Hysteroskopi för avvikelser i livmodern

Hysteroskopisk bild av endometrial patologi

Endometrial hyperplasi

Endoskopiska och histologiska studier har visat att endometriehyperplasi (fokal och polypoid) förekommer oftare hos kvinnor i reproduktiv ålder och i premenopausen. I dessa åldersgrupper intar endometriehyperplasi en ledande plats i strukturen av patologiska processer i endometriet. Hos var tredje patient kombineras endometriehyperplasi med adenomyos. Kliniska manifestationer av endometriehyperplasi kan vara både menorragi och metrorragi. Förseningar i menstruationen och frekvent långvarig blödning kan vara lika vanliga. Kraftig blödning som leder till anemi observeras hos patienter med polypoid form av endometriehyperplasi.

Den hysteroskopiska bilden kan vara olika och beror på hyperplasiens natur (normal eller polypoid), dess prevalens (fokal eller diffus), förekomsten av blödning och dess varaktighet.

Vid normal hyperplasi och avsaknad av blodig flytning är endometriet förtjockat, bildar veck av varierande höjd, är blekrosa, ödematöst och ett stort antal körtelgångar är synliga (transparenta prickar). När vätskeflödet in i livmoderhålan förändras noteras en vågliknande rörelse av endometriet. Om hysteroskopi utförs med långvarig blodig flytning, upptäcks oftast fransiga rester av blekrosa endometriet i livmoderbotten och området kring äggledarnas mynningar. Resten av endometriet är tunt och blekt. Den beskrivna hysteroskopiska bilden är svår att skilja från endometriet i den tidiga proliferationsfasen. Den slutliga diagnosen ställs genom histologisk undersökning av en skrapning av livmoderhålans slemhinna.

Vid polypoidformen av hyperplasi är livmoderhålan fylld med polypoidutväxter i endometriet av blekrosa färg, ibland med bubblor på ytan. Flera endometriella synekier detekteras. Endometriets yta ser ojämn ut, bildar gropar, cystor och polypoidformade spår. Deras storlek varierar från 0,1x0,3 till 0,5x1,5 cm. Som regel är de beskrivna förändringarna mer uttalade i livmoderns botten.

Polypoid hyperplasi av endometriet, särskilt vid hysteroskopi inför menstruationen, är svår att skilja från endometriet i den sena sekretoriska fasen.

Som framgår kan den hysteroskopiska bilden vid olika former av endometriehyperplasi likna en normal slemhinna i någon av faserna av menstruationscykeln. I sådana fall är det nödvändigt att jämföra den hysteroskopiska bildens natur med den kliniska bilden av sjukdomen och menstruationscykelns dag.

Vid jämförelse av hysteroskopidata med resultaten av histologisk undersökning av skrapningar fann bokens författare att, trots mångfalden i den hysteroskopiska bilden vid endometriehyperplasi, är den diagnostiska noggrannheten för denna form av patologi 97,1 %.

Adenomatösa förändringar i endometriet (atypisk hyperplasi och fokal adenomatos) upptäcks hos kvinnor i alla åldersgrupper (oftare i reproduktiv ålder, mer sällan i postmenopausala perioden). Oftast diagnostiseras denna patologi i endometriet hos patienter med polycystiska förändringar i äggstockarna och diencefaliskt syndrom. Vid histologisk undersökning av äggstockarna hos kvinnor i pre- och postmenopausala perioden, opererade för adenomatösa förändringar i endometriet, upptäcktes ofta hormonellt aktiva strukturer (tekom, stromal hyperplasi, tekomatos) i äggstocksvävnaden.

Kliniska manifestationer av fokal adenomatos och atypisk hyperplasi inkluderar vanligtvis metrorragi och postmenopausal blödning.

Atypisk endometriehyperplasi och fokal adenomatos saknar karakteristiska endoskopiska kriterier, och deras hysteroskopiska bild liknar vanlig glandulär cystisk hyperplasi. Vid svåra former av atypisk hyperplasi kan man se matta utväxter av körtelpolypoida med gulaktig eller gråaktig färg. Oftare har de ett fläckigt utseende - gulvrått med en vitaktig beläggning. Vanligtvis ställs den slutgiltiga diagnosen efter histologisk undersökning.

Endometriepolyper är den vanligaste patologin i endometriet (53,6 %) som upptäcks hos kvinnor under postmenopausala perioden. Hos 70 % av patienterna har en anamnes på 2 till 7 diagnostiska skrapningar av livmoderhålan noterats, och histologisk undersökning av materialet som erhållits under skrapningen avslöjade polyper eller fragment av atrofisk endometrium. Dessa data indikerar att under skrapningen utförd utan hysteroskopi avlägsnades polyperna inte helt, och hormonbehandling var ineffektiv.

