Karpaltunnelsyndrom

I den kliniska bilden manifesteras karpaltunnelsyndrom av parestesi och smärta i fingrarna. Smärtan strålar ofta ut till underarmen, mer sällan till axeln. Hypoestesin är begränsad till pekfingrets palmaryta, dorsala och palmarytorna på andra till fjärde fingret. Känsligheten på handflatans yta försämras inte, eftersom den kutana grenen till den inre halvan av handflatan avgår från mediannervens huvudstamme något ovanför handleden och därför inte komprimeras. Till skillnad från rundpronatorsyndromet, vid kompression av mediannerven i karpalkanalen, upptäcks inte pares av fingrarnas flexorer. På handledsnivå avgår en motorisk gren från mediannerven, som innerverar musklerna i den yttre delen av pekfingrets thenar - den motsatta, korta abduktorn och den korta flexorn på tummen. Den senare muskeln har en dubbel innervation från median- och ulnarnerverna, så vid karpaltunnelsyndrom är endast svaghet i oppositionen och abduktion av tummen tydligt avslöjad. Hypotrofi av pekfingrets eminens uppstår ofta. Hyperhidros i handen förekommer oftare vid denna sjukdom än hypohidros. De viktigaste diagnostiska testerna är handledsflexionstest och knackningssymptom längs mediannervens projektion i handledsnivå. Tourniquet- och elevationstester har ytterligare diagnostiskt värde.

Differentialdiagnos av olika topografiska varianter av sådana syndrom längs mediannerven baseras på specificering av parestesironen, hypalgesironen, deltagande av motsvarande muskler (pares, hypotrofi), data erhållna vid knackning och kompression längs nerven, samt elektrofysiologiska data. I den kliniska bilden upptas den största andelen av parestesi i händernas distala delar.

I sjukdomens tidiga stadier uppträder först nattliga parestesier, med stor ihållighet och intensitet. Patienterna vaknar med en känsla av domningar och stickningar främst i II-III fingrar eller hela handen. I sjukdomens inledande fas uppstår parestesier 1-2 gånger per natt och försvinner några minuter efter uppvaknandet. Därefter blir nattliga parestesier frekventa och smärtsamma, vilket stör sömnen. Långvarigt, intensivt manuellt arbete under dagen och händernas position på bröstet bidrar till nattliga parestesier. Om en patient med bilateralt tunnelsyndrom vänder sig på sidan under sömnen, uppträder parestesier tidigare i den övre extremiteten som ligger ovanför. Parestesier kan stoppas genom att gnugga och skaka handen, knacka eller hänga de övre extremiteterna över sängkanten, eller gå med gungande rörelser.

I den efterföljande fasen av sjukdomen ansluter sig även dagtidsparestesier. Dagtidsparestesier provoceras av intensivt manuellt arbete med långvarig spänning av fingerböjarmusklerna (mjölkning, bärande av tunga föremål, monteringsarbete på transportband, skrivning etc.), samt rörelser av de övre extremiteterna i upphöjd position (målare, elektriker etc.).

Under en parestesiattack upplever de flesta patienter även smärta i motsvarande övre extremitet med oklar lokalisering, främst i dess distala del (fingrar, hand, underarm). Ibland sprider sig smärtan i proximala riktning - till axelleden. Smärtan är dov, värkande till sin natur och känns i djupa vävnader. Allt eftersom sjukdomen fortskrider intensifieras den och blir gradvis extremt uttalad, brännande.

Ett tidigt symptom på tunnelsyndrom är morgondomningar i händerna, vilket uppstår före parestesi och smärta. Efter sömnen känner patienterna stelhet och svullnad i händer och fingrar, men det finns inga tydligt synliga tecken på ödem. Morgondomningar i händerna försvagas gradvis och försvinner inom 20–60 minuter. De vanligaste varianterna av lokalisering av känslighetsstörningar är handflatans yta på tredje (92 % av patienterna) och andra fingret (71 % av patienterna). Hälften av patienterna har hypalgesi i huden på fjärde fingret och 40 % på pekfingret.

Motoriska störningar vid karpaltunnelsyndrom uppträder i ett sent skede av skador på mediannervens grenar. Först upptäcks pares av motsvarande muskler, och efter 2-3 veckor blir även deras atrofi märkbar (thenarmusklerna atrofierar först). För den kliniska analysen av motoriska störningar är varianterna av individuell innervation av thenarmusklerna av stor betydelse. Under dynamometri är kompressionskraften på sidan av tunnelsyndromet 10-25 kg mindre än i den friska handen.

