Infusionsterapi

Infusionsterapi är en metod för parenteral tillförsel av kroppen med vatten, elektrolyter, näringsämnen och läkemedel.

[1]

Infusionsbehandling: mål och mål

Syftet med infusionsterapi är att upprätthålla kroppens funktioner (transport, metabolisk, termoregulatorisk, utsöndring, etc.), som bestäms av HEO.

Syftet med infusionsterapi är: 

• säkerställa den normala volymen av vattenutrymmen och sektorer (rehydrering, uttorkning), restaurering och underhåll av en normal volym plasma (volymkonstruktion, hemodilution); 
• restaurering och underhåll av HEO; 
• återställande av normala blodegenskaper (fluiditet, koagulerbarhet, syresättning, etc.); 
• avgiftning, inklusive tvångsdiur 
• lång och enhetlig administrering av läkemedel 
• genomförandet av parenteral nutrition (PP); 
• normalisering av immunitet.

Typer av infusionsterapi

Det finns flera typer av infusionsbehandling: intraosseous (begränsad, möjligheten till osteomyelit); intravenös (huvud); intraarteriell (tillägg, för att föra droger till fokus för inflammation).

Varianter av venös tillgång:

• punktering i venen - används för långa infusioner (från flera timmar till dagar);
• Venesektion - Vid behov kontinuerlig administrering av läkemedel i flera (37) dagar;
• kateterisering av stora vener (lårben, jugulär, subklavian, portal) - med korrekt vård och aseptisk ger infusionsterapi från 1 vecka till flera månader. Plastkatetrar, engångsartiklar, 3 storlekar (0, 6, 1 och 1,4 mm i ytterdiameter) och 16 till 24 cm långa.

Infusionsbehandling kan betraktas som intermittent (jet) och kontinuerlig (dropp) införande av porer.

För jetinjektion av droger som används ("Luer" eller "Record"), gjorda av glas eller plast. Preference ges till engångssprutor (sannolikheten för infektion hos barn med virusinfektioner, särskilt HIV och viral hepatit, minskningar).

För närvarande är system för droppinfusionsterapi tillverkad av inert plast och är avsedda för engångsbruk. Administreringshastigheten för p-stavar mäts i droppar per minut. Man bör komma ihåg att antalet droppar i 1 ml p-ra beror på droppens storlek i systemet och kraften hos ytspänningen som skapas av själva lösningen. Så i 1 ml vatten i genomsnitt 20 droppar, 1 ml fet emulsion - upp till 30 i 1 ml alkohol - upp till 60 droppar.

Volumetriska peristaltiska och sprutpumpar ger hög noggrannhet och likformighet av införandet av porer. Pumparna har en mekanisk eller elektronisk hastighetsregulator som mäts i milliliter per timme (ml / h).

Lösningar för infusionsterapi

Lösningar för infusionsterapi omfattar flera grupper: bulkbyte (vollemisk); grundläggande, grundläggande; korrigeringar; förberedelser för parenteral näring.

Volymsubstitutiva läkemedel är indelade i: artificiella plasmasubstitut (40 och 60% dextranlösning, stärkelselösningar, hemododer, etc.); naturliga (autogena) plasmasubstitut (inhemskt, frystfryst - FFP eller torrplasma, 5, 10 och 20% humant albumin, kryoprecipitat, protein etc.); faktiskt blod, erytrocytmassa eller suspension av tvättade röda blodkroppar.

Dessa läkemedel används för att kompensera för volymen av cirkulerande plasma (CGO), erytrocyt brist eller andra plasmakomponenter, med sikte på att sorptions toxiner för reologiska blodfunktioner för osmodiureticheskogo effekt.

Huvuddragen i drogerna i denna grupp: Ju större deras molekylvikt desto längre cirkulerar de i kärlbädden.

Hydroxietylstärkelse är tillgänglig som en 6 eller 10% lösning i fysiologisk p-D (NAES-steril, Infukol, stabizol et al.), Den har en hög molekylvikt (200-400 kDa), och därför cirkulerar i blodomloppet långa (upp till 8 dagar). Det används som ett anti-chock läkemedel.

