Fetal och neonatal hypoxi

Fosterhypoxi är ett tillstånd som kännetecknas av minskade syrenivåer, vilket orsakar fosterutvecklingsstörningar och ökar risken för perinatal och spädbarnsdödlighet. [ 1 ] Fosterhypoxi står faktiskt för 23 % av nyfödda dödsfall världen över. [ 2 ] De vanligaste riskfaktorerna som orsakar fosterhypoxi är placentainsufficiens, havandeskapsförgiftning, navelsträngsskada och maternella faktorer såsom rökning, hjärt-, njur- eller lungdysfunktion. [ 3 ]

Prenatal hypoxi kan delas in i tre typer: preplacental, uteroplacental och postplacental. Preplacental hypoxi påverkar både fostret och modern, till skillnad från postplacental hypoxi, som endast orsakar skador på fostret. Uteroplacental hypoxi kännetecknas istället av förändringar i den uteroplacenta cirkulationen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epidemiologi för fosterhypoxi

Den totala incidensen av fosterhypoxi varierar kraftigt mellan europeiska sjukhus och sträcker sig från 0,06 till 2,8 % ( Giannopoulou et al., 2018 ). Hypoxi och dess konsekvenser under graviditet och förlossning är de främsta orsakerna till perinatal sjuklighet och dödlighet.

Mot bakgrund av en generell minskning av perinatal dödlighet har incidensen av cerebral patologi ökat som en följd av fosterhypoxi, vilket ofta leder till allvarliga neurologiska funktionsnedsättningar i barndomen.

Hos för tidigt födda och nyfödda barn med morfologisk och funktionell omognad utvecklas hypoxi 10-15 gånger oftare och har ett mindre gynnsamt förlopp och utfall.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Orsaker till fosterhypoxi

Ett extremt stort antal komplikationer under graviditet och förlossning, såväl som orsaker som inte är relaterade till graviditeten, leder till syrebrist hos fostret och det nyfödda barnet.

Alla orsaker till prenatal, intranatal och perinatal fosterhypoxi kan villkorligt delas in i fem grupper.

1. Den första gruppen av orsaker är förknippad med placentans patologi: onormal utveckling och fästning, placenta previa och avlossning, trauma, blödning, tumörer, infektiösa lesioner av placentan.
2. Den andra gruppen av orsaker är förknippad med navelsträngspatologi: utvecklingsanomali, navelsträngstorsion, äkta navelsträngsknut.
3. Den tredje gruppen av orsaker beror på fosterpatologi: Rh-sensibilisering, intrauterin tillväxthämning, intrauterina infektioner, utvecklingsdefekter, genetiska sjukdomar.
4. Den fjärde gruppen av orsaker är relaterade till komplicerad graviditet och förlossning; den största andelen i denna grupp är gestos och ett långsiktigt hot om graviditetsavbrott. Andra lika viktiga orsaker inkluderar graviditetsanemi, nefropati, antifosfolipidsyndrom, intrauterin infektion, postmaturitet, polyhydramnios och oligohydramnios, flerbörd, för tidig födsel, svag förlossning, diskoordination av förlossningen, utdragen förlossning.
5. Den femte gruppen av orsaker orsakas av kronisk patologi hos den gravida kvinnan: hjärt-kärlsjukdomar (reumatism, hjärtfel, neurocirkulatorisk dystoni), endokrina sjukdomar (diabetes mellitus, sköldkörtelsjukdom, fetma), kroniska sjukdomar i njurar, lungor, lever, blod, onkologiska sjukdomar, drogberoende, alkoholism.

Alla ovanstående orsaker leder till uteroplacental insufficiens, vilket är den viktigaste faktorn i utvecklingen av kronisk hypoxi.

Kronisk fosterhypoxi kan i vissa fall orsakas av påverkan av så kallade exogena faktorer som uppstår under förhållanden med reducerat partialtryck av syre i inandningsluften (höglandsområden, Fjärran Norden, etc.).

Orsakerna till akut fosterhypoxi är situationer som orsakar ett snabbt upphörande av syretillförseln till kroppen: navelsträngsframfall, hårt sammanflätad navelsträng runt halsen, hårt vridet navelsträngsbrott, akut livmoderblödning, placenta previa och för tidig lossning under förlossningen, onormal fosterpresentation, för tidig födsel etc.

Kronisk intrauterin fosterhypoxi

Som svar på effekterna av vissa orsaker som orsakar syrebrist, aktiveras kompensationsmekanismer för att upprätthålla tillräcklig syresättning. Sådana mekanismer inkluderar en ökning av placentans blodcirkulation, hyperplasi av den fostrets del av placentan, en ökning av kapillärbäddens kapacitet och en ökning av fostrets blodflöde, vilket leder till en ökning av hjärtfrekvensen. Ökad fosterhjärtfrekvens är det viktigaste tecknet på begynnande hypoxi. Om orsaken till hypoxi inte elimineras uppstår fetoplacentainsufficiens - grunden för utvecklingen av kronisk fosterhypoxi. Vidare kan tre länkar urskiljas i patogenesen av kronisk (intrauterin) hypoxi.

1. Syrebrist orsakar aktivering av fostrets binjurebark, åtföljt av ökad produktion av katekolaminer och deras inträde i blodomloppet, vilket orsakar en omfördelning av blod som syftar till att öka blodcirkulationen i vitala organ (hjärta, hjärna). Som ett resultat ökar blodtrycket och det finns risk för blödning.
2. Syrebrist stimulerar hematopoesprocessen som en kompensationsreaktion hos fostret. Detta leder till utveckling av erytrocytos, trombocytos i kärlbädden, blodets viskositet ökar, intravaskulär cellaggregation sker, inklusive blodplättar i mikrocirkulationsbädden, vilket i sin tur leder till bildandet av mikrotromber. Mikrocirkulationen störs, vilket kan resultera i utveckling av ischemi i vilket organ som helst. Tillsammans med processen med mikrotrombbildning kan aktivering av blodkoagulationssystemet ske, en ökning av förbrukningen av koagulationsfaktorer och blodkroppar (erytrocyter, blodplättar) runt tromberna, där en hypokoagulationszon bildas. Detta kan provocera utvecklingen av DIC-syndrom (blödning och blödning).
3. Som svar på syrebrist sker metaboliska förändringar, för vilka fostrets hjärna är särskilt känslig. Först och främst ökar vävnadsandningen, glykogenolys och anaeroba glykolysprocesser aktiveras, vilket resulterar i bildandet av sura metaboliska produkter. Under patologisk acidos ökar permeabiliteten hos kärlväggen och cellmembranen. Genom porerna i membranen i cellerna i det centrala nervsystemet sker en förlust av "exciterande" aminosyror (glutaminsyra, glycin, bärnstenssyra, etc.), vilket kan orsaka depression (hämning) av det centrala nervsystemet.

