Inflammation i livmoderns bihang (salpingoophorit) - Behandling

Behandling av akut inflammation i livmoderbihangen bör endast utföras på sjukhus. Denna regel gäller även patienter med akut förlopp utan uppenbara kliniska manifestationer. Ju tidigare patienten läggs in på sjukhus, desto snabbare kan adekvat behandling påbörjas och desto större är chanserna att minska antalet möjliga biverkningar som är karakteristiska för denna typ av sjukdom. Försök att behandla patienter i öppenvården ökar, enligt våra observationer, andelen omedelbara och avlägsna komplikationer som spridning av den inflammatoriska processen och bildandet av variga härdar i bäckenet, sjukdomens kronicitet, störningar i menstruations- och reproduktionsfunktioner samt utveckling av utomkvedshavandeskap nästan tre gånger.

Patienter behöver fysisk och mental vila. Beroende på sjukdomens egenskaper ordineras sängläge i 3-5-7 dagar. Kryddiga rätter utesluts från kosten. Kvinnor med akuta inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen, särskilt med ett återkommande förlopp av den kroniska processen, kännetecknas av olika psykoemotionella störningar (sömnstörningar, aptit, ökad irritabilitet, snabb trötthet, etc.). Därför är det lämpligt att involvera en psykoterapeut i behandlingen av patienter, förskriva lugnande medel, sömntabletter.

Den ledande metoden för behandling av akut inflammation i livmoderhinnorna är antibakteriell terapi. Den utförs både självständigt och i kombination med kirurgiska behandlingsmetoder. Antibakteriell terapi bör påbörjas så tidigt som möjligt, dvs. omedelbart efter att material för bakterioskopiska, cytologiska och kulturella studier tagits. Att bestämma florans natur och dess känslighet för antibiotika kräver en viss tid, och utnämningen av antibakteriell terapi är, som redan nämnts, en nödåtgärd, så läkemedel måste väljas empiriskt, med ledning av följande regler:

1. Ta hänsyn till sjukdomens kliniska bild, som har sina egna egenskaper för olika patogener.
2. Kom ihåg att i moderna förhållanden orsakas den inflammatoriska processen ofta av en blandinfektion.
3. Glöm inte bort sjukdomens möjliga tvåfasförlopp på grund av tillsats av en anaerob infektion.
4. Ändra antibiotikabehandlingen om det inte finns någon klinisk effekt efter 3 dagars behandling.

Till exempel kännetecknas akut inflammation i bihangen vid gonorré av följande tecken: sjukdomens uppkomst är förknippad med menstruation; multipla lesioner; involvering av bihangen på båda sidor; frekvent spridning av infektion till bäckenbukhinnan; blodig eller varig flytning från könsorganen. Gonokocker samexisterar ofta med trikomonader och klamydia. Det läkemedel som valts i denna situation är penicillin i kombination med metronidazol eller tinidazol i standarddoser. Efter att ha bekräftat förekomsten av klamydialinfektion tillsätts tetracyklinantibiotika eller makrolider.

Akut klamydial salpingit kännetecknas av ett relativt milt men utdraget förlopp. Patienternas huvudsakliga klagomål är värkande smärta i nedre delen av buken, som strålar ut till nedre delen av ryggen, korsbenet och ljumskområdet. Med utvecklingen av perihepatit tillkommer smärta i höger hypokondrium. Utsöndring från könsorganen är riklig, serös-purulent eller purulent-serös. Som regel ökar alla symtom gradvis. Hos hälften av patienterna med en objektivt allvarlig process förblir kroppstemperaturen normal eller subfebril. Klamydiainfektion leder sällan till bildandet av tubo-ovariella formationer, men på grund av tendensen att utveckla en adhesiv process orsakar den tubar infertilitet. Endast tidig etiotropisk behandling kan bevara kvinnans hälsa och reproduktiva funktion. Tetracykliner och makrolider har den mest aktiva effekten mot klamydia, vilka måste förskrivas i ganska höga doser under lång tid.

Tetracyklin och oxytetracyklindihydrat förskrivs oralt med 0,5 g (500 000 IE) var 6:e timme i 2–3 veckor, tetracyklinhydroklorid - intramuskulärt med 0,05–0,1 g 2–3 gånger per dag i 10 dagar. Doxycyklinhydroklorid (vibramycin) kan användas enligt följande schema: 3 dagar, 2 kapslar (0,2 g) 3 gånger per dag och (0 dagar, 1 kapsel (0,1 g) 3 gånger per dag.