Endometriepolyper kan åtföljas av blodig flytning från könsorganen. I asymptomatiska fall kan de vara ett diagnostiskt fynd som upptäcks med ultraljud. Enligt författarna har 35 % av patienterna med cervikala polyper endometriepolyper i livmoderhålan. Hos postmenopausala patienter upptäcks ofta en polyp som härrör från livmoderns fundus i livmoderhalskanalen. Därför rekommenderas det vid cervikala polyper att utföra polypektomi under hysteroskopi.

Enligt den histologiska strukturen utmärks fibrösa, körtelcystiska, körtelfibrösa och adenomatösa endometriepolyper.

Fiberpolyper i endometriet identifieras vid hysteroskopi som enskilda formationer av blek färg, rund eller oval form, ofta små i storlek (från 0,5x1 till 0,5x1,5 cm). Dessa polyper har vanligtvis en stjälk, tät struktur, slät yta och är lätt vaskulariserade. Ibland når fibrösa polyper i endometriet stora storlekar, och under hysteroskopi kan ett diagnostiskt fel uppstå: polypens yta, tätt intill livmoderväggen, kan misstas för en atrofisk slemhinna i livmoderhålan. Med hänsyn till detta är det vid undersökning av livmoderhålan nödvändigt att konsekvent undersöka alla väggar i håligheten och den inre slemhinnan i formen, nå livmoderhalskanalen i äggledarnas mynning med gradvis borttagning av teleskopet till den inre slemhinnan, göra en panoramavy över livmoderhålan och först därefter slutligen ta bort hysteroskopet.

När en polyp upptäcks är det nödvändigt att undersöka den från alla sidor, bedöma dess storlek, placering, fästplats och stjälklängd. Fiberpolyper liknar submukösa myomatiska noder, och det är ofta svårt att skilja dem åt.

Glandulära-cystiska polyper i endometriet är, till skillnad från fibrösa, ofta större i storlek (från 0,5x1 till 5x6 cm). De definieras som enskilda formationer, men flera polyper kan förekomma samtidigt. Polypernas form kan vara avlång, konisk, oregelbunden (med broar). Ytan är slät, jämn, i vissa fall sticker cystiska formationer med en tunn vägg och transparent innehåll ut ovanför. Polypernas färg är ljusrosa, ljusgul, grårosa. Ofta är polypens topp mörklila eller blålila. Kärl i form av ett kapillärnätverk är synliga på polypens yta.

Adenomatösa polyper i endometriet är oftast lokaliserade närmare äggledarnas mynningar och är små i storlek (från 0,5x1 till 0,5x1,5 cm). De ser mattare, grå och lösa ut.

Adenomatösa förändringar kan också bestämmas i vävnaden hos körtelcystiska polyper; i detta fall kan polypens natur inte bestämmas under endoskopisk undersökning.

Ett karakteristiskt drag för endometriepolyper är variationen i deras form när vätske- eller gastillförseln till livmoderhålan förändras. Polyperna plattas ut, ökar i diameter och när trycket minskar sträcks de ut och utför oscillerande rörelser.

Studieresultat (mer än 3000 patienter) visade att endometriepolyper efter klimakteriet oftare är enstaka, 2 och mycket sällan - 3 polyper detekteras. Endometriepolyper efter klimakteriet bestäms alltid mot bakgrund av en atrofisk slemhinna. I reproduktiv ålder och premenopaus kan endometriepolyper visualiseras både mot bakgrund av endometriehyperplasi och med en normal slemhinna i olika faser av menstruationscykeln.

Bokens författare noterade praktiskt taget inga skillnader mellan hysteroskopidata och resultaten av histologisk diagnos hos patienter med endometriepolyper.

Termen "endometriepolypos" inkluderar både polypoid hyperplasi av endometriet och individuella multipla endometriepolyper. Den hysteroskopiska bilden är mycket likartad. Diagnosen ställs vanligtvis av en histolog.

Endometriecancer upptäcks oftast hos postmenopausala patienter med patologisk flytning från könsorganen (blodig, vattnig, purulent). I denna ålder diagnostiseras endometriecancer i nästan 100 % av fallen med hysteroskopi. I detta fall bestäms papillomatösa utväxter av gråaktig eller smutsig grå färg i olika former med områden med blödning och nekros. När vätsketillförseln till livmoderhålan förändras sönderfaller vävnaden lätt, stöts bort, smular sönder och blöder. Hysteroskopi möjliggör inte bara att diagnostisera sjukdomen, utan också att genomföra en riktad biopsi, bestämma processens lokalisering och prevalens, och i vissa fall att upptäcka groning i myometriet. Väggen är vanligtvis korroderad vid lesionsstället (kratern), muskelvävnaden är sliten, fibrerna är placerade i olika riktningar. I sådana fall bör försiktighet iakttas, eftersom perforering av livmoderväggen med ett styvt hysteroskop är möjlig.