Under förhållanden med anaerob glykolys ackumuleras kalcium i axonerna i CNS-cellerna, vilket kan leda till utveckling av kramper.

Och slutligen störs kalium-natriumutbytet i hjärncellerna. Cellens kaliumförlust gör att natrium och vatten kommer in i cellerna, vilket resulterar i ödem (svullnad) i hjärnan. Kaliumhalten i blodet ökar och natriumkoncentrationen minskar.

Således kan konsekvenserna av kronisk (intrauterin) fosterhypoxi vara:

• perinatal CNS-skada;
• blödningar, blödningar, ischemi i inre organ (hjärtmuskeln, lungorna, njurarna, binjurarna, tarmarna);
• intrauterin tillväxthämning;
• för tidig födsel;
• fosterdöd.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Akut intrauterin fosterhypoxi

Patogenesen för akut fosterhypoxi kännetecknas av snabb aktivering av reflex-adaptiva reaktioner i fostrets och det nyföddas kardiovaskulära system med minimala förändringar i ämnesomsättningen.

Akut syrebrist orsakar en snabb minskning av dess partialtryck i fostrets blod, vilket svarar på vilket binjurebarkens adrenala system aktiveras, katekolaminer frigörs i kärlbädden, hjärtminutvolymen ökar och takykardi uppstår, vilket säkerställer flödet av blod och syre till vitala organ. Samtidigt utvecklas en kompensatorisk spasm i de perifera kärlen, där sura metaboliska produkter deponeras utan att tränga in i den centrala blodomloppet.

Om syrebalansen inte återställs, misslyckas kompensationsmekanismerna: binjurebarkens funktion utarmas, bradykardi utvecklas och artärtrycket i de centrala kärlen sjunker. Från den centrala blodomloppet flyter blod till den perifera blodomloppet, och det sker en kraftig minskning av syregenomflödet i vitala organ, vilket leder till deras hypoxi, anoxi och ischemi. I detta fall kan barnet födas i ett tillstånd av hypoxisk chock eller koma. Fostrets eller det nyfödda barnets död är möjlig.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klassificering av fosterhypoxi

Beroende på svårighetsgraden av kursen kan fosterhypoxi vara:

• måttlig;
• tung.

Svårighetsgraden av hypoxi bedöms med hjälp av Virginia Apgar-skalan. Skalan för att bedöma ett nyfött barns tillstånd under de första minuterna av livet presenterades först vid XXVII:e anestesiologkongressen 1952. Skalan representerar ett system av kriterier (5 indikatorer) för att bedöma ett nyfött barns tillstånd, inklusive observation av:

• av andningens natur (ingen andning; långsam eller oregelbunden; god eller skrikande);
• reflexer - reaktion på en kateter i näsan (ingen reaktion; gråtande grimas; hosta, nysningar eller gråt);
• för muskeltonus (svag; böjning av armar och ben; aktiva rörelser);
• efter hudfärg (blåaktig, blek; kropp rosa, lemmar blåaktiga; rosa);
• för hjärtslag (avsaknad; hjärtfrekvens mindre än 100 per minut; mer än 100 per minut).

Varje indikator bedöms på en tregradig skala (0-1-2 poäng). Apgarskalan bedöms två gånger: under den första minuten i livet och fem minuter efter födseln. En frisk nyfödd har en poäng på 8-10 poäng.

De flesta nyfödda får en poäng på 7–8 poäng under den första minuten i livet på grund av cyanos och minskad muskeltonus. Efter fem minuter ökar poängen till 8–10 poäng, vilket indikerar god anpassning hos barnet.

En Apgar-poäng på 4–7 poäng indikerar måttlig hypoxi, medan en poäng på 0–3 poäng kännetecknar svår hypoxi (kvävning).

Klassificering av fosterhypoxi efter svårighetsgrad är viktig för att bedöma barnets tillstånd under de första minuterna efter födseln och avgöra behovet av återupplivningsåtgärder och intensivvårdstaktik.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Klassificering av hypoxiska CNS-lesioner hos nyfödda

De framgångar som uppnåtts inom perinatologi under de senaste decennierna, det aktiva införandet av nya medicinska diagnostiska tekniker i klinisk praxis inom obstetrik och perinatologi, möjliggör snabb diagnos av fosterhypoxi och dess konsekvenser, varav den farligaste är skador på det centrala nervsystemet. Under lång tid betecknades hypoxisk skada på det centrala nervsystemet med termerna "perinatal encefalopati", "cerebrovaskulär olycka", etc. Bristen på tydlig terminologi hade en negativ inverkan på den snabba diagnosen av konsekvenserna av perinatal skador på nervsystemet, särskilt konsekvenserna av hypoxisk skada på det centrala nervsystemet, och på genomförandet av snabb och adekvat behandling, vilket ledde till en ökning av avancerade fall och en ökning av psykoneurologiska funktionsnedsättningar i barndomen.

Användningen av avancerad teknik inom perinatal praxis har gjort det möjligt att klargöra etiologin, patogenetiska mekanismer, kliniska och morfologiska strukturer, typisk lokalisering av cerebrala störningar för olika graviditetsålder, att utveckla enhetliga metoder för terminologi och att utveckla en ny klassificering av perinatala lesioner i nervsystemet hos nyfödda.

