Infektioner i huden och mjuka vävnader

Strukturen av kirurgiska sjukdomar står för 35-45% av kirurgiska infektioner - posttraumatiska och postoperativa sår, akuta och kroniska septiska sjukdomar, utveckla nosokomial (sjukhusförvärvade) infektioner i hud och mjuka vävnader.

[1], [2]

Orsaker till hud- och mjukvävnadsinfektion

Tilldela följande skäl:

• kirurgisk infektion (aerob, anaerob) av mjukvävnad,
• ett trauma av mjukvävnad, komplicerat av en purulent infektion,
• syndrom av långvarig krossning av mjuka vävnader,
• sjukhusinfektion av mjuka vävnader.

Intensiv vård indikeras i fall av omfattande mjukvävnadsinfektion, som är karakteristisk för syndromet för långvarig krossning och utvecklingen av anaerob nonclostridial infektion av mjuka vävnader.

Långvarig intensivvård är förknippad med en stor sannolikhet för sjukhusinfektion.

Sjukhus (nosokomial) infektion - utveckling av hudinfektion efter diagnos och behandlingsaktiviteter. Sjukhusinfektion kan vara associerade med laparoskopi, bronkoskopi, långvarig mekanisk ventilation och trakeostomi, purulent postoperativa komplikationer, även i samband med användningen av alloplastiska material (endoprotes) dränerande den abdominala eller brösthålan eller andra skäl. Infektion av hud och mjukvävnad kan också kopplas till kränkningar av reglerna för aseptik när du utför medicinska åtgärder (efter injektion abscesser och cellulit, mjukdels abscess med central venös kateterisering).

[3], [4], [5]

Infektion associerad med kateterisering av centrala vener

Infektion i samband med central venøs kateterisering är en av komplikationerna (sjukhusinfektion) i samband med intensivvård. Tunnelinfektion är utvecklingen av en mjukvävnadsinfektion i 2 cm eller mer från punkteringsstället och införandet av en kateter i centrala venen.

Kliniska symptom inom kateter implantation - hyperemi, infiltration och abscess eller nekros av mjuk vävnad ömhet Kateterrelaterade komplikationer i samband med brott mot reglerna för aseptisk och infekterade biofilmbildning. Biofilm bildas från insättningar på blodplasmkateterns yta. De flesta mikroorganismer, särskilt S. Aureus och Candida albicans, har en ospecifik mekanism för vidhäftning, vilket leder till bildandet av en mikrobiell biofilm.

Kliniska egenskaper hos hud- och mjukvävnadsinfektion

[6], [7], [8], [9], [10]

Läkemedlets tillstånd (inflammation, infiltration, livskraft)

Omfattande (mer än 200 cm ² ) purulenta sår av mjukvävnad är en av de frekventa varianterna av utvecklingen av kirurgisk infektion efter omfattande skador och postoperativa komplikationer.

Bestämning av sårytans yta. Mätformel:

S = (L-4) x K-C,

Där S - sårområdet, L - lindad omkrets (cm), mätt med vägmätare, K - koefficient för regression (för sår som approximerar i form till den kvadrat = 1,013, lindad med oregelbundna konturer = 0,62), C - konstant (för sår närmar sig i form till torget, = 1,29, för sår med oregelbundna konturer = 1,016). Området av mänsklig hud är cirka 17 tusen cm ².

Nederlaget för anatomiska strukturer

Involvering av anatomiska strukturer i processen beror på orsakerna till infektion (trauma, postoperativ komplikation, krossa syndrom, etc.) och den typ av patogen mikroflora. Aerob mikroflora påverkar hud och subkutant fett (kod på ICD 10 - L 08 8).

Utvecklingen av anaerob nonclostridial infektion är följd av nederlaget av djupa anatomiska strukturer - subkutan vävnad, fascia och senor, muskelvävnad. Hudöverdrag i smittsamma processen är inte betydligt inblandade.

Syndromet för långvarig vävnadskrossning är en vanlig orsak till akut ischemi och mikrocirkulationsstörningar, vilket leder till allvarlig skada på mjukvävnad, vanligtvis anaerob neklostridialnoyi-infektion.

Neklostridialflegmon

Optimala förutsättningar för utveckling av icke-Clostridium cellulit - stängd fascian fack med muskler, brist på kontakt med den yttre miljön, och syresättning luftning underskott Vanligtvis huden över det drabbade området förändrats nämnvärt.

De kliniska egenskaperna hos smittsam mjukvävnadsskada beror på lokaliseringen av infektionen:

• Cellulit (kod för ICD 10 - L08 8) - kärlek med anaerob nonchostridial infektion av subkutan fett.
• Fasciit (kod på ICD 10 - M72 5) - infektiös lesion (nekros) av fascia.
• Myositis (kod på ICD 10 - M63 0) - smittsam skada på muskelvävnad.