Polyglukin (dextran 60) innehåller en 6% lösning av dextran med en molekylvikt av ca 60 000 d. Framställd för 0,9% natriumkloridlösning. Halveringstiden (T | / 2) är 24 timmar, lagrad i cirkulation upp till 7 dagar. Barn används sällan. En antishock drog.

Reopoliglyukin (dextran 40) innehåller 10% rr dextran med en molekylvikt av 40.000 D och 0,9% natriumkloridlösning eller 5% glukoslösning (indikerad på flaskan). T1 / 2 - 6-12 timmar, åtgärdstiden - upp till 1 dag. Observera att 1 g torr (10 ml p-ra) dextran 40 binder 20-25 ml vätska som kommer in i kärlet från interstitialsektorn. En antishock drog, den bästa reoprotective.

Gemodez innefattar 6% polyvinylalkohollösning (polyvinylpyrrolidon) 0,64% - NaCl 0,23% - natrium-vätekarbonat, 0,15% - Kaliumklorid. Molekylvikten är 12 tusen D. 8000 T1 / 2 - 2-4 timmars varaktighet -. 12 hr Sorbent har måttlig detoxifiering, osmodiureticheskimi egenskaper.

Under de senaste åren isolerade det så kallade dextrans syndromet, som orsakades hos vissa patienter av den speciella känsligheten hos epitelceller från lungorna, njurarna och vaskulär endotelet till dextran. Dessutom är det känt att vid långvarig användning av artificiella plasmasubstitut (särskilt hemodos) kan makrofagblockad utvecklas. Användningen av sådana läkemedel för infusionsterapi kräver därför försiktighet och strikta indikationer.

Albumin (5 eller 10% lösning) är nästan ett perfekt volymsubstitut, särskilt med infusionsbehandling för chock. Dessutom är det den mest kraftfulla naturliga sorbenten för hydrofoba toxiner, som transporterar dem till leverceller, i mikrosomer av vilka detoxifieringen faktiskt inträffar. Plasma, blod och deras komponenter används för närvarande för strikta indikationer, huvudsakligen med en substitutionsändamål.

Med hjälp av grundläggande (grundläggande) p-dov läkemedel och näringsämnen introduceras. Glukosnivån på 5 och 10% har en osmolalitet av 278 respektive 555 mosm / l; pH 3,5-5,5. Man bör komma ihåg att osmolariteten ges av p-vallgrav socker metabolisering i vilken glykogen involverar insulin leder till en snabb minskning osmo polaritet av ett fluidum och följaktligen utvecklingen av hotet om hypo osmolalitet syndrom.

Ringers lösning, Locke-Ringers lösning, Hartmann, laktasol, Acesol, Disol, Trisol et al. Är närmast i kompositionen till den flytande delen av human plasma och anpassad till behandling av barn, innehålla natriumjoner, kalium, kalcium, klorid, laktat. I Ringer-Locke-distriktet finns också 5% glukos. Osmolaritet 261-329 mosm / l; pH 6,0-7,0. Isoosmolara.

Korrigerande lösningar används för jonbalans, hypovolemisk chock.

Fysiologisk 0,85% natriumklorid på grund av det alltför stora klorinnehållet är inte fysiologiskt och används nästan inte hos unga barn. Sour. Isoosmolara.

Hypertensiv natriumklorid (5,6% och 10%) används sällan i ren form - med en svår natriumbrist (<120 mmol / l) eller svår intestinal pares. En lösning av 7,5% kaliumklorid används endast för infusionskorrigering av hypokalemi i form av ett tillskott till glukos i slutkoncentrationen högst 1%. I sin rena form kan den inte föras in (risk för hjärtstopp!).

Natriumvätekarbonat (4,2 och 8,4%) används för att korrigera acidos. De läggs till Ringer Ringsers fysiologiska natriumklorid, mindre ofta till r-pu glukos.

Infusionsbehandlingprogram

Vid upprättande av ett infusionsprogram är en viss aktionsföljd nödvändig.