Klassificeringen utvecklades av den ryska föreningen för perinatalmedicinska specialister och godkändes vid den ryska barnläkarnas VI-kongress i februari 2000.

Enligt denna klassificering är neurologiska störningar, beroende på den ledande skademekanismen, indelade i fyra grupper:

• Jag - hypoxisk;
• II - traumatisk;
• III - toxisk-metabolisk;
• IV - smittsam.

Var och en av dessa grupper har en distinkt nosologisk form, svårighetsgrad och huvudsakliga neurologiska symtom och syndrom.

En fundamentalt ny funktion i klassificeringen är uppdelningen av hypoxisk hjärnskada i cerebral ischemi och intrakraniell blödning.

Cerebral ischemi (hypoxisk-ischemisk encefalopati, perinatal hypoxisk hjärnskada)

Beroende på svårighetsgrad skiljer man sig åt i tre nosologiska former.

1. Cerebral ischemi av första graden (mild) kännetecknas av excitation och/eller depression av centrala nervsystemet (högst 5-7 dagar).
2. Cerebral ischemi av andra graden (måttlig svårighetsgrad) kännetecknas av depression och/eller excitation av centrala nervsystemet (mer än 7 dagar), utveckling av kramper, intrakraniell hypertoni och vegetativa-viscerala störningar.
3. Cerebral ischemi av tredje graden (svår) kännetecknas av progressiv förlust av cerebral aktivitet (under 10 dagar), depression som utvecklas till koma, eller depression som utvecklas till excitation och kramper, eller depression som utvecklas till kramper och koma. Kramper är typiska, och status epilepticus kan förekomma. Dysfunktion i hjärnstammen, decortikation, decerebration, vegetativa-viscerala störningar och progressiv intrakraniell hypertoni förekommer.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Intrakraniella blödningar av hypoxisk genes

Det finns fem nosologiska former.

1. Intraventrikulär blödning grad I (subependymal) - typisk för för tidigt födda barn. Det finns inga specifika neurologiska symtom.
2. Intraventrikulär blödning grad II (subependymal + intraventrikulär) - typisk för för tidigt födda barn. Kliniska symtom: chock, apné, depression som utvecklas till koma; kramper, intrakraniell hypertoni (snabbt eller långsamt progredierande).
3. Intraventrikulär blödning grad III (subependymal + intraventrikulär + periventrikulär) - typisk för för tidigt födda barn. Kliniska symtom: chock, apné, djup depression som utvecklas till koma, kramper (vanligtvis tonisk), intrakraniell hypertoni (snabbt eller långsamt progredierande med dysfunktion i hjärnstammens kaudala delar).
4. Primär subaraknoidalblödning - vanligare hos för tidigt födda barn. Karakteristiska kliniska syndrom: CNS-hyperexcitabilitet, hyperestesi, partiella (fokala) kloniska anfall, intrakraniell hypertoni (akut hydrocefalus).
5. Blödning i hjärnsubstansen (parenkymatös) - vanligare hos för tidigt födda barn. Den kliniska bilden beror på blödningens lokalisation och volym: hyperexcitabilitet, övergång till kramper, djup depression, övergång till koma, partiella (fokala) anfall, intrakraniell hypertoni. Asymtomatiskt förlopp är möjligt.

Kombinerade ischemiska och hemorragiska lesioner i centrala nervsystemet (icke-traumatiska)

Den kliniska bilden och svårighetsgraden av tillståndet beror på den ledande typen av lesion och lokalisering.

Under de första dagarna i livet är nosologisk diagnostik av CNS-lesioner ofta svår, eftersom kliniska neurologiska manifestationer vid olika patologiska tillstånd är likartade och ytterligare information saknas. Av denna anledning är en syndromologisk diagnos acceptabel (till exempel hyperexcitabilitetssyndrom, depressionssyndrom etc.), vilket bör klargöras ytterligare vid mottagande av anamnestiska, kliniska och laboratorieforskningsdata.

[ 39 ], [ 40 ]

Kriterier för diagnos av hypoxiska lesioner i centrala nervsystemet

Principerna för att konstruera en diagnos av perinatala CNS-lesioner hos nyfödda bör baseras på följande data:

• anamnes;
• kliniska symtom och syndrom;
• resultat av ytterligare undersökningar.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Cerebral ischemi

Cerebral ischemi grad I (mild), eller hypoxisk-ischemisk CNS-skada grad I.

• Anamnes: intranatal fosterhypoxi, mild asfyxi vid födseln.
• Kliniska syndrom: CNS-excitation (vanligare hos fullgångna spädbarn), CNS-depression (hos för tidigt födda barn) som varar högst 5–7 dagar.
• Resultat av undersökningar.
  • Metaboliska störningar (måttlig hypoxemi, hyperkapni, acidos).
  • NSG, CT, MRI - inga patologiska avvikelser.
  • DEG är en kompensatorisk ökning av blodflödeshastigheten i hjärnans huvudartärer.

Cerebral ischemi av andra graden (måttlig svårighetsgrad) eller hypoxisk-ischemisk skada på centrala nervsystemet av andra graden.

• Anamnes: intrauterin fosterhypoxi, måttlig asfyxi vid födseln.
• Kliniska symtom:
  • CNS-depression, excitation eller förändring av faser av cerebral aktivitet (varar i mer än 7 dagar); kramper: hos för tidigt födda barn - toniska eller atypiska (apné, oral automatism, ögonlocksfladder, ögonglobens myoklonus, "roddande" rörelser i armarna, "trampa" i benen); hos fullgångna barn - kloniska (kortvariga, enstaka, mer sällan upprepade);
  • intrakraniell hypertoni (övergående, vanligare hos fullgångna spädbarn);
  • vegetativa-viscerala störningar.
• Resultat av undersökningar.
  • Metaboliska störningar (hypoxemi, hyperkapni, acidos) är mer uttalade och ihållande.
  • NSG: lokala hyperekologiska foci i hjärnvävnaden (hos för tidigt födda barn, oftare i den periventrikulära regionen; hos fullgångna barn, subkortikalt). MR: fokala lesioner i hjärnparenkym.
  • Datortomografi av hjärnan: lokala fokus med låg densitet i hjärnvävnaden (hos för tidigt födda barn, oftare i den periventrikulära regionen; hos fullgångna barn, subkortikalt och/eller kortikalt).
  • FDEG: tecken på hypoperfusion i arteria cerebri media hos fullgångna barn och arteria cerebri anterior hos för tidigt födda barn. Ökad diastolisk komponent av blodflödeshastigheten, minskat resistansindex.

