Hyperoxaluri

Hyperoxaluri är den term som används för att beskriva förhöjda oxalatnivåer i urinen. I allmänhet anses oxaluri vara normalt om det inte överstiger 40 mg per dag. Annars anses det vara en patologi - hyperoxaluri.

Oxalater produceras i kroppen och intas med mat. Förhöjda nivåer är förknippade med en hög risk för bildning av urinsten. Det patologiska tillståndet kan eskalera upp till utvecklingen av oxalos, där det finns en massiv oxalatavlagring i vävnaderna.

Epidemiologi

Statistik visar att primär oxaluri drabbar minst 1 person för varje 58 000 av världens befolkning.

Den vanligaste formen av sjukdomen är typ 1. Den står för cirka 80 % av fallen, medan typ 2 och 3 endast står för 10 % av fallen vardera.

I allmänhet är kristalluri en variant av urinsyndrom, när undersökning av urin avslöjar den ökade närvaron av saltkristaller. Barnläkare noterar att ett sådant tillstånd upptäcks hos nästan vart tredje barn. Den specifika vikten av denna kränkning bland pediatriska njursjukdomar är mer än 60%. Den vanligaste anses oxalat och kalcium-oxalat kristalluri (75-80%). Långvarig hyperoxaluri medför förändringar i njurfunktionen eller strukturella förändringar i olika nefrotiska kompartment.

Det finns olika sådana stadier av den patologiska processen:

• prekliniskt stadium (saltdiates);
• kliniskt stadium (dysmetabolisk nefropati);
• urolithiasis.

Enligt epidemiologisk statistik detekteras kalciumoxalatnefropati i 14% av fallen av pediatriska patologier i urinsystemet. Samtidigt orsakar intermittent hyperoxaluri som upptäcks i barndomen eller tonåren ofta förvärring av tubulointerstitiell störning hos vuxna, ökad frekvens av kombinerade variationer av urinsyndromet, manifesterat av intensiv proteinuri, hematuri, symtom på membranolys av njurtubuli-epitelfunktion och försämrad struktur, av urinsystemet.

Primär hyperoxaluri typ 1 upptäcks vanligtvis sent (i mer än 30% av fallen - vid utvecklingsstadiet av terminal njursvikt). Var fjärde patient med primär hypoxaluri typ 2 utvecklar terminal kronisk njursvikt, men med patologi är typ 3 fall av en sådan komplikation ganska sällsynta.

Orsaker hyperoxaluri

Oxalat är ett organiskt salt som produceras i levern under metabola processer, eller intas med mat och utsöndras med urinvätska, eftersom det inte har någon bevisad fördel för kroppen.

Mängden saltkomponenter som produceras i kroppen och intas med mat varierar från person till person. Många orsaker är kända för att orsaka en ökning av nivån av oxalater. Och det första skälet är regelbunden konsumtion av mat med hög närvaro av sådana salter.

Den andra mest troliga faktorn är överdriven oxalatabsorption i tarmen. Detta är möjligt om mekanismen för glykolatmetabolism, genom vilken oxalater bildas, accelereras på grund av förlust av enzymer som katalyserar andra mekanismer. Men i många fall uppstår hyperoxaluri utan någon uppenbar anledning. I en sådan situation sägs tillståndet vara idiopatiskt.

I processen att binda till kalcium bildas kalciumoxalat, vilket avsevärt ökar riskerna för stenbildning i njurarna och urinvägarna. Ett överflöd kan också ackumuleras i cirkulationssystemet och vävnader i hela kroppen. Ett sådant tillstånd kallas oxalos.

Primär hyperoxaluri kännetecknas av påverkan av ärftliga genetiska defekter på metabolism på grund av enzymbrister. Som ett resultat aktiveras alternativa mekanismer, vilket medför en ökning av oxalatnivåerna. Flera typer av primär patologi är kända:

• Typ 1 förekommer mot bakgrund av alanin-glyoxylataminotransferasbrist och är den vanligaste;
• Typ 2 utvecklas på grund av en brist på D-glyceroldehydrogenas;
• Typ 3 beror inte på en uppenbar enzymbrist, utan kroppen producerar för stora mängder oxalat.

Intestinal hyperoxaluri är resultatet av malabsorption. Störningen är förknippad med absorptionsproblem i tunntarmen. Detta tillstånd utvecklas:

• för kronisk diarré;
• för inflammatorisk tarmsjukdom;
• för pankreaspatologier;
• med patologier i gallsystemet;
• efter kirurgisk resektion av tunntarmen;
• efter bariatrisk operation (för viktminskning).

