Infusionsbehandling

Infusionsbehandling är en metod för att parenteralt förse kroppen med vatten, elektrolyter, näringsämnen och läkemedel.

[ 1 ]

Infusionsbehandling: mål och syften

Målet med infusionsbehandling är att upprätthålla kroppens funktioner (transport, metabola, termoreglerande, utsöndringsfunktioner etc.), bestämda av VEO.

Målen med infusionsbehandling är:

• säkerställande av normal volym av vattenutrymmen och sektorer (rehydrering, uttorkning), återställande och bibehållande av normal plasmavolym (volymrekonstruktion, hemodilution);
• restaurering och underhåll av VEO;
• återställande av normala blodegenskaper (fluiditet, koagulerbarhet, syresättning, etc.);
• avgiftning, inklusive forcerad diures;
• långvarig och enhetlig administrering av läkemedel;
• implementering av parenteral nutrition (PP);
• normalisering av immunitet.

Typer av infusionsbehandling

Det finns flera kända typer av infusionsbehandling: intraosseös (begränsad, risk för osteomyelit); intravenös (huvudinfusion); intraarteriell (hjälpinfusion, för att tillföra läkemedel till inflammationsstället).

Alternativ för venös åtkomst:

• venpunktion - används för kortvariga infusioner (från flera timmar till en dag);
• venesektion - när det finns behov av kontinuerlig administrering av läkemedel i flera (37) dagar;
• Kateterisering av stora vener (femorala, jugulära, subclavia, portala) - med korrekt vård och aseptik ges infusionsbehandling som varar från 1 vecka till flera månader. Plastkatetrar, engångskatetrar, 3 storlekar (med ytterdiameter 0, 6, 1 och 1,4 mm) och längd från 16 till 24 cm.

Intermittent (jet) och kontinuerlig (dropp) administrering av lösningar kan betraktas som metoder för infusionsbehandling.

För jetinjektion av läkemedel används sprutor (Luer eller Record) gjorda av glas eller plast; engångssprutor föredras (minskar sannolikheten för att barn smittas med virusinfektioner, särskilt HIV och viral hepatit).

För närvarande är droppinfusionssystem tillverkade av inert plast och är avsedda för engångsbruk. Administreringshastigheten för lösningar mäts i droppar per minut. Man bör komma ihåg att antalet droppar i 1 ml lösning beror på storleken på droppdroppen i systemet och ytspänningen som skapas av själva lösningen. Således innehåller 1 ml vatten i genomsnitt 20 droppar, 1 ml fettemulsion - upp till 30, 1 ml alkohol - upp till 60 droppar.

Volumetriska peristaltiska pumpar och sprutpumpar ger hög precision och enhetlighet vid lösningsadministrering. Pumparna har en mekanisk eller elektronisk hastighetsregulator, som mäts i milliliter per timme (ml/h).

Lösningar för infusionsbehandling

Lösningar för infusionsbehandling omfattar flera grupper: volymersättande (volemiska); basiska, essentiella; korrigerande; preparat för parenteral nutrition.

Volymsubstituerande läkemedel delas in i: artificiella plasmasubstitut (40 och 60 % dextranlösningar, stärkelselösningar, hemodez, etc.); naturliga (autogena) plasmasubstitut (nativa, färskfrysta - FFP eller torr plasma, 5, 10 och 20 % lösningar av humant albumin, kryoprecipitat, protein, etc.); själva blodet, röd blodkroppsmassa eller en suspension av tvättade röda blodkroppar.

Dessa läkemedel används för att ersätta volymen av cirkulerande plasma (VCP), brist på röda blodkroppar eller andra plasmakomponenter, för att absorbera toxiner, för att säkerställa blodets reologiska funktion och för att uppnå en osmotisk diuretisk effekt.

Huvuddragen i verkan av läkemedel i denna grupp är att ju större deras molekylvikt är, desto längre cirkulerar de i kärlbädden.

Hydroxietylstärkelse framställs som en 6- eller 10-procentig lösning i fysiologisk saltlösning (HAES-steril, infucol, stabizol, etc.), har en hög molekylvikt (200-400 kD) och cirkulerar därför i kärlbädden under lång tid (upp till 8 dagar). Den används som ett antichockläkemedel.