Cerebral ischemi grad III (svår), eller hypoxisk-ischemisk CNS-skada grad III.

• Anamnes: intrauterin fosterhypoxi och/eller svår perinatal asfyxi, ihållande hjärnhypoxi.
• Kliniska symtom:
  • progressiv förlust av cerebral aktivitet (över 10 dagar);
  • upprepade anfall (möjlig epileptisk status);
  • dysfunktion i hjärnstammen (störningar i andningsrytmen, pupillreaktioner, okulomotoriska störningar);
  • decortikations- och decerebrationshållning (beroende på lesionens omfattning);
  • uttalade vegetativa-viscerala störningar;
  • progressiv intrakraniell hypertoni.
• Resultat av undersökningar.
  • Ihållande metaboliska störningar.
  • NSG: diffus ökning av ekogeniciteten i hjärnparenkym (hos fullgångna barn), periventrikulära strukturer (hos för tidigt födda barn). Förträngning av laterala ventriklar. Bildning av cystiska periventrikulära kaviteter (hos för tidigt födda barn). Uppträdande av tecken på atrofi i hjärnhalvorna med passiv expansion av utrymmena i cerebrospinalvätskans cirkulation.
  • CT: minskad densitet i hjärnparenkym, förträngning av utrymmena i cerebrospinalvätskans cirkulation, multifokala kortikala och subkortikala fokus med låg densitet, förändringar i densiteten hos basala ganglierna och talamus (hos fullgångna barn), periventrikulära cystiska kaviteter hos för tidigt födda barn (bör utredas med en radiolog).
  • MR: lesion i hjärnparenkym.
  • DEG: förlamning av huvudartärerna med övergång till ihållande cerebral hypoperfusion. Minskad diastolisk blodflödeshastighet, förändring i kurvans natur. Ökat resistansindex.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Intrakraniella blödningar (hypoxiska, icke-traumatiska)

Intraventrikulär blödning grad I (subependymal).

• Anamnes: fosterhypoxi före och efter födseln, mild asfyxi vid förlossningen, upprepade apnéattacker, injektion av hyperosmolära lösningar.
• Kliniska symtom: utvecklas huvudsakligen hos för tidigt eller omogna nyfödda. Förloppet är asymptomatiskt, det finns inga specifika neurologiska störningar.
• Resultat av undersökningar.
  • Övergående metaboliska störningar.
  • NSG: hyperekologiska områden med unilateral eller bilateral lokalisering i den thalamocaudala skåran eller i regionen av nucleus caudatus huvud. Tiden för transformation av det subependymala hematomet till en cysta är 10-14 dagar eller mer.
  • CT och MRI har inga diagnostiska fördelar jämfört med neurosonografi.
  • DEG - utan patologi.

Intraventrikulär blödning grad II (subependymal, intraventrikulär) utvecklas huvudsakligen hos för tidigt födda barn.

Anamnes: intrauterin fosterhypoxi, måttlig asfyxi vid födseln, defekter i primär återupplivning, arteriell hypertoni eller fluktuationer i systemiskt blodtryck på grund av SDR, iatrogena faktorer (otillräckliga mekaniska ventilationsmetoder, snabb administrering av stora volymer eller hyperosmolära lösningar, fungerande fosterkommunikation, pneumothorax, etc.), koagulopati.

Kliniska symtom: det finns två huvudtyper av progression - gradvis (vågliknande) och katastrofal.

Katastrofal förlopp: kortvarig motorisk excitation ersätts plötsligt av progressiv depression av cerebral aktivitet med övergång till koma, djup apné, ökande cyanos och "marmorering" av huden, toniska kramper, okulomotoriska störningar, bradyarytmi, termoregleringsstörningar, vilket indikerar ökande intraventrikulär hypertoni.

• Gradvis progression: periodiska förändringar i faser av cerebral aktivitet, attacker av upprepad apné, muskelhypotoni, atypiska anfall.
• Resultat av undersökningar.
  • Minskning av systemiskt blodtryck.
  • En minskning av hematokrit och hemoglobinkoncentration.
  • Metabola störningar: hypoxemi, hyperkapni, acidos, hypokalcemi, fluktuationer i plasmaglukosnivåer.
  • CSF med blodinblandning, reaktiv pleocytos, ökad proteinkoncentration, minskat glukosinnehåll.
  • NSG: i de inledande stadierna - hyperekologiska zoner, sedan - ventrikulomegali, ekopositiva formationer (tromber) i ventrikulära lumen. Blockering av cerebrospinalvätskans utflödesvägar med utveckling av akut hydrocefalus är möjlig.
  • CT, MRI, PET har inga diagnostiska fördelar jämfört med NSG hos nyfödda.
  • DEG: fluktuationer i blodflödet i hjärnans huvudartärer upp till utveckling av intraventrikulär blödning, stabilisering efter blödning. Med progressionen av ventrikulomegali (efter 10-12 dagar) - ökande hypoperfusion.

Intraventrikulär blödning grad III (subependymal + intraventrikulär + periventrikulär).

Anamnes: samma som vid stadium II IVH.

Kliniska symtom:

• förekommer oftast hos för tidigt födda barn med extremt låg födelsevikt;
• typiskt katastrofalt förlopp: snabb hämning av cerebral aktivitet med utveckling av koma, progressiv störning av vitala funktioner (bradykardi, arytmi, apné, rytmpatologi, andningsproblem), toniska kramper, okulomotoriska störningar, hög frekvens av dödliga utfall under de första dagarna i livet.