Erytromycin används oralt med 0,5 g (500 000 IE) 4 gånger per dag i 10–14 dagar. Erytromycinfosfat administreras intravenöst med en dos av 0,2 g (200 000 IE) var 8:e timme i 7–10 dagar; läkemedlet späds ut i 20 ml isoton natriumkloridlösning och administreras långsamt under 3–5 minuter.

Behovet av antibakteriell behandling som syftar till att eliminera anaerob infektion indikeras av följande egenskaper hos det kliniska förloppet av den inflammatoriska processen i bihangen: akut sjukdomsdebut efter förlossning, aborter, andra intrauterina ingrepp eller mot bakgrund av spiral, kännetecknad av hög temperatur, frossa, svår smärta. Kontaminering med anaerober kan indikeras av upprepad försämring av patientens tillstånd, trots standard antibakteriell behandling ("tvåstegsprocess"). En objektiv undersökning av anaerob infektion avslöjar uttalad vävnadsinfiltration, abscessbildning och en obehaglig rutten lukt av exsudat. Relativt låg leukocytos åtföljs av en liten minskning av hemoglobinnivån och en signifikant ökning av ESR. Vid misstänkt anaerob infektion är de föredragna läkemedlen metronidazol (flagil, clion, trichopolum) och tinidazol (fazizhin, tricanix). Metronidazol och dess analoger förskrivs oralt med 0,5 g 3-5 gånger per dag; tiidazol - 0,5 g 2 gånger per dag; behandlingsförloppet är 7-10 dagar. I svåra fall administreras 100 ml metragol (500 mg) intravenöst två gånger dagligen.

Klindamycin (dalacin C) är mycket effektivt mot anaerober, medan linkomycin och kloramfenikol är något mindre effektiva. Klindamycin kan administreras intravenöst med 0,6–0,9 g var 6–8:e timme eller oralt med 0,45 g 3–4 gånger per dag. Linkomycinhydroklorid administreras intramuskulärt med 0,6 g var 8:e timme eller oralt med 0,5 g 3 gånger per dag. Levomycetin tas oralt med 0,5 g 3–4 gånger per dag; kloramfenikolsuccinat administreras intramuskulärt eller intravenöst med 0,5–1 g var 8–12:e timme.

Om det inte finns några tydliga kliniska tecken som är karakteristiska för en viss typ av infektion, är det lämpligt att förskriva en kombination av antibiotika som täcker det vanligaste spektrumet av patogener: gonokocker, klamydia, grampositiva och gramnegativa aerober och anaerober, innan man får resultaten av en laboratoriestudie. Dessutom är det vid val av läkemedel nödvändigt att ta hänsyn till antibiotikans penetrationshastighet i det drabbade organet och halveringstiden för deras förfall i inflammationsfokus. Följande kombinationer uppfyller dessa krav:

• - penicilliner med aminoglykosider;
• - cefalosporiner med aminoglykosider;
• - cefalosporiner med tetracykliner;
• - linkomycin eller klindamycin med aminoglykosider.

Man bör inte glömma att semisyntetiska penicilliner, cefalosporiner och aminoglykosider har ett brett verkningsspektrum på grampositiva och gramnegativa aeroba mikroorganismer, men är inte tillräckligt aktiva mot icke-klostridiella anaerober, klamydia och mykoplasma. De nyaste penicillinerna (piperacillin, aelocillin) och cefalosporinerna (cefotaxim, cefoxitin) är dock effektiva mot många former av anaerober. Tetracyklinantibiotika har ett ganska brett antimikrobiellt verkningsspektrum, inklusive mot klamydia och mykoplasma, men påverkar inte anaerob infektion. Lincomycin och klindamycin är aktiva mot de flesta grampositiva kocker, vissa grampositiva bakterier, många icke-sporbildande anaerober, mykoplasma. Aminoglykosider är bredspektrumantibiotika; de är effektiva mot grampositiva och särskilt gramnegativa bakterier, men har ingen effekt på klamydia och anaerober. Därför är det lämpligt att komplettera antibiotikakombinationen med metronidazol eller tinidazol hos patienter med misstänkt anaerob infektion.

