Avgiftningsbehandling

Avgiftningsbehandling omfattar i huvudsak en hel rad terapeutiska åtgärder som syftar till att bekämpa sjukdomen, men först och främst handlar det om att avlägsna giftiga ämnen från kroppen. Denna typ av behandling kan utföras med hjälp av kroppens interna resurser - intrakorporeal avgiftningsbehandling (ID), avlägsnande av innehåll följt av rengöring av mag-tarmkanalen, eller genom att rena blodet utanför kroppen - extrakorporeal avgiftningsbehandling (ED).

Intoxikation är en ospecifik reaktion hos organismen på verkan av toxiner av olika ursprung, kännetecknad av relativ dynamisk jämvikt och en viss stabilitet över tid. Denna reaktion representeras av ett komplex av skyddande och anpassningsbara reaktioner hos organismen som syftar till att eliminera toxinet från organismen.

Toxicos är en ospecifik, perverterad reaktion från kroppen på mikrobiella toxiner och virus. I toxicosens uppkomst spelar kroppens självskada en viktig roll på grund av den snabba övergången av adaptiva reaktioner till patologiska.

Specifik avgiftningsbehandling inkluderar etiotropisk antitoxisk behandling (immunterapi, användning av motgift). Icke-specifika ID-metoder inkluderar IT, stimulering av aktiviteten hos enzymsystem som säkerställer bindning och metabolism av giftiga ämnen i kroppen, och återställande av funktionen hos kroppens egna organ och avgiftningssystem (lever, njurar, lungor, tarmar, retikuloendotelialt system).

Om skadorna på organ och system är så betydande att kroppen inte kan klara av den ökande toxemin, tillgriper de metoder för extrakorporeal avgiftningsbehandling.

Dessa inkluderar dialys, filtrering, aferes, sorption och elektrokemiska effekter på blod.

Symtomkomplexet vid berusning inkluderar förändringar i centrala nervsystemets funktioner (nedsatt psykomotorisk aktivitet, medvetandegrad), hudfärg (olika manifestationer av försämrad perifer cirkulation), störningar i hjärt-kärlsystemet (brady- och takykardi, blodtrycksnivå) och mag-tarmfunktion (tarmpares).

Eftersom berusningssyndromet orsakas av exogena och endogena faktorer, innefattar dess korrigering två sammanhängande komponenter - etiotropisk och patogenetisk behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Etiotropisk behandling

Vid komplex behandling av patienter med svåra virusinfektioner används antivirala medel, särskilt immunoglobuliner - sandoglobin, cytotect, inhemskt immunoglobulin för intravenös administrering, såväl som andra läkemedel (virolex, acyklovir, ribavirin, reaferon, intron-A, etc.).

Antibiotika används för bakterieinfektioner.

Etiotropisk behandling av toxiskt syndrom bör innefatta användning av hyperimmuna komponenter. Förutom den allmänt kända antistafylokockplasman och immunoglobulinerna, antidifteri-serumet, används för närvarande framgångsrikt plasma - antimeningokock-, antiproteus-, antiischerichia-, etc., titrerad genom administrering av anatoxiner till donatorer. Även effektiva är speciella antitoxiska serum - antidifteri, antitetanus, antibotulinum, antigangrenösa, vilka utgör grunden för behandling av patienter med exotoxiska infektioner.

[ 6 ]

Patogenetisk avgiftningsbehandling

• blodutspädning (hemodilution),
• återställande av effektiv blodcirkulation,
• eliminering av hypoxi,
• återställande och stöd av funktionen hos de egna avgiftningsorganen.

Blodutspädning (hemodilution) minskar koncentrationen av toxiner i blodet och i det extracellulära utrymmet. En ökning av VCP stimulerar baroreceptorerna i kärlväggen och höger förmak, och stimulerar urinering.

Återställning av effektiv blodcirkulation säkerställs genom införande av elektrolyter eller kolloidala preparat med volemisk verkan - plasmasubstitut.

Vid den första graden av VCP-brist administreras vätska (plasmasubstitut) med en hastighet av 7 ml/kg, vid den andra graden - 8-15 ml/kg, vid den tredje graden - 15-20 ml/kg eller mer under de första 1-2 timmarna av behandlingen, och vid mild grad av VCP-brist kan hela volymen administreras oralt, vid måttlig och svår - delvis intravenöst via dropp eller stråle. Den perifera cirkulationen förbättras genom administrering av reoprotektorer (reopolyglucin), läkemedel med antiaggregationseffekt och antispasmodika (trental, complamin, eufyllin med nikotinsyra, etc.), lösande medel (curantil i dosen 1-2 mg/kg, aspirin i dosen 5 mg/kg per dag), trombinhämmare (heparin, antitrombin III - AT III).