Riskfaktorer

Specialister identifierar ett antal faktorer som skapar gynnsamma förutsättningar för uppkomsten av intestinal hyperoxaluri:

• diarré-inducerad minskad diures;
• minskad utsöndring av magnesiumjoner i njurarna på grund av försämrad absorption i tarmen;
• Ett tillstånd av metabolisk acidos associerat med tarmförlust av bikarbonater.

Intestinal dysbakterios spelar en betydande patogenetisk roll, vilket resulterar i en minskning av antalet bakteriekolonier (oxalobacterium formigenes) som bryter ner upp till hälften av exogent oxalat. Bristen på dessa bakterier gör oxalat tillgängligt för absorption, vilket leder till en ökning av deras innehåll i blodet och urinvätskan.

Det spelar också en roll i minskad urinutsöndring av citrater (hämmare av oxalatkristallisation), _B6 brist (hämmare av oxalatbildning).

Bland riskfaktorerna för sekundär hyperoxaluri är genetisk predisposition (står för upp till 70 % av fall av pediatrisk hyperoxaluri). Problemet orsakar en kränkning av oxalatmetabolismen, eller en tendens till cytomembraninstabilitet. Av ingen liten betydelse är processerna för membrandestabilisering: ökad intensitet av lipidperoxidation, aktivering av endogena fosfolipaser, ökad oxidativ metabolism av granulocyter. När sura fosfolipider i cellmembranen förstörs bildas oxalat-"bakterier". Oxalater kan bildas lokalt i njurarna. Provocerande faktorer är långvarigt intag av sulfonamider, miljöproblem, dålig kost, känslomässig, mental och fysisk överbelastning.

Förekomsten av ett samband mellan utvecklingen av hyperoxaluri och odifferentierade former av bindvävsdysplasi har bevisats, eftersom många aminosyror (särskilt glycin, serin) är komponenter i kollagen.

Patogenes

Enligt medicinsk kunskap upprätthålls oxalsyrahalten i kroppen av både externa källor (konsumerad mat och C-vitamin) och interna processer (metabolism av aminosyrorna glycin och serin). Det är normalt att oxalat från mat binder till kalcium i tarmen och utsöndras i avföringen som olösligt kalciumoxalat. En standardtyp av kost innehåller vanligtvis upp till 1 g oxalat, med endast 3-4% av det absorberas i tarmen.

De flesta oxalater som utsöndras i urinen bildas under metaboliska processer från aminosyror som glycin, serin och oxyprolin. Askorbinsyra är också delvis involverad. Fysiologiskt bildas 10 % av oxalater i urinen av askorbinsyra och 40 % av glycin. För stora mängder oxalater elimineras från kroppen huvudsakligen av njurarna. Om det finns en överdriven koncentration av oxalater i urinen fälls de ut i form av kristaller. Hos friska människor är urin en sorts saltlösning i dynamisk jämvikt på grund av hämmande medel som ger upplösning eller spridning av dess komponenter. En minskning av hämmande aktivitet ökar risken för hyperoxaluri.

Oxalsyrametabolismen stöds också av magnesium, som direkt påverkar dess utsöndring, ökar lösligheten av kalciumfosfat och förhindrar oxalatkristallisering.

Två vägar är kända för etiopatogenesen av hyperoxaluri:

• Primär hyperoxaluri är ärftlig och involverar tre genetiskt bestämda typer av metabola störningar: ökad oxalatutsöndring, återkommande kalciumoxalat-urolitiasis och/eller nefrokalcinos och ökande hämning av glomerulär filtration med bildandet av kronisk njurfunktionsnedsättning.
• Sekundär hyperoxaluri (ibland kallad "spontan") kan i sin tur vara övergående eller permanent. Det utvecklas som ett resultat av monoton felaktig kost, virusinfektioner, interkurrenta patologier. Alimentär hyperoxaluri orsakas oftast av överdriven konsumtion av mat rik på oxalsyra och askorbinsyror.

Intestinal hyperoxaluri utvecklas som ett resultat av ökad absorption av oxalat, vilket är karakteristiskt för kroniska intestinala inflammatoriska processer och matallergier. Dessutom kan ökad absorption observeras vid alla störningar i fetttarmabsorptionen: detta inkluderar cystisk fibros, pankreasinsufficiens, korttarmssyndrom.

De flesta av fettsyrorna absorberas i de proximala tarmrummen. När absorptionen försämras förloras en betydande andel kalcium på grund av ett relaterat samband. Detta resulterar i en brist på fritt kalcium som krävs för oxalatbindning, vilket leder till en dramatisk ökning av oxalatresorption och utsöndring med urinen.

