Infektioner i hud och mjukdelar

I strukturen av kirurgiska sjukdomar beror 35-45% på kirurgisk infektion - posttraumatiska och postoperativa sår, akuta och kroniska purulenta sjukdomar, utveckling av sjukhusinfektion (nosokomial) i hud och mjukvävnader.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker till hud- och mjukvävnadsinfektioner

Följande orsaker identifieras:

• kirurgisk infektion (aerob, anaerob) av mjukvävnader,
• mjukvävnadsskada komplicerad av purulent infektion,
• mjukvävnadskrossningssyndrom,
• sjukhusförvärvad mjukdelsinfektion.

Intensivbehandling är indicerad för omfattande mjukvävnadsinfektionslesioner, vilket är typiskt för krosssyndrom och utveckling av anaerob icke-klostridiell mjukvävnadsinfektion.

Långtidsintensivvård är förknippad med hög risk att utveckla en sjukhusinfektion.

Sjukhusinfektion (nosokomial infektion) - utveckling av hudinfektion efter diagnostiska och terapeutiska åtgärder. Sjukhusinfektion kan vara förknippad med laparoskopi, bronkoskopi, långvarig artificiell ventilation och trakeostomi, postoperativa purulenta komplikationer, inklusive de som är förknippade med användning av alloplastiska material (endoproteser), dränering av buk- eller brösthålan och andra orsaker. Hud- och mjukvävnadsinfektion kan också vara förknippad med brott mot aseptiska regler under terapeutiska åtgärder (abscesser och flegmoner efter injektion, varbildning av mjukvävnader under kateterisering av centrala vener).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Central venkateterassocierad infektion

Central venkateteriseringsassocierad infektion är en av de komplikationer (sjukhusinfektion) som är förknippade med intensivvård. Tunnelinfektion är utveckling av mjukdelsinfektion över ett avstånd av 2 cm eller mer från punktionsstället och kateterns insättning i den centrala venen.

Kliniska symtom i området för kateterimplantation är hyperemi, infiltration och suppuration eller nekros av mjukvävnader, smärta vid palpation. Kateterrelaterade komplikationer är förknippade med brott mot aseptiska regler och bildandet av en infekterad biofilm. Biofilmen bildas från avlagringar av blodplasmaproteiner på kateterytan. De flesta mikroorganismer, särskilt S. aureus och Candida albicans, har en ospecifik vidhäftningsmekanism, vilket leder till bildandet av en mikrobiell biofilm.

Kliniska egenskaper vid hud- och mjukvävnadsinfektion

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mjukvävnadens status (inflammation, infiltration, viabilitet)

Omfattande (mer än 200 cm2 ⁾ variga sår i mjukvävnad är en av de vanligaste varianterna av utveckling av kirurgisk infektion efter omfattande skador och postoperativa komplikationer.

Bestämning av sårytan. Mätformel:

S = (L - 4) x K - C,

Där S är sårområdet, L är såromkretsen (cm) mätt med en kurvimeter, K är regressionskoefficienten (för sår som närmar sig en kvadrat i formen = 1,013, för sår med oregelbundna konturer = 0,62), C är en konstant (för sår som närmar sig en kvadrat i formen = 1,29, för sår med oregelbundna konturer = 1,016). Arean av mänsklig hud är cirka 17 tusen ^cm2.

Skador på anatomiska strukturer

Inblandningen av anatomiska strukturer i processen beror på orsakerna till infektionen (trauma, postoperativa komplikationer, krossningssyndrom, etc.) och typen av patogen mikroflora. Aerob mikroflora påverkar huden och subkutan vävnad (ICD 10-kod - L 08 8).

Utvecklingen av anaerob icke-klostridiell infektion åtföljs av skador på djupa anatomiska strukturer - subkutan vävnad, fascia och senor, muskelvävnad. Huden är inte signifikant involverad i den infektiösa processen.

Krosssyndrom är en vanlig orsak till akut ischemi och mikrocirkulationssvikt, vilket resulterar i allvarlig mjukvävnadsskada, vanligtvis på grund av anaerob icke-klostridiell infektion.

Icke-klostridiell flegmon

Optimala förhållanden för utveckling av icke-klostridiell flegmon är slutna fasciamantlar med muskler, brist på kontakt med den yttre miljön och brist på ventilation och syresättning. Som regel är huden över det drabbade området föga förändrad.

De kliniska egenskaperna hos en infektiös lesion av mjukvävnad beror på infektionens lokalisering:

• Cellulit (ICD 10-kod - L08 8) är en lesion i den subkutana fettvävnaden orsakad av anaerob icke-klostridiell infektion.
• Fasciit (ICD 10-kod - M72 5) är en infektiös lesion (nekros) i fascian.
• Myosit (ICD 10-kod - M63 0) är en infektiös lesion av muskelvävnad.