Därefter upprätthålls hemodynamiken genom kontinuerlig oral och/eller intravenös vätskeadministrering, med hänsyn till pågående förluster och födovolym (se avsnitt 2.4 för principer för volymberäkning), och vattenbalansen upprätthålls genom infusion under 1 dag eller mer av en basisk lösning eller genom enteral vätskeadministrering. Under de första behandlingsdagarna hos spädbarn och medvetslösa nyfödda kan vätska och föda administreras via en nasogastrisk sond i portioner (fraktionellt) eller kontinuerligt via dropp.

Eliminering av alla typer av hypoxi med hjälp av syresättning vid en syrekoncentration i inandningsluften inom 30-40 vol.%. Syrebehandling utförs i syretält, under en markis, genom ett nasofaryngealt rör, näskanyler, en syrgasmask, dess varaktighet bestäms med hjälp av pulsoximetri, gasbestämning. Vid toxicos ordineras artificiell ventilation, vid svår anemi administreras massan av röda blodkroppar. Normalisering av parametrarna för syra-basbalansen och en minskning av kroppstemperaturen indikerar mättnad av hemoglobin med syre och återställande av hemoglobins affinitet till syre.

Hyperbarisk (HBO) och membransyresättning (MO) är effektiva ytterligare metoder för att behandla konsekvenserna av hypoxisk skada, men kan också användas under ett kritiskt tillstånd som har utvecklats mot bakgrund av andnödssyndrom eller multipel organsvikt. HBO utförs vanligtvis med gradvis ökande syrgastryck till 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); totalt 5-10 sessioner dagligen eller (oftare) varannan dag.

Återställande och underhåll av kroppens eget avgiftningssystem (främst leverns, njurarnas och RES-funktioner), vilket är beroende av kvaliteten på central och perifer hemodynamik, och kroppens försörjning med vätska (vatten).

En enkel och objektiv indikator på effektiv avgiftning är volymen av daglig eller timvis diures, eftersom upp till 95 % av hydrofoba toxiner utsöndras i urinen, och clearance av dessa ämnen motsvarar den glomerulära filtrationshastigheten (de flesta toxiner reabsorberas inte i njurtubuli). Normalt varierar den dagliga diuresen från 20 ml/kg hos äldre barn till 50 ml/kg hos spädbarn, timvis - 0,5-1,0 respektive 2,0-2,5 ml/kg.

Den totala vätskevolymen vid berusning överstiger som regel inte FP; endast vid särskilt allvarlig berusning och avsaknad av akut njursvikt är det möjligt att öka den till 1,5 FP. På den första dagen hos barn under de första månaderna i livet, med hypotrofi, hjärtfel, patienter med lunginflammation, administreras totalt högst 80% av FP, sedan - cirka 1,0 FP.

För att stimulera diuresen kan man lägga till lasix (furosemid) i en dos av 0,5-1,0 mg/kg en gång oralt eller intravenöst, och även använda läkemedel som förbättrar blodets mikrocirkulation i njurarna: eufyllin (2-3 mg/kg), nikotinsyra (0,02 mg/kg), trental (upp till 5 mg/kg per dag), dopamin i doser av 1-2 mcg/kg-min), etc.

Oral avgiftningsbehandling består av att ordinera kokt vatten, mineralvatten, te, bär- eller fruktte. För spädbarn och nyfödda kan vätska administreras genom en nasogastrisk sond i små doser eller kontinuerligt via dropp.

Infusionsavgiftningsbehandling

Infusionsavgiftningsbehandling utförs med glukos-saltlösningar (vanligtvis i förhållandet 2:1 eller 1:1). Dess volym beror på graden av berusning: vid grad I kan hälften av volymen administreras intravenöst via dropp under 2-3 timmar, vid grad II administreras denna volym tillsammans med plasmaersättningsvätska under 4-6 timmar (upp till 8 timmar), och resten - fram till slutet av den första dagen (långsamt), vid grad III administreras 70-90% av den totala vätskevolymen intravenöst jämnt över den första dagen, sedan - beroende på dynamiken i kliniska manifestationer av berusning med obligatorisk tillsats av diuretika.

Vid svår förgiftning och avsaknad av verklig akut njursvikt är en kraftfull metod forcerad diures med intravenös infusion av glukos-saltlösningar i en volym av 1,0-1,5 FP i kombination med Lasix (engångsdos på 1-2 mg/kg), mannitol (10% lösning i en dos av 10 ml/kg) så att volymen injicerad vätska är lika med diuresen. Forcerad diures används främst hos äldre barn; den första dagen får de vanligtvis ingen mat, och mag- och tarmsköljning utförs för att förstärka effekten.