1. Att fastställa diagnos av kränkningar av VEO, dra uppmärksamhet till volaemia, kardiovaskulära, urinvägarna, till centrala nervsystemet (CNS), fastställa omfattningen och egenskaper för den brist eller överskott av vatten och joner.
2. Med tanke på diagnosen bestämmer du:
   1. Syftet med och målen med infusionsterapi (avgiftning, rehydrering, chockbehandling, underhåll av vattenbalans, återställning av mikrocirkulation, diurese, administrering av droger etc.);
   2. metoder (bläckstråle, dropp);
   3. tillgång till kärlbädden (punktering, kateterisering);
3. medel för infusionsterapi (droppare, sprutpump, etc.).
4. Göra nuvarande beräknings perspektiv patologisk förlust under en viss tidsperiod (4, 6, 12, 24 h), med hänsyn till utvärderingen kachestvennokolichestvennoy dyspné, hypertermi, kräkningar, diarré, och t. D.
5. För att bestämma bristen eller överskottet av den extracellulära volymen av vatten av elektrolyter, som utvecklades under föregående analog tidsperiod.
6. Beräkna barnets fysiologiska behov i vatten och elektrolyter.
7. Sammanfattar volymerna av fysiologiska behov (FP), det befintliga underskottet, de förutsagda förlusterna av vatten och elektrolyter (tidigare kalium- och natriumjoner).
8. Identifiera den del av den beräknade mängden vatten och elektrolyter, som kan komma in i barnet under en viss tidsperiod baserat på de identifierade försvårande faktorer (hjärt-, andnings-, eller njursvikt, cerebralt ödem och liknande. D.), och förhållandet av enterala och parenterala administreringsvägar.
9. Korrelera den uppskattade efterfrågan på vatten och elektrolyter med deras kvantitet i lösningar för infusionsterapi.
10. Välj start r-p (beror på ledande syndrom) och baslinjen, som ofta är 10% glukos.
11. Bestäm behovet av införande av specialmedicin baserade på den etablerade syndromdiagnosen: blod, plasma, plasmasubstitut, reoprotektorer etc.
12. Lös frågan om antalet inkjet- och droppinfusioner med definitionen av läkemedlet, volymen, varaktigheten och frekvensen för administrering, kompatibilitet med andra medel etc.
13. För att specificera infusionsprogrammet genom att schemalägga (på återupplivningskort) ordningsföljden med hänsyn till tid, hastighet och sekvens av administrering av läkemedlen.

Beräkning av infusionsterapi

Lovande beräkning av aktuella infusionsbehandling och patologisk förlust (CCI) av vatten på basis av noggranna mätningar av faktiska förluster (genom vägning blöjor, urin och avföring, kräkning, etc.) för de tidigare 6, 12 och 24 timmar för att bestämma deras värde för den kommande tidsperiod. Beräkningen kan utföras och ungefär enligt de tillgängliga standarderna.

Brist eller överskott av vatten i kroppen beaktas lätt om infusionsbehandlingens dynamik är känd för den senaste tiden (12-24 timmar). Ofta bestäms brist (överskott) av extracellulär volym (DVO) på grundval av klinisk utvärdering av graden av dehydrering (hyperhydrering) och det observerade underskottet (överskott) av MT. Vid den första graden av dehydrering är den 20-50 ml / kg, med II - 50-90 ml / kg, med III - 90-120 ml / kg.

För att utföra infusionsbehandling för rehydrering beaktas endast underskottet av MT, som har utvecklats under de senaste 1-2 dagarna.

Beräkning av infusionsterapi hos barn med normo- och hypotrofi utförs på själva MT. Emellertid, hos barn med hypertrofi (feta) mängd av kroppens totala vatten genom 15-20% lägre än i magra barn och förlust av samma MT dem motsvarar en högre grad av dehydratisering.

Till exempel: ett "fett" barn i en ålder av 7 månader har MT 10 kg, för den förgångna dagen förlorade han 500 g, vilket är 5% av underskottet av MT och motsvarar I-graden av uttorkning. Med tanke på att 20% av MT representeras av ytterligare fett är den avfettade MT 8 kg och underskottet av MT på grund av uttorkning är 6,2% vilket motsvarar dess II-grad. 

