Immunohistokemiska markörer vid diagnos av precancerösa lesioner i munslemhinnan och läpparnas röda kant

Snabb och effektiv diagnostik av neoplastiska lesioner i munslemhinnan (OM) och läpparnas vermilionkant (VBL) är fortfarande ett allvarligt problem inom onkostomologi. Skivepitelcancer i munhålan rankas som sjätte i världen vad gäller frekvens bland maligna tumörer på alla lokalisationer. I Ryssland är incidensen av maligna neoplasmer i munhålan 2–4 % av det totala antalet maligna tumörer hos människor.

Under senare år har betydande förändringar skett i strukturen hos sjukdomar i munslemhinnan, i synnerhet en ökning av andelen precancerösa sjukdomar. I detta avseende är effektiv icke-invasiv detektion av tecken på malignitet fortfarande en angelägen uppgift inom tandvården.

Trots den skenbara enkelheten i klinisk visualisering av prediktiva förändringar i munslemhinnan och CCG i samband med extern lokalisering, leder definitionen av den nosologiska formen av precancer, baserad enbart på intrycket av undersökning och palpation, ofta till diagnostiska fel, eftersom den varierande graden av keratinisering eller sårbildning av även markörelement i lesionen gör dem svåra att differentiera. Tidig diagnos av malignitet är särskilt svår, eftersom dess kliniska tecken uppträder något senare än den faktiska maligna transformationen.

Studier av VP Kharchenko et al. visade således att mer än 2/3 av patienterna har stadium III-IV av sjukdomen när de söker läkarvård och får diagnosen. En av anledningarna till sen behandling är den "suddiga" kliniska bilden i sjukdomens tidiga skeden. Dessutom har behovet av organisatoriskt och metodologiskt arbete och ökad kunskapsnivå hos tandläkare om de tidiga kliniska manifestationerna av precancerösa sjukdomar i munslemhinnan bevisats. Testerna visade att endast 42,8 % av tandläkarna urskiljer tidiga manifestationer av cancer i munslemhinnan, 4,2 % av de svarande kan korrekt utföra primärdiagnostiska åtgärder för att upptäcka cancer i denna lokalisering.

Andelen obotliga former av cancer i munslemhinnan på grund av diagnostiska fel uppgår enligt olika författare till 58,4–70 %. Situationen kompliceras av olösta frågor om klinisk diagnostik av precancerösa sjukdomar, särskilt svårigheterna att differentiera uppkomsten av malignitet, samt problemet med att välja en metod för behandling av precancerös sjukdom. Det finns inga absoluta och relativa indikationer för biopsi, särskilt i stadierna av konservativ behandling. Hittills finns det inte ett enda exempel i litteraturen på ett diagnostiskt kriterium på klinisk nivå som en tandläkare skulle kunna hänvisa till när man väljer en adekvat metod för behandling av en specifik precancerös sjukdom.

De flesta författare ser lösningen på diagnostiska svårigheter i hjälpdiagnostiska metoder (cytologisk undersökning, cheilostomatoskopi, biomikroskopi, optisk koherenstomografi). Dessa metoder är dock ganska subjektiva, eftersom de endast beskriver kvalitativa förändringar i de drabbade vävnaderna. En av metoderna för kvantitativ bedömning av morfologiska förändringar är bestämning av immunhistokemiska markörer.

Införandet av moderna morfologiska metoder för tumörverifiering i den dagliga praxisen har avsevärt förbättrat kvaliteten på diagnostik och behandling av maligna neoplasmer. Den metodologiska kapaciteten inom modern molekylär onkologi har utökats; för närvarande är det med hjälp av immunhistokemisk forskning möjligt att inte bara fastställa en histologisk diagnos av en tumör, utan också att ge dess morfofunktionella egenskaper i termer av aggressivitet och prognos i förhållande till precancerösa lesioner och redan utvecklad onkologisk sjukdom.

Enligt moderna koncept baseras malign transformation av celler på aktivering av enstaka eller flera cellulära onkogener eller suppressorgener. Det observeras i 30 % av mänskliga cancerfall och kan i många fall detekteras immunhistokemiskt. Onkogenerna ras p21, HER2/neu, bcl-2 och suppressorgenerna p53 och Rb har studerats i olika tumörer. Några av de listade onkogenerna (och suppressorgenerna) är oberoende prognostiska och prediktiva egenskaper.

