Brännskador på benens hud: kemisk, termisk och sol - grader och behandling

Brännskador på benens hud är vanliga och har tre huvudorsaker: termiska faktorer (eld, heta ytor, kokande vatten), kemiska agenser (syror, alkalier, organiska lösningsmedel och speciella ämnen som fluorvätesyra) och ultraviolett strålning från solen, vilket orsakar solbränna. Skadans svårighetsgrad beror på hur djupt skadan på hudlagren är, kroppsytan, ålder, underliggande medicinska tillstånd och hur snabbt första hjälpen kan ges. Brännskador på nedre extremiteterna utgör en risk för svullnad, smärta, infektion, kontrakturer och gångstörningar. [1]

Nyckeln till att minska skadans svårighetsgrad är korrekt första hjälpen: snabb kylning av skadan med kallt rinnande vatten i 20 minuter under de första 3 timmarna vid termisk eller solbränna, säker dekontaminering vid kemiska brännskador och tidig bedömning för remiss till en specialiserad brännskademottagning. Dessa steg minskar skadans djup, minskar sannolikheten för operation och förbättrar de långsiktiga resultaten. [2]

Kemiska brännskador har några viktiga undantag: man bör inte försöka "neutralisera" en syra med en alkali, eller vice versa, eftersom detta kommer att öka termisk skada. Särskilda protokoll finns för vissa ämnen. Fluorvätesyra är särskilt farlig, eftersom den kan orsaka allvarliga systemiska kalciummetabolismstörningar; fenol kräver behandling med polyetylenglykol. [3]

Även vid ytliga brännskador på benen är det viktigt att bedöma vaccinationsstatus mot stelkramp och vid behov ge profylax. Vid djupa brännskador, stora områden och känsliga anatomiska områden rekommenderas samråd med en brännskadespecialist, baserat på kriterierna från American Burn Association. [4]

Kod enligt ICD-10 och ICD-11

I den internationella sjukdomsklassificeringen, tionde revisionen, kodas termiska och kemiska brännskador på nedre extremiteter under avsnittet "Brännskador och frätskador". Kod T24 används för lår och smalben, och T25 för fotled och fot. Solbränna kodas under avsnitt L55, graderat efter svårighetsgrad. Ytterligare koder T31-T32 används för att bedöma området. [5]

Den internationella sjukdomsklassificeringen, elfte revisionen, använder förtydligande poster för lokalisering och etiologi: "brännskada på lår eller underben, exklusive fotled och fot", "brännskada på fotled eller fot", "akut hudskada på grund av kontakt med frätande ämne", "solbränna". Utvidgningskoder för djup, sidoskada och omständigheter används också. [6]

Tabell 1. Vanligt förekommande koder

Klassificering	Koda	Namn
ICD-10	T24	Brännskada och frätskador på lår och nedre extremiteter, med undantag för fotled och fot
ICD-10	T25	Brännskada och frätskador på fotled och fot
ICD-10	L55.0 L55.1 L55.2 L55.9	Solbränna: första graden, andra graden, tredje graden, ospecificerad
ICD-10	T31–T32	Procentandel av påverkad kroppsyta
ICD-11	ND96 ND97	Brännskada på lår eller underben; brännskada på fotled eller fot
ICD-11	ND99	Akut hudskada från ett frätande ämne
ICD-11	EJ40	Solbränna
[7]

Epidemiologi

Enligt Världshälsoorganisationen orsakar brännskador cirka 180 000 dödsfall årligen, främst i låg- och medelinkomstländer. Icke-dödliga brännskador leder till långvarig sjukhusvistelse, invalidiserande ärr och social stigmatisering, vilket står för en betydande andel av förlorade år av gott liv. [8]

Globala uppskattningar av brännskadan förfinas i studierna om global sjukdomsbörda. Publikationer för 2019–2021 indikerar en prevalens av brännskador på flera miljoner människor, med regionala variationer och en gradvis minskning av åldersstandardiserade frekvenser, medan absoluta siffror förblir höga på grund av befolkningstillväxt. [9]

