Iscoli ischemi

Tyst ischemi - detektera under instrumentella metoder (Holter EKG övervakning - HMEKG, stresstest) tecken på myokardial ischemi, som inte åtföljs av angina eller motsvarande. Man tror att frånvaron av smärta, trots utvecklingen av myokardischemi i samband med en ökad känslighet för smärta, endoteldysfunktion, defekter i det autonoma innervation av hjärtat.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi av smärtfri ischemi

Förekomsten av smärtfri ischemi är svår att bedöma, och i genomsnitt varierar den från 2,5% hos den allmänna befolkningen till 43% bland patienter med olika former av ischemisk hjärtsjukdom. Enligt de flesta forskare är smärtfri ischemi oberoende (särskilt hos patienter med akut koronarsyndrom) en ogynnsam riskfaktor för långsiktig prognos, även om bevisbasen för detta fortfarande inte är tillräcklig.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Klassificering av smärtfri ischemi

Vanligaste är klassificeringen Cohn, enligt vilket det finns tre typer av tyst ischemi: Typ 1 - hos patienter utan angina, typ 2 - hos patienter med tyst myokardischemi efter hjärtinfarkt och den tredje typen när en patient kombinerar angina attacker och smärtsamma episoder av myokardiell ischemi.

[12], [13], [14], [15]

Behandling av smärtfri ischemi

Frågan om optimal behandling av patienter med tyst myocardial ischemia i fråga om tillämpningen av droger och invasiv behandling har ännu inte lösts. Avslutade 2 studie som jämförde medicinsk och invasiv behandling av patienter med tyst ischemia 2: a och 3: e slag. Studien ACIP inkluderade patienter utan angina eller angina, som är väl kontrollerat av läkemedelsbehandling, med CAG avslöjade hemodynamiskt signifikanta stenoser i kranskärlen, stresstest för ischemi har varit positiv, och 48 h HMEKG detekteras åtminstone en episod av tyst myokardischemi (dvs dvs patienter med typ 3 smärtfri ischemi).

Kriterier Socket inklusionskriterier randomiserades patienterna i tre grupper: läkemedelsbehandling, med fokus på lindring av angina attacker (184 patienter), läkemedelsbehandling, titreras till försvinnandet inte bara angina attacker, men också smärtfritt episoder av myocardial ischemia i HMEKG (182 patienter) och grupp myokardiell revaskularisering (192 patienter), i vilket, beroende på anatomiska särdrag identifieras i koronarangiografi, utförs CABG eller PCI. Efter 2 års uppföljning dödlighet invasiv behandlingsgrupp var signifikant lägre än i gruppen av läkemedelsterapi (6,6% i behandlingsgruppen som syftar till arresting angina; 4,4% vid behandling av ischemi, 1,1% i hjärtmuskelrevaskularisering) . Det var också en signifikant minskning av incidensen av den kombinerade endpoint - död / hjärtinfarkt (12,1, 8,8 och 4,7% respektive). Under studien krävde 29% av patienterna som initialt randomiserades till medicinering en invasiv ingrepp. Det behövs också patienter från gruppen invasiv behandling flygning rehospitalization samband med exacerbation av CHD. En särskilt gynnsam effekt på prognosen för invasiv behandling är för patienter med stenos i proximala LAD avdelningen.

Under 2008 var uppgifter SWISSI studie som jämförde effekten av perkutan koronar plaster och medicinsk behandling av patienter med nyligen genomgången hjärtinfarkt som har tyst myocardial ischemia (smärtfri ischemi typ 2) hittades när belastningsprov publicerades. Patienter med kranskärlssjukdom med en- och dubbel kärl inkluderades i studien. Enligt inklusionskriterier randomiserades i TBCA grupp (96 personer) och gruppen av intensiv medicinsk behandling (95 personer), baserat på eliminering av episoder av myokardischemi. Alla patienter fick acetylsalicylsyra (ASA) och statiner. 10,2 år av uppföljning genom i Grupp invasiv behandling av en signifikant minskning i SSS noterades av 81%, frekvensen av icke-dödlig hjärtinfarkt med 69%, behovet av revaskularisering av myokardium på grund av uppträdandet av kliniska tecken på angina med 52%. Det fanns också en trend mot en signifikant minskning av den totala dödligheten med 58% (p = 0,08). Även efter 10 års uppföljning, trots mer frekventa kombinerade tecknet antianginös terapi i en grupp av läkemedelsbehandling, kvarhåller TBCA mer effektiva i att bli av ischemipatienter (enligt den belastning av provet vid tidpunkten för slutförandet av uppföljning), i större utsträckning ökad tolerans för träning.

I gruppen av invasiv behandling var bevarandet av den ursprungliga LVEF, medan i gruppen av läkemedelsterapi LVEF under uppföljningen var signifikant minskat från 59,7 till 48,8%. Överlevnadskurvorna började att avvika efter bara två år av observation, fortsatte divergensen hela observationsperioden. Det bör betonas att, med tanke på tiden för (gruppen trådar 1991 och 1997 YG) i denna studie användes inte under PCI stentar, och läkemedelsterapi grupp användes inte läkemedel, såsom klopidogrel, angiotensinomvandlande enzymhämmare (ACE-hämmare) och hög dos staginov andra droger standard nuvarande terapi för patienter efter en hjärtattack, så tillämpningen av dessa resultat till den aktuella miljön är svårt att avgöra. I motsats till de observationer i stabil angina (inklusive MOD) i fallet med tysta myokardischemi, båda studier som jämför PCI- och medicinsk terapi, visade fördelen av en invasiv metod i termer av inte bara att minska svårighetsgraden av ischemi, men också effekten på hårda slutpunkter ( död, hjärtinfarkt, behovet av upprepad revaskularisering).

Enligt rekommendationerna från senare ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), när det gäller tysta ischemia välja invasiv och konservativ strategi bör fokusera på uppgifter från icke-invasiva metoder för undersökning, liksom de anatomiska egenskaperna hos koronarskador. Förekomsten av tre kärlsjukdom, skador på proximala segmentet av PNA, förekomsten av kriterierna högrisk på icke-invasiva kardiovaskulära forskningsmetoder - allt detta är anledningen till att välja invasiv behandling. Omvänt utförs läkemedelsbehandling i enskilda kärlskador som inte påverkar PNA, kombinerat med låg risk för SSS, enligt data från stresstest.

Grundläggande bestämmelser:

• Smärtfri ischemi är en oberoende riskfaktor som förvärrar patientens långsiktiga prognos.
• Det finns tre typer av smärtfri ischemi, beroende på förekomsten av en historia av hjärtinfarkt och angina attacker
• Behandling av smärtfri ischemi kan utföras konservativt (målet med behandlingen är att eliminera ischemi) eller invasivt, särskilt med hjälp av PCI. Frågan om PCI bör behandlas i varje patient individuellt, med beaktande av uppgifterna om icke-invasiva forskningsmetoder, såväl som anatomiska egenskaper hos kranskärlsskadorna.
• Förekomsten av en kärlskada med tre kärl, skada på det proximala segmentet av PNA, förekomsten av högriskkriterier för CCC vid icke-invasiva undersökningsmetoder, utgör grunden för valet till förmån för invasiv behandling.
• Utförande av PCI hos asymptomatiska patienter med en- eller två-kärlskador som inte påverkar det proximala segmentet av PNA, med låg risk för CVS från data från stresstester rekommenderas inte.