella resultat hos patienter med förstoppning efter total kolektomi med ileorektal anastomos. De påpekar dock att förstoppning i sällsynta fall kan återkomma, men nya symtom som diarré och inkontinens uppträder oftare. År 2008 pekar Frattini et al. ut kolektomi med ileorektal anastomos som den operation som valts vid förstoppning. Enligt deras uppfattning är denna teknik förknippad med det lägsta antalet återfall, och själva operationen utförs bäst laparoskopiskt.

När det gäller Hirschsprungs sjukdom har många försök att använda konservativa behandlingsmetoder hos både barn och vuxna visat sig vara ineffektiva. Behovet av kirurgi för denna sjukdom är för närvarande bortom allt tvivel. Det finns en enhällig uppfattning bland barnkirurger att radikal kirurgi bör innebära att hela eller nästan hela den aganglioniska zonen och dekompenserade, signifikant vidgade sektioner av tjocktarmen avlägsnas.

År 1954 föreslog O. Swenson en teknik för abdominoperineal rektosigmoidektomi, som senare blev prototypen för alla efterföljande operationer. Snart, 1958 och 1965, förbättrades denna intervention avsevärt av R.B. Hiatt och Yu.F. Isakov. År 1956 föreslog Duhamel en operation bestående av retrorektal sänkning av tjocktarmen. I ytterligare modifieringar (Bairov G.A., 1968; Grob M., 1959, etc.) eliminerades de befintliga bristerna hos denna teknik i stort sett. År 1963 föreslog F. Soave att mobilisera det drabbade området av ändtarmen och sigmoideum, ta bort det från perineum genom en kanal som bildades genom att skala av ändtarmens slemhinna, och sedan resektera den borttagna delen utan att påföra en primär anastomos.

Det finns inga speciella kirurgiska metoder för behandling av Hirschsprungs sjukdom hos vuxna. Erfarenheten från det statliga vetenskapliga centret för proktologi vid Ryska federationens hälsovårdsministerium visar att användningen av klassiska kirurgiska tekniker som används inom pediatrisk proktologi hos vuxna patienter är svår på grund av anatomiska egenskaper, särskilt den uttalade ärrprocessen i tarmväggen hos äldre patienter, vilket är förenat med sannolikheten för att utveckla ett stort antal postoperativa komplikationer. Inom denna institutions väggar har en modifiering av den radikala operationen enligt Duhamel utvecklats, utförd av två team med en tvåstegsbildning av kolorektal anastomos.

Den snabba utvecklingen av laparoskopisk kirurgi i början av 90-talet ledde till att kirurgiska ingrepp på tjocktarmen infördes i klinisk praxis. DL Fowler var den förste i proktologins historia som utförde en laparoskopisk resektion av sigmoideum år 1991. Han ansåg att nästa steg i utvecklingen av endoskopisk bukkirurgi efter kolecystektomi borde vara tarmkirurgi. De borttagna sektionerna av tjocktarmen extraherades genom ett mini-laparotomi-snitt, och anastomosen applicerades med en end-to-end-hårdvarumetod.

År 1997 publicerades en artikel av YH Ho et al., som jämförde öppen och laparoskopisk kolektomi vid förstoppning. Författarna kom fram till slutsatsen att de långsiktiga resultaten av båda metoderna var likartade, men den laparoskopiska tekniken, om än mer komplex, hade ett bättre kosmetiskt resultat, samt en kortare sjukhusvistelse för patienten.

År 2002 rapporterade Y. Inoue et al. världens första totala kolektomi med ileorektal anastomos för kronisk förstoppning, utförd helt laparoskopiskt. Den resekerade kolon evakuerades transanalt, och den ileorektala anastomosen utfördes ände-mot-ände med en cirkulär häftapparat. Enligt författarna förkortar denna metod operationens varaktighet och minskar risken för sårinfektion. År 2012 rapporterade H. Kawahara et al. den första erfarenheten av att utföra total kolektomi med ileorektal anastomos via single-port access (SILS) för kronisk förstoppning år 2009.

Således började historien om att studera kronisk förstoppning i århundradenas djup - även då identifierade forskare korrekt de viktigaste länkarna i utvecklingen av denna sjukdom och gav dem noggranna beskrivningar, men den grundläggande idén om kronisk förstoppning förblev oförändrad under lång tid, kompletterad med nya detaljer i enlighet med den medicinska kunskapens utvecklingsnivå. I senare arbeten av medicinska forskare avslöjades tidigare okända mekanismer, deras bedömning gjordes och klassificeringar utvecklades baserat på de erhållna data. Arbetet med att studera patogenesen för kronisk förstoppning fortsätter än idag. Metoder för behandling av resistenta former av kolostas har förblivit oförändrade under många år: kirurgiskt ingrepp är en metod för förtvivlan, den tillgrips endast när möjligheterna till konservativ behandling redan har uttömts. Ända från början av historien om kirurgi för kronisk förstoppning motiverade kirurger behovet av det med utvecklingen av berusning av kroppen med svår kolostas, vilket överensstämmer med moderna koncept. Och även om kirurgi för förstoppningssyndrom har funnits i över hundra år, och mer än en kirurgisk teknik har utvecklats, är problemen med att välja omfattning av interventionen och den optimala tekniken för att utföra den fortfarande inte helt lösta och är säkerligen föremål för ytterligare diskussion.

Doktorand vid institutionen för kirurgiska sjukdomar med kurser i onkologi, anestesiologi och återupplivning. Shakurov Aidar Faritovich. Kirurgisk behandling av kronisk förstoppning: en historisk översikt // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / Volym 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]