Kombinerade lesioner av mjukvävnadsmikrofloran dominerar och sprider sig långt bortom det primära fokus ("krypande" infektion). Relativt små förändringar i huden återspeglar inte omfattningen och volymen av skador på mjukvävnaden genom den infektiösa processen.

Kliniska symtom inkluderar hudödem, hypertermi (38-39 °C), leukocytos, anemi, svår berusning, multipel skleros och nedsatt medvetandegrad.

Mikroflorans sammansättning (huvudpatogener)

Artens egenskaper och frekvensen för identifiering av mikroflora beror på orsakerna till infektionsutvecklingen.

• Angiogena, inklusive kateterassocierade, infektioner med koagulasnegativa stafylokocker - 38,7 %,
  • S. aureus - 11,5 %,
  • Enterokocker spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, etc.
• Postoperativa purulenta komplikationer
  • koagulasnegativa stafylokocker - 11,7 %,
  • Enterokocker spp -17,1%,
  • P. aeruginosa - 9,6 %,
  • S. aureus - 8,8 %,
  • E. coli - 8,5 %,
  • Enterobacter spp - 8,4%, etc.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anaerob icke-klostridiell mjukvävnadsinfektion

Icke-klostridiella anaerober är representanter för normal mänsklig mikroflora och anses vara opportunistiska patogener. Under lämpliga kliniska förhållanden (allvarligt trauma, vävnadsischemi, utveckling av mjukdelsinfektion under den postoperativa perioden etc.) orsakar anaerob icke-klostridiell infektion dock allvarlig och omfattande vävnadsinfektion.

Den mikrobiella profilen inkluderar en association av icke-klostridiella anaerober, aeroba och fakultativt anaeroba mikroorganismer.

De huvudsakliga patogenerna för anaeroba icke-klostridiella infektioner är följande typer:

• gramnegativa stavar - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.
• grampositiva kocker - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• grampositiva icke-sporbildande stavar - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.
• gramnegativa kocker - Veillonella spp.

De orsakande medlen för anaeroba icke-klostridiella infektioner kan vara grampositiva kocker - 72% och bakterier av släktet Bacteroides - 53%, mer sällan grampositiva icke-sporbildande stavar - 19%.

Aerob mikroflora i samband med anaerob icke-klostridiell infektion representeras av gramnegativa bakterier av familjen Enterobactenaceae: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Stadier av sårinfektion

• 1:a fasen - purulent sår. Vävnadernas inflammatoriska reaktion på skadliga faktorer (hyperemi, ödem, smärta) råder, varig flytning är karakteristisk, förknippad med utvecklingen av motsvarande mikroflora i sårets mjukvävnader.
• Fas 2 - regenereringsfas. Mikrobiell invasion minskar (mindre än 10³ ^mikrober i 1 g vävnad), antalet unga bindvävsceller ökar. Reparationsprocesser accelererar i såret.

Postoperativa komplikationer

Förekomsten av postoperativa infektiösa komplikationer beror på området och förhållandena för det kirurgiska ingreppet:

• Planerade operationer på hjärta, aorta, artärer och vener (utan tecken på inflammation), plastikkirurgi på mjukvävnader, ledplastik (infektiösa komplikationer) - 5 %.
• Operationer (aseptiska förhållanden) på mag-tarmkanalen, urinvägarna, lungorna, gynekologiska operationer - 7-10% infektiösa komplikationer.
• Operationer (inflammatoriska och infektiösa tillstånd) i mag-tarmkanalen, urinvägarna och gynekologiska operationer - 12-20% av variga komplikationer.
• Operationer under pågående infektionsprocesser på organen i hjärt-kärlsystemet, mag-tarmkanalen, urogenitalet, muskuloskeletala systemet, mjukvävnaderna - mer än 20% komplikationer.

Diagnos av hud- och mjukvävnadsinfektioner

Ultraljud - bestämning av mjukvävnadernas tillstånd (infiltration) och spridningen av den infektiösa processen (läckage).

CT och MRI - bestämning av patologiskt förändrade, infekterade vävnader. Cytologisk och histologisk undersökning av sårytans vävnader. Möjliggör bestämning av sårprocessens fas och indikationer för plastisk förslutning av sårytor.

Bakteriologisk undersökning - bakterioskopi, odling av sårmikroflora. Studierna utförs dynamiskt, vilket gör det möjligt att bestämma typen av patogen mikroflora, känslighet för antibakteriella läkemedel, indikationer för upprepade kirurgiska ingrepp och plastikkirurgi.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av hud- och mjukvävnadsinfektioner

Intensivbehandling av patienter med omfattande infektiösa mjukvävnadsskador utförs mot bakgrund av radikal kirurgisk behandling.

Kirurgisk taktik för mjukvävnadsinfektion inkluderar radikal excision av all icke-livskraftig vävnad med revision av intilliggande mjukvävnader. Mjukvävnader vid anaeroba infektioner är mättade med serös grumlig utsöndring. Kirurgiskt ingrepp resulterar i bildandet av en omfattande postoperativ såryta och behovet av dagliga traumatiska förband under anestesi med övervakning av mjukvävnadernas tillstånd.