Hysteroskopiska kriterier som avgör prognos och behandlingstaktik inkluderar livmoderns exakta storlek, engagemang av livmoderhalskanalens slemhinna eller dess stromala komponent, tillväxt in i myometriet, tumörstorlek och dess lokalisering. Vid utbredd endometriecancer är det olämpligt att försöka ta bort tumören; det räcker med att ta vävnad för histologisk undersökning.

Hysteroskopisk bild av livmodermyom, adenomyos och andra former av intrauterin patologi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submuköst livmodermyom

Submukösa myomatösa noder är ofta enstaka, mer sällan flera. De upptäcks främst hos patienter i reproduktiv ålder och i premenopausen. Submukösa myomatösa noder diagnostiseras sällan under postmenopausalperioden och hos flickor under 18 år. Det huvudsakliga besväret är livmoderblödning, vanligtvis kraftig och smärtsam, vilket leder till anemi. Submukösa myom orsakar ofta missfall, infertilitet och för tidig födsel.

Hysteroskopi möjliggör hög noggrannhet vid diagnos av submukösa lymfkörtlar även om de är små. En fyllningsdefekt i livmoderhålan detekteras vanligtvis med ultraljud eller metrografi, men hysteroskopi är nödvändig för att fastställa defektens natur. Submukösa lymfkörtlar är ofta sfäriska till formen, har tydliga konturer, är vitaktiga till färgen, har en tät konsistens (bestäms genom beröring med spetsen på ett hysteroskop) och deformerar livmoderhålan. Små punktformade eller omfattande blödningar kan synas på lymfkörtelns yta, och ibland syns ett nätverk av utsträckta och vidgade blodkärl täckta med förtunnat endometrium. När vätsketillförseln till livmoderhålan förändras ändrar inte submukösa myomatösa lymfkörtlar form och storlek, vilket är det viktigaste kännetecknet från en endometriepolyp.

Interstitiella-submukösa myomatiska lymfkörtlar visualiseras under hysteroskopi som en utbuktning av en av livmoderväggarna. Graden av utbuktning beror på storleken och naturen hos den myomatiska lymfkörteltillväxten. Endometriet ovanför lymfkörtelns yta är tunt, blekt, formationens konturer är tydliga.

Enligt bokens författare kombineras submukösa lymfkörtlar med endometriehyperplasi eller adenomyos hos var tredje patient. Dubbel patologi bör alltid uppmärksammas noga på grund av svårigheterna att bestämma behandlingstaktik.

Submukösa myomatiska noder är vanligtvis lätta att identifiera. Men i närvaro av en stor nod som fyller nästan hela livmoderhålan, liksom vid en stor endometriepolyp, kan diagnostiska fel uppstå. Teleskopet kommer in mellan livmoderväggen och noden, och livmoderhålan ser slitsliknande ut.

När en submukös nod detekteras bestäms dess storlek, placering och basbredd. Det är viktigt att undersöka den från alla sidor för att bestämma förhållandet mellan storleken på de intramurala och submukösa komponenterna. Alla dessa indikatorer är viktiga för att välja metod för att avlägsna noden och bedöma behovet av hormonell preoperativ förberedelse.

Det finns flera klassificeringar av submukösa lymfkörtlar. Baserat på metrografiska data föreslog Donnez et al. (1993) följande klassificering:

1. Submukösa noder, huvudsakligen belägna i livmoderhålan.
2. Submukosala noder, huvudsakligen belägna i livmoderväggen.
3. Flera submukosala noder (fler än 2).

År 1995 antog European Association of Hysteroscopists (EAH) den hysteroskopiska klassificeringen av submukosala noder som föreslagits av Wamsteker och de Blok, vilken bestämmer typen av noder beroende på den intramurala komponenten:

• 0. Submukosala noder på en peduncle utan en intramural komponent.
• I. Submukösa lymfkörtlar på en bred bas med en intramural komponent på mindre än 50 %.
• II. Myomatösa noder med en intramural komponent på 50 % eller mer.

Båda klassificeringarna är praktiska för att välja en behandlingsmetod.