Epitelet i munslemhinnan är locus praedifectionis för cancertumörbildning. Externa faktorer (traumatiska ocklusionsnoder, vassa kanter på restaurationer, insolventa ortopediska strukturer, irrationell individuell munhygien, inflammatoriskt-destruktiva parodontala lesioner) tillsammans med genetiska (ärftliga) faktorer kan spela en avgörande roll i uppkomsten av cancer i denna lokalisering. Skador på mekanismerna för kontroll av epitelial hyperplasi och skivepitelmetaplasiprocesser kan vara involverade i utvecklingen av skivepitelcancer i munslemhinnan.

Morfologiska egenskaper hos epitelet i munslemhinnan under malignitetsprocessen är associerade med förändringar i uppsättningen differentieringsmarkörer (främst cytokeratinfenotypen i epitelskiktet), uttrycket av CEA, såväl som proliferationsmarkörerna Ki-67.

P53 är en tumörsuppressorgen vars proteinprodukt är en nukleär transkriptionsfaktor med många funktioner, inklusive att blockera cellpassage genom cellcykeln och inducera apoptos. P53-proteinet uttrycks i alla kroppens celler. I frånvaro av skada på den genetiska apparaten är p53-proteinet inaktivt, och när DNA-skada uppstår aktiveras det. Aktivering består i att förvärva förmågan att binda till DNA och aktivera transkription av gener som innehåller en nukleotidsekvens i den regulatoriska regionen, vilken betecknas som p53-responselementet. Mutation av p53, som sker i celler i cirka 50 % av cancertumörerna, leder till syntesen av ett protein med förlust av sina funktioner, men med hög stabilitet och ackumulering i kärnan, vilket uttrycks immunhistokemiskt i distinkt nukleär färgning.

Den "vilda" typen av wt-53-tumörsuppressorgenen och det p53-protein som den kodar för spelar en central roll i utvecklingen av apoptos. När DNA skadas uttrycks wt53-genen och motsvarande protein. Den senare blockerar cellcykeln i G1-S-fasen och hämmar därmed ytterligare replikation av skadat DNA, som syntetiseras i S-fasen, och skapar förutsättningar för att avlägsna det skadade området och reparera dess förändrade sektion. Om reparation sker fortsätter cellen att dela sig och generera friska celler. Men om reparation inte sker aktiveras andra mekanismer som säkerställer att en sådan cell med skadat (mutagent) DNA förstörs, dvs. ett genetiskt program för celldöd, apoptos, utvecklas.
Nyligen genomförda studier har antytt att p53-status kan vara en avgörande faktor som avgör en tumörs känslighet för kemo- och strålbehandling. Detta antagande stöds av ett flertal studier som visar att muterad p53 är en faktor i dålig prognos och ineffektivitet av adjuvant behandling för olika neoplasmer i munslemhinnan.

Proliferationsmarkörer har också ett mycket informativt diagnostiskt värde för att förutsäga förloppet av maligna tumörer. Proliferativ aktivitet är en ledande faktor både i mekanismen för malign celltransformation och i det biologiska beteendet hos tumörer som redan har uppstått. En lovande markör för proliferativ aktivitet är Ki-67-antigenet, vilket uttrycks i nästan alla faser av cellcykeln och följaktligen återspeglar storleken på den proliferativa poolen. Genen som kodar för Ki-67 är belägen på den långa armen av kromosom 10. Ki-67 är ett regulatoriskt protein. Dess uppkomst sammanfaller med cellens inträde i mitos, vilket gör att det kan användas som en universell proliferationsmarkör för att bedöma tillväxten av maligna tumörer.

