Hyperoxaluri

Hyperoxaluri är termen som används för att beskriva förhöjda oxalatnivåer i urinen. I allmänhet anses oxaluri vara normalt om den inte överstiger 40 mg per dag. Annars betraktas det som en patologi - hyperoxaluri.

Oxalater produceras i kroppen och intas med mat. Förhöjda nivåer är förknippade med en hög risk för urinstensbildning. Det patologiska tillståndet kan eskalera till utveckling av oxalos, där det sker massiv oxalatavlagring i vävnaderna.

Epidemiologi

Statistik visar att primär oxaluri drabbar minst 1 person per 58 000 av världens befolkning.

Den vanligaste formen av sjukdomen är typ 1. Den står för cirka 80 % av fallen, medan typ 2 och 3 står för endast 10 % av fallen vardera.

Generellt sett är kristalluri en variant av urinsyndrom, där urinundersökningar visar ökad förekomst av saltkristaller. Barnläkare noterar att ett sådant tillstånd upptäcks hos nästan vart tredje spädbarn. Den specifika vikten av denna sjukdom bland pediatriska njursjukdomar är mer än 60 %. Den vanligaste anses vara oxalat- och kalciumoxalatkristalluri (75-80 %). Långvarig hyperoxaluri innebär förändringar i njurfunktionen eller strukturella förändringar i olika nefrotiska kompartment.

Det finns differentierade sådana stadier av den patologiska processen:

• Prekliniskt stadium (saltdiates);
• Kliniskt stadium (dysmetabolisk nefropati);
• Urolitiasis.

Enligt epidemiologisk statistik upptäcks kalciumoxalatnefropati i 14 % av fallen av pediatriska patologier i urinvägarna. Samtidigt orsakar intermittent hyperoxaluri som upptäcks i barndomen eller tonåren ofta förvärring av tubulointerstitiella störningar hos vuxna, ökad frekvens av kombinerade variationer i urinsyndromet, vilket manifesteras av intensiv proteinuri, hematuri, symtom på membranolys av renal tubuli-epitel, nedsatt funktion och struktur i urinvägarna.

Primär hyperoxaluri typ 1 upptäcks vanligtvis sent (i mer än 30 % av fallen - i utvecklingsstadiet av terminal njursvikt). Var fjärde patient med primär hypoxaluri typ 2 utvecklar terminal kronisk njursvikt, men med patologi typ 3 är fall av en sådan komplikation ganska sällsynta.

Orsaker hyperoxaluri

Oxalat är ett organiskt salt som produceras i levern under metaboliska processer, eller intas med mat och utsöndras med urinvätska, eftersom det inte har någon bevisad fördel för kroppen.

Mängden saltkomponenter som produceras i kroppen och intas med mat varierar från person till person. Många orsaker är kända för att orsaka en ökning av oxalatnivåerna. Och den första anledningen är regelbunden konsumtion av mat med hög närvaro av sådana salter.

Den andra mest sannolika faktorn är överdriven absorption av oxalat i tarmen. Detta är möjligt om mekanismen för glykolatmetabolism, genom vilken oxalater bildas, accelereras på grund av förlust av enzymer som katalyserar andra mekanismer. I många fall uppstår dock hyperoxaluri utan någon uppenbar anledning. I en sådan situation sägs tillståndet vara idiopatiskt.

I processen att binda till kalcium bildas kalciumoxalat, vilket avsevärt ökar risken för stenbildning i njurar och urinvägar. Ett överskott kan också ansamlas i cirkulationssystemet och vävnader i hela kroppen. Ett sådant tillstånd kallas oxalos.

Primär hyperoxaluri kännetecknas av inverkan av ärftliga genetiska defekter på metabolismen på grund av enzymbrister. Som ett resultat aktiveras alternativa mekanismer, vilket innebär en ökning av oxalatnivåerna. Flera typer av primär patologi är kända:

• Typ 1 uppstår mot bakgrund av alanin-glyoxylataminotransferasbrist och är den vanligaste;
• Typ 2 utvecklas på grund av brist på D-glyceroldehydrogenas;
• Typ 3 beror inte på en uppenbar enzymbrist, utan kroppen producerar alltför stora mängder oxalat.