Godtagbar ansökan caloric metod för beräkning av infusionsbehandlingsbehov i vatten eller i termer av yta barnets kropp: för barn upp till 1 år - 150 ml / 100 kcal, över ett år - 100 ml / 100 kcal eller för barn upp till 1 år - 1500 ml per 1 m ^{2 av} kroppsytan, över 1 år - 2000 ml per 1 m ². Ytan på barnets kropp kan etableras från nomogram, med kännedom om indikatorerna för dess tillväxt och MT.

[2]

Volymen av infusionsbehandling

Den totala mängden infusionsbehandling för den aktuella dagen beräknas med formlerna:

• för att bibehålla vattenbalansen: OZH = FP, där OP är det fysiologiska behovet av vatten, kylvätskan är volymen av vätskan;
• med dehydrering: OZH = DVO + CCI (för de första 6, 12 och 24 timmars aktiv rehydrering), där DVO-brist på extracellulär vätskevolym, CCI-ström (förutsagt) patologiska vattenförluster; Efter eliminering av DVO (vanligtvis från 2 dagars behandling) tar formeln formen: OZH = FP + CCI;
• för avgiftning: ОЖ = ФП + ATS, där ATS - volymen av ålder daglig diurese;
• med OPN och oligoanuri: OZH = FD + OP, där PD är den faktiska diuresen för föregående dag, OP är volymen svett per dag;
• vid OSN I grader: OZ = 2/3 FP; II grader: OŽ = 1/3 FP; III grader: OŽ = 0.

Allmänna regler för sammanställning av en algoritm för infusionsterapi: 

1. Kolloida preparat innehåller ett natriumsalt och hör till p-ramar av saltlösning, så deras volym bör beaktas vid bestämning av volymen av saltlösningsporer. Sammanfattningsvis bör kolloidala preparat inte överstiga 1/3 av kylmediet.
2. Hos små barn, är förhållandet mellan p-vallgrav glukos och salter 2: 1 eller 1: 1, äldre - förändringar i övervikt av saltlösningar (1: 1 eller 1: 2).
3. Alla formler ska delas upp i delar, vars volym vanligtvis inte överstiger 10-15 ml / kg för glukos och 7-10 ml / kg för saltlösning och kolloidala lösningar.

Valet av den ursprungliga lösningen bestäms genom diagnos av kränkningar av HEI, vollemi och uppgifterna i infusionsbehandlingens första steg. I händelse av chock, under de första 2 timmarna, bör allmänt läkemedel av vollemisk verkan administreras, med hypernatriumglukos, glukos och så vidare.

Några principer för infusionsterapi

Med infusionsbehandling för syftet med uttorkning finns det fyra steg:

1. anti-chock åtgärder (1 -3 timmar);
2. Återbetalning av DVO (4-24 timmar, med svår uttorkning upp till 2-3 dagar);
3. underhåll av VEO vid tillstånd av fortsatt patologisk vätsketab (2-4 dagar eller mer);
4. PP (hel eller delvis) eller enteral terapeutisk diet.

Anhydritmisk chock uppträder med en snabb (timmar / dag) utveckling av dehydrering II-III grad. Vid chock bör parametrarna för centrala hemodynamik återställas om 2-4 timmar genom att injicera en vätska i en volym som är ungefär lika med 3-5% av MT. Under de första minuterna kan p-ry injiceras eller snabbt droppas, men genomsnittshastigheten ska inte överstiga 15 ml / (kg * h). När blodcirkulationen är decentraliserad, börjar infusionen med administrering av natriumbikarbonat p-rottor. Därefter injiceras 5% av albuminlösningen eller plasmasubstituten (reopolyglucin, hydroxietylstärkelse), eller parallellt med den, saltlösningar. I avsaknad av signifikanta sjukdomar i mikrocirkulationen kan i stället för albumin en balanserad saltlösning användas. Tanke på förekomsten av hypo-osmolalitet obligatorisk när angidremicheskom chocksyndrom, är möjlig administration av infusionsterapi bezelektrolitnyh p-vallgrav (glukoslösning) endast efter en tillfredsställande återhämtning av central hemodynamik!