Enligt American Burn Association registreras tiotusentals sjukhusinläggningar på grund av brännskador årligen på specialiserade center, inklusive de med flera skador. Dessa rapporter illustrerar vikten av organiserade remissvägar och standardiserad första hjälpen. [10]

Solbränna är fortfarande en av de vanligaste formerna av hudskador världen över, särskilt på sommaren och i södra regioner. Det ökar risken för fotoåldrande och hudneoplasi med upprepade episoder, vilket kräver konsekvent förebyggande av exponering och lämpliga solskyddsvanor. [11]

Skäl

Termiska brännskador på fötternas hud orsakas av lågor, heta vätskor, ånga och kontakt med heta ytor och föremål. Vanliga hushållsscenarier inkluderar spill av kokande vatten, fall på en het yta, kontakt med glödande kol och pyrande föremål samt stänk av olja vid stekning. [12]

Kemiska brännskador uppstår när huden kommer i kontakt med syror, alkalier, oxidationsmedel, organiska lösningsmedel och vissa salter. Fluoridinnehållande ämnen, såsom fluorvätesyra, är särskilt farliga eftersom de snabbt penetrerar vävnaden och orsakar nekros och allvarlig hypokalcemi. Fenol kan också orsaka djupa skador och systemisk toxicitet. [13]

Solbränna är resultatet av överdriven ultraviolett exponering utan tillräckligt skydd. Risken ökar nära vatten, på hög höjd och i öppna områden mitt på dagen, samt vid intag av fotosensibiliserande läkemedel och användning av kosmetika som innehåller syror. [14]

Slutligen uppstår blandade mekanismer vid skador på jobbet, hemma och i nödsituationer, när kemisk kontaminering läggs till den termiska faktorn, vilket kräver prioriterad dekontaminering och efterföljande kylning. [15]

Riskfaktorer

Riskfaktorer för allvarlig progression inkluderar extrem ålder, samtidig diabetes, kärlsjukdom i benen, immunbrist, rökning och fetma, samt förseningar i att påbörja korrekt första hjälpen. Dessa faktorer ökar risken för djupgående skador, långsam läkning och komplikationer. [16]

Risken för kemiska brännskador ökar vid arbete som utförs utan personlig skyddsutrustning, omärkt förvaring av reagenser, användning av olämpliga neutraliserande medel och avsaknad av akuta dekontamineringsprotokoll. Närvaron av kalciumglukonat och polyetylenglykolgeler i laboratoriet förbättrar avsevärt resultatet av exponering för fluorvätesyra och fenol. [17]

Solbränna förknippas med ljus hy, tonåren och ung vuxen ålder, exponering för vatten och snö, aktiv fritid under perioder med hög solexponering och nyligen genomgått hudpeeling eller fototerapi. Regelbundet och korrekt solskydd minskar frekvensen av episoder avsevärt. [18]

Rökinandning, samtidiga skador och försenad sjukhusvistelse är också riskfaktorer för negativa utfall vid omfattande brännskador. Utvärdering av indikationerna för remiss till ett specialiserat center baseras på standardiserade kriterier. [19]

Patogenes

Termiska brännskador orsakar koagulativ nekros och perikapillär kärlskada i stresszonen som omger den centrala koagulationszonen. Djupet bestäms av temperatur och exponeringstid, samt hastigheten för värmeavledning; därför minskar snabb kylning övergången från ytlig till djup skada. [20]

Kemiska brännskador orsakas av koagulering eller förvätskning av kroppen. Alkalier ger djupare penetration genom att förtvåla fetter och bryta ner proteiner; vissa ämnen (fluorvätesyra) orsakar också livshotande systemiska elektrolytstörningar. [21]

Vid solbränna utlöser ultraviolett strålning en kaskad av inflammatoriska mediatorer, DNA-skador och keratinocytapoptos, vilket kliniskt manifesterar sig som erytem, smärta och efterföljande fjällning. Upprepade episoder leder till kumulativ skada på hudstrukturer. [22]

Vid djupa, cirkulära brännskador på extremiteterna kan den resulterande täta skorpan komprimera kärl och nerver, vilket hotar ischemi och kompartmentsyndrom, vilket kräver omedelbar bedömning av perfusionen och, om nödvändigt, utförande av en escharotomi. [23]

