Inflammatorisk tarmsjukdom hos vuxna

Inflammatorisk innefattande tarmsjukdom Crohns sjukdom och ulcerös kolit, är återkommande sjukdomar med skänkperioder och kännetecknas av kronisk inflammation i mag-tarmkanalen av olika delar, som leder till diarré och buksmärta.

Inflammation är resultatet av ett cellmedierat immunsvar i slemhinnan i mag-tarmkanalen. Den exakta etiologin är okänd; vissa studier tyder på att den normala tarmfloran utlöser ett immunsvar hos patienter med multifaktoriell genetisk predisposition (möjligen en kränkning av den epiteliala barriären och immunskydd av slemhinnan). Inga specifika, miljömässiga, näringsrika eller infektiösa orsaker har identifierats. Immunsvaret innefattar frisättning av inflammatoriska mediatorer, inklusive cytokiner, interleukiner och tumörnekrosfaktor (TNF).

Även om symtom på Crohns sjukdom och ulcerös kolit är liknande, kan de i de flesta fall differentieras. Cirka 10% av fallen av kolit anses vara icke-specifika. Termen "kolit" är endast tillämplig på inflammatoriska sjukdomar i tjocktarmen (t.ex. Ulcerös, granulomatös, ischemisk, strålning, smittsam). Termen "spastisk (slemhinnig) kolit" används ibland felaktigt, eftersom den inte avser inflammatorisk men funktionell tarmsjukdom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi av inflammatorisk tarmsjukdom

Inflammatorisk tarmsjukdom påverkar människor i alla åldrar, men brukar manifesteras vid 30 års ålder med en toppincidens från 14 till 24 år. Ulcerös kolit kan ha en andra, men mindre, incidens mellan 50 och 70 år; Denna senare toppincidens kan emellertid innefatta vissa fall av ischemisk kolit.

Inflammatoriska tarmsjukdomar hos vuxna är vanligast hos människor i nordeuropeiskt och angelsaxiskt ursprung och flera gånger oftare bland judar. Förekomsten av inflammatoriska tarmsjukdomar är lägre i Central- och Sydeuropa och ännu lägre i Sydamerika, Asien och Afrika. Incidensen ökar emellertid hos svarta och latinamerikaner som bor i Nordamerika. Båda könen påverkas lika. I anhöriga till den första generationen patienter med inflammatorisk tarmsjukdom ökar risken för sjukdom 4-20 gånger; Den absoluta risken för sjukdomen kan vara över 7%. Familjhistoria är mycket högre med Crohns sjukdom än vid ulcerös kolit.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Vad orsakar inflammatorisk tarmsjukdom hos vuxna?

En specifik genmutation identifierades som bestämmer den höga risken för Crohns sjukdom (men inte ulcerös kolit).

Rökning kan bidra till utvecklingen eller förvärringen av Crohns sjukdom, men minskar risken för ulcerös kolit. Non-steroidala antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) kan förvärra inflammatoriska tarmsjukdomar.

Symtom på inflammatorisk tarmsjukdom

Crohns sjukdom och ulcerös kolit påverkar, förutom tarmarna och andra organ. De flesta av de extra-intestinala manifestationerna är mer karakteristiska för NK och kolitkolit än av Crohns sjukdom, begränsad till tunntarmen. Extra-intestinala symptom på inflammatoriska tarmsjukdomar är indelade i tre kategorier:

1. Störningar, som vanligen förekommer parallellt (dvs ökning och minskning), förvärringar av inflammatoriska tarmsjukdomar. Dessa inkluderar perifer artrit, episklerit, aphthous stomatit, erythema nodosum och pyoderma gangrenosum. Artrit har vanligtvis en migrerande, övergående natur som involverar stora leder. En eller flera sådana samtidiga sjukdomar utvecklas hos mer än en tredjedel av patienterna på sjukhus med inflammatoriska tarmsjukdomar.
2. Störningar, som förmodligen är en konsekvens av inflammatoriska tarmsjukdomar, men förekommer oavsett perioder av förvärring av inflammatoriska tarmsjukdomar. Dessa inkluderar ankyloserande spondylit, sacroiliit, uveit och primärskleroserande kolangit. Ankyloserande spondylit är vanligare hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och HLA-B27-antigen. Majoriteten av patienter med ryggmärgsskada och iliac-sacral region uppvisar tecken på uveit och vice versa. Primär skleroserande kolangit är en riskfaktor för gallkörtelcancer, som kan förekomma även 20 år efter colectomy. Leversjukdomar (t.ex. Fet hepatos, autoimmun hepatit, perichalangit, cirros) observeras hos 3-5% av patienterna, även om mindre förändringar i funktionella leverprov är typiska. Några av dessa störningar (t.ex. Primär skleroserande kolangit) kan föregripa inflammatorisk tarmsjukdom, och om de diagnostiseras, bör man bedöma möjligheten att uppvisa inflammatoriska tarmsjukdomar.
3. Brott som är resultatet av destruktiva förändringar i tarmen. De utvecklas huvudsakligen i den svåra delen av Crohns sjukdom i tunntarmen. Malabsorption kan vara resultatet av omfattande resektion av ileum och orsaka brist på vitamin B ₁₂, och mineraler, vilket resulterar i anemi, hypokalcemi, hypomagnesemi, koagulationsrubbningar, bendemineralisering hos barn - till hämmad tillväxt och utveckling. Andra störningar innefattar njursten på grund av överdriven absorption av oxalat, hydrouretär och hydronefros på grund av kompression av urinledaren, inflammatorisk tarm kolelitiasis följaktligen försämrad återabsorption av gallsalter i ileum och amyloidos som en konsekvens av lång flödande varbildande inflammatoriska processen.

I alla tre grupperna kan tromboembolisk sjukdom utvecklas som ett resultat av påverkan av olika faktorer.

Behandling av inflammatoriska tarmsjukdomar

Flera klasser av mediciner är effektiva vid behandling av inflammatoriska tarmsjukdomar. Detaljer om deras val och användning diskuteras för varje sjukdom.

5-aminosalicylsyra

(5-ASA, mesalamin). 5-ASA blockerar produktion av prostaglandiner och leukotriener och har andra fördelaktiga effekter på den inflammatoriska kaskaden. Eftersom 5-ASA är endast aktiv i tarmlumen och absorberas snabbt i den proximala tunntarmen, bör detta tas med i beräkningen för att skapa förutsättningar för fördröjd absorption när de administreras oralt. Sulfasalazin, den ursprungliga läkemedel i denna klass, fördröjd absorption av ett komplex av 5-ASA med sulfagruppoy sulfapyridin. Komplexet delas av bakteriefloran i terminala sektioner av ileum och kolon, vilket frigör 5-ASA. Sulfagruppa orsakar emellertid många negativa effekter (t.ex.., Illamående, dyspepsi, huvudvärk) ger folat absorption och ibland orsakar allvarlig biverkningar (t ex., Hemolytisk anemi, agranulocytos och och, sällan, hepatit eller pneumonit).

En reversibel minskning av spermiernas spermier och deras rörlighet observeras hos 80% av männen. Vid användning av sulfasalazin måste tas med mat, initialt vid låg dosering (t ex., 0,5 g oralt 2 gånger dagligen) och gradvis öka dosen under flera dagar till 1-2 g 2-3 gånger per dag. Patienterna ska dessutom ta ett oralt dagligt 1 mg folat och övervaka ett allmänt blodprov och levern test var 6-12 månader.

Fler moderna preparat som består av ett komplex av 5-ASA med andra vehiklar är också effektiva, men har mindre negativa effekter. Olsalazin (dimer 5-ASA) och balsalazin (5-ASA konjugerad till den inaktiva komponenten) digereras med bakteriellt azo-reduktas (som sulfasalazin). Dessa läkemedel aktiveras huvudsakligen i tjocktarmen och är mindre effektiva i lesionerna i de tunna tarmarnas proximala delar. Dosering av olsalazin är 500-1500 mg 2 gånger om dagen och balsalazin - 2,25 g 3 gånger om dagen. Olsalazin orsakar ibland diarré, särskilt hos patienter med pankolit. Detta problem minimeras av en gradvis ökning av dosen och intaget av läkemedlet med mat.

Andra former av 5-ASA innefattar beläggningar för fördröjd läkemedelsfrisättning. Asacol (vanliga dosen av 800-1200 mg tre gånger dagligen) är 5-ASA belagd med en akrylpolymer, vars pH fördröjer utsignalen lösligheten av läkemedlet till den distala ileum och kolon. Pentasa (1 g 4 gånger dagligen) är 5-ASA, inkapslade mikrogranulat av etylcellulosa, och i tunntarmen frigöres endast 35% av formuleringen. Sekundär akut interstitiell nefrit utvecklas sällan på grund av användningen av mesalamin; periodisk övervakning av njurefunktion är önskvärt, eftersom i de flesta fall störningarna är reversibla med tidig upptäckt av komplikationer.