Doserna av läkemedlen beror på stadium och omfattning av den inflammatoriska processen. Vid akut katarral salpingit och salpingo-ooforit utan tecken på inflammation i bäckenbukhinnan räcker det att förskriva intramuskulär administrering av medelstora doser antibiotika i 7-10 dagar:

• 1–2 miljoner enheter penicillin-natrium- eller kaliumsalt var 6:e timme;
• 1 g meticillinnatriumsalt också var tredje timme;
• 0,5 g oxacillin eller ampicillin-natriumsalt 4–6 gånger om dagen;
• 1 g ampiox 3-4 gånger om dagen;
• 0,5 g cefaloridin (ceporin) eller cefazolin (cefzol) var 6:e timme;
• 0,6 g linkomycinhydroklorid efter 8 timmar, klindamycinfosfat (Dalacin C) i samma dosering;
• 0,5 g kanamycinsulfat 2–3 gånger om dagen;
• 0,04 g gentamicinsulfat 3 gånger om dagen.

De flesta tetracyklinläkemedel tas oralt i tabletter eller kapslar: tetracyklinhydroklorid 0,2 g 4 gånger per dag, metacyklinhydroklorid 0,3 g 2 gånger per dag, doxycyklinhydroklorid 0,1 g också 2 gånger per dag.

Akut adnexit, patogenetiskt associerad med intrauterina manipulationer, artificiella aborter (särskilt utanför sjukhus), spiraler, operationer på inre könsorgan, är misstänkta för möjligheten att utveckla en anaerob infektion, därför rekommenderas det i sådana fall att komplettera komplexet av antibakteriella medel med tinidazol- eller metronidazolpreparat. Metronidazol (Flagyl, Trichopolum, Klion) förskrivs oralt med 0,5 g 3 gånger per dag, tinidazol (Fazizhin, Tricanix) - med 0,5 g 2 gånger per dag.

Vid akut purulent salpingit eller adnexit bör intensiteten av antibakteriell behandling ökas, och för detta ändamål är det lämpligt att administrera en av dem intravenöst genom att öka doserna av antibiotika. Den mest rationella kombinationen, som ger ett brett spektrum av antibakteriell verkan, hastighet och djup penetration i lesionen, anses vara intramuskulär användning av aminoglykosider med intravenös infusion av klindamycin. En kombination av intramuskulär administrering av aminoglykosider med intravenös infusion av penicilliner eller cefalosporiner är ganska effektiv. I detta fall administreras gentamicinsulfat med 80 mg var 8-12:e timme, kanamycinsulfat - med 0,5 g var 6:e timme. Droppande intravenösa infusioner av klindamycinfosfat utförs med 600 mg var 6-8:e timme, bensylpenicillinnatriumsalt administreras med 5-10 miljoner IE var 12:e timme, karbenicillinnatriumsalt med 2 g var 4-6:e timme, ampicillinnatriumsalt med 1 g var 4-6:e timme, cefaloridin eller cefazolin - med 1 g var 6-8:e timme. Det är rimligt att komplettera antibiotikakombinationen med intravenös metronidazol (Metrogyl) med 500 mg 2-3 gånger per dag, och vid positiva reaktioner på klamydia - doxycyklin (100 mg var 12:e timme också intravenöst).

Vid gynnsam klinisk effekt bör intravenösa antibiotika administreras i minst 4 dagar, och därefter kan intramuskulära och enterala antibiotika användas. Antibiotikabehandling avbryts 2 dagar efter att kroppstemperaturen har återgått till det normala, men tidigast den 10:e dagen från behandlingsstart. I avsaknad av positiv dynamik bör patientens behandlingsplan ses över i god tid, dvs. senast 48 timmar. Behandlingens effektivitet övervakas baserat på bedömning av kliniska och laboratoriemanifestationer: kroppstemperatur, smärta, peritoneala tecken, kliniska och biokemiska blodprover som återspeglar den akuta inflammationsfasen. Vid behov används laparoskopi.

För att öka effektiviteten av antibakteriell behandling har vi under senare år framgångsrikt börjat använda intrauterina injektioner av antibiotika enligt metoden av B.I. Medvedev et al. (1986). Vi använder olika bredspektrumläkemedel, men oftast aminoglykosider: kanamycinsulfat, gentamicinsulfat, tobramycin, amikacin. Transcervikalt, utan att vidga livmoderhalskanalen, förs en lång nål i en styrskena till området för den rörformiga vinkeln; nålens spets förlängs med 1,5-2 mm; 2-3 ml av en lösning innehållande en daglig eller engångsdos av ett antibiotikum injiceras under slemhinnan och delvis in i muskellagret. En engångsdosinjektion användes endast i fall där sjukdomsförloppet krävde användning av maximala mängder av läkemedlet. På grund av omöjligheten att lösa upp antibiotika i en begränsad vätskevolym (2-3 ml) administrerades endast en del av den dagliga dosen intrauterint, och resten ersattes med konventionella intramuskulära injektioner. Behandlingsförloppet är 6-8 intrauterina injektioner en gång om dagen, växelvis på höger och vänster sida.