Varaktigheten av andra etappen är vanligen 4-24 timmar (beroende på typen av dehydrering och adaptiva förmåga hos barnets kropp). Intravenös och (eller) insidan injiceras med vätska (ОЖ = DVO + CCI) med en hastighet av 4-6 ml / (kg h). Vid uttorkningsgraden är det att föredra att introducera all vätska inuti.

Med hypertonisk dehydrering administreras 5% glukos och hypotoniska lösningar av NaCl (0,45%) i ett 1: 1-förhållande. För andra typer av dehydrering (isotonisk, hypotonisk) används 10% glukos och den fysiologiska koncentrationen av NaCl (0,9%) i balanserade saltlösningar i samma förhållanden. För att återställa diuret används kaliumkloridlösningar: 2-3 mmol / (kg) och kalcium och magnesium: 0,2-0,5 mmol / (kg-s). Saltlösningar av de sista 2 jonerna är bättre att injicera intravenöst droppar, inte blandas i en flaska.

OBS! Brist på kaliumjoner elimineras långsamt (i flera dagar, ibland veckor). Kaliumjoner tillsätts till glukoslösningarna och injiceras i venen i en koncentration av 40 mmol / l (4 ml 7,5% av KCl-lösningen per 100 ml glukos). Det är förbjudet att använda en snabb, och dessutom jet, injektion av kalium i venerna!

Detta steg slutar med tillsatsen av ett barns MT, vilket inte är mer än 5-7% jämfört med det ursprungliga (före behandling).

Den tredje etappen varar mer än 1 dag och beror på bevarande eller fortsättning av patologiska vattenförluster (med avföring, kräkningar etc.). Formeln för beräkning är: OZH = FP + CCI. Under denna period bör barnets MT stabilisera och öka med högst 20 g / dag. Infusionsbehandling utförs enhetligt under hela dagen. Infusionshastigheten överskrider normalt inte 3-5 ml / (kg h).

Avgiftning vid infusionsterapi utförs endast med bevarad njurfunktion och ger för:

1. utspädning av toxiner i blodet och EKZH;
2. en ökning i graden av glomerulär filtrering och diuresi;
3. förbättring av blodcirkulationen i retikuloendotelialsystemet (RES), inklusive levern.

Hemodilution (spädning) av blod tillhandahålls genom användningen av kolloidala lösningar i saltlösning och Normo läge eller hyper volemic måttlig hemodilution (NA 0,30 l / l, bcc> 10% av normal).

Diurese hos ett barn som är under postoperativa, infektions-, traumatiska eller andra stressproblem bör inte vara mindre än åldersnorm. När diuretika stimuleras av diuretika och vätska injiceras, kan diuresis öka med en faktor 2 (sällan) och en ökning av störningar i jonogramet är möjligt. Barnets MT bör inte förändras samtidigt (vilket är särskilt viktigt hos barn med CNS-skador, det dikatriska systemet). Infusionshastigheten är i genomsnitt 10 ml / kg * h), men det kan vara längre med introduktionen av små volymer på kort tid.

Med bristen på avgiftning genom infusionsbehandling bör inte ökar volymen av vätska och diuretika, och innefattar en rad olika behandlingar efferenta avgiftning, extrakorporeal blodrening.

Behandling av hyperhydrering utförs med hänsyn till dess grader: I - ökning av MT till 5%, II - inom 5-10% och III - mer än 10%. Följande metoder används:

• begränsning (inte avskaffande) av vatten och salt administrering;
• återvinning av bcc (albumin, plasmasubstitut);
• användningen av diuretika (mannitol, lasix);
• hemodialys, hemodiafiltrering, ultrafiltrering eller ultrafiltrering med lågt flöde, peritonealdialys i ARF.

När hypoton överfuktning kan vara användbar tidigare administrering av små volymer av koncentrerade lösningar (20-40%), glukos, natriumklorid eller bikarbonat lösning samt albumin (i närvaro av hypoproteinemi). Det är bättre att använda osmotiska diuretika. I närvaro av OPN visas nöddialys.