Vegetativa störningar vid karpaltunnelsyndrom är vanliga och manifesterar sig som akrocyanos eller blekhet (spasm i fingerkärlen), nedsatt svettning (hyper- eller hypohidros, bestämd med ninhydrindaktylogram), förändringar i hud- och nageltrofism (hyperkeratos i handflatans hornlagre, grumling av nagelplattan etc.). Vasomotoriska störningar manifesterar sig i ökad kylkänslighet, kyla i handen under parestesiattacker och förändringar i fingrarnas hudfärg. Om sådana manifestationer är signifikanta måste en differentialdiagnos ställas vid Raynauds sjukdom. Försvagningen av kliniska manifestationer efter lokala injektioner av hydrokortison eller efter kirurgisk dekompression av karpaltunneln bekräftar deras patogenetiska samband med tunnelsyndrom.

Oftast måste karpaltunnelsyndrom differentieras från neurologiska manifestationer av cervikal osteokondros med diskogena (spondylogena) lesioner i ryggmärgsrötterna CVI-CVIII. Båda typerna av neurologisk patologi förekommer ofta i samma åldersgrupper och samexistens av dessa sjukdomar hos samma patient är ofta möjlig. Följande differentialdiagnostiska tecken kan identifieras.

1. Spondylogent radikulärt syndrom åtföljs av vertebrala symtom (smidighet i cervikal lordos, begränsad rörlighet i denna del av ryggraden, smärta i paravertebrala punkter vid palpation, spontan smärta i nacken - cervicalgia), spänning i paravertebrala muskler. Dessa symtom saknas hos patienter med karpaltunnelsyndrom.
2. Lokaliseringen av känslighetsstörningar och sekvensen av smärta och parestesispridning skiljer sig åt. Smärta och taktila känslighetsstörningar vid karpaltunnelsyndrom observeras endast i området kring de distala falangerna på fingrarnas dorsala yta, och vid radikulärt syndrom sprider sig hypoestesin till hela handen och underarmen i dermatomzonen. Cervikal osteokondros kännetecknas av att smärta och parestesi uppstår från ryggraden och skuldergördeln och sprider sig i distal riktning. Vid karpaltunnelsyndrom börjar parestesi och smärta i den distala delen av övre extremiteten. Först vid en signifikant ökning av intensiv smärta sprider sig den i proximal riktning till armbågsleden och inte ovanför skulderleden.
3. Motoriska störningar vid cervikalt radikulärt syndrom sträcker sig till musklerna i motsvarande myotom (dessa muskler är belägna på hand, underarm och axel), djupa reflexer i handen är reducerade. Vid karpaltunnelsyndrom detekteras pares och hypotrofi endast i thenarmusklerna.
4. Tester som framkallar parestesi i övre extremiteterna orsakar nästan alltid parestesi i hand och fingrar vid karpaltunnelsyndrom och saknas vid cervikal osteokondros.
5. Lokala injektioner av hydrokortison i karpaltunnelområdet eliminerar smärta och parestesi vid detta tunnelsyndrom. Sådana injektioner är ineffektiva vid cervikal osteokondros.

Radiologiska fynd vid cervikal osteokondros bör endast tolkas med hänsyn till den kliniska bildens egenskaper, eftersom Vj-patienter med karpaltunnelsyndrom också har radiologiska tecken på degenerativa-dystrofiska förändringar i cervikalryggraden.

Det är ofta nödvändigt att skilja karpaltunnelsyndrom från spondylogent scalensyndrom (Naffziger syndrom), där parestesi och smärta sträcker sig till hela övre extremiteten, och efter en natts sömn är svullnad (pastositet) i handen och dess cyanos märkbar. Pulsering av artären radialis kan minska vid djup inandning och Edsons test. Hypestesi uppstår inte bara på handens hud, utan även på underarmen och axeln. Flexions-armbågsreflexen är reducerad. Palpation och spänning i den främre scalenmuskeln är smärtsamma. Alla dessa symtom saknas vid karpaltunnelsyndrom.

Vid bilateralt karpaltunnelsyndrom bör manifestationer av polyneurit (toxisk, toxisk-infektiös), endogen (dysmetabolisk) polyneuropati (diabetisk, nefrogen) och vibrationssjukdom uteslutas.

Lokal smärta vid bestrålning i distala och proximala riktningar från handen uppstår vid skador på ligament och senskidor. Bestrålning av smärta skapar ett komplext intryck av att hela handens nerver är involverade i processen. Denna grupp av sjukdomar liknar karpaltunnelsyndrom i den allmänna mekanismen för sjukdomsutveckling - överansträngning av handens senor och muskler. En kombination av skador på ligament, senskidor och mediannerven noteras ofta. I detta fall är det nödvändigt att skilja mellan en komponent av skador på mediannervens grenar och en komponent av skador på senor och periosteala formationer.