Symtom

Ytliga brännskador uppvisar smärtsam erytem, svullnad och ökad känslighet. Vid ytliga partiella brännskador uppstår fuktiga blåsor, smärtan kvarstår och kapilläråterfyllning bibehålls. Dessa former läker vanligtvis spontant utan ärrbildning. [24]

Vid djupa partiella skador kan blåsorna vara stora, ytan kan vara blek eller marmorerad, känsligheten är minskad och kapillärreflexen är svag. Risken för infektion och ärrbildning är högre och läkningstiden är längre. [25]

Fullständig hudskada verkar torr, vit eller förkolnad, utan smärta på grund av förstörelse av nervändar. Spontanläkning är praktiskt taget obefintlig och kräver kirurgiskt ingrepp och hudtransplantation. [26]

Solbränna orsakar erytem, sveda, svullnad och ibland blåsor och systemiskt obehag. Symtomatisk behandling och hudvård är ofta allt som behövs, men om blåsor uppstår över ett stort område av benen är medicinsk utvärdering indicerad. [27]

Klassificering, former och stadier

Den klassiska kliniska klassificeringen efter djup inkluderar ytlig epidermal brännskada, ytlig partiell hudskada, djup partiell hudskada och fullständig hudskada. Varje grad har olika perfusionsegenskaper, känslighet och förväntad läkningstid. [28]

Hos vuxna bedöms ofta lesionsområdet med hjälp av "niotalsregeln", medan hos barn används Lund- och Browder-diagrammet, vilket tar hänsyn till åldersrelaterade kroppsproportioner och ger en mer exakt bedömning. För statistik och kommunikation med akutmottagningen används kroppsytans procentuella värden. [29]

Kemiska brännskador klassificeras efter agens och djup, med hänsyn till toxikokinetik; specifika behandlingsalgoritmer tillhandahålls för vissa ämnen. Solbränna graderas efter grad och område. [30]

Tabell 2. Klassificering efter djup och uppskattade läkningstider

Nivå	Hudlager	Klinik	Beräknad läkning
Ytlig epidermal	Epidermis	Erytem, smärta, torr hud	Upp till 7 dagar, inget ärr
Ytlig partiell	Epidermis och ytlig dermis	Våta blåsor, svår smärta, snabb kapillärreflex	7–14 dagar, minimala spår
Djup partiell	Djup dermis	Blek eller marmorerad yta, minskad känslighet	14–28 dagar, risk för ärrbildning
Full	Hela hudens tjocklek	Torr vit eller förkolnad vävnad, ingen smärta	Det läker inte av sig självt och kräver operation.
[31]

Tabell 3. "Nioregeln" för vuxna och riktlinjer för fötter

Område	Procentandel av kroppsytan
Hela nedre extremiteten	18 %
Benets främre yta	9 %
Baksidan av benet	9 %
Fot	Del av nedre extremiteten
[32]

Komplikationer och konsekvenser

Infektionskomplikationer inkluderar cellinfektioner, abscesser och sepsis. Profylaktisk administrering av systemiska antibiotika till okomplicerade brännskador förbättrar inte resultaten och rekommenderas inte eftersom det ökar risken för resistens; antibakteriell behandling är indicerad vid tecken på infektion. [33]

Funktionella konsekvenser i benen inkluderar kontrakturer, hypertrofiska och keloida ärr, kronisk smärta, gångstörningar och belastning på foten. Tidig mobilisering, sjukgymnastik och korrekt bandage minskar risken. [34]

Vid djupa, cirkulära lesioner kan ischemi i extremitetssegmentet uppstå på grund av kompression, vilket kräver omedelbar perfusionsbedömning och, om nödvändigt, escharotomi. Fördröjd dekompression medför risk för irreversibel skada. [35]

Vid kemiska brännskador utgör systemiska effekter ett särskilt hot: med fluorvätesyra, hypokalcemi och arytmi; med fenol, systemisk toxicitet. Elektrolyt- och hjärtfrekvensövervakning är nödvändig enligt anvisningarna. [36]