Intestinal hyperoxaluri är resultatet av malabsorption. Sjukdomen är förknippad med absorptionsproblem i tunntarmen. Detta tillstånd utvecklas:

• Vid kronisk diarré;
• För inflammatorisk tarmsjukdom;
• För pankreatiska patologier;
• Med patologier i gallvägarna;
• Efter kirurgisk resektion av tunntarmen;
• Efter bariatrisk kirurgi (för viktminskning).

Riskfaktorer

Specialister identifierar ett antal faktorer som skapar gynnsamma förutsättningar för förekomsten av intestinal hyperoxaluri:

• Diarréinducerad minskad diures;
• Minskad utsöndring av magnesiumjoner via njurarna på grund av nedsatt intraintestinal absorption;
• Ett tillstånd av metabolisk acidos i samband med intestinal förlust av bikarbonater.

Intestinal dysbakterios spelar en betydande patogenetisk roll, vilket resulterar i en minskning av antalet bakteriekolonier (oxalobacterium formigenes) som bryter ner upp till hälften av exogent oxalat. Brist på dessa bakterier gör oxalat tillgängligt för absorption, vilket leder till en ökning av deras innehåll i blod och urinvätska.

Det spelar också en roll i minskad urinutsöndring av citrater (hämmare av oxalatkristallisation) och _B6- brist (hämmare av oxalatbildning).

Bland riskfaktorerna för sekundär hyperoxaluri finns genetisk predisposition (står för upp till 70 % av pediatriska fall av hyperoxaluri). Problemet orsakar en störning av oxalatmetabolismen eller en tendens till cytomembraninstabilitet. Av inte ringa betydelse är processerna för membrandestabilisering: ökad intensitet av lipidperoxidation, aktivering av endogena fosfolipaser, ökad oxidativ metabolism av granulocyter. När sura fosfolipider i cellmembran förstörs bildas oxalat"bakterier". Oxalater kan bildas lokalt i njurarna. Provocerande faktorer är långvarigt intag av sulfonamider, miljöproblem, dålig kost, emotionell, mental och fysisk överbelastning.

Förekomsten av ett samband mellan utvecklingen av hyperoxaluri och odifferentierade former av bindvävsdysplasi har bevisats, eftersom många aminosyror (i synnerhet glycin, serin) är komponenter i kollagen.

Patogenes

Enligt medicinsk kunskap upprätthålls oxalsyrahalten i kroppen både av externa källor (konsumerad mat och C-vitamin) och interna processer (metabolism av aminosyrorna glycin och serin). Det är normalt att oxalat från mat binder till kalcium i tarmen och utsöndras i avföringen som olösligt kalciumoxalat. En standardkost innehåller vanligtvis upp till 1 g oxalat, varav endast 3–4 % absorberas i tarmen.

De flesta oxalaterna som utsöndras i urinen bildas under metaboliska processer från aminosyror som glycin, serin och oxyprolin. Askorbinsyra är också delvis involverad. Fysiologiskt bildas 10 % av oxalaterna i urin från askorbinsyra och 40 % från glycin. Överdrivna mängder oxalater elimineras från kroppen huvudsakligen via njurarna. Om det finns en överdriven koncentration av oxalater i urinen fälls de ut i form av kristaller. Hos friska personer är urin en slags saltlösning i dynamisk jämvikt på grund av hämmande medel som ger upplösning eller spridning av dess komponenter. En minskning av hämmande aktivitet ökar risken för hyperoxaluri.

Oxalsyrametabolismen stöds också av magnesium, vilket direkt påverkar dess utsöndring, ökar lösligheten av kalciumfosfat och förhindrar oxalatkristallisering.

Två vägar är kända för etiopatogenesen av hyperoxaluri:

• Primär hyperoxaluri är ärftlig och involverar tre genetiskt betingade typer av metabola störningar: ökad oxalatutsöndring, återkommande kalciumoxalat-urolithiasis och/eller nefrokalcinos, och ökande hämning av glomerulär filtration med bildandet av kronisk njurfunktionsstörning.
• Sekundär hyperoxaluri (ibland kallad "spontan") kan i sin tur vara övergående eller permanent. Den utvecklas som ett resultat av monoton felaktig kost, virusinfektioner och interkurrenta patologier. Alimentär hyperoxaluri orsakas oftast av överdriven konsumtion av mat rik på oxalsyra och askorbinsyra.