Adenomyos

Den svåraste typen av patologi att diagnostisera, med ett stort antal falskt positiva och falskt negativa resultat. I gynekologiska sjukdomar är adenomyos den tredje vanligaste efter inflammatoriska sjukdomar i könsorganen och livmodermyom. Kliniska manifestationer av adenomyos beror på processens svårighetsgrad och dess lokalisering. Det vanligaste besväret är riklig och smärtsam (under de första 1-2 dagarna) menstruation. Vid den cervikala formen av adenomyos kan det förekomma kontaktblodig flytning tillsammans med mycket riklig menstruationsblödning.

Detektion av adenomyos med hysteroskopi kräver omfattande erfarenhet. Ibland är hysteroskopidata inte tillräckliga för en korrekt diagnos; i dessa fall måste de stödjas av dynamisk ultraljuds- och metrografidata. För närvarande är den mest informativa metoden för att diagnostisera adenomyos magnetisk resonanstomografi (MRT), men på grund av dess höga kostnad och låga tillgänglighet används denna metod sällan.

Hysteroskopiska tecken på adenomyos varierar och beror på dess form och svårighetsgrad. Den bästa tiden att upptäcka denna patologi är den 5:e-6:e dagen i menstruationscykeln. Adenomyos kan se ut som mörklila eller svarta ögon, prickiga eller slitsformade (blod kan läcka från ögonen); förändringar i livmoderväggen i form av åsar eller nodulära utbuktningar är möjliga.

Enligt bokens författare har 30 % av patienterna en kombination av adenomyos och endometriehyperplasi. I detta fall kan adenomyos endast detekteras med kontrollhysteroskopi efter att det hyperplastiska endometriet har avlägsnats.

En hysteroskopisk klassificering av adenomyos har också utvecklats. Beroende på svårighetsgraden skiljer bokens författare mellan tre stadier av adenomyos.

• Steg I. Väggarnas avfasning är oförändrad, endometrioida passager identifieras i form av mörkblå ögon eller öppna, blödande (blod släpps ut i en rännil). Livmoderväggarna har normal densitet under skrapning.
• Steg II. Livmoderväggarna (vanligtvis den bakre) är ojämna, har utseendet av längsgående eller tvärgående åsar eller fransade muskelfibrer, endometrioida passager är synliga. Livmoderväggarna är stela, livmoderhålan är dåligt töjbar. Vid skrapning är livmoderväggarna tätare än vanligt.
• Steg III. På livmoderns inre yta identifieras utbuktningar av olika storlekar utan tydliga konturer. På ytan av dessa utbuktningar syns ibland endometrioida passager, öppna eller stängda. Vid skrapning känns en ojämn väggyta, ribbor, täta livmoderväggar, ett karakteristiskt knarrande ljud hörs.

Det är viktigt att känna till de karakteristiska tecknen på cervikal adenomyos - ojämn avlastning av livmoderväggen vid nivån av de inre os- och endometrioidkanalerna från vilka blod flyter i en rännil ("snöstormssymtomet").

Denna klassificering hjälper till att bestämma behandlingstaktiken. Vid stadium I av adenomyos anser bokens författare att hormonbehandling är lämplig. Vid stadium II är hormonbehandling indicerad i det första stadiet, men avsaknaden av effekt från behandlingen under de första 3 månaderna fungerar som en indikation för kirurgisk behandling. Stadium III av adenomyos vid första upptäckten är en indikation för kirurgi. Cervikal adenomyos är en indikation för extirpation av livmodern. B. Intrauterina adherenser. Intrauterina adherenser, eller synekier, som uppstod efter skrapning av livmoderhålan beskrevs först av Fritsch 1854, men deras kliniska betydelse bevisades av Asherman 1948 med hjälp av exemplet med en patient med sekundär amenorré efter traumatisk förlossning. Sedan dess har Ashermans syndrom blivit den allmänt accepterade termen för intrauterina adherenser. Adherenser som delvis eller helt blockerar livmoderhålan orsakar menstruationscykelstörningar upp till amenorré, infertilitet eller missfall beroende på processens förekomst. Det har bevisats att kvinnor med intrauterina sammanväxningar löper större risk att ha placenta previa och accreta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intrauterina vidhäftningar

Det normala endometriet består av tre lager: basalskiktet (funktionellt, 25 % av endometriets totala tjocklek), mellersta skiktet (25 %) och funktionellt skikt (50 %). Under menstruationen stöts de två sista skikten av.