När man ska träffa en läkare

Omedelbar läkarvård krävs vid djupa brännskador, blåsor över en betydande del av benet, omkretsbrännskador, tecken på nedsatt blodflöde till foten, smärta som inte kontrolleras med tillgängliga medel och tecken på infektion. [37]

Det är viktigt att söka läkarvård vid kemiska brännskador oavsett djup, exponering för ett okänt ämne, kontakt med fluorvätesyra eller fenol och ögonskador från kemikaliestänk. [38]

Utvärdering bör göras vid solbränna med betydande blåsor, svår svaghet, uttorkning eller riskfaktorer för allvarliga utfall, inklusive högre ålder, kronisk sjukdom och immunsuppression.[39]

Indikationer för remiss till en specialiserad brännskadeklinik inkluderar djupgående skada på något område, skador på stora leder i benet, ytliga brännskador över 10 % av kroppsytan, kemikalie- och inandningsskador samt kombinerade skador. [40]

Diagnostik

1. Inledande bedömning och triage. Bedöm vitala tecken, ta bort smycken från foten, bedöm fotperfusion, känsel och smärta. Bestäm ungefärligt djup och area baserat på klinisk undersökning och landmärken i tabellerna. [41]
2. Bestämning av area och djup. För vuxna, använd "niotalsregeln"; för barn, använd Lund- och Browderdiagrammet. Fotografisk dokumentation, om möjligt. Vid tveksamhet, sök tidig konsultation med en brännskadespecialist. [42]
3. Laboratorietester enligt anvisningar. Fullständigt blodstatus, C-reaktivt protein, elektrolyter. Vid kemiska brännskador - riktade tester: för fluorvätesyra - kalcium, magnesium, kalium, EKG; för fenol - bedömning av systemisk toxicitet. [43]
4. Bedöm för ischemi och kompartmentsyndrom. Kontrollera kapillärpåfyllning, temperatur, pulser på dorsalis pedis och posterior tibialarteria, och Doppler-ultraljud vid behov; överväg escharotomi om tecken på kompression finns. [44]
5. Mikrobiologisk diagnostik. Odlingar tas när tecken på infektion föreligger eller när behandlingen är ineffektiv; profylaktiska odlingar krävs inte i frånvaro av symtom. [45]
6. Bedöm vaccinationsstatus. Kontrollera vaccinationsschemat mot stelkramp och fastställ indikationer för administrering av toxoid och immunglobulin beroende på sårets art. [46]

Differentialdiagnos

Brännskador bör differentieras från kontaktdermatit, köldskador, nekrotiserande infektioner, sår på grund av cirkulationsnedsättning samt pemfigus och bullös impetigo, vilka kan likna blåsor. En korrekt anamnes och exponeringsbedömning är viktiga riktlinjer. [47]

Vid solbränna är det viktigt att utesluta fototoxiska och fotoallergiska reaktioner på läkemedel och kosmetika, vilka kan orsaka en mer långvarig och marmorerad lesion med olika dynamik. [48]

Kemiska brännskador skiljer sig från termiska brännskador genom omständigheter, lukt, vävnadsegenskaper och ofta genom fortsatt skada efter exponering. Närvaron av ett specifikt agens kräver särskilda åtgärder. [49]

Vid djupa och cirkulära lesioner i benen skiljer sig ischemi på grund av kompression från vaskulär trombos och kompartmentsyndrom av andra orsaker. [50]

Behandling

Första hjälpen vid värme- och solbränna. Börja omedelbart kyla det drabbade området på benet med kallt rinnande vatten i 20 minuter, helst inom de första 3 timmarna efter skadan. Applicera inte is, fett eller salvor förrän nedkylningen är fullständig. Efter nedkylning, täck brännskadan med ett rent, icke-vidhäftande bandage eller film och lyft upp extremiteten för att minska svullnaden. Dessa åtgärder minskar djupet och minskar sannolikheten för operation. [51]