Sulfanilamidläkemedel och nitrofuranderivat intar för närvarande inte en ledande plats i behandlingen av akut inflammation i livmoderbihangen; de används i fall där laboratorietester bekräftar patogenernas resistens mot antibiotika. Vanligtvis förskrivs sulfonamider med förlängd frisättning, vars användning ger färre biverkningar. Sulfapyridazin tas oralt en gång om dagen: 2 g den första administreringsdagen, 1 g - de följande dagarna. Behandlingsförloppet är 7 dagar. Sulfamonometoxin och sulfadimetoxin används vid svår sjukdom i samma doser; vid mild och måttlig sjukdom halveras doserna av läkemedlen: 1 g den första administreringsdagen, 0,5 g - de följande dagarna. Kombinationsläkemedlet Bactrim (Biseptol) används, 1 tablett eller 1 ampull (5 ml) som innehåller 400 mg sulfametoxazol och 80 mg trimetoprim. Vid milda till måttliga fall av inflammatorisk process får patienterna 2 tabletter 2 gånger dagligen; i svåra fall späds 2 ampuller Biseptol (10 ml) i 250 ml isoton natriumkloridlösning eller 5% glukoslösning och administreras intravenöst via dropp var 12:e timme. Behandlingsförloppet är 5–7 dagar. Nitrofuranläkemedel (furagin, furadonin, furazolidon) förskrivs med 0,1 g 4 gånger dagligen. Furaginkaliumsalt (Solafur) kan administreras intravenöst via dropp som en 0,1% lösning med 300–500 ml per dag. Behandlingsförloppet med nitrofuraner varar i 7–10 dagar.

Antibiotikabehandlingens varaktighet, särskilt hos försvagade patienter, kräver profylaktisk användning av svampdödande medel. För detta ändamål förskrivs nystatintabletter på 1 miljon enheter och levorin på 500 tusen enheter oralt 3-4 gånger om dagen.

Det är rationellt att inkludera pyrazolonderivat i komplexet av terapeutiska medel, vilka har smärtstillande, febernedsättande och antiinflammatoriska egenskaper. Dessa inkluderar antipyrin och amidopyrin, vilka förskrivs i tabletter på 0,25 g 2-3 gånger per dag, butadion - 0,05 g 4 gånger per dag, analgin - i tabletter på 0,5 g eller i injektioner på 1-2 ml av en 50% lösning.

Användningen av antihistaminer som ger en antiinflammatorisk effekt är patogenetiskt motiverad. 2-3 gånger per dag får patienter difenhydramin i tabletter på 0,05 g eller intramuskulärt 1-2 ml av en 1% lösning, diprazin (pipolfen) i tabletter på 0,025 g eller intramuskulärt 1 ml av en 2,5% lösning, suprastin i tabletter på 0,025 g eller 1 ml av en 2% lösning intramuskulärt, tavegil i tabletter (0,001 g) eller i injektioner (2 ml innehållande 0,002 g av substansen). Effekten av antihistaminer förstärks av kalciumklorid och glukonat, varav 5-10 ml av en 10% lösning administreras intravenöst. GM Savelyeva och LV Antonova (1987) rekommenderar starkt användning av histaglobulin, som är en kombination av histaminklorid och y-globulin, vilket ökar kroppens förmåga att inaktivera fritt gnetamin och ökar blodets skyddande egenskaper. Histaglobulin administreras subkutant varannan–varje fjärde dag med 1–2–3 ml, behandlingsförloppet är 3–6 injektioner.

Det är önskvärt att inkludera lugnande medel i komplexet av terapeutiska medel som reglerar centrala nervsystemets funktioner, förstärker effekten av smärtstillande medel och har kramplösande egenskaper. Infusion och tinktur av valerianarot, infusioner och tinktur av moderört och tinktur av pion används ofta.