Hypertonisk hyperhydrering är effektiva diuretika (lasix) mot en bakgrund av noggrann intravenös injektion av 5% glukos.

När isotonisk hyperhydrering föreskrivs begränsning av vätska och bordsalt, stimulerar diurese med lasix.

Under infusionsbehandlingen är det nödvändigt:

1. Kontinuerligt utvärdera dess effektivitet för att ändra centrala hemodynamiken (hjärtfrekvens) och mikrocirkulation (hud, naglar, läppar), njurfunktion (diures), andningssystemet (BH) och CNS (medvetet beteende) och förändringen i de kliniska tecknen på dehydrering eller övervätskning .
2. Instrument- och laboratorieövervakning av patientens funktionsstatus är obligatorisk:

• timmarsmätning hjärtfrekvens, BH, diurese, förlorade volymer med kräkningar, diarré, dyspné, etc., enligt indikationer - blodtryck;
• 3-4 gånger (ibland oftare) inom en dag registrerar kroppstemperaturen, blodtrycket, CVP;
• före infusionsterapi, efter den initiala fasen och därefter dagligen bestämma index NaCl, totalt protein, urinämne, kalcium, glukos, osmolaritet, jonogram, parametrarna CBS och HF nivå protrombin koaguleringstid (FAC), relativ densitet av urin (OPM ).

3. Infusionsvolymen och dess algoritm är föremål för obligatorisk korrigering beroende på resultaten av infusionsterapi. Om patientens tillstånd förvärras stannar infusionsbehandlingen.
4. När korrigerings signifikanta förskjutningar Veo natriumnivån i ett barns blod plasma bör ej öka eller minska snabbare än 1 mmol / LP) (20 mmol / l per dag) och indikator osmolaritet - 1 mOsm / LP) (20 mOsm / l dag).
5. Vid behandling av dehydrering eller hyperhydrering bör barnets kroppsvikt inte variera över en dag med mer än 5% av originalet.

I droppbrickan bör mer än% av köldmediet beräknat per dag inte placeras samtidigt.

När de utför infusionsterapi till fel: taktisk (felaktig beräkning kylmedel RI och definition IT komponenter, felaktigt kompilerade programmet infusionsterapi; IT fel i bestämning av hastigheten vid mätningen av blodtryckparametrar, HPC, etc; defekta analyser; slumpartat och felaktiga.. Kontroll av iT eller avsaknad därav) eller teknisk (fel val av tillträde, tillämpning av låg kvalitet; defekter care system för transfusionslösningar; felaktig blandning av p-vallgrav).

Komplikationer av infusionsterapi

1. lokal hematom och nekros av vävnadsskada intilliggande organ och vävnader (för en punktering kateter), flebit och trombos i venerna (på grund av den höga osmolariteten hos p-dike, sin låga temperatur, lågt pH), emboli;
2. vattenförgiftning, saltfeber, ödem, utspädning av acidos, hypo och hyperosmolärt syndrom;
3. reaktioner på infusionsterapi: hypertermi, anafylaktisk chock, frossa, cirkulationsstörningar;
4. överdosering av läkemedel (kalium, kalcium, etc.);
5. komplikationer associerade med blodtransfusioner, transfusionsreaktion (30 min - 2 h), hemolytisk reaktion (10-15 minuter eller mer), massiv transfusion syndrom (mer än 50% av bcc per dag);
6. överbelastning av cirkulationssystemet på grund av överskott av injicerade lösningar, hög administrationshastighet (svullnad av livmoderhalsen, bradykardi, hjärtförlängning, cyanos, eventuell hjärtstopp, lungödem);
7. lungödem på grund av minskad kolloid osmotisk tryck i plasma och en ökning av hydrostatiskt tryck i kapillären (hemodulation med vatten över 15% BCC).

Introduktion till ett brett medicinsk praxis en procedur såsom infusionsterapi minskade signifikant dödligheten hos barn, men också gav upphov till ett antal problem, som ofta är associerade med en felaktig diagnos av rubbningar VEO och därför felaktig definition av indikationer, volymberäkning och sammanställning av IT-algoritm. Korrekt IT-implementering kan avsevärt minska antalet sådana fel.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]