Polyglucin (dextran 60) innehåller en 6 % dextranlösning med en molekylvikt på cirka 60 000 D. Framställd i 0,9 % natriumkloridlösning. Halveringstiden (T|/2) är 24 timmar och kvarstår i cirkulationen i upp till 7 dagar. Används sällan till barn. Läkemedel mot chock.

Reopolyglucin (dextran 40) innehåller 10 % dextranlösning med en molekylvikt på 40 000 D och 0,9 % natriumkloridlösning eller 5 % glukoslösning (anges på flaskan). T1/2 - 6–12 timmar, verkningstid - upp till 24 timmar. Observera att 1 g torr (10 ml lösning) dextran 40 binder 20–25 ml vätska som kommer in i kärlet från den interstitiella sektorn. Antichockläkemedel, det bästa reoprotectorn.

Hemodez innehåller en 6 % lösning av polyvinylalkohol (polyvinylpyrrolidon), 0,64 % natriumklorid, 0,23 % natriumbikarbonat och 0,15 % kaliumklorid. Molekylvikten är 8000–12 000 D. T1/2 är 2–4 timmar och verkningstiden är upp till 12 timmar. Sorbent har måttliga avgiftande, osmotiska och diuretiska egenskaper.

Under senare år har det så kallade dextransyndromet identifierats, vilket hos vissa patienter orsakas av en särskild känslighet hos epitelcellerna i lungor, njurar och vaskulärt endotel för dextraner. Dessutom är det känt att vid långvarig användning av artificiella plasmasubstitut (särskilt hemodes) kan makrofagblockad utvecklas. Därför kräver användning av sådana läkemedel för infusionsbehandling försiktighet och strikta indikationer.

Albumin (5 eller 10 % lösning) är ett nästan idealiskt volymersättningsmedel, särskilt vid infusionsbehandling vid chock. Dessutom är det det kraftfullaste naturliga sorbentet för hydrofoba toxiner och transporterar dem till leverceller, i vars mikrosomer själva avgiftningen sker. Plasma, blod och deras komponenter används för närvarande för strikta indikationer, främst för ersättningsändamål.

Basiska lösningar används för att administrera medicinska och näringsrika substanser. Glukoslösningar med 5 och 10 % koncentration har en osmolaritet på 278 respektive 555 mosm/l; pH 3,5-5,5. Man bör komma ihåg att lösningarnas osmolaritet tillhandahålls av socker, vars metabolisering till glykogen med deltagande av insulin leder till en snabb minskning av osmolariteten hos den administrerade vätskan och, som en konsekvens, risken för att utveckla hypoosmolalt syndrom.

Ringers, Ringer-Lockes, Hartmans, laktasol, acesol, disol, trisol och andra lösningar är de som i sammansättning liknar den flytande delen av mänsklig plasma och är anpassade för behandling av barn, innehåller natrium-, kalium-, kalcium-, klor- och laktatjoner. Ringer-Lockes lösning innehåller också 5 % glukos. Osmolaritet 261–329 mosm/l; pH 6,0–7,0. Isoosmolär.

Korrigerande lösningar används vid jonobalans och hypovolemisk chock.

Fysiologisk 0,85 % natriumkloridlösning är inte fysiologisk på grund av för hög klorhalt och används nästan aldrig till små barn. Sur. Isoosmolär.

Hypertona lösningar av natriumklorid (5,6 och 10 %) i ren form används sällan – vid allvarlig natriumbrist (< 120 mmol/l) eller allvarlig tarmpares. En lösning av 7,5 % kaliumklorid används endast för infusionskorrigering av hypokalemi som tillsats till en glukoslösning i en slutkoncentration av högst 1 %. Den kan inte administreras i ren form (risk för hjärtstillestånd!).

Natriumbikarbonatlösningar (4,2 och 8,4 %) används för att korrigera acidos. De tillsätts till Ringers lösning, fysiologisk natriumkloridlösning och mer sällan till glukoslösning.

Infusionsterapiprogram

Vid upprättande av ett infusionsbehandlingsprogram är en viss sekvens av åtgärder nödvändig.