Inflammatoriska sjukdomar i livmoderhinnorna utvecklas ofta hos kvinnor med en markant minskning av specifik immunreaktivitet och försvagning av kroppens ospecifika försvar. Etiotropisk antibiotikabehandling leder till ytterligare störningar av de processer som säkerställer makroorganismens tolerans mot infektionens effekter. Följaktligen är ökning av patientens resistens mot infektion en viktig del av komplex behandling. Ett ganska brett spektrum av läkemedel kan användas för detta ändamål:

• antistafylokockimmunglobulin: 5 ml intramuskulärt var 1-2 dag, under en kur med 3-5 injektioner;
• normalt humant immunglobulin, eller polyglobulin: 3 ml intramuskulärt var 1-2 dag, under en kur med 3-5 injektioner;
• adsorberat stafylokockanatoxin 0,5-1 ml subkutant i området kring skulderbladets nedre vinkel var 3-4:e dag, under en kur med 3 injektioner; Följande schema för administrering av koncentrerat renat stafylokockanatoxin rekommenderas också: under huden på ljumskvecket på låret en gång var 3:e dag i ökande doser (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 och 1,2 ml) används läkemedlet efter att de akuta symtomen på adnexit har avtagit;
• Om sjukdomens stafylokockgenes bekräftas ger intravenös droppadministrering av 200 ml hyperimmun antistafylokockplasma en utmärkt effekt, vilken, beroende på sjukdomens svårighetsgrad, upprepas efter 1-2-3 dagar;
• pyrimidin- och purinderivat som ökar antibiotikas effektivitet, stimulerar fagocytos och antikroppsproduktion och har uttalade antiinflammatoriska och anabola egenskaper: av pyrimidinderivaten är de mest använda pentoxyl i tabletter på 0,4 g 3 gånger per dag och metyluracil i tabletter på 0,5 g 3 gånger per dag, och bland purinderivaten kaliumorotat på 0,5 g 2 gånger per dag;
• proteinenzymet lysozym, som, tillsammans med förmågan att stimulera kroppens ospecifika reaktivitet, har antibakteriella och antiinflammatoriska egenskaper, administreras intramuskulärt med 100 mg 2-3 gånger om dagen, under en kur på 7-10 dagar;
• vitamin B12, C och folsyra, som förstärker effekten av adjuvanser, dvs. medel som ökar kroppens ospecifika försvar;
• lipopolysackarider av bakteriellt ursprung, av vilka den mest studerade är prodigiosan, som aktiverar cellulär immunitet, ökar nivån av gammaglobuliner och har en adjuvant effekt i syntesen av antikroppar: en 0,005% lösning av prodigiosan i en mängd av 0,5-1 ml administreras intramuskulärt med 4 dagars intervall, behandlingsförloppet är 3-4 injektioner;
• andra läkemedel som stimulerar immunologiska processer, särskilt levamisol (decaris), tymalin, taktivin.

Levamisol verkar huvudsakligen på cellulära immunitetsfaktorer och normaliserar funktionerna hos T-lymfocyter och fagocyter. Det finns många scheman för administrering av läkemedlet. Följande scheman används:

• 50 mg en gång om dagen i 3 dagar i rad med 4 dagars uppehåll, 450 mg per kur;
• 150 mg en gång i veckan, även 450 mg per kur.

Levamisol är kontraindicerat vid ogynnsam allergisk anamnes, allvarliga lever- och njursjukdomar och leukocythalt i perifert blod under 4 • 10 ⁹ /l.

Thymalin reglerar antalet och förhållandet mellan T- och B-lymfocyter, stimulerar cellulära immunsvar, förbättrar fagocytos och accelererar regenereringsprocesser. Det förskrivs intramuskulärt med 10 mg 2-3 gånger per dag i 7-10 dagar.

Taktivin normaliserar kvantitativa och funktionella indikatorer för T-systemet av immunitet. Det används subkutant med 1 ml en gång om dagen i 7-14 dagar.

Stimulering av ospecifika försvars- och immunitetsfaktorer kan uppnås genom autotransfusion av ultraviolettbestrålat blod (AUFOK). Tillsammans med aktivering av komplement och fagocytisk aktivitet hos neutrofiler, normalisering av lysozym, ökning av kvantitativa och funktionella egenskaper hos T- och B-lymfocyter, har AUFOK en mängd olika effekter på patientens kropp. Stark bakteriedödande och syresättande effekt, stimulerande effekt på hematopoies- och regenereringsprocesser, gynnsam effekt på blodets reologiska egenskaper och mikrocirkulationen är grunden för den utbredda användningen av AUFOK för att stoppa akuta inflammatoriska sjukdomar i de kvinnliga könsorganen. Volymen bestrålat blod bestäms med en hastighet av 1-2 ml per 1 kg av patientens kroppsvikt. Exfusions- och infusionshastigheten är 20 ml/min. Behandlingsförloppet är 5-10 sessioner.