Forcerad diures utförs oftast med intravenösa infusioner (oralvattenpåfyllning är möjlig om patientens tillstånd tillåter) med en genomsnittlig hastighet av 8-10 ml/(kg-timme). Kortverkande hemodilutanter används (Ringer-lösning eller andra officiella elektrolytblandningar i kombination med 5 eller 10 % glukoslösning). För att upprätthålla den erforderliga VCP och säkerställa mikrocirkulationen med måttlig hemodilution (blodutspädning) är blodersättningsmedel indicerade: reopolyglucin 10 ml/kg-dag) och, om indicerat, proteinpreparat - 5-10 % albuminlösning i en dos av 10 ml/(kg-dag). Om önskad ökning av diuresen inte uppnås används diuretika (lasix i en daglig dos av 1-3 mg/kg).

Vid slutet av forcerad diures övervakas elektrolythalten och hematokriten, följt av kompensation för eventuella upptäckta överträdelser.

Metoden med forcerad diures är kontraindicerad vid förgiftning komplicerad av akut och kronisk kardiovaskulär insufficiens, samt vid nedsatt njurfunktion.

Avgiftningsbehandling: läkemedel

För att förstärka effekten av parenteral avgiftningsbehandling används läkemedel med rengörande egenskaper: hemodez, rheogluman (reopolyglucinlösning innehållande glukos och mannitol i 5% koncentration), albumin förskrivs endast vid hypoalbuminemi < 35 g/l, svår hypovolemi. En positiv effekt uppnås genom oral administrering av olika enterosorbenter (smecta, enterodez, polysorb, entersgel, etc.), samt snabb eliminering av tarmpares, mot bakgrund av vilken penetrationen av mikrobiella metabolismprodukter och bakterier från tarmen in i kärlbädden förbättras. Även indicerade är läkemedel som förbättrar hepatocyternas funktion (hepatoprotectors), motorisk aktivitet i gallvägarna och mag-tarmkanalen (kole- och enterokinetika, antispasmodika, etc.).

Förekomsten av verklig insufficiens i avgiftningsorganen (akut njursvikt, hepatargi, intestinal pares grad III) tjänar som en indikation för att inkludera ED-metoder i behandlingskomplexet (under de första 1-2 dagarna). Extrakorporeal avgiftningsbehandling är lämplig för de flesta patienter med toxicos, mot bakgrund av eller med risk för att utveckla njur-, lever- eller polyorgansvikt.

[ 7 ], [ 8 ]

Avgiftningsbehandling hos barn

Inom akutmedicin för barn används oftast hemosorption (HS), plasmaferes (PP) eller OPZ, hemodialys (HD), och mer sällan ultraviolett (UFO) och laserbestrålning (LOC).

Avgiftningsbehandling (hemosorption) baseras på absorption av främmande ämnen på ytan av den fasta fasen av biologiska (albumin), växtbaserade (trä, stenkol) och artificiella (syntetiska kol, jonbyteshartser) sorbenter och möjliggör avlägsnande av medel- och stormolekylära giftiga ämnen från kroppen, inklusive bakteriella toxiner och mikroberna själva. Effekten av GS inträffar mycket snabbare (efter 0,5-1 timme) än HD och till och med PF, vilket gör att denna metod kan användas som akut hjälp till patienter.

Vid behandling av spädbarn och små barn används kolonner med en kapacitet på 50-100 ml och blodomlopp med en kapacitet på högst 30 ml. Perfusionshastigheten längs kretsen är 10-20 ml/min, och i början och slutet av proceduren bör den gradvis ändras - inom 5 minuter från 0 till arbetsindikatorn. Kolonner med sorbent fylls bäst med en 5% albuminlösning. För total heparinisering krävs vanligtvis 300 enheter/kg heparin. Den avgiftande effekten av GS uppnås med perfusion av en relativt liten mängd blod (1,5-2,0 BCC), procedurens varaktighet är 40-60 minuter.

Intermittent (diskret) PF används ofta hos barn med költoxikos, konfluent lunginflammation, sepsis, allergiska sjukdomar, viral hepatit. PF är mest lämplig vid instabil hemodynamik hos barn och svår berusning. Det är lämpligt att utföra plasmasubstitution hos spädbarn endast med FFP från en donator. Hos barn i de första månaderna i livet, på grund av svårigheten att mobilisera stora vener och risken för destabilisering av den systemiska cirkulationen när den externa kretsen slås på, ges företräde till peritonealdialys. Som en hjälpmetod används fortfarande ofta tarm- och magdialys (lavage, lavage), men metoden med lågflödeshemofiltration blir allt viktigare, vilket kräver en lämplig struktur för att övervaka VEO och funktionen hos livsuppehållande organ.

UFO och LOC förskrivs ganska sällan, vanligtvis i närvaro av en septisk process. Bestrålning utförs i kurer om 5-10 procedurer dagligen eller varannan dag.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]