Ischemisk hjärtsjukdom: symptom

I enlighet med modern klassificering CHD urskilja två huvudalternativ för hjärtinfarkt: hjärtinfarkt tand Q (synonymer: macrofocal, transmurala) och hjärtinfarkt utan tand Q (synonymer: melkoochagovyj, netransmuralny, subendokardiell, intramural). Diagnos av hjärtinfarkt med tand Q sätts baserat på registrering av karakteristiska EKG-förändringar i dynamik och, framför allt, uppkomsten av patologiska tand Q, och för hjärtinfarkt diagnos utan tand Q kräver registrering av ökad aktivitet för hjärt isoenzymer och troponin, t. K. EKG-förändringar i myokardial utan Q-våg är inte specifika.

[1], [2], [3], [4]

Postinfarktkardioskleros

Diagnosen hjärtinfarkt, som ligger inom 2 månader från den dag då förekomsten av hjärtinfarkt. Mycket viktigare är diagnosen hjärtinfarkt efter hjärtinfarkt med tand Q. Diagnosen hjärtinfarkt efter hjärtinfarkt icke-Q vågen är ofta ifrågasättas, t. Om du vill. I praktiska hälsotillstånd är inte alltid möjligt att kontrollera diagnosen hjärtinfarkt utan tand Q.

Plötslig koronardöd

Plötslig död anses vanligtvis vara död inom en timme efter det att de första symtomen påbörjats hos en patient som tidigare befinner sig i ett stabilt tillstånd. Cirka 60% av alla dödsfall i IHD är plötsliga. Dessutom är cirka 20% av patienterna plötslig död den första manifestationen av CHD. Den omedelbara orsaken till plötslig död i de allra flesta fallen är ventrikelflimmer på grund av myokardiell ischemi. Vanligtvis uppträder i början en ventrikulär takykardi, vilken snabbt blir fibrillering.

I sina yttre manifestationer av plötslig död kan vara på någon hjärt-och utanför hjärtat många sjukdom (syndromet av "sudden death"), men cirka 80% dog plötsligt identifiera CHD it. H. I 70% av dem hjärtinfarkt. Ungefär 20% av diagnosen myokardit, kardiomyopati, hjärtklaffsjukdom, lungartären troboemboliyu, Wolff-Parkinson-White syndrom, syndrom förlängning QT-intervallet på EKG. Vid 4-10% dog plötsligt inte identifiera eventuella sjukdomar i det kardiovaskulära systemet (plötslig död utan morfologisk substrat - "oförklarlig hjärtstillestånd").

Hjärtrytmstörningar i IHD

Hjärtrytmförändringar komplicerar ofta förloppet av andra kliniska former av IHD. I många fall är det oklart om arytmen beror på kranskärlssjukdom eller helt enkelt en samtidig sjukdom. Orsakssambandet är uppenbart endast i fall av arytmier under episoder av ischemi eller efter hjärtinfarkt.

Även om de arytmier kan vara den enda kliniska manifestationen av kranskärlssjukdom (dvs. I patienter utan angina och hjärtinfarkt), och diagnos av sjukdom i hjärtats kranskärl är alltid bara en uppskattning, som kräver Klarning med instrumentella metoder.

Du kan tänka dig 2 varianter av rytmförstörningar, som den enda kliniska manifestationen av IHD:

1. Episoder av smärtfri myokardiell ischemi orsakar arytmier.
2. Myokardial lesion på grund av tyst ischemi leder till bildningen av arytmogena substrat myokardial elektrisk instabilitet och förekomst av arytmier, även i intervallen mellan episoder av tyst ischemi.

En kombination av dessa två alternativ är möjlig. I alla fall, om arytmi är den enda kliniska manifestationen av IHD, är orsaken smärtsam myokardiell ischemi.

Arytmier inte ett symptom på kranskärlssjukdom hos patienter utan andra tecken på myokardischemi och som enda manifestation, ischemisk hjärtsjukdom förekommer i inte oftare än hos friska individer. Således är exempelvis formuleringen av diagnosen, som "IHD: aterosklerotisk kardioskleros" och sedan namnet på någon rytmförstöring analfabeter, därför att Det finns inga kliniska kriterier för aterosklerotisk kardioskleros, och tecknen på myokardiell ischemi är inte angivna. Det är också otillåtligt att ange namnet på arytmi direkt efter förkortningen av IHD. I kranskärlssjukdom diagnos måste bära tecken på ischemi eller ischemisk hjärtmuskelskada: kärlkramp, hjärtinfarkt, hjärtinfarkt eller ischemi smärtfri. Exempel på formulering av diagnosen arytmi hos patienter med IHD: "IHD: hjärtinfarktkardioskleros, paroxysmal ventrikulär takykardi"; "IHD: stress angina, FC-II, frekvent ventrikulär extrasystol".

Det bör noteras att förmaksflimmer är mycket sällan en följd av CHD. Så till exempel avslöjade endast 2,2-5% av patienterna med en konstant form av förmaksflimmer i koronarangiografi en lesion av kransartärerna. Av 18 tusen patienter med hjärt-kärlsjukdomar - endast 0,6% av patienterna hade förmaksflimmer. Oftast är förekomsten av förmaksflimmer associerad med vänster ventrikel dysfunktion och hjärtsvikt eller med samtidig arteriell hypertension.