1. För att fastställa en diagnos av VEO-störningar, var uppmärksam på volumemi, tillståndet i hjärt-kärlsystemet, urinvägarna, centrala nervsystemet (CNS), för att fastställa graden och egenskaperna hos bristen eller överskottet av vatten och joner.
2. Med hänsyn till diagnosen, bestäm:
   1. syftet och målen med infusionsbehandling (avgiftning, rehydrering, behandling av chock; upprätthållande av vätskebalans, återställande av mikrocirkulationen, diures, administrering av läkemedel etc.);
   2. metoder (stråle, dropp);
   3. tillgång till kärlbädden (punktion, kateterisering);
3. utrustning för infusionsbehandling (IV-dropp, sprutpump etc.).
4. Gör en prospektiv beräkning av aktuella patologiska förluster under en viss tidsperiod (4, 6, 12, 24 timmar) med hänsyn till den kvalitativa och kvantitativa bedömningen av svårighetsgraden av andnöd, hypertermi, kräkningar, diarré etc.
5. För att fastställa underskottet eller överskottet av extracellulärt vatten och elektrolyter som utvecklats under den föregående liknande tidsperioden.
6. Beräkna barnets fysiologiska behov av vatten och elektrolyter.
7. Sammanfatta volymerna av fysiologiska behov (PR), befintligt underskott, förväntade förluster av vatten och elektrolyter (främst kalium- och natriumjoner).
8. Bestäm den del av den beräknade volymen vatten och elektrolyter som kan administreras till barnet under en viss tidsperiod, med hänsyn till de identifierade försvårande omständigheterna (hjärt-, andnings- eller njursvikt, hjärnödem etc.), samt förhållandet mellan enterala och parenterala administreringsvägar.
9. Korrelera det beräknade behovet av vatten och elektrolyter med deras mängd i lösningarna avsedda för infusionsbehandling.
10. Välj en startlösning (beroende på det ledande syndromet) och en baslösning, som oftast är en 10% glukoslösning.
11. Bestäm behovet av att administrera specialläkemedel baserat på den etablerade syndromdiagnosen: blod, plasma, plasmasubstitut, reoprotektorer etc.
12. Bestäm antalet jet- och droppinfusioner med hänsyn till läkemedlets volym, administreringslängd och -frekvens, kompatibilitet med andra läkemedel etc.
13. Beskriv infusionsbehandlingsprogrammet i detalj och skriv ut (på återupplivningskort) administreringsordningen, med hänsyn till tid, hastighet och sekvens för läkemedelsadministreringen.

Beräkning av infusionsbehandling

Prospektiv beräkning av infusionsbehandling och aktuella patologiska vattenförluster (CPL) baserat på exakta mätningar av faktiska förluster (genom att väga blöjor, samla urin och avföring, kräkningar etc.) under de föregående 6, 12 och 24 timmarna gör det möjligt att bestämma deras volym för den kommande tidsperioden. Beräkningen kan också göras ungefärligt enligt befintliga standarder.

Brist eller överskott av vatten i kroppen är lätt att ta hänsyn till om dynamiken i infusionsbehandlingen under den senaste tiden (12–24 timmar) är känd. Oftast bestäms underskottet (överskottet) av extracellulär volym (ECV) baserat på en klinisk bedömning av graden av uttorkning (hyperhydrering) och underskottet (överskottet) av MT som observeras samtidigt. Vid den första graden av uttorkning är den 20–50 ml/kg, vid den andra – 50–90 ml/kg, vid den tredje – 90–120 ml/kg.

Vid infusionsbehandling i rehydreringssyfte beaktas endast det MT-underskott som har utvecklats under de senaste 1-2 dagarna.

Beräkningen av infusionsbehandling hos barn med normo- och hypotrofi baseras på den faktiska MT. Hos barn med hypertrofi (fetma) är dock mängden totalt vatten i kroppen 15–20 % mindre än hos smala barn, och samma förlust av MT hos dem motsvarar en högre grad av uttorkning.

Till exempel: ett "tjockt" barn på 7 månader har en kroppsvikt på 10 kg, under de senaste 24 timmarna har barnet gått ner 500 g, vilket är 5 % av kroppsviktsunderskottet och motsvarar den första graden av uttorkning. Men om vi tar hänsyn till att 20 % av barnets kroppsvikt representeras av ytterligare fett, så är den "fettfria" kroppsvikten 8 kg, och kroppsviktsunderskottet på grund av uttorkning är 6,2 %, vilket redan motsvarar den andra graden.

