Hypotermi

Hypotermi är en sänkning av kroppstemperaturen under 35 °C. Symtomen utvecklas från frossa och dåsighet till förvirring, koma och död.

Vid måttlig hypotermi kan det vara tillräckligt att vistas i en varm miljö och värmas upp med filtar (passiv uppvärmning). Svår hypotermi kräver aktiv uppvärmning av kroppsytan (särskilt vid system med varmluftsflöde, strålningsvärmare, elektriska värmedynor) eller kroppens inre miljö (till exempel sköljning av kroppshålor, uppvärmning av extrakorporeal blod).

Hypotermi uppstår när värmeförlusten överstiger värmeproduktionen. Hypotermi är vanligast i kallt väder eller vid nedsänkning i kallt vatten, men det är också möjligt i varmt väder, efter att en person har legat orörlig på en sval yta under en mycket lång tid (till exempel när han är berusad) eller efter att ha varit i vatten med en temperatur som är normal för simning (till exempel 20-24 °C) under en mycket lång tid.

Primär hypotermi orsakar cirka 600 dödsfall i USA varje år. Hypotermi har också en betydande och inte alltid förstådd inverkan på risken för död i hjärt-kärlsjukdomar och neurologiska sjukdomar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker till hypotermi

Orörlighet, fuktiga kläder, blåsiga förhållanden och att ligga på en kall yta ökar risken för hypotermi. Tillstånd som orsakar medvetslöshet, orörlighet eller båda (t.ex. trauma, hypoglykemi, kramper, stroke, drog- eller alkoholberusning) är de vanligaste predisponerande faktorerna.

Hypotermi saktar ner alla fysiologiska funktioner, inklusive kardiovaskulär och andningsfunktion, nervledning, mental aktivitet, neuromuskulär reaktionstid och ämnesomsättning. Termoregleringen upphör vid kroppstemperatur under cirka 30 °C; efter denna punkt är återuppvärmning endast möjlig från en extern källa. Njurcellsdysfunktion och minskade nivåer av antidiuretiskt hormon resulterar i produktion av stora volymer utspädd urin (kalldiures). Diures plus vätskeläckage in i det interstitiella utrymmet orsakar hypovolemi. Den vasokonstriktion som uppstår vid hypotermi kan maskera hypovolemi, vilket sedan kan manifestera sig som plötslig chock eller hjärtstillestånd under återuppvärmning (återuppvärmningskollaps) när perifera kärl vidgas.

Nedsänkning i kallt vatten kan framkalla en "dyk"-reflex, med vasokonstriktion i viscerala muskler; blodet skickas till vitala organ (t.ex. hjärta, hjärna). Reflexen är särskilt uttalad hos små barn och kan ha en skyddande effekt. Dessutom kan total nedsänkning i vatten vid temperaturer nära fryspunkten skydda hjärnan från hypoxi genom att minska metaboliska krav. Detta fenomen ligger troligen till grund för fall av överlevnad efter långvarigt hjärtstillestånd på grund av kritisk hypotermi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom på hypotermi

Till en början uppstår intensiv frossa, men den upphör när kroppstemperaturen sjunker under 31 °C, vilket bidrar till en ännu snabbare minskning av kroppstemperaturen. När kroppstemperaturen sjunker fortskrider CNS-dysfunktionen; man känner inte av kylan. Dåsighet och domningar följs av förvirring, irritabilitet, ibland hallucinationer och slutligen koma. Pupillerna slutar reagera på ljus. Andning och hjärtkontraktioner saktar ner och upphör så småningom. Sinusbradykardi och långsamt förmaksflimmer utvecklas först, den terminala rytmen är ventrikelflimmer och asystoli. Sådana rytmstörningar är dock potentiellt mindre farliga än vid normotermi.

Diagnos av hypotermi

Diagnosen ställs med rektal termometri. Elektroniska termometrar är att föredra, eftersom vanliga kvicksilvertermometrar har en lägre mätgräns på 34 °C, även speciella lågtemperaturtermometrar. Esofagussensorer och termistorsensorer för lungartärkatetrar ger den mest exakta informationen, men är inte alltid tillgängliga.