Intestinal hyperoxaluri utvecklas som ett resultat av ökad absorption av oxalat, vilket är karakteristiskt för kroniska inflammatoriska processer i tarmen och matallergier. Dessutom kan ökad absorption observeras vid alla sjukdomar i fettabsorptionen i tarmen: detta inkluderar cystisk fibros, pankreasinsufficiens och korttarmssyndrom.

De flesta fettsyrorna absorberas i de proximala tarmkompartmenten. När absorptionen är nedsatt förloras en betydande andel kalcium på grund av ett relaterat samband. Detta resulterar i en brist på fritt kalcium som krävs för oxalatbindning, vilket leder till en dramatisk ökning av oxalatresorption och utsöndring med urinen.

Genetisk hyperoxaluri är en sällsynt form av autosomal recessiv patologi där det finns en störning i leverns glyoxylatmetabolism, vilket resulterar i överdriven oxalatproduktion. Av de tre kända varianterna av sjukdomen anses primär hyperoxaluri typ 1 vara den vanligaste och allvarligaste sjukdomen baserad på brist på det leverns (adherminberoende) peroxisomala enzym alanin-glyoxylatoxalataminotransferas. Alla typer av primär hypoxaluri kännetecknas av ökad urinutsöndring av oxalater, vilket orsakar utveckling av återkommande urolithiasis och/eller ökande nefrokalcinos, och sedan, mot bakgrund av hämning av glomerulär filtration, sker oxalatavsättning i vävnader och systemisk oxalos utvecklas.

Symtom hyperoxaluri

Hyperoxaluri kan manifestera sig på olika sätt, beroende på var oxalatansamlingen sker. Oftast handlar det om stenbildning i njurarna, där sand och små stenar ofta inte orsakar några symtom och utsöndras i hemlighet vid urinering. Större stenar orsakar regelbundet smärta på sidan av lesionen. Många patienter klagar över en brännande känsla vid urinering, ibland upptäcks blod i urinen. När salterna ansamlas bildas ett tillstånd av nefrokalcinos.

Saltansamling i benvävnad mot bakgrund av hyperoxaluri avgör tendensen till frakturer och förhindrar skeletttillväxt i barndomen.

Kapillärblodcirkulationen försämras, vilket orsakar tillfällig domningar i händer och fötter. I svåra fall bildas sår på huden.

Nervsystemets funktion är nedsatt och perifer nefropati kan utvecklas. Det finns ofta intermittent muskelsvaghet, koordinationsstörningar och förlamning.

Intestinal hyperoxaluri manifesteras av diarré som är resistent mot användning av konventionella läkemedel. Sådan diarré kan orsaka uttorkning, vilket bara förvärrar riskerna för njurstensbildning.

Andra troliga symtom inkluderar: anemi, onormal hjärtrytm och hjärtsvikt.

Hyperoxaluri hos barn

De första tecknen på hyperoxaluri i barndomen kan upptäckas så tidigt som under ett års ålder, även om sjukdomen oftast registreras under intensiv utveckling – det vill säga cirka 7–8 år – och i tonåren. I många fall upptäcks hyperoxaluri av misstag – till exempel vid diagnostiska åtgärder för virusinfektioner och interkurrenta patologier. Ibland misstänker barnets nära och kära att något är fel när de märker en minskning av den dagliga diuresen, saltutfällning eller återkommande buksmärtor.

Vanliga symtom inkluderar irritation i de yttre könsorganen, brännande känsla vid urinering och annan dysuri. Frekventa urogenitalinfektioner kan förekomma.

Visuellt är urinen mättad och synliga sediment kan detekteras. Misstänkta tecken som indikerar möjlig hyperoxaluri: hyperstenuri mot bakgrund av avsaknad av glukosuri. Efter en tid finns en liten mikrohematuri, proteinuri, leukocyturi, vilket indikerar njurskada (dysmetabolisk nefropati utvecklas).

Komplikationer och konsekvenser

Den farligaste komplikationen av hyperoxaluri är kronisk njursvikt. Progression av sjukdomen leder i de flesta fall till döden.

Mot bakgrund av hyperoxaluri i tidig barndom kan den fysiska utvecklingen försämras och skeletttillväxten långsammare. Ofta diagnostiseras sådana barn med dyslexi, artrit och myokardit.