Det är acceptabelt att använda kalorimetoden för att beräkna infusionsbehandling med vattenbehov eller med avseende på barnets kroppsyta: för barn under 1 år - 150 ml/100 kcal, över 1 år - 100 ml/100 kcal eller för barn under 1 år - 1500 ml per 1 m2 ^kroppsyta, över 1 år - 2000 ml per 1 m2 ^. Barnets kroppsyta kan bestämmas med hjälp av nomogram, med vetskap om längd och MT.

[ 2 ]

Volym av infusionsbehandling

Den totala volymen infusionsbehandling för innevarande dag beräknas med hjälp av formlerna:

• för att upprätthålla vattenbalansen: OB = FP, där FP är det fysiologiska behovet av vatten, OB är vätskevolymen;
• Vid uttorkning: OC = DVO + TPP (under de första 6, 12 och 24 timmarna av aktiv rehydrering), där DVO är underskottet av extracellulär vätskevolym och TPP är den aktuella (förutspådda) patologiska vattenförlusten; efter eliminering av DVO (vanligtvis från och med den andra behandlingsdagen) tar formeln formen: OC = FP + TPP;
• för avgiftning: OD = FP + OVD, där OVD är volymen av åldersrelaterad daglig diures;
• vid akut njursvikt och oliguri: OD = FD + OP, där FD är den faktiska diuresen under föregående dag, OP är svettvolymen per dag;
• med grad I AHF: kylvätska = 2/3 AF; II-grad: kylvätska = 1/3 AF; III-grad: kylvätska=0.

Allmänna regler för att utarbeta en infusionsterapialgoritm:

1. Kolloidala preparat innehåller natriumsalt och klassificeras som saltlösningar, så deras volym bör beaktas vid bestämning av saltlösningarnas volym. Totalt sett bör kolloidala preparat inte överstiga 1/3 av saltlösningens innehåll.
2. Hos små barn är förhållandet mellan glukos- och saltlösningar 2:1 eller 1:1; hos äldre barn ändras det mot övervägande av saltlösningar (1:1 eller 1:2).
3. Alla lösningar bör delas upp i portioner, vars volym vanligtvis inte överstiger 10–15 ml/kg för glukos och 7–10 ml/kg för saltlösningar och kolloidala lösningar.

Valet av startlösning bestäms av diagnosen av VEO-störningar, volemi och uppgifterna i det initiala skedet av infusionsbehandlingen. Vid chock är det därför nödvändigt att administrera huvudsakligen volemiska läkemedel under de första 2 timmarna, vid hypernatremi - glukoslösningar etc.

Några principer för infusionsbehandling

Infusionsbehandling för uttorkning är indelad i fyra steg:

1. åtgärder mot chock (1-3 timmar);
2. påfyllning av DVO (4–24 timmar, vid svår uttorkning upp till 2–3 dagar);
3. upprätthållande av VEO vid pågående patologisk vätskeförlust (2–4 dagar eller mer);
4. PP (fullständig eller partiell) eller enteral terapeutisk nutrition.

Anhydremisk chock uppstår vid snabb (timmar-dagar) utveckling av grad II-III dehydrering. Vid chock bör centrala hemodynamiska parametrar återställas inom 2-4 timmar genom att administrera vätska i en volym ungefär lika med 3-5 % av blodkroppen. Under de första minuterna kan lösningar administreras via jetström eller snabbt via dropp, men den genomsnittliga hastigheten bör inte överstiga 15 ml/(kg*h). Vid decentralisering av blodcirkulationen börjar infusionen med introduktion av natriumbikarbonatlösningar. Därefter administreras 5 % albuminlösning eller plasmasubstitut (reopolyglucin, hydroxietylstärkelse), följt av eller samtidigt med saltlösningar. I avsaknad av signifikanta mikrocirkulationsstörningar kan balanserad saltlösning användas istället för albumin. Med tanke på förekomsten av obligatoriskt hypoosmolalt syndrom vid anhydremisk chock är introduktion av elektrolytfria lösningar (glukoslösningar) i infusionsbehandling endast möjlig efter att tillfredsställande centrala hemodynamiska parametrar har återställts!