Det är nödvändigt att identifiera orsakerna. Laboratorietester inkluderar fullständig blodstatus, bestämning av plasmaglukoskoncentrationer, elektrolyter, ureakväve, kreatinin och blodgassammansättning. Blodgassammansättningen vid låga temperaturer korrigeras inte. EKG kännetecknas av uppkomsten av en J-våg (Osbornevåg) och förlängning av PR-, QT- och QRS-intervallen, även om detta inte alltid händer. Om orsaken till hypotermi är oklar bestäms halten av alkohol och droger i blodet och sköldkörtelfunktionen testas. Sepsis, dolt skelett- eller kraniocerebralt trauma bör övervägas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognos och behandling av hypotermi

Patienter som legat nedsänkta i isvatten i en timme eller mer (sällan) har framgångsrikt värmts upp igen utan kvarvarande hjärnskada (se relevant avsnitt), även när deras kärntemperatur var 13,7 °C och deras pupiller inte reagerade på ljus. Att förutsäga resultatet är svårt och bör inte göras med hjälp av Glasgow Coma Scale. Starka prognostiska markörer inkluderar tecken på cellys (hyperkalemi >10 mEq/L) och intravaskulär trombos (fibrinogen <50 mg/dl). Barn har större sannolikhet att återhämta sig än vuxna för en given grad och varaktighet av hypotermi.

Det första steget är att stoppa ytterligare värmeförlust, ta av fuktiga kläder, svepa in patienten i filtar och isolera huvudet. Efterföljande åtgärder beror på hur allvarlig hypotermin är, förekomsten av hemodynamisk instabilitet eller hjärtstillestånd. Att återföra patienten till normal kroppstemperatur efter hypotermi är inte lika brådskande som efter svår hypertermi. För stabila patienter är en ökning av kärnkroppstemperaturen på 1 °C/timme acceptabel.

Om hypotermin är måttlig och termoregleringen inte är nedsatt (detta indikeras av frossa och kroppstemperatur inom 31-35 °C) räcker det med uppvärmning med filtar och varma drycker.

Vätskepåfyllning vid hypovolemi är avgörande. Patienter ges 1–2 liter 0,9 % natriumkloridlösning intravenöst (20 ml/kg kroppsvikt för barn); uppvärmd till 45 °C om möjligt. Mer vätska kan behövas för att upprätthålla normalt blodflöde till organen.

Aktiv uppvärmning krävs om patienter har hemodynamisk instabilitet, kroppstemperatur <32,2 °C, endokrin insufficiens eller hypotermi sekundärt till trauma, förgiftning eller sjukdom. Om kroppstemperaturen är närmare den övre gränsen för det kritiska intervallet kan värmedynor eller varmluftsblåsning användas för extern uppvärmning. Patienter med lägre temperaturer, särskilt de med lågt blodtryck eller hjärtstillestånd, behöver intern uppvärmning. Den metod som väljs är sköljning av buk- och brösthålan med varm 0,9 % natriumkloridlösning. Uppvärmning av blod i en arteriovenös eller venovenös krets (som vid hemodialys) är mer effektivt men mycket svårare att utföra. Den mest effektiva är en hjärt-lungmaskin. Dessa extrakorporeala åtgärder kräver ett förberett behandlingsprotokoll och utbildad medicinsk personal.

Hjärt-lungräddning utförs inte om hjärtfrekvensen är tillräcklig för att förse organen med blod, även utan puls; vätsketillförsel och återuppvärmning fortsätter enligt beskrivningen ovan. Arteriell hypotoni och bradykardi förväntas vid låg kärnkroppstemperatur och kräver inte aggressiv behandling vid isolerad hypotermi. Patienter med ventrikelflimmer eller asystoli behandlas med hjärt-lungräddning, sluten hjärtmassage och trakealintubation. Vid låg kroppstemperatur är defibrillering svår. Om det första eller andra försöket är ineffektivt bör defibrillering skjutas upp tills temperaturgränserna ökar till >28 °C. Intensivvård fortsätter tills kroppstemperaturen når 32 °C, i frånvaro av skador eller sjukdomar som är oförenliga med livet. Kardiotropa läkemedel (såsom antiarytmika, vasopressorer, inotropa medel) används dock vanligtvis inte. Små doser dopamin (1–5 mcg/kg x min) eller infusion av andra katekolaminer administreras till patienter med oproportionerligt svår arteriell hypotoni eller som inte svarar på kristalloider och uppvärmning. Svår hyperkalemi (>10 mEq/L) under återupplivning indikerar vanligtvis en dödlig utgång och kan fungera som ett av kriterierna för att återupplivningsåtgärder ska avbrytas.