Resultat av undersökningar.

• Svåra, svårkorrigerade metabola störningar (hypoxemi, hyperkapni, acidos, elektrolytrubbningar), DIC-syndrom.
• Kritisk minskning av hematokrit och hemoglobinkoncentration.
• Progressiv minskning av systemiskt blodtryck och hjärtarytmi.
• CSF: betydande blodförstoring, reaktiv pleocytos, ökad proteinkoncentration, ökat tryck i cerebrospinalvätskan. Spinalpunktion utförs enligt strikta indikationer och med extrem försiktighet på grund av hög risk för fastkiling av hjärnstammen i foramen magnum.
• NSG: omfattande hyperekogent område med periventrikulär lokalisering (hemorragisk infarkt oftare i frontal-parietalregionen). Senare - ventrikulomegali och deformation av den laterala ventrikeln som ett resultat av bildandet av en cystisk kavitet. Ofta i ventriklarnas lumen - tromber. I de flesta fall bildas ocklusiv hydrocefalus.
• CT, MRI, PET har inga diagnostiska fördelar under neonatalperioden jämfört med NSG.
• DEG: i de initiala stadierna - en minskning av systolisk-diastolisk blodflödeshastighet, en ökning av resistansindex. Sedan - en minskning av diastolisk blodflödeshastighet, en minskning av resistansindex.

Primär subaraknoidalblödning (icke-traumatisk) - främst hos för tidigt födda och omogna spädbarn.

Anamnes: intranatal fosterhypoxi, födselsasfyxi, kort graviditetstid, omognad, koagulopati.

Varianter av klinisk kurs:

• asymptomatisk;
• agitationssyndrom med hyperestesi och akut intrakraniell hypertoni (spänning och utbuktning av den stora fontanellen, suturdivergens, riklig regurgitation, obeständiga Graefes symptom);
• kramper som plötsligt uppstår på 2:a-3:e levnadsdagen (kloniska - hos fullgångna barn, atypiska - hos för tidigt födda barn).

Resultat av undersökningar.

• Metabola störningar är inte typiska.
• NSG är inte informativ. Det kan finnas en vidgning av fissuren interhemisfäriskt.
• CT och MRI: ansamling av blod i olika delar av subaraknoidalrummet, men oftare i tinningregionerna.
• DEG är föga informativ (primär och sekundär vasospasm).
• CSF: förhöjt tryck, förhöjt antal röda blodkroppar, ökad proteinkoncentration, neutrofil pleocytos.

Blödning i hjärnsubstansen (icke-traumatisk) parenkymatös (sällan - blödning i lillhjärnan och bakre kranialgropen).

Anamnes: intrauterin fosterhypoxi, svår eller måttlig födselsasfyxi, koagulopati, prematuritet, vaskulära missbildningar.

Den kliniska bilden beror på hemorragisk infarkts lokalisering och volym:

• vid spridda petechialblödningar av subkortikal lokalisering är ett asymptomatiskt förlopp möjligt;
• Vid omfattande petekiala hematom med hemisfärisk lokalisering liknar det kliniska förloppet IVH grad III. Progressiv förlust av cerebral aktivitet med övergång till stupor eller koma, fokala neurologiska symtom kontralateralt om lesionen (asymmetri i muskeltonus, kramper, okulomotoriska störningar, etc.), ökande intrakraniell hypertoni;
• Blödningar i bakre skallgropen och lillhjärnan kännetecknas av ökande tecken på intrakraniell hypertoni och hjärnstamssjukdomar (andningsvägar, hjärt-kärlsjukdomar, okulomotoriska sjukdomar, bulbärt syndrom).

Resultat av undersökningar.

• Svåra, svårkorrigerade metabola störningar, DIC-syndrom (åtföljt av massiva hematom).
• Minskad hematokrit och hemoglobinkoncentration.
• Den progressiva ökningen av det systemiska blodtrycket följs därefter av en minskning.
• Hjärtrytmrubbningar.
• CSF: ökat tryck, ökat erytrocytinnehåll, ökad proteinkoncentration, neutrofil pleocytos (förutom i fall av små fokala parenkymala blödningar).
• NSG har begränsad information vid punktformade blödningar. Massiva hemorragiska infarkter projiceras som asymmetriska hyperekologiska fokus i hjärnparenkymet. Efter 2-3 veckor bildas pseudocystor och leukomalaci i deras ställe.
• CT: fokus med ökad densitet i hjärnparenkym, deformation av utrymmena i cerebrospinalvätskans cirkulation.
• MR: förändringar i MR-signalen från blödningsfokus i det icke-akuta stadiet.
• DEG: asymmetrisk hypoperfusion i cerebrala artärer på den drabbade sidan.

Kombinerade ischemiska och hemorragiska lesioner i centrala nervsystemet

Kombinerade ischemiska och hemorragiska lesioner i centrala nervsystemet (icke-traumatiska) förekommer betydligt oftare än alla isolerade former av CNS-skador (förekommer främst hos för tidigt födda barn).

Anamnes: intrauterin hypoxi och förlossningsasfyxi, för tidigt födda barn med låg kroppsvikt (1000-1500 g), defekter i primär återupplivningsvård, arteriell hypotoni, hypertoni eller fluktuationer i systemiskt blodtryck, koagulopati, DIC-syndrom.

Den kliniska bilden beror på den huvudsakliga typen av CNS-skada (ischemi eller blödning), dess svårighetsgrad och lokalisering. Dessa typer av skador är de allvarligaste.

Resultat av undersökningar.