Första hjälpen vid kemiska brännskador: Ta omedelbart av förorenade kläder och skor. För pulveriserade ämnen, avlägsna försiktigt det torra materialet från huden och skölj sedan noggrant med vatten. Försök inte neutralisera i hushållet. För fenol är det att föredra att upprepade gånger torka av det drabbade området med polyetylenglykol och applicera det igen tills lukten försvinner; om inte, skölj med vatten under lång tid. För fluorvätesyra, applicera kalciumglukonatgel så snart som möjligt efter riklig sköljning och bedöm elektrolyterna och ta ett EKG. [52]

Smärtlindring och vård. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel används om de inte är kontraindicerade; kalla kompresser och fuktkrämer som innehåller aloe vera eller soja är bra vid solbränna. Lokalbedövningsmedel som innehåller bensokain rekommenderas inte på grund av risken för irritation och allergi. Topikala och systemiska glukokortikoider har inte visat sig vara fördelaktiga vid solbränna. [53]

Val av förband och topikala medel. För ytliga och delhudsbrännskador på benen används atraumatiskt silikonnät, självhäftande skumförband, hydrofibrer och moderna joniska silverinnehållande beläggningar enligt anvisningarna. Användningen av silversulfadiazin som "standardbehandling" omprövas: recensioner indikerar långsammare läkning jämfört med moderna förband. Valet beror på utsöndring, komfort, tillgänglighet och erfarenhet. [54]

Infektionsförebyggande. Rutinmässig administrering av systemiska antibiotika för okomplicerade brännskador är inte indicerat. Antibiotika är motiverade vid kliniska tecken på infektion, cellulit eller hos patienter med särskilda risker, enligt läkarens bedömning. Förbandshygien och smärtlindring är grundläggande åtgärder. [55]

Instrumentell sårbehandling. Skonsam debridering, öppning av stora spända blåsor samtidigt som förbandet bevaras som ett biologiskt förband, och skonsam debridering. Vid svår nekros är mer aktiv debridering indicerad. Elastisk bandage och positionering är avgörande för att förhindra svullnad och kontrakturer. [56]

Enzymatisk debridering med bromelain. För djupa brännskador har selektiv enzymatisk debridering visat sig effektiv, vilket påskyndar debrideringen och minskar behovet av kirurgiska excisioner och autografter, utan att kompromissa med ärrförslutningstid eller kvalitet. Denna metod är inte avsedd för kemiska brännskador eller vissa anatomiska områden; den kräver urval och förberedelse. [57]

Infusionsbehandling för stora områden. För lesioner som täcker en betydande kroppsyta beräknas initial kristalloidersättning med hjälp av allmänt accepterade formler, följt av titrering baserat på diures och kliniska fynd. Försiktighet krävs hos äldre och hos personer med samtidig hjärtpatologi, och för isolerade, små brännskador på benen är systemisk infusion vanligtvis onödig. [58]

Stelkrampsprofylax. Alla brännskadepatienter bör få sin vaccinationsstatus bedömd och få profylax enligt gällande rekommendationer, inklusive administrering av toxoid och, för vissa sår, immunglobulin. Antibiotika förhindrar inte stelkramp och förskrivs inte för detta ändamål. [59]

Tidig rehabilitering. Benpositionering, elevation, aktiva och passiva rörelser inom smärtfria gränser och kompressionsplagg för personer med tendens till hypertrofisk ärrbildning. Målet är att bibehålla rörelseomfånget och förhindra kontrakturer, vilket är avgörande för fotled och fot. [60]

Tabell 4. Första hjälpen: vad man ska göra och vad man ska undvika

Situation	Do	Undvika
Termisk brännskada	20 minuters kylning med rinnande vatten, sterilt bandage, lyft upp lemmen	Is, fetter, hemlagade salvor
Kemisk brännskada	Ta av nedstänkta kläder, skölj med vatten under lång tid; fenol - polyetylenglykol; fluorvätesyra - kalciumglukonatgel	"Neutralisering" av syror och alkalier, fördröjd dekontaminering
Solbränna	Kylkompresser, fuktighetsbevarande krämer, orala icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel mot smärta	Bensokain, alkoholhaltiga lotioner, icke-systemiska glukokortikoider
[61]