Genetisk hyperoxaluri är en sällsynt form av autosomal recessiv patologi där det finns en störning av leverglyoxylatmetabolismen, vilket resulterar i överdriven oxalatproduktion. Av de tre kända varianterna av sjukdomen anses primär hyperoxaluri typ 1 vara den vanligaste och allvarligaste störningen baserat på brist på det hepatiska (adherminberoende) peroxisomala enzymet alanin-glyoxylatoxalataminotransferas. Alla typer av primär hypoxaluri kännetecknas av ökad urinutsöndring av oxalater, vilket orsakar utvecklingen av återkommande urolithiasis och/eller ökande nefrokalcinos, och sedan, mot bakgrund av hämning av glomerulär filtration, uppstår oxalatavlagring i vävnader och systemisk oxalos utvecklas.

Symtom hyperoxaluri

Hyperoxaluri kan yttra sig på olika sätt, beroende på området för oxalatansamling. Oftast handlar det om stenbildning i njurarna, med sand och små stenar som ofta inte orsakar några symptom och utsöndras i hemlighet vid urinering. Större stenar orsakar regelbundet smärta på sidan av lesionen. Många patienter klagar över en brännande känsla vid urinering, ibland upptäcks blod i urinen. När salterna ackumuleras bildas ett tillstånd av nefrokalcinos.

Saltansamling i benvävnad mot bakgrund av hyperoxaluri bestämmer benägenheten till frakturer och förhindrar skeletttillväxt i barndomen.

Kapillärblodcirkulationen försämras, vilket ibland orsakar domningar i händer och fötter. I svåra fall bildas sår på huden.

Nervsystemets funktion är nedsatt och perifer nefropati kan utvecklas. Det finns ofta intermittent muskelsvaghet, koordinationsstörningar, förlamning.

Intestinal hyperoxaluri manifesteras av diarré som är resistent mot användningen av konventionella mediciner. Sådan diarré kan orsaka uttorkning, vilket bara förvärrar riskerna för njurstensbildning.

Andra troliga symtom inkluderar: anemi, onormal hjärtrytm och hjärtsvikt.

Hyperoxaluri hos barn

De första tecknen på hyperoxaluri i barndomen kan upptäckas så tidigt som 1 år av livet, även om störningen oftast registreras under åren av intensiv utveckling - det vill säga cirka 7-8 år och i tonåren. I många fall upptäcks hyperoxaluri av misstag - till exempel under diagnostiska åtgärder för virusinfektioner, interkurrenta patologier. Ibland misstänker nära personer till barnet något fel när de märker en minskning av daglig diures, saltutfällning, uppkomsten av återkommande buksmärtor.

Vanliga symtom inkluderar irritation av de yttre könsorganen, brännande känsla vid urinering och annan dysuri. Frekventa genitourinära infektioner kan förekomma.

Visuellt är urinen mättad och synliga sediment kan upptäckas. Misstänkt tecken som indikerar möjlig hyperoxaluri: hyperstenuri mot bakgrund av frånvaro av glukosuri. Efter en tid finns en liten mikrohematuri, proteinuri, leukocyturi, vilket indikerar njurskada (dysmetabolisk nefropati utvecklas).

Komplikationer och konsekvenser

Den farligaste komplikationen av hyperoxaluri är kronisk njursvikt. Progression av sjukdomen leder i de flesta fall till döden.

Mot bakgrund av hyperoxaluri i tidig barndom kan försämra den fysiska utvecklingen, långsam skeletttillväxt. Ofta diagnostiseras sådana barn med dyslexi, artrit, myokardit.

Generaliserad oxalos kompliceras av hyperparatyreos, som åtföljs av överdriven benskörhet, ledförvrängningar.

Vid utveckling av urolithiasis på grund av hyperoxaluri kan dessa biverkningar uppstå:

• kronisk inflammation (pyelonefrit eller cystit), med möjlig kronisering av processen;
• paranefrit, apostematös pyelonefrit, karbunkler och njurabscesser, nekros av njurpapiller och, som ett resultat, sepsis;
• pyonefros (terminalstadiet av purulent-destruktiv pyelonefrit).

Med kronisk samtidig hematuri utvecklas ofta anemi.

Diagnostik hyperoxaluri

Diagnostiska åtgärder är baserade på kliniska manifestationer och laboratorietester, som först och främst inkluderar bestämning av daglig utsöndring av oxalater i form av urinkreatinin.