Vid allvarlig förgiftning i samband med utveckling av akuta inflammatoriska processer indikeras infusionsbehandling med strikt kontroll av förhållandet mellan mängden lösningar som introduceras i kroppen och den utsöndrade vätskan (urin, svett, utsöndring av vätskeånga från lungorna). Om njurarnas utsöndringsfunktion inte nedsätts administreras den maximala mängden lösningar med en hastighet av 30 ml / (kg • dag). Med en ökning av kroppstemperaturen med 1 °C ökar mängden infunderad vätska med 5 ml / (kg • dag). Med en genomsnittlig patientvikt på 60-70 kg administreras cirka 2000 ml vätska intravenöst under dagen.

Det bör noteras att avgiftningseffekten kan uppnås med hjälp av tre principer:

• blodutspädning, vilket minskar koncentrationen av toxiner; alla plasmasubstitut kan användas för detta ändamål, inklusive saltlösningar och glukos;
• attraktion av toxiner från blodet och det interstitiella utrymmet och deras bindning genom bildandet av komplex (hemoder, neohemoder, polyder, neokompensan) eller adsorption på molekylytan (reololiglucin, gelatinol, albumin);
• eliminering av toxiner i urinen genom ökad diures (mannitol, lasix).

För att komplex behandling av akut adnexit ska vara framgångsrik är det nödvändigt att följa regeln om ett individuellt tillvägagångssätt i varje specifikt fall av sjukdomen. Detta gäller inte bara rationell antibiotikabehandling, som diskuterats ovan. Alla komponenter i behandlingen måste individualiseras.

I 60 % av fallen är till exempel förvärring av kronisk inflammation i bihangen inte förknippad med aktivering av smittämnet eller reinfektion. Det provoceras av ospecifika faktorer: övertrötthet, hypotermi, stressiga situationer och extragenitala sjukdomar mot bakgrund av minskad immunologisk reaktivitet i kvinnans kropp. I patogenesen av återfall av kronisk adnexit spelar processerna för autosensibilisering och autoallergi, dysfunktion i nervsystemet; hemodynamisk störning i kärlbassängen i det lilla bäckenet, nedsatt syntes av steroidhormoner av äggstockarna. Allt detta avgör det individuella valet av komplex terapi. I sådana fall finns det inget behov av långvarig och massiv antibiotikabehandling. Tyngdpunkten ligger på användning av desensibiliserande, reologiskt aktiva, ospecifika antiinflammatoriska medel med samtidig immunkorrigering och intag av adaptogener. Det är rationellt att förskriva minimala doser av könshormoner, vitaminer och tidig introduktion av fysioterapi med hänsyn till menstruationscykelns fas.

Vid akut katarral salpingit eller salpingo-ooforit med milda kliniska manifestationer är det, utöver lämplig antibakteriell behandling, tillräckligt att förskriva lugnande medel och antihistaminer, pyrimidin- eller purinderivat och vitaminer. Om den inflammatoriska processen har ett måttligt kliniskt förlopp är det, mot bakgrund av adekvat antibiotikabehandling, nödvändigt att tillgripa parenteral administrering av antihistaminer och förbättra immunkorrigeringen. Det är motiverat att genomföra AUFO-sessioner och avgiftande infusioner.

Ett objektivt allvarligt förlopp av akut eller förvärrad kronisk inflammation i livmoderbihangen kräver maximal användning av alla terapeutiska medel. Intensiv antibakteriell, avgiftande, desensibiliserande, immunkorrigerande terapi utförs under noggrann klinisk observation under kontroll av laboratorietester. Valet av vidare behandling beror på vilket av de tre alternativen den patologiska processen kommer att utvecklas:

1. positiv dynamik i kliniska och laboratoriemanifestationer;
2. ytterligare progression av sjukdomen;
3. avsaknad av signifikanta förändringar i patientens tillstånd inom 48 timmar.

I det första fallet bör den påbörjade behandlingen fortsätta, eftersom den visat sig vara tillräcklig.

I det andra fallet indikerar en försämring av patientens tillstånd ett hot om eller en redan inträffad perforering av pyosalpinx, pyovar eller tubo-ovariär formation. Bevis på denna komplikation är: en kraftig ökning av smärta i nedre delen av buken, åtföljd av kräkningar; hög kroppstemperatur med frossa; uppkomsten av peritoneala symtom; progressiv förstoring av bihangen med förlust av tydlighet i gränserna; en kraftig försämring av leukocytformeln i perifert blod; en ökning av ESR. I en sådan situation indikeras akut kirurgiskt ingrepp.