Kombinerade lesioner av mikroflora av mjuka vävnader råder, sträcker sig långt bortom den primära fokusen ("krypande" infektion). Relativt små förändringar i huden reflekterar inte omfattningen och omfattningen av infektionen av den smittsamma processen med mjukvävnad.

Kliniska symptom - ödem i huden, hypertermi (38-39 ° C), leukocytos, anemi, allvarlig förgiftning, PON, nedsatt medvetenhet.

Sammansättning av mikroflora (huvudpatogener)

Arter karakteristiska och frekvensen för identifiering av mikroflora beror på orsakerna till infektion.

• Angiogena, inklusive kateterassocierade infektioner, om koagulas-negativa stafylokocker - 38,7%
  • S. Aureus - 11,5%,
  • Enterocococcus spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1% etc.
• Postoperativa purulenta komplikationer
  • koagulas-negativa stafylokocker - 11,7%
  • Enterocococcus spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9,6%,
  • S. Aureus - 8,8%
  • E. Coli - 8,5%
  • Enterobacter spp - 8,4%, etc.

[11], [12], [13], [14]

Anaerob nonclostridial mjukvävnadsinfektion

Neklostridiala anaerober är representanter för den normala mänskliga mikrofloran, de hänvisas till villkorligt patogena mikroorganismer. Emellertid i lämpliga kliniska omständigheter (allvarlig skada, ischemi av vävnader, utveckling av mjukdelsinfektioner postoperativ et al.), Orsakar Anaeroba infektioner Nekla-stridialnaya allvarliga och omfattande infektiös lesion vävnader.

Den mikrobiella profilen innefattar föreningen av icke-klostridiala anaerober, aeroba och fakultativa anaeroba mikroorganismer.

De främsta orsakerna till anaerob nonchostridial infektion. Följande kliniska typer har störst klinisk betydelse:

• gram-negativa stavar - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• Gram-positiv kocker - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Grampositiva bacill asporogen - Actinomyces spp, Eubactenum spp, Propionibacterium spp, Arachnia spp, Bifidobacterium spp, .....
• Gram-negativa kocker - Veillonella spp.

Anaeroba icke-klostridiala infektions patogener kan vara grampositiva kocker - 72%, och bakterier av släktet Bacteroides - 53%, mindre asporogena grampositiva stavar - 19%.

Aerob mikroflora i association med anaerob nonchostridial infektion representeras av gramnegativa bakterier av Enterobactenaceae-familjen av E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Stages av sårinfektion

• Den första fasen är ett purulent sår. Den inflammatoriska reaktionen hos vävnaderna mot de skadliga faktorerna (hyperemi, ödem, smärta) råder, karakteriserad av purulent urladdning, i samband med utvecklingen av motsvarande mikroflora i sårets mjukvävnader.
• 2: a fas - regenereringsfas. Den mikrobiella invasionen minskar (mindre än 10 ³ mikrober per 1 g vävnad), antalet celler i den unga bindväven ökar. I såret accelereras reparativa processer.

Postoperativa komplikationer

Frekvensen av postoperativa infektiösa komplikationer beror på området och villkoren för det operativa ingreppet:

• Planerade operationer i hjärtat, aorta, artärer och vener (utan tecken på inflammation), plastikkirurgi på mjuka vävnader, ledsproteser (smittsamma komplikationer) - 5%.
• Operationer (aseptiska förhållanden) på matsmältningsorganens organ, urinvägar, lungor, gynekologisk verksamhet - 7-10% av smittsamma komplikationer.
• Operationer (inflammatoriska infektiösa tillstånd) på matsmältningsorganens organ, urinvägar och gynekologiska operationer - 12-20% av purulenta komplikationer.
• Operationer i tillstånd av den nuvarande smittsamma processen på organen i kardiovaskulärsystemet, GIT, genitourinary system, muskuloskeletala systemet, mjuka vävnader - mer än 20% av komplikationer.

Diagnos av hud- och mjukvävnadsinfektion

Ultraljud - bestämning av tillståndet för mjukvävnader (infiltration) och spridningen av den smittsamma processen (fuzziness).

CT och MR - definitionen av patologiskt förändrade, smittade vävnader. Cytologisk och histologisk undersökning av sårytans vävnader. Det gör det möjligt att bestämma fasen av sårprocessen och indikationer på plastförslutning av sårytor.

Bakteriologisk studie - bakterioskopi, sådd av mikroflora av sår. Studier utförs i dynamik, vilket gör det möjligt att bestämma typen av patogen mikroflora, känslighet mot antibakteriella läkemedel, indikationer för upprepade kirurgiska ingrepp och plastoperationer.

[21], [22], [23]

Behandling av hud- och mjukvävnadsinfektion

Intensiv behandling av patienter med omfattande infektiösa mjukpappersskador utförs mot bakgrund av radikal kirurgisk behandling.

Kirurgisk taktik för mjukvävnadsinfektion består i radikal excision av alla icke-levande vävnader med granskning av intilliggande mjukvävnader. Mjuka vävnader under anaerob infektion impregneras med serös grumlig urladdning. Kirurgisk ingrepp leder till bildandet av en omfattande postoperativ såryta och behovet av dagliga traumatiska förband under anestesi med kontroll av läget av mjukvävnader.