• Metabola störningar som är svåra att korrigera.
• CSF: trycket ökar, morfologiska egenskaper beror på graden av blödning i utrymmena för cerebrospinalvätskans cirkulation.
• NSG, CT, MRI: olika varianter av deformation av cerebrospinalvätskans utflödessystem, fokus på förändrad densitet av varierande intensitet, främst periventrikulär lokalisering.
• DEG: fluktuationer i hjärnans blodflöde, förlamning av hjärnans huvudartärer, minskat blodflöde.
• Diagnosen formuleras enligt följande: kombinerad (icke-traumatisk) ischemisk-hemorragisk lesion i centrala nervsystemet. Vid diagnos av specifika strukturella förändringar i hjärnan återspeglas detta i diagnosen.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Konsekvenser av hypoxiska lesioner i centrala nervsystemet

Perinatala CNS-lesioner, särskilt de med hypoxisk genes, är inte begränsade till nyföddhetsperioden. Deras konsekvenser är av särskild betydelse under det första levnadsåret. Snabb och adekvat behandling under denna period kan leda till mer gynnsamma resultat och minska risken för att utveckla ihållande neurologiska störningar.

I detta avseende föreslog den ryska föreningen för perinatala medicinspecialister ett projekt "Klassificering av konsekvenserna av perinatala lesioner i nervsystemet hos barn under det första levnadsåret".

Klassificeringen är baserad på följande principer.

• Etiologi och patogenetisk grund för lesioner i nervsystemet under perinatalperioden.
• Varianter av det kliniska förloppet: övergående och ihållande (organiska) neurologiska störningar.
• De viktigaste kliniska syndromen.
• Resultat (fullständig kompensation, funktionsnedsättning eller ihållande neurologiskt underskott under det första levnadsåret). Hypoxiska CNS-lesioner har följande konsekvenser.
• Konsekvenser av cerebral ischemi-hypoxi av I-II grad - perinatal övergående posthypoxisk-ischemisk encefalopati.
• Konsekvenserna av hypoxiska intrakraniella blödningar av grad I-II är perinatal övergående posthemorragisk encefalopati.
• Konsekvenserna av cerebral ischemi-hypoxi och/eller intrakraniell blödning av grad II-III är perinatal ihållande (organisk) posthypoxisk och posthemorragisk skada på centrala nervsystemet.

Kliniska syndrom av de ovan nämnda två första varianterna av encefalopati:

• hydrocefalus (ospecificerad);
• autonoma nervsystemets sjukdom (ospecificerad);
• hyperaktivt beteende, hyperexcitabilitet;
• kränkning (försening) av motorisk utveckling;
• kombinerade former av utvecklingsförsening;
• symtomatiska anfall och situationsbetingade paroxysmala störningar (botbara epileptiska syndrom).

Resultat:

• fullständig kompensation för neurologiska avvikelser under det första levnadsåret;
• mindre funktionsnedsättningar kan kvarstå.

Kliniska syndrom av den tredje typen av encefalopati:

• olika former av hydrocefalus;
• allvarliga organiska former av psykiska utvecklingsstörningar;
• allvarliga former av motoriska utvecklingsstörningar (CP);
• symtomatiska epilepsier och epileptiska syndrom i tidig barndom;
• kranialnervskada.

Resultat:

• neurologiska avvikelser kompenseras inte vid slutet av det första levnadsåret;
• helt eller partiellt neurologiskt underskott kvarstår.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Kriterier för diagnos av fosterhypoxi

Följande är kriterier för diagnos av hypoxi.

• Låg vattenhalt.
• Mekonium i fostervatten.
• Förändringar i foster- och placentometriparametrar (oligohydramnios, strukturella förändringar i moderkakan, fosterhinnornas och navelsträngens tillstånd).
• Förändringar i Doppler-ultraljudsparametrar (patologiska värden för blodflödesparametrar i livmoderartären, navelsträngskärlen, fostrets mellersta hjärnartär, patologiskt blodflöde i fostrets venösa kanal under andra hälften av graviditeten).
• Förändringar i hjärtövervakningsparametrar (fetal bradykardi mindre än 120 slag per minut, monotoni i hjärtrytmen, periodiska retardationer, areaktivt icke-stresstest).
• Förändringar i fostervattnets egenskaper (närvaro av mekonium) under amnioskopi (om livmoderhalsens mognad når 6–8 poäng på Bishop-skalan, när livmoderhalskanalen är passabel för ett finger) eller fostervattensprov (om det inte finns några förutsättningar för amnioskopi).

[ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Differentialdiagnostik av hypoxiska lesioner i centrala nervsystemet

• Den mest relevanta frågan är differentialdiagnostik mellan intrakraniella blödningar av hypoxisk genes och intrakraniellt födelsetrauma.
• Epidurala, subdurala, supratentoriska och subtentoriska blödningar är karakteristiska uteslutande för födelsetrauma och uppstår inte vid hypoxi.
• Intraventrikulära, parenkymatösa och subaraknoidala blödningar utvecklas både vid fosterhypoxi och vid födelsetrauma. De viktigaste kriterierna för differentialdiagnos är:
  • anamnesdata;
  • egenskaper hos den kliniska bilden;
  • undersökningsresultat.

[ 69 ]

Vid intraventrikulär traumatisk blödning

• Anamnes: faktum av födelsetrauma (snabb huvudrotation, tvångsutdragning av fostret).
• Kliniskt: ofta, men inte alltid, manifesterar sig den kliniska bilden på 1:a-2:a levnadsdagen eller senare, och inte vid födseln.

Resultat av undersökningar.

• Det finns inga specifika metaboliska störningar.
• NSG: deformation av konturerna av de vaskulära plexuserna.
• CSF: blodblandning detekteras endast i fall av blodpenetration i subaraknoidalrummet.

Vid traumatiska parenkymala blödningar (hemorragisk infarkt)

Anamnes: komplicerade förlossningar (avvikelse mellan födelsekanalen och fosterhuvudets storlek, patologisk fosterpresentation etc.).

Det är vanligare hos fullgångna barn med hög födelsevikt (mer än 4000 g) och barn efter fullgångna dagar.

Resultat av undersökningar.

• Metaboliska förändringar är inte typiska.
• CT, MRI, DEG är inte särskilt informativa.

Vid subaraknoidalarmtraumatisk blödning

Anamnes: fosteravvikelser (felaktig anpassning av födelsekanalen till fostrets huvudstorlek, onormal presentation, instrumentell förlossning). I 1/4 av fallen i kombination med skallfrakturer.