Generaliserad oxalos kompliceras av hyperparatyreoidism, som åtföljs av överdriven benfragilitet och ledförvrängningar.

Vid utveckling av urolithiasis på grund av hyperoxaluri kan dessa biverkningar uppstå:

• Kronisk inflammation (pyelonefrit eller cystit), med möjlig kronisering av processen;
• Paranefrit, apostematös pyelonefrit, karbunkel och njurabscesser, nekros av njurpapiller och, som ett resultat, sepsis;
• Pyonefros (terminalstadium av purulent-destruktiv pyelonefrit).

Med kronisk samtidig hematuri utvecklas ofta anemi.

Diagnostik hyperoxaluri

Diagnostiska åtgärder baseras på kliniska manifestationer och laboratorietester, vilka först och främst inkluderar bestämning av den dagliga utsöndringen av oxalater i termer av urinkreatinin.

Laboratorietester är det huvudsakliga sättet att diagnostisera hyperoxaluri. Mikroskopisk undersökning av urinsedimentet avslöjar oxalater, vilka är färgneutrala kristaller som är höljesformade. Detektion av oxalater är dock inte en tillräcklig grund för en definitiv diagnos.

Biokemin av daglig urin (salttransport) hjälper till att avgöra om det är hyperoxaluri eller hyperkalciuri. Normen för oxalatindikatorn är mindre än 0,57 mg/kilogram per dag, och kalcium - mindre än 4 mg/kilogram per dag.

Kalcium/kreatinin- och oxalat/kreatinin-förhållandena är också vägledande i diagnostiska termer.

Om hyperoxaluri misstänks i barndomen, föreskrivs en studie av urinens antikristallbildande egenskap i förhållande till kalciumoxalat, vilket vanligtvis är reducerat i patologi. Peroxidtestning hjälper till att bestämma graden av aktivitet i processen för oxidation av cytomembranlipider.

Sedan utses ultraljudsdiagnostik: ekopositiva inneslutningar i bäckenet och calyxerna kan detekteras.

Instrumentell diagnostik, utöver ultraljud, kan representeras med röntgen och datortomografi. Dessutom, och på indikationer, bedöms sammansättningen av urinkonkretioner, och genetisk testning utförs (främst vid misstänkt primär hyperoxaluri).

Differentiell diagnos

Vid diagnos av hyperoxaluri är det nödvändigt att fastställa den primära eller sekundära patologin, för att ta reda på sannolikheten för påverkan av vissa externa faktorer.

Normalt sett kommer många salter in i kroppen genom absorption i tarmen. Därför observeras sekundär hyperoxaluri ofta mot bakgrund av en övervägande oxalatkost, nedsatt fettupptag i tarmen, såväl som hos patienter som följer en kost med lågt kalciumintag och ökad användning av askorbinsyra. Vid inflammation i tarmvävnaden, genomgången kirurgi för resektion av tunntarmen eller magsäcken, noteras ökat absorption av organiska salter och följaktligen ökad utsöndring med urin. Sekundär hyperoxaluri upptäcks ibland hos för tidigt födda barn med nedsatt födelsevikt, såväl som hos patienter som administreras parenteralt. Dessutom är förgiftning med etylenglykol, som är en föregångare till oxalat, ibland en orsakande faktor.

Primär hyperoxaluri kräver uteslutning vid utveckling av pediatrisk urolithiasis, eller hos patienter med återkommande nefrokalcinos (eller med predisposition för ärftlig nefrokalcinos).

För differentialdiagnos mellan primär hyperoxaluri av den första och andra typen i internationell praxis undersöks glykolat- och oxalatindex i plasma, glykolat- och L-glycerinsyrautsöndring.