För närvarande finns det flera teorier om utvecklingen av intrauterina adherenser: infektiösa, traumatiska, neuroiscerala. Huvudfaktorn anses dock vara mekaniskt trauma på endometriumets basala lager i sårfasen efter förlossning eller abort, medan infektion är en sekundär faktor. De första fyra veckorna efter förlossning eller abort anses vara de farligaste på grund av eventuellt trauma på livmoderslemhinnan. Risken att utveckla intrauterina adherenser är hög hos patienter med "frusen" graviditet. Efter skrapning av livmoderhålan utvecklas intrauterina adherenser oftare hos patienter med ofullständig abort än hos patienter med ofullständig abort. Detta är förknippat med det faktum att fibroblaster aktiveras som svar på den återstående placentavävnaden och kollagen bildas innan regenerering av endometriet. Ibland utvecklas intrauterina adherenser efter kirurgiska ingrepp på livmodern, såsom konisering av livmoderhalsen, myomektomi, metroplastik eller diagnostisk skrapning av livmoderhålan. Efter endometrit, särskilt av tuberkulös etiologi, kan intrauterina adherenser också uppstå, åtföljda av amenorré. En av faktorerna som framkallar uppkomsten av vidhäftningar kan också vara det intrauterina livmodermembranet.

Men med samma skador utvecklar vissa kvinnor sammanväxningar, medan andra inte gör det. Därför tror man att allt beror på kroppens individuella egenskaper.

Beroende på graden av livmoderfusion särskiljs följande symtom på intrauterin adherenser: hypomenstruellt syndrom eller amenorré och infertilitet. Vid fusion av den nedre delen av livmoderhålan med ett normalt fungerande endometrium kan ett hematometra utvecklas i dess övre del. Betydande fusion av livmoderhålan och avsaknaden av ett normalt fungerande endometrium leder till svårigheter med implantation av det befruktade ägget.

När graviditet uppstår på grund av intrauterina sammanväxningar, får 1/3 av kvinnorna spontant missfall, 1/3 föder för tidigt och 1/3 har placentapatolik (placenta accreta, placenta previa). Därför klassificeras kvinnor som blir gravida på grund av intrauterina sammanväxningar som en högriskgrupp med hög sannolikhet för komplikationer under graviditet, förlossning och efter dem. Om intrauterina sammanväxningar upptäcks är kirurgisk behandling nödvändig.

Vid misstanke om intrauterina adherenser bör hysteroskopi utföras först. Hysterosalpingografi kan ge många falskt positiva resultat på grund av fragment av endometriet, slem och krökning av livmoderhålan. Efter diagnostisk hysteroskopi kan hysterosalpingografi utföras vid behov. Ultraljud ger inte heller tillräcklig information vid intrauterina adherenser. Mer exakta resultat kan erhållas med ultraljud med kontrastmedel av livmoderhålan, men det kan inte ersätta hysteroskopi.

Det har gjorts försök att använda MR för att förbättra noggrannheten vid diagnostisering av intrauterina adherenser, men inga fördelar jämfört med andra metoder har identifierats.

Så den huvudsakliga metoden för att diagnostisera intrauterina adherenser är hysteroskopi. Under hysteroskopi identifieras adherenser som vitaktiga avaskulära strängar av varierande längd, densitet och utbredning, belägna mellan livmoderns väggar, vilket ofta minskar volymen av dess hålighet och ibland helt utplånar den.

Synekier kan också finnas i livmoderhalskanalen, vilket leder till dess överväxt. De fina synekier ser ut som blekrosa trådar (liknande ett nät), ibland är kärlen som passerar genom dem synliga.

Tätare vidhäftningar definieras som vitaktiga trådar, vanligtvis belägna längs sidoväggarna och sällan i mitten av livmoderhålan.

Vid multipla transversella synekier sker en partiell stängning av livmoderhålan med bildandet av flera hålrum av varierande storlek i form av fördjupningar (öppningar). Ibland misstas de för äggledarnas mynningar.

Vid misstanke om intrauterina sammanväxningar vid hysteroskopi bör livmoderhålan inte undersökas. Det är bättre att använda ett hysteroskop med en diagnostisk anordning. Innan livmoderhalskanalen vidgas är det nödvändigt att noggrant undersöka ingången till livmoderhalskanalen och bestämma dess riktning. Livmoderhalskanalen bör vidgas försiktigt, utan våld, för att undvika att skapa en falsk passage eller perforering av livmodern. Detta är särskilt viktigt vid sekundär amenorré och misstänkt fullständig stängning av livmoderhålan. Hysteroskopet förs in genom livmoderhalskanalen under visuell kontroll med en konstant tillförsel av vätska under tryck för att vidga livmoderhålan. Om sammanväxningar upptäcks i livmoderhalskanalen förstörs de gradvis med hjälp av hydraulisk dissektion, sax eller pincett. Därefter, under diagnostisk hysteroskopi, bestäms typen och omfattningen av sammanväxningar, graden av livmoderhålans obstruktion och området för äggledaröppningarna undersöks. Om en betydande del av livmoderhålan är upptagen av sammanväxningar är det omöjligt att undersöka den noggrant under hysteroskopi. I sådana fall är hysterosalpingografi nödvändig.