Laboratorietester är det huvudsakliga sättet att diagnostisera hyperoxaluri. Mikroskopisk undersökning av urinsedimentet avslöjar oxalater, som är färgneutrala kristaller som är kuvertformade. Påvisandet av oxalater är dock inte en tillräcklig grund för en definitiv diagnos.

Biokemi av daglig urin (salttransport) hjälper till att ta reda på om det är hyperoxaluri och hyperkalciuri. Normen för oxalatindikator är mindre än 0,57 mg/kilogram per dag, och kalcium - mindre än 4 mg/kilogram per dag.

Förhållandena kalcium/kreatinin och oxalat/kreatinin är också vägledande i diagnostiska termer.

Om hyperoxaluri misstänks i barndomen, föreskrivs en studie av urinens antikristallbildande egenskap i förhållande till kalciumoxalat, som vanligtvis är nedsatt i patologi. Peroxidtestning hjälper till att bestämma graden av aktivitet av processen för oxidation av cytomembranlipider.

Därefter utses ultraljudsdiagnostik: ekopositiva inneslutningar i bäckenet och blomkålen kan upptäckas.

Instrumentell diagnostik, förutom ultraljud, kan representeras av radiografi, datortomografi. Dessutom och på indikationer bedöms sammansättningen av urinkonkretioner, genetisk testning utförs (främst vid misstänkt primär hyperoxaluri).

Differentiell diagnos

När man gör en diagnos av hyperoxaluri är det nödvändigt att fastställa den primära eller sekundära patologin, för att ta reda på sannolikheten för påverkan av vissa yttre faktorer.

Normalt kommer många salter in i kroppen genom absorption i tarmen. Därför hittas sekundär hyperoxaluri ofta mot bakgrund av en övervägande oxalatdiet, försämrad fettabsorption i tarmen, såväl som hos patienter som följer en diet med lågt kalciumintag och ökad användning av askorbinsyra. Med inflammation i tarmvävnad, genomgått operation för resektion av tunntarmen eller magen, noteras ökad absorption av organiska salter och följaktligen ökad utsöndring med urin. Sekundär hyperoxaluri upptäcks ibland hos för tidigt födda barn med födelseviktsbrist, såväl som hos patienter som matas parenteralt. Dessutom är berusning med etylenglykol, som är en prekursor för oxalat, ibland en orsaksfaktor.

Primär hyperoxaluri kräver uteslutning vid utveckling av pediatrisk urolithiasis, eller hos patienter med återkommande nefrokalcinos (eller med en predisposition för ärftlig nefrokalcinos).

För differentialdiagnos mellan primär hyperoxaluri av den första och andra typen i internationell praxis undersöks glykolat- och oxalatindex i plasma, glykolat och L-glycerinsyrautsöndring.

Behandling hyperoxaluri

Vid primär hyperoxaluri syftar behandlingen till att förhindra saltavlagring i vävnader och organ, minska oxalatproduktion och förekomst i urinen. En viktig roll spelas av tidiga diagnostiska och snabba terapeutiska åtgärder, vilket gör det möjligt att bevara njurfunktionen. Konservativa metoder tillgrips omedelbart efter uppkomsten av misstänkt hyperoxaluri:

• Öka volymen av vätskeintag till 2-3 liter per dag med en jämn fördelning över dagen, vilket minskar koncentrationen av salter i urinen och minskar sannolikheten för oxalatavlagringar i tubuli (hos spädbarn kan användas nasogastrisk sond eller perkutan gastrostomi).
• Administrering av läkemedel baserade på kaliumcitrat för att hämma kristalliseringen av kalciumoxalat och förbättra de alkaliska värdena i urin (0,1-0,15 k per kilogram per dag). Urin-pH bör hållas i intervallet 6,2-6,8 (kaliumsalt ersätts med natriumcitrat om njurinsufficiens diagnostiseras). För att förbättra lösligheten av kalciumoxalat administreras dessutom neutralt fosfat (ortofosfat med 30-40 mg per kilogram vikt och dag med en maximal dos på 60 mg per kilogram per dag) eller/och magnesiumoxid med 500 mg/m² per dag. oralt. Behandling med ortofosfat avbryts när njurfiltreringskapaciteten försämras för att förhindra fosfatansamling och försämring av sekundär hyperparatyreoidism.
• Begränsa förekomsten av oxalatinnehållande livsmedel i kosten (sorrel, spenat, choklad, etc.). Förekomsten av kalcium i kosten är inte begränsad. Intag av stora mängder askorbinsyra och D-vitamin är uteslutet.
• Lämpliga doser av vitamin _B6 (effektiv i cirka 20 % av fallen), med en initial dos på 5 mg per kilogram per dag, ökande till 20 mg per kilogram per dag. Svaret på pyridoxin bestäms efter 12 veckors behandling: ett positivt resultat sägs om den dagliga urinoxalatutsöndringen minskas med minst 30 %. Om administreringen av pyridoxin var ineffektiv, avbryts läkemedlet. Och med ett positivt resultat ordineras vitaminläkemedlet för livet, eller tills radikala förändringar i kroppen (till exempel fram till levertransplantation). Viktigt: behandling utförs under överinseende av en läkare, eftersom regelbundna höga doser av vitamin _B6 kan leda till utveckling av sensorisk neuropati.