Behandling hyperoxaluri

Vid primär hyperoxaluri syftar behandlingen till att förhindra saltavlagringar i vävnader och organ, minska oxalatproduktionen och närvaron i urinen. Tidig diagnostik och snabba terapeutiska åtgärder, vilket gör det möjligt att bevara njurfunktionen, spelar en viktig roll. Konservativa metoder används omedelbart efter misstänkt hyperoxaluri:

• Öka vätskeintaget till 2-3 liter per dag med en jämn fördelning över dagen, vilket minskar koncentrationen av salter i urinen och minskar sannolikheten för oxalatavlagringar i tubuli (hos spädbarn kan nasogastrisk sond eller perkutan gastrostomi användas).
• Administrering av läkemedel baserade på kaliumcitrat för att hämma kristallisationen av kalciumoxalat och förbättra urinens alkaliska värden (0,1–0,15 kcal per kilogram per dag). Urinens pH bör bibehållas i intervallet 6,2–6,8 (kaliumsalt ersätts med natriumcitrat om njursvikt diagnostiseras). För att förbättra lösligheten av kalciumoxalat administreras dessutom neutralt fosfat (ortofosfat med 30–40 mg per kilogram kroppsvikt per dag med en maximal dos på 60 mg per kilogram per dag) och/eller magnesiumoxid med 500 mg/m² per dag oralt. Behandling med ortofosfat avbryts när njurfiltrationskapaciteten försämras för att förhindra fosfatackumulering och förvärring av sekundär hyperparatyreoidism.
• Begränsa närvaron av oxalathaltiga livsmedel i kosten (ängsyra, spenat, choklad etc.). Närvaron av kalcium i kosten är inte begränsad. Intag av stora mängder askorbinsyra och D-vitamin är uteslutet.
• Adekvata doser av vitamin _B6 (effektiva i cirka 20 % av fallen), med en initial dos på 5 mg per kilogram per dag, ökande till 20 mg per kilogram per dag. Svaret på pyridoxin fastställs efter 12 veckors behandling: ett positivt resultat anses vara om den dagliga utsöndringen av oxalat i urinen minskar med minst 30 %. Om administreringen av pyridoxin var ineffektiv avbryts läkemedlet. Och med ett positivt resultat förskrivs vitaminpreparatet livslångt, eller tills radikala förändringar i kroppen inträffar (till exempel tills levertransplantation). Viktigt: behandlingen utförs under överinseende av en läkare, eftersom regelbundna höga doser av vitamin _B6 kan leda till utveckling av sensorisk neuropati.

Hittills finns det otillräckliga bevisade data om framgången med probiotikaanvändning med Oxalobacterium formigenes, vilket förhindrar oxalatabsorption i tarmen. Även om resultaten av sådan behandling erkänns som uppmuntrande av experter.

Andra potentiellt lovande läkemedel:

• Dekvaliniumklorid (kan återställa adekvat peroxisomal transport av AGT och hämma felriktad transport till mitokondrier);
• RNA-interferens (sänker indirekt oxalatproduktionen);
• Styripentol (ett antikonvulsivt läkemedel som hjälper till att minska oxalatsyntesen i levern).

Särskild urologisk behandling är indicerad för patienter med urolithiasis. Vid obstruktion av urinvägarna kan nefrostomi, uretroskopi eller ureterstentning användas. Det är inte önskvärt att utföra öppen kirurgi för att avlägsna stenar, eftersom det ökar risken för akut njursvikt, såväl som extrakorporeal chockvågslititripsi (på grund av den höga risken för skador på det organ som drabbats av nefrokalcinos och mikrolithiasis).

Vid behov, i komplicerade fall, genomgår patienter dialys, njurtransplantation i form av kombinerad njur- och levertransplantation, isolerad njur- eller levertransplantation.

Vilket vitamin rekommenderas vid hyperoxaluri?

Det rekommenderas att dessutom konsumera vitamin A och E, som har förmågan att stabilisera membranet – det vill säga de förbättrar njurcellsmembranens funktion. Dessutom är dessa vitaminer antioxidanter som förhindrar de negativa effekterna av fria radikaler på organ och vävnader.

Förutom apotekspreparat finns vitamin A i torsklever, äggulor, fläsk- och nötlever, mjölk och grädde, morötter och pumpa, havtornsbär, smör.

E-vitamin finns i många vegetabiliska oljor, inklusive solrosolja, majsolja, sojabönolja samt nötter och frön.

Det är önskvärt att ha vitamin _B6 i kosten, vilket finns i nötter, havsfisk, nötlever, hirs, äggulor, vetegroddar och vitlök. Vitamin _B6 normaliserar diuresen, förbättrar ämnesomsättningen och deltar i magnesiummetabolismen.