De Quervains sjukdom (styloidit i radius) är vanlig, med smärta som sprider sig till handen och pekfingret. Smärtan är dock lokaliserad längs handens och pekfingrets radialisyta, vilket inte observeras vid karpaltunnelsyndrom. Vid de Quervains sjukdom är smärtan mest uttalad i glansen av styloidprocessen i radius. Den provoceras av ulnar abduktion av handen; amplituden för sådan abduktion är begränsad. För att verifiera de Quervains sjukdom utförs röntgen av styloidprocessen för att upptäcka mjukvävnadsödem och lokal förtjockning av handflatans dorsala ligament ovanför styloidprocessen. Vid de Quervains sjukdom är parestesi sällsynt och är förknippad med sekundärt engagemang av den ytliga grenen av radialisnerven. I dessa fall sprider sig hypestesin till handens dorsala yta, vilket inte observeras vid karpaltunnelsyndrom.

Smärta och rörelsestörningar i fingrarna uppstår vid stenoserande ligamentit i fingrarnas böjsenskidor. Vid sjukdomens debut uppstår smärta vid fingerbasen, ibland sprider sig smärtan till handryggen och pekfingret och andra fingret, vilket kan skapa en felaktig uppfattning om att mediannervens grenar är engagerade. Vid differentialdiagnos beaktas att smärtan intensifieras vid böjning och lossning av fingrarna. Palpation av detta område eller tryck på fingerbasen med ett arbetsverktyg leder också till ökad smärta. I ett senare skede försämras rörligheten i interfalangeala leder ("snäppfingrar"), vilket gör differentialdiagnosen enkel.

Intermetakarpaltunnelsyndrom uppstår när den gemensamma digitala nerven (n. digitalis communis) påverkas i nivå med metakarpalbenens huvuden, som är belägen i en speciell intermetakarpal kanal. Vid upprepad forcerad extension av fingrarna kan kompressionsischemisk skada på denna nerv utvecklas i huvudfalangen. Smärtan är lokaliserad i området kring handens dorsala yta och sprider sig till den interdigitala zonen. I den akuta fasen strålar dessa smärtor ofta ut i proximala riktningen, såväl som till de distala delarna av underarmen. Liknande lokalisering av smärtan observeras vid en exacerbation av karpaltunnelsyndrom, vilket kan orsaka en felaktig bestämning av graden av skada på mediannerven. Vid palpering mellan metakarpalbenens huvuden uppstår projektionsparestesi och smärta i de mot varandra vända fingrarnas ytor.

I sjukdomens avancerade stadium bestäms även hypalgesizonen här. Sådana lokala symtom observeras inte hos patienter med karpaltunnelsyndrom.

Främre interosseösa nervsyndrom uppstår när grenen av mediannerven nedanför pronator teres påverkas. I sådana fall ligger den lilla distala grenen av denna nerv först intill det främre interosseösa membranet, sedan till den dorsala ytan av periosteum i den inre delen av radius, där den delar sig i ett antal tunna rotgrenar som penetrerar det dorsala karpalligamentet och kapseln i handleden. Den främre interosseösa nerven innerverar radiokarpal- och interkarpallederna framifrån.

När den främre grenen av den interosseösa nerven påverkas uppstår smärta i handledsområdet. För att diagnostisera denna neuropati kan en novokainnervblockad utföras. Nålen förs in genom muskeln - den runda pronatorn - tills den vidrör benet, och sedan dras nålens spets lätt mot mitten i riktning mot det interosseösa membranet. Efter anestesin upphör smärtan i handleden tillfälligt och handens funktion förbättras. Ett hyperextensionstest av handleden hjälper också till vid diagnos.

När mediannervens gemensamma stam skadas utvecklas förlamning och atrofi av alla innerverade muskler, förmågan att böja första och andra fingret och att motsätta första fingret femte fingret går förlorad. Detta gör det svårt att gripa föremål. Första fingrets position förändras, det är placerat i samma plan som de andra. Atrofi av thenarmusklerna leder till att handflatan plattas ut, och handen får en patologisk form som liknar en apas tass ("aphand"). Zonen för känslighetsstörning på grund av överlappning av intilliggande nerver är mindre än smärtupplevelsernas område och är huvudsakligen lokaliserad på den radiella halvan av handens palmaryta och baksidan av de distala falangerna på andra-tredje fingret. Djup känslighet går förlorad i den terminala interfalangeala leden på andra fingret. Uttalade vasomotoriska och trofiska störningar i handens och naglarnas hud (rodnad eller blekning, hyperhidros eller anhidros, hyperkeratos eller hudförtunning, grumling av naglarna, sår i nagelfalangen på andra fingret) är inte ovanliga. Vid partiell skada på mediannerven uppstår kausalgisk smärta och dolorös hypestesi, vilket är förknippat med förekomsten av sympatiska fibrer i denna nerv. Vid uttalat kausalgiskt syndrom utvecklas reflexskyddande immobilisering av lemmarna med antalgisk kontraktur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]