I det tredje fallet finns det behov av att klargöra bihangens tillstånd för att korrigera vidare behandling. I moderna förhållanden är den valda metoden i en sådan situation terapeutisk och diagnostisk laparoskopi. Om akut katarrhal eller purulent salpingit bekräftas utförs dränering av bihangsområdet med efterföljande antibiotikabehandling i 3-5 dagar.

Om en utvecklande pyosalpinx, pyovar eller tubo-ovariär abscess upptäcks under laparoskopi, bör patientens ålder, hennes önskan att bevara reproduktiv funktion och samtidig patologi hos de kvinnliga könsorganen (myom i livmodern, endometrios i bihangen, cystor på äggstockarna etc.) beaktas vid val av behandlingstaktik. Hos kvinnor över 35 år, såväl som hos patienter i alla åldrar med samtidig patologi i könsorganen, är det möjligt att begränsa sig till att dra dränering till inflammationsstället för vidare antibiotikabehandling. Utan att minska intensiteten av den allmänna antiinflammatoriska behandlingen är det nödvändigt att noggrant övervaka processens dynamik. Om patientens tillstånd försämras kan frågan om akut kirurgiskt ingrepp uppstå. Om den aktiva inflammatoriska processen kan elimineras, men bihangsbildningen kvarstår, blir patienten en kandidat för planerat kirurgiskt ingrepp. Hos unga kvinnor som inte har samtidig patologi i könsorganen och som vill bevara reproduktionsfunktionen är det lämpligt att utföra en punktering av den purulenta formationen under laparoskopi, evakuera exsudatet, tvätta och dränera kaviteten, vilket ger möjlighet att administrera antibakteriella läkemedel direkt på lesionen i 3-5 dagar. Det optimala alternativet för sådan behandling är att utföra den under kontroll av dynamisk laparoskopi.

Punktion av inflammatoriska formationer kan utföras genom den bakre vaginala fornixen under kontroll av ultraljudsundersökning (helst transvaginal) eller datortomografi. Efter aspiration av varigt exsudat utförs antingen dränering av håligheten med en speciell kateter eller antibiotika administreras. I det senare fallet kan punktion av den variga formationen utföras 2-3 gånger med ett intervall på 2-3 dagar. Vissa författare insisterar på att en sådan behandlingsmetod är olämplig och hänvisar till omfattningen av destruktiva förändringar i livmoderbihangen med deras variga lesion. Det förefaller oss att denna åsikt är rimlig endast i fall av återkommande kronisk inflammatorisk process med bildandet av bilateral pyosalpinx eller tubo-ovariella abscesser: Men om akut inflammation i bihangen med bildandet av en ensidig abscess i äggledaren eller äggstocken uppstår för första gången, om det inte är en konsekvens av endomyometrit och inte kombineras med bäckenperitonit, kan en positiv effekt förväntas. Moderna diagnostiska metoder (laparoskopi, transvaginal ekografi, datortomografi) ger noggrann diagnostik och skonsam punktering, och de senaste antibakteriella medlen eliminerar framgångsrikt infektion. Vissa författare rapporterar att äggledarnas öppenhet bibehållits hos 41,8 % av kvinnorna som genomgick komplex behandling med dynamisk terapeutisk och diagnostisk laparoskopi, transabdominal eller transvaginal dränering.

I de allra flesta fall kan akuta inflammatoriska processer i livmoderbihangen elimineras med konservativa behandlingsmetoder: enligt våra data i 96,5%. Indikationer för laparotomi kan formuleras enligt följande:

• misstänkt perforering av en purulent formation i bihangen;
• förekomsten av pyosalpinx, pyovarium eller tubo-ovarian abscess mot bakgrund av spiral;
• komplikation av akut inflammation i livmoderhinnorna med purulent parametrit;
• ineffektiviteten av komplex behandling med laparoskopisk dränering, utförd under 2-3 dagar.

Operationer som utförs för inflammation i livmoderbihangen är inte standardiserade vare sig i volym eller teknik. Det kirurgiska ingreppets art beror på:

• prevalens av processen i bihangen (pyosalpinx, pyovar, tubo-ovarian formation; unilateral, bilateral lesion; involvering av parametriumvävnad);
• svårighetsgraden av vidhäftningsprocessen i bukhålan;
• sambandet mellan sjukdomen och förlossning, aborter, intrauterin menstruation;
• förekomsten av samtidiga sjukdomar i reproduktionssystemet;
• patientens ålder.