Det finns flera klassificeringar av intrauterina vidhäftningar.

Baserat på histologisk struktur urskiljer Sugimoto (1978) tre typer av intrauterina adherenser:

1. Mild - filmliknande synekier, vanligtvis bestående av basalt endometrium; lätt dissekerad med spetsen av ett hysteroskop.
2. De mellersta är fibromuskulära, täckta med endometrium och blöder när de skärs.
3. Svår - bindväv, täta sammanväxningar, blöder vanligtvis inte vid skärning, svår att skära.

Beroende på prevalens och grad av livmoderskavitetens engagemang föreslog March och Izrael (1981) följande klassificering:

• Grad I. Mindre än 1/4 av livmoderhålan är involverad, tunna sammanväxningar, botten och mynningar av äggledarna är fria.
• II grad. Från 1/4 till 3/4 av livmoderhålan är involverad, det finns ingen vidhäftning av väggarna, endast vidhäftningar, botten och mynningar på rören är delvis stängda.
• Grad III. Mer än 3/4 av livmoderhålan är involverad.

Sedan 1995 har den klassificering som antagits av European Society of Gynecologists and Endoscopists (ESH), föreslagen av Wamsteker och de Block (1993), använts i Europa. Denna klassificering skiljer mellan 5 grader av intrauterina adherenser baserat på hysterografi- och hysteroskopidata beroende på tillståndet och omfattningen av adherenser, ocklusion av äggledarmynningarna och graden av endometrieskada.

• I. Tunna, ömtåliga sammanväxningar förstörs lätt av hysteroskopets kropp, områdena kring äggledarnas mynningar är fria.
• II. En enda tät sammanväxning som förbinder separata, isolerade områden i livmoderhålan, där båda äggledarnas mynningar vanligtvis är synliga och inte kan förstöras enbart av hysteroskopkroppen.
• IIa. Sammanväxningar endast i området kring det inre öppet, de övre delarna av livmoderhålan är normala.
• III. Flera täta sammanväxningar som förbinder separata isolerade områden i livmoderhålan, ensidig utplåning av området kring äggledarnas mynningar.
• IV. Omfattande täta sammanväxningar med partiell ocklusion av livmoderhålan, öppningarna i båda äggledarna är delvis stängda.
• Va. Omfattande ärrbildning och fibros i endometriet i kombination med grad I eller II, med amenorré eller uppenbar hypomenorré.
• Vb. Omfattande ärrbildning och fibros i endometriet i kombination med grad III eller IV amenorré.

I USA antogs 1988 klassificeringen från American Infertility Association (AIA). Denna klassificering är något besvärlig, eftersom poängen beräknas i tre sektioner: graden av engagemang i livmoderhålan, typen av vidhäftning och menstruationsdysfunktion (beroende på svårighetsgraden av dessa indikatorer). Därefter beräknas poängen. Tre stadier urskiljs: svag (I), måttlig (II) och svår (III).

Klassificering av intrauterina adherenser AAB

Grad av livmoderhålans engagemang	<1/3 - 1 poäng	1/3 - 2/3 - 2 poäng	2/3 - 4 poäng
Typ av synekia	Anbud - 1 poäng	Mör och tät - 2 poäng	Tät - 4 poäng
Menstruella oregelbundenheter	Norm - 0 poäng	Hypomenorré - 2 poäng	Amenorré - 4 poäng

Poängsättning utförs separat baserat på hysteroskopi- och hysterosalpingografidata.

• Steg I - 1-4 poäng.
• Steg II - 5-8 poäng.
• Steg III - 9-12 poäng.

I- och II-graden enligt EAG motsvarar stadium I enligt AAB, III-graden enligt EAG motsvarar stadium II enligt AAB, IV- och V-graden enligt EAG motsvarar stadium III enligt AAB.

Septum i livmoderhålan

Under embryogenesen bildas livmodern från Müllerska kanalerna. Som ett resultat av kanalisering och omvänd absorption av medianseptum (vanligtvis vid 19:e-20:e graviditetsveckan) bildas en enda livmoderhåla. Under påverkan av ogynnsamma faktorer under denna period sker ingen fullständig absorption av medianseptum, och en livmoderavvikelse bildas. Missbildningar i livmodern kombineras ofta med urinvägsanomalier.