Infektion av en stor matris av mjuk vävnad (flera anatomiska strukturer) åtfölja gemensamma manifestationer SIRS som resultatet i blodet från skadade vävnads bioaktiva substanser och utveckling av sepsis. Kliniska tecken - huden ödem, hypertermi (38-39 ° C), leukocytos, anemi, kliniska symptom på allvarlig sepsis (dysfunktion eller fel på inre organ, allvarlig grad av berusning, störningar av medvetande).

Antibiotikabehandling

Den kliniska diagnosen av anaerob nonchostridial mjukvävnadsinfektion inbegriper föreningen av aerob och anaerob mikroflora och kräver användning av bredspektrummedel. Tidig inledande av empirisk antibakteriell terapi är lämpligt att använda droger från gruppen karbapenem (imipenem, meropenem 3 g / dag) eller sulperazon 2-3 g / dag.

[24], [25], [26],

Korrigering av antibakteriell terapi

Utnämning av läkemedel för känslighet - spendera 3-5 dagar på resultaten av bakteriologisk kultur av mikroflora. Under kontroll av upprepade bakteriologiska kulturer föreskrivs det (aerob mikroflora):

• amoxicillin / klavulansyra 1,2 g tre gånger om dagen, intravenöst,
•   efalosporiny III-IV generation - cefepim 1-2 g två gånger dagligen, intravenöst,
• cefoperazon 2 g två gånger dagligen, intravenöst,
• amikacin 500 mg 2-3 gånger om dagen

Med tanke på dynamiken i sårprocessen är det möjligt att byta till fluorokinoloner i kombination med metronidazol (1,5 g) eller klindamycin (900-1200 mg) per dag.

Antibakteriell terapi utförs i kombination med antifungala läkemedel (ketokonazol eller flukonazol). Sågsvampar från sputum, blod - en indikation för intravenös infusion av flukonazol eller amfotericin B.

Kontroll av tillräcklighet - upprepade bakteriologiska grödor, den kvalitativa och kvantitativa bestämningen av mikroflora i smittade mjukvävnader.

Infusionsterapi [50-70 ml / (kghsut)] är nödvändig för korrigering av vattenelektrolyttab i händelse av omfattande infektion med mjukvävnadsinfektion, beror också på sårytans yta. Tilldela kolloidala, kristalloida, elektrolytlösningar.

Tillfredsställande övervakning - index av perifer hemodynamik, nivå av CVP, timme och daglig diurese.

Korrigering av anemi, hypoproteinemi och störningar i blodkoagulationssystemet (enligt indikationer) - erytrocytmassa, albumin, frysta frysta och supernatantplasma.

Kontroll - kliniska och biokemiska blodprov, koagulogram. Avgiftningsterapi utförs med hjälp av metoder för GF, UV, plasmaferes (enligt indikationer).

Adequacy monitoring - kvalitativ och kvantitativ bestämning av toxiska metaboliter genom gas-vätskekromatografi och masspektrometri, utvärdering av neurologisk status (Glasgow skala).

Immunkorrektion (sekundär immunbrist) - ersättningsterapi med immunoglobuliner.

Kontroll - bestämning i dynamiken av indikatorer för cellulär och humoristisk immunitet.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33],

Enteral och parenteral näring

Korrigering av förlust av protein och energi är en absolut nödvändig del av intensiv behandling för omfattande infektioner med mjukpappersinfektion. En tidig start av näringsstöd visas.

Nivån av protein-energi och vätska och elektrolyt förlust beror inte bara på de kataboliska faser av metabolism, hypertermi, ökad förlust av kväve genom njuren, men också från den aktuella varaktigheten för infektion och purulent sår ytarea.

Den omfattande sårytan i sårprocessens 1: e fas leder till ytterligare kväveförluster på 0,3 g, dvs ca 2 g protein med 100 cm ².

En förlängd underskattning av förlust av protein och energi leder till utveckling av näringsbrister och sårutplåning.

Utveckling av näringsbrist hos patienter med kirurgisk infektion

Infektionens varaktighet, dagar	Medel näringsbrist (15% kroppsvikt underskott)	Svår näringsbrist (kroppsmassunderskott mer än 20%)
Mindre än 30 dagar (% av patienterna)	31%	6%
30-60 dagar (% av patienterna)	67%	17%
Mer än 60 dagar (% av patienterna)	30%	58%

Övervaka effektiviteten av terapeutisk näring - kvävebalansen, koncentrationen av totalt protein och albumin i plasma, kroppsviktens dynamik.

Således kräver omfattande infektioner i huden och mjuka vävnader, särskilt med utvecklingen av anaerob neklostridialnoy infektion eller nosokomial (sjukhus) infektion, en multikomponent och långsiktig intensivvård.

[34], [35], [36], [37],