Hos unga kvinnor är det nödvändigt att utnyttja minsta möjliga möjlighet att bevara reproduktionsfunktionen. Operationen är begränsad till att avlägsna de förändrade organen: äggledaren eller bihang på den drabbade sidan. Om operationen däremot för varig inflammation i bihangen utförs hos unga kvinnor med endomyometrit efter förlossningen, efter abort eller mot bakgrund av spiral, bör dess omfattning utvidgas till att även avlägsna livmodern med båda äggledarna. Äggstocken avlägsnas endast om det finns patologiska förändringar i den. Allvarlig infiltration av parametriska vävnader gör det möjligt att, istället för att avlägsna livmodern, begränsa sig till amputation, även om denna åsikt inte delas av alla. Tumörskador på äggstockarna, livmoderns kropp och livmoderhals kräver adekvat utvidgning av operationen.

Radikaliteten i kirurgiska ingrepp ökar med kvinnans ålder. Hos kvinnor över 35 år, med ensidig bihangsskada, är det rimligt att ta bort den andra äggledaren. Hos kvinnor över 45 år, om kirurgisk behandling av akuta inflammatoriska sjukdomar i bihangen är nödvändig, är det vettigt att utföra en panhysterektomi.

För att förhindra postoperativa komplikationer utförs obligatorisk dränering av bäckenet eller bukhålan, under vilken principen om ett individuellt tillvägagångssätt förblir relevant. Om det inte finns någon signifikant vidhäftningsprocess, om det inte finns någon infiltration av vävnader i angränsande organ, om tillförlitlig hemostas uppnås, räcker det att föra in ett tunt dräneringsrör för antibiotika i bäckenet, det senare tas vanligtvis bort på den fjärde dagen av den postoperativa perioden.

Vid uttalade sammanväxningar, omfattande infiltration och ökad vävnadsblödning är adekvat dränering nödvändig för att säkerställa utflödet av sårsekret. En god effekt kan uppnås genom att dränera det lilla bäckenet genom den bakre vaginala fornixen (posterior kolpotomi vid supravaginal amputation av livmodern) eller genom en öppning i vaginalkupolen (vid extirpation av livmodern). Samtidigt förs tunna slangar in genom motöppningar i de hypogastriska regionerna för att administrera antibiotika och, vid behov, en analytlösning.

Det rekommenderas att använda metoden med kontinuerlig aspiration och dränering, som består av forcerad evakuering av flytande sårexsudat, pus och fibrin genom silikonslangar med dubbla lumen under den postoperativa perioden. Slangens smala lumen är avsedd för införande av analytiska lösningar, den breda för evakuering av flytande exsudat. Aspiration utförs automatiskt med hjälp av OP-1-anordningen i 5–7 dagar. Dräneringsslangar kan föras till bädden för den borttagna abscessen genom vaginalfornix eller genom bukväggen.

Vid omfattande vävnadsinfiltration kring den variga bildningen av livmoderbihangen utförs dränering framgångsrikt med hjälp av gasbindor placerade i en gummihandske. I en vanlig kirurgisk handske skärs fingrarna av nästan vid basen, flera hål med en diameter på cirka 1 cm skärs ut på handflatan och baksidan av handsken. Flera gasbindor, 2-3 cm breda, och ett tunt silikonrör placeras inuti handsken. Gasbindorna förs till varje fingerbas utan att gå förbi den; röret dras ut ur handsken på ett avstånd av 5-6 cm. Den förberedda handske-gasbindan genom en motöppning i bukväggens hypogastriska område förs till abscessens bädd och rätas försiktigt ut över hela dess område. Handskens manschett, ändarna på gasbindorna och silikonröret avsett för införande av antibiotika förblir på bukväggens yta. Gasbindor inneslutna i en gummihandske fungerar bra utan att bli slemmiga i 7 dagar eller mer, orsakar inte trycksår på tarmväggen och kan lätt tas bort tillsammans med handsken. Slangen för administrering av antibiotika fungerar vanligtvis i fyra dagar och tas sedan bort.

Under den postoperativa perioden är det nödvändigt att fortsätta intensivbehandling inom följande huvudområden:

• bekämpa infektion med hänsyn till resultaten av bakteriologiska studier och antibiotikum;
• infusions-transfusionsbehandling som syftar till avgiftning, normalisering av protein- och elektrolytbalans, förbättring av blodets reologiska egenskaper;
• implementering av icke-specifik antiinflammatorisk behandling, användning av desensibiliseringsmedel;
• påverkan på patientens immunstatus;
• vitaminbehandling och användning av anabola medel;
• tillräcklig stimulering av tarmfunktionen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]