Kliniska symtom:

• förekommer sällan, främst hos fullgångna barn.
• CNS-depression eller hyperexcitabilitet och kramper utvecklas inom 12 timmar, vaskulär chock är möjlig (under de första timmarna), som därefter ersätts av arteriell hypertoni; utveckling av posthemorragisk anemi.

Resultat av undersökningar.

• Metaboliska förändringar är inte typiska.
• NSG: ökad ekotäthet av den subkortikala vita substansen på blödningssidan, progressiv expansion av subaraknoidalrummet.
• CT: ökad densitet av subaraknoidalrummet med efterföljande expansion.

Intrakraniellt födelsetrauma kännetecknas av bristning av intrakraniell vävnad och blödning på grund av födelsetrauma.

Hypoxiska CNS-lesioner kan i vissa fall också differentieras från neuroinfektioner och hjärntumörer. I dessa fall är det nödvändigt att använda information från datortomografi, magnetkameraundersökning och cerebrospinalvätska.

Behandling av fosterhypoxi och dess konsekvenser

Behandling under den akuta perioden beror på svårighetsgraden av fosterhypoxi (asfyxi).

Taktikerna för att hantera nyfödda med hypoxi i förlossningsrummet är följande.

• Rensning av övre luftvägarna (sugning av innehållet från de övre luftvägarna).
• Återställande av extern andning.
• Uppvärmning.
• Övervakning av vitala funktioner och symtomatisk behandling vid behov.

Om Apgar-poängen för en nyfödd, som fått primär återupplivning i förlossningsrummet på vitala indikationer, inte når 7 poäng 5 minuter efter födseln, måste han eller hon snarast överföras till intensivvårdsavdelningen.

Efter avslutad återupplivning i förlossningsrummet överförs en nyfödd med svår hypoxi till intensivvårdsavdelningen.

Målet med intensivvård är att förebygga eller minimera funktionella och organiska störningar orsakade av ogynnsamma perinatala faktorer.

Huvudmålet med intensivvård är snabb primär (eller tidig) stabilisering av tillståndet hos sjuka nyfödda.

Komplexet av behandlings- och diagnostiska åtgärder för primär stabilisering av tillståndet inkluderar följande åtgärder:

• Övervakning (dynamisk bedömning) av vitala funktioner.
• Bibehållande av tillräcklig syresättning (syrgasmasker, syretält). Vid avsaknad av spontan andning eller dess ineffektivitet ges andningsstöd (tvungen eller assisterad forcerad ventilation av lungorna). Partialtrycket av syre i den inhalerade blandningen hos fullgångna barn bör ligga inom 60-80 mm Hg, hos för tidigt födda barn - 50-60 mm Hg. Hypersyresättning kan leda till bildandet av fria radikaler och utveckling av fibrotiska förändringar i lungvävnaden.
• Att upprätthålla tillräcklig kroppstemperatur.
• Korrigering av kardiovaskulär funktion.

Läkemedel som används för att korrigera hjärt-kärlsystemets funktion

Förberedelse	Doser	Administreringsväg	Handling
Äggviteämne	5 % lösning 10–20 ml/kg/dag)	Intravenöst dropp	Påfyllning av BCC
Glukos	5–10 % lösning, 10 ml/kg/dag)	Intravenöst dropp
Infucol	6 % lösning 10 ml/kg/dag)	Intravenöst dropp
Dopamin	2–10 mcg/kg x min)	Intravenöst dropp	Vasoprotectors

• Påfyllning av cirkulerande blodvolym (CBV): 5–10 % glukoslösning 10 ml/kg, 5 % albuminlösning 10–20 ml/kg, 6 % hydroxietylstärkelselösning (Infucol HES) 10 ml/kg intravenöst via dropp. Vid infusionsbehandling är det nödvändigt att noggrant övervaka volymen och hastigheten för vätsketillförseln. En ökning av volymen eller administreringshastigheten kan leda till arteriell hypertoni.
• Administrering av vaskulära läkemedel: dopamin 2–10 mcg/kg x min) intravenöst via dropp.
• Syndromisk behandling.

Läkemedel för syndromisk terapi

Förberedelse	Doser	Administreringsväg	Indikationer
Furosemid	1 mg/kg/dag)	Intravenöst	Cerebralt ödem
		Intramuskulärt
Dopamin	2–10 mcg/kg x min)	Intravenöst
Dexametason	0,5–1 mg/kg/dag)	Intravenöst
		Intramuskulärt
Magnesiumsulfat	25 % lösning 0,1–0,2 ml/kg/dag)	Intravenöst	Intrakraniell hypertoni
Fenobarbital	10–20 mg/kg/dag)	Intravenöst	Kramper
	5 mg/kg/dag) - underhållsdos	Inuti
Diazepam	0,1 mg/kg - engångsdos	Intravenöst
Natriumoxybat	20 % lösning 100–150 mg/kg	Intravenöst
Behandling mot ödem:		Diuretika	(furosemid

Dehydreringsbehandling. Vid utveckling av intrakraniell hypertoni rekommenderas att förskriva 25 % lösning av magnesiumsulfat (0,1–0,2 ml/kg/dag) intravenöst.

Antikonvulsiv behandling förskrivs endast om kramper utvecklas: fenobarbital 10–20 mg/kg intravenöst [underhållsdos - 5 mg/kg x dag]], 20 % natriumoxybatlösning 100–150 mg/kg intravenöst, diazepam (Relanium) 0,1 mg/kg.

Hemostatisk behandling: 1 % lösning av vicasol 1,0–1,5 mg/kg x dag), 12,5 % lösning av etamsylat (dicynon) 10–15 mg/kg x dag (vid 2–3 administreringar).

Från och med den andra levnadsdagen beaktas dessutom dynamiken i kroppsvikt, blodets elektrolytsammansättning, koncentrationen av joniserat kalcium i blodplasman, koncentrationen av protein, bilirubin, urea, kreatinin och glukos i blodet.