När proktit och besegra den vänstra halv av kolon är möjligt att använda 5-ASA i form av stolpiller (500 mg 2-3 gånger dagligen) eller i form av lavemang (4 g sänggående eller 2 gånger per dag). Rektal administrering av läkemedlet är effektivt vid sjukdoms akuta sjukdom och långvarig användning och kan vara lämplig i kombination med oral administrering av 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glyukokortikoidы

Glukokortikoider visas i akuta fall, de flesta former av inflammatorisk tarmsjukdom när 5-ASA läkemedel inte tillräckligt, men de är inte avsedda för underhållsbehandling. I allvarliga fall administreras intravenöst hydrokortison 300 mg / dag eller metylprednisolon 60-80 mg / dag kontinuerligt genom dropp eller uppdelade doser; i en genomsnittlig svårighetsgrad kan oral prednisolon eller prednisolon 40-60 mg en gång om dagen användas. Inflammatorisk behandling tarmsjukdom fortsätter tills symptom (normalt 7-28 dagar) och dosen gradvis minskas från 5 till 10 mg varje vecka till 20 mg en gång om dagen 1, följt av reduktion med 2,5 till 5 mg per vecka underhållsterapi med syftet att 5-ASA eller immunmodulatorer. Negativa effekter av korttidsterapi med glukokortikoider vid höga doser innefattar hyperglykemi, hypertoni, sömnlöshet, ökad aktivitet och akuta episoder av psykotiska störningar.

Enemor med hydrokortison eller bevattning kan användas för proktit och lesion i kolonns vänstra flank; I form av enema, injiceras 100 mg av läkemedlet i 60 ml av en isotonisk lösning 1-2 gånger om dagen. Denna komposition bör behållas i tarmen så länge som möjligt; instillation före sänggåendet när patientens position på vänster sida med höfterna till magen tillåter förlängning av fördröjningstiden för lösningen och ökning av inflytningsområdet. Vid effektivitet bör den dagliga behandlingen fortsättas i ca 2-4 veckor, därefter varannan dag i 1-2 veckor, följt av en gradvis avbrytning i mer än 1-2 veckor.

Budesonid är en glukokortikoid med hög (> 90%) metabolism i levern under första cykeln; Således kan oral administrering ha en signifikant effekt på GI-sjukdomen, men en minimal undertryckande effekt på binjurarna. Oral administrering av budesonid har färre biverkningar än prednisolon, men det är mindre effektivt och används vanligtvis i mindre allvarliga fall av sjukdomen. Doseringen är 9 mg en gång om dagen. Dess användning är också tillgänglig utanför USA, som är enema. Liksom andra glukokortikoider rekommenderas budesonid inte för långvarig användning.

Immunomodulerande läkemedel

Azathioprin och dess metabolit 6-merkaptopurin inhiberar funktionen av T-celler. De är effektiva för långvarig användning och kan minska behovet av glukokortikoider och upprätthålla eftergift i många år. För att uppnå en klinisk effekt är det ofta nödvändigt att använda dessa läkemedel i 1-3 månader, så glukokortikoider kan inte uteslutas från behandling i minst 2 månader. Azatioprin vanliga dosen av 2,5-3,0 mg / kg oralt en gång per dag ett, och 6-merkaptopurin 1,5-2,5 mg / kg oralt 1 gånger per dag, men doseringen kan individuellt variera från zavismosti metabolism. Tecken på benmärgssuppression bör kontrolleras regelbundet genom att räkna leukocyter (varannan vecka i den första månaden, därefter var 1-2 månad). Pankreatit eller hög feber observeras hos cirka 3-5% av patienterna. Någon av dem är en absolut kontraindikation för upprepad användning. Hepatotoxicitet utvecklas sällan och kan kontrolleras med biokemiska blodprov varje 6-12 månader.

Hos vissa patienter, kan känsliga för glukokortikoider vara framgångsrika användningen av metotrexat administreras oralt, intramuskulärt eller subkutant i en dos av 15-25 mg, och även i de patienter som var känsliga för azatioprin eller 6-merkaptopurin. Karakteristisk illamående, kräkningar och asymptomatiska förändringar i funktionella leverprov. Oral administrering av folat 1 mg en gång dagligen kan minska några av de negativa effekterna. Användningen av alkohol, fetma och diabetes är riskfaktorer för utveckling av hepatotoxicitet. Patienter med dessa riskfaktorer behöver utföra leverbiopsi efter en full dos på 1,5 g.