Magnesium är en lika viktig komponent som rekommenderas för patienter med oxalatri. Under normala metaboliska processer kan magnesium binda nästan hälften av urinoxalaterna, vilket skapar konkurrens med kalcium. Personer som har magnesium i sin kost bildar mindre kalciumoxalater och mer magnesiumoxalater. Pinjenötter och pistagenötter, mandlar och jordnötter, cashewnötter, valnötter och hasselnötter, samt torkad frukt, bovete och havregryn, sjögräs och senap, vete och solrosfrön bör inkluderas i menyn.

Men mängden askorbinsyra bör minskas, eftersom C-vitamin vid oxalaturi främjar bildandet av stenar. Askorbinsyra finns i kiwi, surkål, vinbär, citrusfrukter, nypon och paprika.

Diet för hyperoxaluri

Vid hyperoxaluri, uteslut livsmedel som innehåller naturliga oxalater - i synnerhet oxalsyra, som finns i ganska stora mängder i kakao och choklad, rabarber och dill, blad av ängssyra, selleri och spenat, samt i citrusfrukter, persilja, portulaca, rika buljonger och geléer. Minimera användningen av morötter, rödbetor, brysselkål, sparris och cikoria.

Pumpa och aubergine, potatis, ärtor och majs, flingor, vitkål och broccoli, hallon och björnbär, gurkor och tomater, paprika, bröd, mjölk och kött kan inkluderas i menyn. Champinjoner, meloner, äpplen och aprikoser är också tillåtna.

Det är viktigt att minska intaget av salt och salt mat, eftersom natrium påskyndar utsöndringen av kalcium via njurarna.

Glöm inte bort behovet av att dricka tillräckligt med vatten - minst 30 ml per 1 kg kroppsvikt (i avsaknad av kontraindikationer). Det rekommenderas särskilt att dricka både vanligt rent vatten och färsk pumpa-, zucchini-, gurka-, vattenmelonjuice eller limete. Det är tillåtet att dricka mineralvatten som "Truskavetskaya", "Borjomi", "Essentuki-4", "Essentuki-7" och annat lågmineraliserat vatten med magnesium.

Förebyggande

Förebyggande åtgärder baseras på normalisering av metaboliska processer, upprätthållande av en hälsosam sammansättning av urin och blod.

Det är absolut nödvändigt att kontrollera sin kost. Den bör vara balanserad, komplett, med ett minimum av salt och socker, snabbmat och färdigmat, med en stor andel växtbaserade livsmedel.

För att undvika nästäppa i urinvägarna är det nödvändigt att dricka tillräckligt med vätska, optimalt minst 2 liter för en vuxen. Vi talar bara om rent dricksvatten: te, kaffe och förrätter tas inte med i beräkningen. Samtidigt varnar läkare: man kan inte dricka mättat mineralvatten permanent, vilket är förknippat med en stor andel salt.

En integrerad del av en hälsosam livsstil och förebyggande av hyperoxaluri är att överge dåliga vanor och få tillräcklig vila, inklusive nattsömn.

Kosten bör innehålla spannmål, baljväxter, mejeriprodukter, grönsaker och frukt, samt andra livsmedel som hjälper till att alkalisera urinen.

En stillasittande livsstil avråds starkt. Hypodynami saktar ner utflödet av urinvätska, vilket bidrar till uppkomsten av avlagringar i urinvägarna.

Läkemedelsprofylax och läkemedelsintag i allmänhet bör övervakas och justeras av läkare. Självmedicinering är farligt och leder ofta till utveckling av komplikationer.

Prognos

Vägran att söka medicinsk hjälp och underlåtenhet att följa medicinska rekommendationer är förknippat med en ogynnsam prognos för patienten. Varannan patient med primär hyperoxaluri, från tonåren, visar tecken på njursvikt. Vid ungefär trettio års ålder observeras kronisk njursvikt hos nästan 80 % av patienterna med hyperoxaluri.

Förbättra prognosen:

• Tidig upptäckt av sjukdomen;
• Följsamhet till en strikt diet och dricksregim;
• Efterlevnad av alla läkarbesök, övervakning av apotek.

Hyperoxaluri är en indikation för regelbunden urinanalys, Zimnitsky-test, samt systematisk njurultraljud med efterföljande samråd med en nefrolog.