Hemostatiska läkemedel

Förberedelse	Doser	Administreringsväg
Vikasol	1 % lösning 1,0–1,5 mg/kg/dag) 2–3 gånger per dag	Intravenös, intramuskulär
Dicynone	12,5 % lösning 10–15 mg/kg/dag)	Intramuskulärt, intravenöst

Behandling under återhämtningsperioden

En behandlingskur med läkemedel som förbättrar hjärncirkulationen och metaboliska processer i hjärnan:

• återställande av cerebral hemodynamik: 0,5 % lösning av vinpocetin (cavinton) 1 mg/kg x dag, vinkamin 1 mg/kg x dag);

Läkemedel som förbättrar cerebral cirkulation (selektiv cerebrovaskulär verkan)

Förberedelse	Doser	Administreringsväg
Vinpocetin	0,5 % lösning 1 mg/kg/dag)	Intravenöst dropp
	1 mg/kg 3 gånger om dagen	Inuti
Vincamine	0,5 % lösning 1 mg/kg/dag)	Intramuskulärt
	1 mg/kg 3 gånger om dagen	Inuti

• korrigering av metabola störningar i hjärnan: hopantensyra (pantogam) 0,25-0,5 g/dag, piracetam (nootropil) 30-50 mg/kg/dag oralt, cerebrolysin 1 ml per 10 kg/dag.

Behandlingen omfattar terapi med psykotropa (neurotropa) läkemedel: acetylaminosuccinsyra (cogitum) 0,5-1 ml oralt, gamma-aminosmörsyra (aminalon) 0,1-0,25 g 2-3 gånger per dag, pyriginol (encefabol) 0,05 g 1-2 gånger per dag, glutaminsyra 0,1 g 2-3 gånger per dag, glycin 0,3 g (1/2 tablett), 0,6 g (1 tablett) 2 gånger per dag.

• Enligt indikationer utförs trombocythämmande (antikoagulerande) behandling: pentoxifyllin (Trental) 2-3 mg/kg x dag, piracetam 20% lösning 30-50 mg/kg 1-2 gånger per dag.
• Vid behov utförs syndrombaserad terapi (lugnande medel, antikonvulsiv medel, uttorkning, etc.).

Metabola terapiläkemedel (nootropiska läkemedel)

Förberedelse	Doser	Administreringsväg
Pantogam	0,25–0,5 g/dag	Inuti
Piracetam	30–50 mg/kg/dag)	Intravenöst
	50–150 mg/kg tre gånger dagligen	Inuti
Cerebrolysin	1 ml/10 (kg x dag) en gång om dagen eller varannan dag	Intramuskulärt
Cogitum	0,5–1,0 ml	Inuti
Aminalon	0,1–0,25 g 2–3 gånger om dagen	Inuti
Pyritinol	0,05 g (1/2 tesked) 1–3 gånger om dagen	Inuti
Glutaminsyra	0,1 g 2–3 gånger om dagen	Inuti
Glycin	0,3 g (½ tabletter) 2 gånger dagligen	Inuti

Trombocytaggregationshämmande läkemedel

Förberedelse	Doser	Administreringsväg
Pentoxifyllin	2–3 mg/kg/dag)	Intravenöst dropp
Piracetam	20 % lösning 30–50 mg/kg 1–2 gånger dagligen	Intravenös, intramuskulär

• Korrigera fokala störningar (massage, gymnastik, speciella positioner).
• De utför eventuell korrigering av nedsatta funktioner (syn- och hörselnedsättningar), talstörningar, ortopediska störningar och psykiska problem.
• De tar ställning till möjligheten till kirurgisk behandling för progressiv hydrocefalus.
• Poliklinisk observation på kliniken

Ett barn som har drabbats av hypoxi bör observeras av en barnläkare, neurolog, ortoped, ögonläkare, öron-näsa-hals-läkare, logoped, psykolog och i vissa fall en sociolog.

Förebyggande av fosterhypoxi

• Prenatal diagnostik av utero-fetal-placentainsufficiens (MFPI) hos gravida kvinnor.
• Förebyggande av MPPP hos gravida kvinnor i riskzonen.
• Snabb och adekvat behandling av MPN hos gravida kvinnor.
• Behandling av graviditetskomplikationer som leder till utveckling av hypoxi.
• Optimering av leveransmetoder vid patologi, vilket är den främsta orsaken till utvecklingen av MPPP.
• Diagnos av MPN under graviditet utförs med följande metoder:
  • Ultraljudsfetometri och placentometri;
  • Doppler-ultraljud av blodflödet i kärlen i det uteroplacenta komplexet;
  • övervakning av fostrets hjärtfrekvens;
  • fostervattenskopi;
  • fostervattensprov.
• Förebyggande av MPPP hos gravida kvinnor i riskzonen utförs med hjälp av preparat som innehåller vitamin E, glutaminsyra och Essentiale.
• Terapi för MPN inkluderar:
  • normalisering av uteroplacentalt blodflöde genom att återställa vaskulär tonus, blodets reologiska och koagulationsegenskaper;
  • förbättrad placentametabolism;
  • öka den gravida kvinnans immunologiska reaktivitet;
  • normalisering av cellmembranens strukturella och funktionella egenskaper;
  • syrgasbehandling.
• Behandling av graviditetskomplikationer som leder till utveckling av hypoxi: korrigering av anemi, OPG-gestos, hotande missfall, antifosfolipidsyndrom, diabetes mellitus, etc.
• Beslutet om snabb förlossning och valet av förlossningsmetod (operativ förlossning eller genom den naturliga födelsekanalen).
• Om tecken på hypoxi ökar under graviditeten rekommenderas tidig kirurgisk förlossning (kejsarsnitt).
• Om akut fosterhypoxi upptäcks under förlossningen avgörs frågan om akut operativ förlossning.
• Vid graviditet efter fullgången tid (vid graviditetsperioder på 41 veckor eller mer) bör aktiva taktiker för graviditetshantering följas (igångsättning av förlossning, amniotomi).