En livmoderskiljevägg finns hos cirka 2–3 % av kvinnorna i den allmänna befolkningen.

Kvinnor med en livmoderskiljevägg drabbas vanligtvis av missfall och mer sällan av infertilitet. Möjliga mekanismer för skiljeväggens inverkan på graviditetsförloppet:

1. Otillräcklig volym i livmoderhålan; septum kan inte hantera ökningen av livmoderns storlek under graviditeten.
2. Istmisk-cervikal insufficiens, ofta i kombination med livmoderskiljevägg.
3. Embryoimplantation i ett septum utan blodkärl.

Skiljeväggens längd är också av stor betydelse. Oftare uppstår graviditetspatologi med en komplett skiljevägg i livmodern.

Med en septum i livmodern är vanliga symtom dysmenorré och onormal livmoderblödning.

Som regel upptäcks en livmoderskiljevägg antingen under en grundlig undersökning av en patient med missfall (hysterosalpingograf), eller av misstag under skrapning av livmoderhålan eller dess manuella undersökning efter förlossningen (misstanke om en utvecklingsanomali uppstår).

I det första steget utförs hysterosalpingografi. Denna metod gör det möjligt att endast bestämma livmoderhålans inre konturer, medan de yttre konturerna inte är synliga, därför är ett fel vid bestämning av typen av livmoderdefekt möjlig. Med hysterosalpingografi är det svårt att skilja ett livmoderskiljevägg från en bihornad livmoder. Siegler (1967) föreslog hysterografiska diagnostiska kriterier för olika livmodermissbildningar:

1. I den tvåhorniga och dubbla livmodern har håligheternas halvor en bågformad (konvex) mittvägg och vinkeln mellan dem är vanligtvis mer än 90°.
2. Med en septum i livmoderhålan är medianväggarna raka och vinkeln mellan dem är vanligtvis mindre än 90°.

I praktiken, även med hänsyn till dessa kriterier, är fel i differentialdiagnostiken av olika livmodermissbildningar möjliga. Det viktigaste i detta fall är undersökning av livmoderytan från bukhålan. Av denna anledning möjliggör hysteroskopi inte en korrekt bestämning av typen av livmodermissbildning.

Ultraljud används också för diagnostik, men dess informationsinnehåll är också lågt.

Defektens natur kan bestämmas med maximal noggrannhet med hjälp av MR, men denna metod har inte funnit bred tillämpning på grund av dess höga kostnad. Den mest fullständiga informationen om livmodermissbildningens natur ges genom hysteroskopi, kompletterad med laparoskopi. Under hysteroskopi är det nödvändigt att bestämma septumskiljeväggens tjocklek och längd.

Septum kan vara komplett och nå livmoderhalskanalen, eller ofullständigt. När hysteroskopet är i nivå med det inre öppningen kan två mörka öppningar, separerade av en vitaktig rand, ses i livmoderhalskanalen. Om septum är tjockt uppstår svårigheter att differentiera patologin vid en bihornad livmoder. Om hysteroskopet med ett komplett septum omedelbart går in i ett av hålrummen kan diagnosen vara felaktig. Därför är det alltid nödvändigt att komma ihåg landmärkena - äggledarnas mynningar. Om endast en av äggledarnas mynningar är synlig är det nödvändigt att utesluta en missbildning av livmodern. Oftast är septum längsgående och har en längd på 1-6 cm, men tvärgående septum förekommer också. Ett längsgående septum kan bestämmas som en triangel, vars bas är förtjockad och är belägen längst ner i livmodern. Septa i livmoderhalskanalen är sällsynta. Det är möjligt att mer exakt bestämma typen av livmodermissbildning, särskilt vid ett tjockt och komplett livmoderseptum, genom att komplettera hysteroskopi med hysterosalpingografi och laparoskopi.

Om en missbildning i livmodern upptäcks måste en fullständig urologisk undersökning utföras på grund av den frekventa kombinationen av denna patologi med missbildningar i urinvägarna.

Främmande kroppar i livmoderhålan

Intrauterint preventivmedel. Indikationer för hysteroskopi inkluderar misslyckade försök att ta bort spiralen med andra metoder, fragment av preventivmedlet som finns kvar i livmoderhålan efter att det misslyckats att avlägsnas, och misstänkt perforation av livmodern av spiralen. Långvarig närvaro av preventivmedlet i livmoderhålan leder ibland till att det fäster hårt och till och med växer in i myometriets tjocklek. Försök att ta bort det i sådana situationer misslyckas. Hysteroskopi gör det möjligt att bestämma spiralens eller dess fragments placering och ta bort dem specifikt.