Ett antal studier har genomförts för att undersöka det diagnostiska värdet av immunhistokemiska markörer för att förutsäga förloppet av precancerösa lesioner i munslemhinnan och den röda kanten. Murti PR et al. studerade p53-uttryck i lichen planus i munslemhinnan. Immunhistokemisk bestämning av p53-uttryck kunde inte avslöja den maligna statusen för precancer i munslemhinnan. Författarna föreslog att toppen av p53-hyperuttryck ligger nära tidpunkten för omvandling av precancer till cancer och inte kan användas som en tidig markör för att förutsäga malignitet av precancer i munslemhinnan. Andra forskare har funnit att den humana TP53-genen kodar för minst 9 olika isoformer. En annan medlem av p53-familjen, p63, inkluderar 6 olika isoformer och spelar en nyckelroll i utvecklingen av munslemhinnan, spottkörtlar, tänder och hud. Det har föreslagits att p63 är associerat med utvecklingen av skivepitelcancer i huvud och hals. Statistiskt signifikanta förändringar i uttrycket av nya p53- och p63-isoformer i precancer i munslemhinnan jämfört med oförändrad vävnad upptäcktes dock inte. De Sousa FA:s studier bekräftade den prognostiska betydelsen av p53-markören för att bestämma potentialen för malign transformation av precancer i munslemhinnan. Samtidigt anser vissa författare att p53 inte kan användas som enda markör för att förutsäga cancerutveckling.

Inte mindre lovande vad gäller prognos är den immunhistokemiska detektionen av podoplanin i de studerade vävnadsproverna - ett integrerat membranmukoprotein uttryckt av både oförändrat och inflammatoriskt förändrat och neoplastiskt endotel i lymfatiska kapillärer. Forskarna identifierade ett statistiskt signifikant samband mellan uttrycket av podoplanin och ABCG2 (ATP-bindande protein, undergrupp G2) med risken för malign transformation av lichen planus (risken var signifikant högre med samtidig uttryck av podoplanin och ABCG2 än utan samtidig uttryck av podoplanin och ABCG2) och drog slutsatsen att podoplanin och ABCG2 kan användas som biomarkörer för att bedöma risken för malign transformation i precancerösa lesioner i munslemhinnan.

Studier av utländska forskare har bekräftat den diagnostiska betydelsen av Fas/FasL-uttryck som biomarkörer för utveckling av oral slemhinnecancer. Fas är ett typ I transmembranglykoprotein (synonymer APO-I, CD95) och inducerar apoptos i cellen efter interaktion med Fas-liganden (FasL) eller agonistiska monoklonala antikroppar mot Fas.

Samtidigt är det känt att Fas uttrycks i nästan alla typer av vävnader. Ökat uttryck av Fas observeras i njurar, lever, hjärta och tymus. Dessutom uttrycks denna receptor på många tumörer, såväl som i virusinfekterade celler. Orsaken till resistensen hos olika celltyper mot Fas-beroende apoptos kan vara den ökade produktionen av lösligt Fas av dessa celler. Lösligt Fas är en produkt av alternativ splitsning och kan hämma apoptos inducerad av agonistiska monoklonala antikroppar mot Fas eller FasL.

Således tillåter den tvetydiga tolkningen av resultaten från studierna som utförts av olika författare oss att dra slutsatsen att i det nuvarande utvecklingsstadiet av molekylär onkologi är användningen av immunhistokemiska markörer lovande i kombination med andra metoder för diagnos och prognos för förloppet av precancerösa lesioner i munslemhinnan.

Problemet med att rangordna immunhistokemiska markörer efter diagnostisk signifikans är särskilt relevant. Vi anser att de i fallande signifikansordning kan ordnas i följande ordning:

1. Immunhistokemiska markörer med hög diagnostisk betydelse: podoplanin, ABCG2, bcl-2;
2. Immunohistokemiska markörer av måttlig diagnostisk signifikans: Bax, MMP-9;
3. Lovande immunhistokemiska markörer, vars diagnostiska betydelse kräver ytterligare studier: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Immunhistokemiska markörer vars diagnostiska betydelse för att förutsäga förloppet av precancerösa sjukdomar inte har bevisats: p53, p63.

Baserat på den genomförda analysen av litterära data kan man dra slutsatsen att bestämning av immunhistokemiska markörer inte bör betraktas som den enda metoden för att förutsäga förloppet av precancerösa sjukdomar i munslemhinnan och identifiera graden av risk för malign transformation, men metoden har ändå ett högt diagnostiskt värde i kombination med andra metoder för att förutsäga förloppet av precancerösa sjukdomar.

Seniorforskare Kuznetsova Roza Gilevna. Immunhistokemiska markörer vid diagnostik av precancerösa lesioner i munslemhinnan och röda läppkanter // Practical Medicine. 8 (64) december 2012 / Volym 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]