Varaktigheten av det andra stadiet är vanligtvis 4–24 timmar (beroende på typen av uttorkning och barnets kropps anpassningsförmåga). Vätska administreras intravenöst och (eller) oralt (OJ = DVO + TPP) med en hastighet av 4–6 ml/(kg h). Vid uttorkning i stadium I är det att föredra att all vätska administreras oralt.

Vid hypertonisk dehydrering administreras 5 % glukoslösning och hypotoniska NaCl-lösningar (0,45 %) i förhållandet 1:1. Vid andra typer av dehydrering (isotonisk, hypotonisk) används 10 % glukoslösning och fysiologisk koncentration av NaCl (0,9 %) i balanserade saltlösningar i samma förhållanden. För att återställa diuresen används kaliumkloridlösningar: 2–3 mmol/(kg/dag), samt kalcium och magnesium: 0,2–0,5 mmol/(kg/dag). Lösningar av salter av de två sista jonerna administreras bäst intravenöst droppvis, utan att blandas i en flaska.

OBS! Kaliumjonbrist elimineras långsamt (under flera dagar, ibland veckor). Kaliumjoner tillsätts glukoslösningar och injiceras i en ven med en koncentration av 40 mmol/l (4 ml 7,5 % KCl-lösning per 100 ml glukos). Snabb, och särskilt jetinjektion, av kaliumlösningar i en ven är förbjuden!

Detta skede avslutas med en ökning av barnets kroppsvikt, vilket inte är mer än 5-7% jämfört med initialt (före behandling).

Det tredje stadiet varar i mer än 1 dag och beror på om patologiska vätskeförluster (med avföring, kräkningar etc.) ihåller eller fortsätter. Beräkningsformeln är: OB = FP + TPP. Under denna period bör barnets MT stabiliseras och öka med högst 20 g/dag. Infusionsbehandling bör utföras jämnt över dagen. Infusionshastigheten överstiger vanligtvis inte 3–5 ml/(kg/h).

Avgiftning med hjälp av infusionsbehandling utförs endast med bibehållen njurfunktion och inkluderar:

1. utspädning av koncentrationen av toxiner i blodet och ECF;
2. ökning av glomerulär filtrationshastighet och diures;
3. förbättrar blodcirkulationen i det retikuloendoteliala systemet (RES), inklusive levern.

Hemodilution (utspädning) av blod säkerställs genom användning av kolloidala lösningar och saltlösningar i normativ eller måttlig hypervolemisk hemodilution (NC 0,30 l/l, BCC > 10% av normen).

Diuresen hos ett barn under postoperativa, infektiösa, traumatiska eller andra stressförhållanden bör inte vara lägre än åldersnormen. Vid stimulering av urinering med diuretika och administrering av vätska kan diuresen öka med 2 gånger (mer - i sällsynta fall), medan det är möjligt att öka störningar i jonogrammet. Barnets MT bör inte förändras (vilket är särskilt viktigt hos barn med skador på centrala nervsystemet, diabetessystemet). Infusionshastigheten är i genomsnitt 10 ml / kg * h), men kan vara högre vid administrering av små volymer på kort tid.

Om avgiftning med infusionsbehandling är otillräcklig, bör volymen av vätska och diuretika inte ökas, utan metoder för efferent avgiftning och extrakorporeal blodrening bör inkluderas i behandlingskomplexet.

Behandling av hyperhydrering utförs med hänsyn till dess grader: I - ökning av MT upp till 5%, II - inom 5-10% och III - mer än 10%. Följande metoder används:

• begränsning (inte avbokning) av vatten- och saltintag;
• återställande av cirkulerande blodvolym (albumin, plasmasubstitut);
• användning av diuretika (mannitol, lasix);
• utför hemodialys, hemodiafiltrering, ultrafiltrering eller lågflödesutrafiltrering, peritonealdialys vid akut njursvikt.

Vid hypoton hyperhydrering kan preliminär administrering av små volymer koncentrerade lösningar (20–40 %) av glukos, natriumklorid eller bikarbonat och albumin (vid hypoproteinemi) vara användbar. Osmotiska diuretika är bättre. Vid akut njursvikt är akutdialys indicerad.

Vid hyperton hyperhydrering är diuretika (lasix) effektiva mot bakgrund av noggrann intravenös administrering av 5% glukoslösning.

Vid isoton hyperhydrering begränsas vätske- och bordsaltsintag och diuresen stimuleras med Lasix.