Den endoskopiska bilden beror på typen av spiral och tidpunkten för undersökningen. Om spiralen sitter i livmoderhålan under en längre tid är den delvis täckt av sammanväxningar och endometrieflikar. Om hysteroskopi utförs på grund av misstanke om rester av spiralfragment bör undersökningen utföras i den tidiga fasen av proliferationen, varvid alla livmoderväggar noggrant undersöks. Om perforation av livmodern av spiralen diagnostiseras kompletteras hysteroskopi med laparoskopi.

Rester av benfragment är vanligtvis ett slumpmässigt fynd hos kvinnor med menstruationsrubbningar, långvarig endometrit eller sekundär infertilitet. Noggrann anamnesinsamling avslöjar tidigare sena graviditetsavbrott (vecka 13–14 eller mer), vanligtvis komplicerade av långvarig blödning. Den hysteroskopiska bilden beror på hur länge benfragmenten har funnits i livmoderhålan. Om perioden är relativt kort syns täta lamellära vitaktiga formationer, inbäddade i livmoderväggen och med skarpa kanter. När man försöker ta bort dem börjar livmoderväggen blöda.

Om benfragment har funnits i livmoderhålan under en längre tid (mer än 5 år) har de en karakteristisk kristallin struktur (korallliknande form) och när man försöker ta bort dem med pincett smular de sönder som sand. Oftast finns benfragmenten i området kring äggledarnas mynningar och livmoderbotten.

Ligaturer, vanligtvis silke eller lavsan, upptäcks hos patienter med kronisk endometrit och pyometra, som har en historia av kejsarsnitt eller konservativ myomektomi. Dessa kvinnor klagar över konstant purulent flytning från könsorganen, vilket inte är mottagligt för massiv antibakteriell behandling, och sekundär infertilitet. Under hysteroskopi, mot bakgrund av generell hyperemi i livmoderslemhinnan i dess nedre tredjedel längs den främre väggen (efter kejsarsnitt) eller i olika delar av livmoderväggen (efter konservativ myomektomi), upptäcks vitaktiga ligaturer, som delvis kommer ut i livmoderhålan.

Resterna av det befruktade ägget eller placentan identifieras som en formlös vävnad av mörklila eller gulaktig vitaktig färg med blödningar av varierande storlek, oftast belägna längst ner i livmodern. Ofta finns blodproppar och slem i livmoderhålan, vilka lätt kan avlägsnas med tvättvätska. Noggrann kunskap om lokaliseringen av patologisk vävnad möjliggör riktad borttagning utan att skada det omgivande livmoderslemhinnan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kronisk endometrit

Under hysteroskopi har den specifika tecken, de bestäms i den tidiga fasen av proliferationen (helst på den första dagen). Livmoderväggens yta är hyperemisk, klarröd, väggen skadas lätt, blöder vid minsta beröring, livmoderväggarna är slappa. Vitaktiga eller gulaktiga cellöar kan identifieras - områden med hypertrofierad ödematös slemhinna i livmodern.

Under makrohysteroskopi, mot bakgrund av generell hyperemi, är vitaktiga körtelkanaler ("jordgubbsfält") synliga.

Kronisk endometrit kan endast diagnostiseras hysteroskopiskt; histologisk undersökning är nödvändig.

Tidig graviditet i livmodern. Den hysteroskopiska bilden kännetecknas av närvaron av en saftig slemhinna med en ljusrosa färg, i ett av områdena där en vit förtjockning är synlig. När graden av fyllnad av livmoderhålan med den injicerade vätskan förändras kan fluktuationer i korionvilli detekteras. Med en detaljerad undersökning är det möjligt att identifiera membranen i fostrets urinblåsa med ett vaskulärt mönster.

Hysteroskopi utförs naturligtvis inte för att upptäcka intrauterin graviditet. Data om den hysteroskopiska bilden erhålls vid differentialdiagnostik mellan ektopisk och intrauterin graviditet. Önskad graviditet är en kontraindikation för hysteroskopi på grund av den höga risken för att den avbryts.

Således är hysteroskopi idag en säker och mycket informativ metod för att diagnostisera patologiska processer i endometriet och intrauterin patologi. Denna metod gör det möjligt att fastställa inte bara patologins natur, utan också dess exakta lokalisering, prevalens och även att välja lämplig behandlingsmetod. I vissa fall kan diagnostisk hysteroskopi omvandlas till kirurgisk.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]