Cyklosporin, som blockerar aktivering av lymfocyter, kan vara effektivt hos patienter med allvarlig ulcerös kolit, glukokortikoid okänsliga och kräver kolektomi. Dess användning är absolut indikerad hos patienter med Crohns sjukdom och icke-behandlingsbar fistel eller pyoderma.

Den initiala dosen är 4 mg / kg intravenöst en gång om dagen; med effektiviteten hos patienter som överfördes till oral administrering av 6-8 mg / kg 1 gång per dag och sedan snabbt överförd till azatioprin eller 6-merkaptopurin. Många biverkningar (t.ex. Renaltoxicitet, epileptiska anfall, opportunistiska infektioner) är en kontraindikation för långvarig användning av läkemedlet (> 6 månader). I allmänhet erbjuds patienter inte ciklosporinbehandling om det inte finns någon anledning att undvika en säkrare behandlingsmetod än colectomy. Vid användning av läkemedlet bör blodets nivåer hållas mellan 200-400 ng / ml och anses således som en profylax av Pneumocystis jiroveci (tidigare kallad P. Carinii). Takrolimus, ett immunosuppressivt medel som används i transplantologi, är lika effektivt som cyklosporin.

Anticytokinpreparat

Infliximab, CDP571, CDP870 och adalimumab är anti-TNF-antikroppar. Natalizumab är en antikropp mot molekylen av leukocytadhesion. Dessa substanser kan vara effektiva i Crohns sjukdom, men deras effekt med YaK är okänd.

Infliximab administreras i en separat intravenös infusion i en dos av 5 mg / kg i 2 timmar. Vissa läkare startar behandling med parallell uppgift av 6-merkaptopurin, med användning av infliximab som underhålls läkemedel tills effektiviteten hos det primära läkemedlet når sin högsta aktivitet. En jämn minskning av glukokortikoiddosen kan börja efter 2 veckor. Vid behov kan upprepade injektioner av infliximab upprepas var 8: e vecka. Biverkningar inkluderar fördröjda överkänslighetsreaktioner, huvudvärk och illamående. Flera patienter dog av sepsis efter användning av infliximab, så en generaliserad bakterieinfektion är en kontraindikation för användningen av läkemedlet. Dessutom mot bakgrunden av användningen av denna läkemedlet reaktiverade tuberkulos; Därför är det nödvändigt att utföra ett tuberkulinprov med PPD och bröströntgen, innan läkemedlet förskrivs.

Thalidomid minskar produktionen av aTNF och interleukin 12 och hämmar till viss del angiogenesen. Läkemedlet kan vara effektivt i Crohns sjukdom, men teratogenicitet och andra negativa effekter (t.ex. Utslag, hypertoni, neurotoxicitet) begränsar dess användning hittills endast genom vetenskaplig forskning. Effekten av andra anticytokiner, antineutrinantikroppar och tillväxtfaktorer undersöks.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiotika och probiotika

Antibiotika är effektiva i Crohns sjukdom, men deras användning är begränsad i ulcerös kolit. Metronidazol i en dos av 500-750 mg oralt 3 gånger om dagen i 4-8 veckor, reverserar manifestationer av sjukdomen i en genomsnittlig svårighetsgrad och är ganska effektiv vid fistelutveckling. Biverkningar (särskilt neurotoxicitet) kan dock störa den fullständiga behandlingstiden. Ciprofloxacin i en dos av 500-750 mg oralt 2 gånger dagligen är mindre giftigt. Vissa experter rekommenderar den kombinerade användningen av metronidazol och ciprofloxacin.

Olika icke-patogena mikroorganismer (t ex., Commensal Escherichia coli, Lactobacillus species, Saccharomyces) som används dagligen som probiotika och kan vara effektiv vid förebyggande av inflammatorisk syndrom ileo-anal reservoar (pouchit syndrom), men fortfarande bör vara klart definierade och den andra av deras roll vid behandling av .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Substitutionsbehandling

De flesta patienter och deras familjer är oroade över kosten och effekten av stress. Även om det finns isolerade rapporter om den kliniska effekten av vissa dieter, inklusive en med en allvarlig begränsning av kolhydrater, har kontrollstudier inte visat någon effekt. Att eliminera stressiga överbelastningar kan vara effektiva.