Under infusionsbehandling är det nödvändigt:

1. Utvärdera kontinuerligt dess effektivitet baserat på förändringar i tillståndet för central hemodynamik (puls) och mikrocirkulation (hudfärg, naglar, läppar), njurfunktion (diures), andningsorgan (RR) och centrala nervsystemet (medvetande, beteende), samt förändringar i kliniska tecken på uttorkning eller hyperhydrering.
2. Instrumentell och laboratorieövervakning av patientens funktionella tillstånd är obligatorisk:

• hjärtfrekvens, andningsfrekvens, diures, volymförlust på grund av kräkningar, diarré, andnöd etc. mäts varje timme, och blodtryck mäts enligt anvisningarna;
• 3-4 gånger (ibland oftare) under dagen registreras kroppstemperatur, blodtryck och centralt ventryck;
• Före infusionsbehandlingens början, efter dess initiala skede och därefter dagligen, bestäms NaCl-indikatorerna, innehållet av totalt protein, urea, kalcium, glukos, osmolaritet, ionogram, parametrar för syra-basbalans och vaskulär ekologi, protrombinnivå, blodkoagulationstid (BCT) och relativ urindensitet (RUD).

3. Infusionsvolymen och dess algoritm är föremål för obligatorisk korrigering beroende på resultaten av infusionsbehandlingen. Om patientens tillstånd försämras avbryts infusionsbehandlingen.
4. Vid korrigering av signifikanta förändringar i VEO bör natriumnivån i barnets blodplasma inte öka eller minska snabbare än med 1 mmol/lh (20 mmol/l per dag), och osmolaritetsindex bör inte öka eller minska med 1 mosm/lh (20 mosm/l per dag).
5. Vid behandling av uttorkning eller hyperhydrering bör barnets kroppsvikt inte förändras med mer än 5 % av den ursprungliga vikten per dag.

Droppbehållaren bör inte innehålla mer än % av den dagliga beräknade mängden appelsinjuice åt gången.

Vid infusionsbehandling är fel möjliga: taktiska (felaktig beräkning av infusionsflödet, intravenöst infusionsflödet och bestämning av komponenterna i infusionsbehandlingen; felaktigt sammansatt infusionsbehandlingsprogram; fel vid bestämning av infusionshastigheten, vid mätning av parametrar för blodtryck, centralt ventryck etc.; bristfälliga analyser; osystematisk och felaktig kontroll av infusionsflödet eller dess frånvaro) eller tekniska (felaktigt val av åtkomst; användning av läkemedel av låg kvalitet; defekter i vården av system för transfusionslösningar; felaktig blandning av lösningar).

Komplikationer av infusionsbehandling

1. lokala hematom och vävnadsnekros, skador på angränsande organ och vävnader (vid punktering, kateterisering), flebit och venös trombos (på grund av lösningarnas höga osmolaritet, deras låga temperatur, låga pH), emboli;
2. vattenförgiftning, saltfeber, ödem, utspädningsacidos, hypo- och hyperosmolärt syndrom;
3. reaktioner på infusionsbehandling: hypertermi, anafylaktisk chock, frossa, cirkulationsstörningar;
4. överdosering av läkemedel (kalium, kalcium, etc.);
5. komplikationer i samband med blodtransfusion, transfusionsreaktioner (30 min - 2 timmar), hemolytiska reaktioner (10-15 min eller mer), massivt blodtransfusionssyndrom (mer än 50 % av basalcellscancer per dag);
6. överbelastning av cirkulationssystemet på grund av överskott av administrerade lösningar, hög administreringshastighet (svullnad i halsvenerna, bradykardi, expansion av hjärtats gränser, cyanos, eventuellt hjärtstillestånd, lungödem);
7. lungödem på grund av en minskning av kolloidosmotiskt tryck i plasman och en ökning av hydrostatiskt tryck i kapillären (hemodilution med vatten över 15 % av BCC).

Införandet av en sådan procedur som infusionsbehandling i utbredd medicinsk praxis har avsevärt minskat barns dödlighet, men samtidigt gett upphov till ett antal problem som ofta är förknippade med felaktig diagnos av VEO-störningar och följaktligen felaktig bestämning av indikationer, volymberäkning och utarbetande av IT-algoritmen. Korrekt implementering av IT kan avsevärt minska antalet sådana fel.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]