Hjärtfel

Också, som arytmi, är hjärtsvikt oftast en komplikation av en mängd olika kliniska former av ischemisk hjärtsjukdom, i synnerhet hjärtinfarkt och hjärtinfarkt, och inte den enda manifestation av CHD. Ofta dessa patienter har en vänsterkammaraneurysm, kronisk eller övergående mitralis-insufficiens på grund av papillarmuskeln dysfunktion.

Det finns fall av akut vänster ventrikulär misslyckande under episoder av smärtfri myokardiell ischemi eller kronisk cirkulationssvikt på grund av myokardiell skada vid smärtfri ischemi.

Orsaken till akut hjärtsvikt är oftast ett hjärtinfarkt. Kroniskt hjärtsvikt noteras vanligen hos patienter med kardiokleros efter hjärtinfarkt, särskilt i närvaro av en aneurysm i vänstra kammaren. Bildandet av en aneurysm uppstår i de flesta fall under hjärtinfarkt.

Oftast (cirka 80%) bildas en aneurysm i den främre sidoväggen och toppen. Endast 5-10% av patienterna avslöjade aneurysm i posterolateral väggen hos botten, aneurysmen posterolateral bottenväggen 50% av falsk ( "pseudoaneurysm" - lokaliserad "läkt" myokardruptur med blödning i subepicardial skikt). Sanna aneurysm är nästan aldrig brutit (endast för de första 1-2 veckorna av en hjärtinfarkt, och det är mycket ovanligt), och detta bör berätta för patienten, t. Om du vill. Många fruktar att det är aneurysm bristning (och här hotet om brott på en falsk aneurysm är mycket hög, därför efter diagnosen av en falsk aneurysm är akut operation nödvändig).

Tecken sant aneurysm av vänster kammare är paradoxala pulser medialt från den apikala impulsen i III-IV interkostala utrymmen och frystes lyfta ST-segmentet på EKG leder med patologisk tand Q. Den bästa metoden för upptäckt är aneurysm ekokardiografi.

Komplikation av en aneurysm i vänster ventrikel:

1. hjärtsvikt,
2. angina pectoris,
3. ventrikulära takyarytmier,
4. bildande av en trombus i vänster ventrikel och tromboembolism.

Tromben detekteras i den vänstra ventrikeln genom ekokardiografi hos ca 50% av patienter med aneurysmer dock tromboembolism observeras relativt sällan (ca 5% av patienterna), främst i de första 4-6 månaderna efter hjärtinfarkt.

Förutom hjärtinfarkt efter hjärtinfarkt, inklusive bildandet av en aneurysm i vänster ventrikel, kan orsaken till hjärtsvikt hos patienter med IHD vara flera fler villkor:

"Stunned" myokardium - transient förlängd post-ischemisk myokardiell dysfunktion som kvarstår efter återställande av koronarblodflödet (från några timmar till några veckor efter en episod av akut ischemi).

Permanent uttalad myokardial dysfunktion på grund av frekventa upprepade ischemiska episoder eller kronisk minskning av koronarblodflöde - den så kallade "sömn" eller "inaktiv" myokardium ( "ide" myokardium). Varvid det koronära blodflödet minskas och endast upprätthåller viabiliteten hos vävnaden (myokardiala reversibla förändringar). Det är möjligt att detta är en skyddande mekanism - bevarandet av myocardets livskraft på bekostnad av en kraftig minskning av kontraktiliteten. Scintigrafi av myokardiet med tallium-201 Thallium markerade leverans i portioner reversibel myokarddysfunktion (i motsats till ärrvävnad), detekteras som myokardial livsduglighet medelst positronemissionstomografi, och under ventrikulografi kan markeras förbättringar i regional kontraktilitet bakgrunds dobutamin-infusion. Hos sådana patienter är det en förbättring efter revaskularisering: aortokoronär bypass eller coronaroangioplasti. Det är intressant att det inte finns några förändringar på EKG hos patienter med ett "sovande" myokardium.

"Ischemisk kardiomyopati" ("den sista etappen av IHD"). Mycket utbredd kranskärlssjukdom, kan upprepade episoder av myokardischemi i t. H. Postischemiska med "chock", orsaka hjärt nekroser med efterföljande ärrbildning. I diffusa skador i kranskärlen sker långsamt fortskridande diffus myokardskada tills utveckling tillståndet knappast skiljas från dilaterad kardiomyopati. Prognosen är väldigt dålig, ofta ännu värre än vid utvidgad kardiomyopati. Behandling, inklusive och aortokoronär skakning, är ineffektiv eller ineffektiv, eftersom det finns nästan inget livskraftigt myokardium.

Vissa patienter har återkommande episoder av akut vänsterkammarsvikt (cardiac astma, lungödem) orsakas av övergående ischemi i papillarmusklerna, med framväxten av dysfunktion av papillarmusklerna och akut mitralisinsufficiens eller på grund av brott mot diastoliska relaxation av hjärtmuskeln under ischemi.

Det finns intressanta rapporter om förekomsten av viss skyddande effekt av upprepade episoder av ischemi. Detta fenomen kallades ischemisk "prikondishen" - efter en episod av ischemi ökar myocardiumets motstånd till den efterföljande ocklusionen av kransartären, i.en. Det finns en träning eller anpassning av myokardiet till upprepade effekter av ischemi. När exempelvis ballongen uppblåses upprepade gånger under coronaroangioplasti minskar höjden av ST-segmentet varje gång under kransartär ocklusion.