Infektion av en stor mjukvävnadsmassa (flera anatomiska strukturer) åtföljs av generella manifestationer av SIRS, som ett resultat av att biologiskt aktiva substanser kommer in i blodomloppet från skadade vävnader, och utveckling av sepsis. Kliniska symtom inkluderar hudödem, hypertermi (38-39 °C), leukocytos, anemi, kliniska symtom på svår sepsis (dysfunktion eller svikt i inre organ, svår berusning, nedsatt medvetandegrad).

Antibakteriell behandling

Den kliniska diagnosen av anaerob icke-klostridiell mjukdelsinfektion involverar en association av aerob och anaerob mikroflora och kräver användning av bredspektrumläkemedel. Tidig insättning av empirisk antibakteriell behandling bör utföras med läkemedel från karbapenemgruppen (imipenem, meropenem 3 g/dag) eller sulperazon 2-3 g/dag.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Korrigering av antibakteriell behandling

Förskrivning av läkemedel baserat på känslighet - utförs efter 3-5 dagar baserat på resultaten av bakteriologiska odlingar av mikroflora. Under kontroll av upprepade bakteriologiska odlingar förskrivs följande (aerob mikroflora):

• amoxicillin/klavulansyra 1,2 g tre gånger dagligen, intravenöst,
• cefalosporiner III-IV generation - cefepim 1-2 g två gånger dagligen, intravenöst,
• cefoperazon 2 g två gånger dagligen, intravenöst,
• amikacin 500 mg 2–3 gånger dagligen

Med hänsyn till sårprocessens dynamik är det möjligt att byta till fluorokinoloner i kombination med metronidazol (1,5 g) eller klindamycin (900-1200 mg) per dag.

Antibakteriell behandling utförs i kombination med svampdödande läkemedel (ketokonazol eller flukonazol). Att så svamp från sputum och blod är en indikation för intravenös infusion av flukonazol eller amfotericin B.

Adekvatkontroll - upprepade bakteriologiska odlingar, dvs. kvalitativ och kvantitativ bestämning av mikroflora i infekterade mjukvävnader.

Infusionsbehandling [50–70 ml/(kg x dag)] är nödvändig för att korrigera vatten-elektrolytförluster vid omfattande mjukvävnadsinfektion och beror även på sårytan. Kolloidala, kristalloida och elektrolytlösningar förskrivs.

Adekvat kontroll - perifera hemodynamiska parametrar, central ventrycksnivå, timvis och daglig diures.

Korrigering av anemi, hypoproteinemi och blodkoagulationsrubbningar (enligt anvisningar) - röd blodkroppsmassa, albumin, färskfryst och supernatant plasma.

Kontroll - kliniska och biokemiska blodprover, koagulogram. Avgiftningsbehandling utförs med hjälp av GF, UV, plasmaferesmetoder (enligt anvisningar).

Adekvathetskontroll - kvalitativ och kvantitativ bestämning av toxiska metaboliter med gas-vätskekromatografi och masspektrometri, bedömning av neurologisk status (Glasgow-skalan).

Immunkorrigering (sekundär immunbrist) - ersättningsterapi med immunglobuliner.

Kontroll - bestämning av dynamiken hos cellulära och humorala immunitetsindikatorer.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Enteral och parenteral nutrition

Korrigering av protein-energiförluster är en absolut nödvändig del av intensivvården vid omfattande mjukdelsinfektion. Tidig insättning av näringsstöd är indicerat.

Nivån av protein-energi- och vatten-elektrolytförluster beror inte bara på den kataboliska fasen av metabolismen, hypertermi, ökade kväveförluster genom njurarna, utan också på varaktigheten av den variga infektionen och sårytan.

En omfattande såryta i den första fasen av sårläkningsprocessen leder till ytterligare kväveförluster på 0,3 g, dvs. cirka 2 g protein per 100 ^cm2.

Långsiktig underskattning av protein-energiförluster leder till utveckling av näringsbrister och såravfall.

Utveckling av näringsbrist hos patienter med kirurgisk infektion

Infektionens varaktighet, dagar	Måttlig näringsbrist (kroppsmassaunderskott 15 %)	Svår undernäring (viktunderskott på mer än 20 %)
Mindre än 30 dagar (% av patienterna)	31 %	6 %
30–60 dagar (% av patienterna)	67 %	17 %
Mer än 60 dagar (% av patienterna)	30 %	58 %

Övervakning av effektiviteten av terapeutisk näring - kvävebalansnivå, koncentration av totalt protein och albumin i plasma, kroppsviktsdynamik.

Således kräver omfattande infektioner i hud och mjukvävnader, särskilt vid utveckling av anaerob icke-klostridiell infektion eller nosokomial (sjukhus-) infektion, flerkomponents- och långvarig intensivbehandling.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]