Tabell 5. Förband och topikala lösningar för ytliga brännskador på benen (urval efter syfte)

Uppgift	Exempel på lösningar	Kommentarer
Atraumatisk och bekväm	Silikonnät, skumförband	Minskar smärta vid förbandsbyten
Kontroll av exsudat	Hydrofibrer, moderna bandage med silver	Använd enligt anvisningarna, byt vid behov
Antimikrobiell aktivitet	Joniskt silver i moderna förband	Överväg om det finns risk för infektion
Föråldrade metoder	Silversulfadiazin "som standard"	Kan bromsa epiteliseringen jämfört med moderna beläggningar
[62]

Förebyggande

Förebyggande åtgärder i hushållet inkluderar försiktighet vid matlagning, användning av stadiga skor och kläder vid hantering av varma vätskor, säkrande av badrumsmattor och begränsande av barns tillgång till värme och varmvatten. På arbetsplatsen är utbildning, personlig skyddsutrustning och protokoll för akut dekontaminering avgörande. [63]

För kemiska faror är det avgörande att förvara reagenser på ett märkt sätt, ha tillgång till nödduschar, polyetylenglykol- och kalciumglukonatgelkit där fenol och fluorvätesyra hanteras, samt regelbunden personalutbildning. [64]

Solskyddsmedel inkluderar att begränsa exponeringen för direkt solljus under middagstimmarna, bära långa kläder och hattar med bred brätte, solskyddsmedel med bred spektrumeffekt och återanvändning, särskilt nära vatten och vid svettning.[65]

Stelkrampsvaccination enligt schemat och övervakning av revaccinationsscheman är fortfarande obligatorisk för alla som kan få hudskador, inklusive brännskador. [66]

Prognos

Prognosen för ytliga brännskador på benen är gynnsam, med fullständig återhämtning vanligtvis inom 1–2 veckor utan ärrbildning med korrekt vård. Snabb insättning av korrekt första hjälpen förbättrar resultaten. [67]

Vid djupa och omfattande skador beror resultatet på kroppsytan, djupet och förekomsten av inhalationsskadan; moderna tekniker, inklusive selektiv enzymdebridering, minskar behovet av kirurgi och blodförlust. [68]

Funktionella resultat förbättras med tidig rehabilitering, ödemkontroll och förebyggande av kontrakturer. Snabb remiss till en brännskadeklinik minskar komplikationer och funktionsnedsättning. [69]

Upprepade solbränningar ökar de långsiktiga riskerna för huden, så förebyggande åtgärder är en viktig del av den långsiktiga prognosen. [70]

Vanliga frågor

Kan is eller gräddfil appliceras på en värmebrännskada?
Nej. Is ökar kärlspasmer och kan förvärra skadan, medan fetter fördröjer värmeöverföringen och kontaminerar såret. Det är bäst att kyla brännskadan i 20 minuter med rinnande vatten, sedan applicera ett non-stick-bandage och lyfta upp lemmet. [71]

När kan bevattning avbrytas efter en kemisk brännskada?
Åtminstone tills smärtan upphör och kontamineringen är borta; när det gäller fenol, upprepa behandlingar med polyetylenglykol tills lukten försvinner; när det gäller fluorvätesyra krävs topikal kalciumglukonatgel och medicinsk övervakning efter bevattning. [72]

Är antibiotika nödvändiga "för säkerhets skull"?
Nej, profylaktisk användning av systemiska antibiotika för okomplicerade brännskador förbättrar inte resultaten och rekommenderas inte. Antibiotika förskrivs vid tecken på infektion efter läkares bedömning. [73]

Vad ska du göra om du har solbrända fötter med blåsor?
Kyl ner, återfukta, lindra smärtan med orala läkemedel, bryt inte blåsorna själv, applicera ett icke-traumatiskt bandage och kontakta läkare om området är stort eller om det uppstår betydande obehag. [74]

Bör vaccinationer kontrolleras för brännskador?
Ja, stelkrampsvaccination är obligatorisk. För vissa typer av sår kan toxoid och immunglobulin krävas. Antibiotika ersätter inte stelkrampsprofylax. [75]