Hittills finns det otillräckliga bevisade data om framgången med probiotisk användning med Oxalobacterium formigenes, vilket förhindrar oxalatabsorption i tarmen. Även om resultaten av sådan behandling erkänns av experter som uppmuntrande.

Andra potentiellt lovande läkemedel:

• Dequaliniumklorid (kan återställa adekvat peroxisomal transport av AGT och hämma felriktad transport in i mitokondrier;
• RNA-interferens (indirekt sänker oxalatproduktionen);
• Styripentol (ett antikonvulsivt läkemedel som hjälper till att minska oxalatsyntesen i levern).

Särskild urologisk behandling är indicerad för patienter med urolithiasis. Vid obstruktion av urinvägarna kan nefrostomi, uretroskopi, ureteral stenting användas. Det är inte önskvärt att utföra öppen kirurgi för stenborttagning, eftersom det ökar risken för akut njursvikt samt extrakorporeal chockvågslititripsi (på grund av den höga risken för skador på det organ som påverkas av nefrokalcinos och mikrolitiasis).

Vid indikation genomgår patienter i komplicerade fall dialys, njurtransplantation i form av kombinerad njur- och levertransplantation, isolerad njure eller levertransplantation.

Vilket vitamin rekommenderas för hyperoxaluri?

Det rekommenderas att dessutom konsumera vitamin A och E, som har förmågan att stabilisera membranet - det vill säga de förbättrar det funktionella tillståndet hos njurcellmembranen. Dessutom är dessa vitaminer antioxidanter som förhindrar negativa effekter av fria radikaler på organ och vävnader.

Förutom apotekspreparat finns vitamin A i torsklever, äggulor, fläsk- och nötlever, mjölk och grädde, morötter och pumpa, havtornsbär, smör.

Vitamin E finns i många vegetabiliska oljor, inklusive solrosolja, majsolja, sojabönolja och nötter och frön.

Det är önskvärt att ha vitamin _B6 i kosten, som finns i nötter, havsfisk, nötlever, hirs, äggulor, vetegroddar, vitlök. Vitamin _B6 normaliserar diures, förbättrar metaboliska processer, deltar i metabolismen av magnesium.

Magnesium är en lika viktig komponent som rekommenderas för patienter med oxalaturi. Under normala metaboliska processer kan magnesium binda nästan hälften av urinoxalater, vilket skapar konkurrens med kalcium. Människor som har magnesium i kosten bildar mindre kalciumoxalater och mer magnesiumoxalater. Pinjenötter och pistagenötter, mandel och jordnötter, cashewnötter, valnötter och hasselnötter, samt torkad frukt, bovete och havregryn, tång och senap, vete och solrosfrön bör ingå i menyn.

Men mängden askorbinsyra bör minskas, eftersom C-vitamin i oxalaturi främjar bildningen av stenar. Askorbinsyra finns i kiwi, surkål, vinbär, citrusfrukter, nypon, paprika.

Diet för hyperoxaluri

I hyperoxaluri utesluta livsmedel som innehåller naturliga oxalater - i synnerhet oxalsyra, som finns i ganska stora mängder i kakao och choklad, rabarber och dill, blad av syra, selleri och spenat, såväl som i citrus, persilja, portulaca, rika buljonger och geléer. Minimera användningen av morötter, rödbetor, brysselkål, sparris och cikoria.

Pumpa och aubergine, potatis, ärtor och majs, flingor, vitkål och broccoli, hallon och björnbär, gurka och tomater, paprika, bröd, mjölk och kött kan ingå i menyn. Svamp, meloner, äpplen och aprikoser är också tillåtna.

Det är viktigt att minska intaget av salt och salt mat, eftersom natrium påskyndar utsöndringen av kalcium genom njurarna.

Glöm inte behovet av att dricka tillräckligt med vatten - minst 30 ml per 1 kg kroppsvikt (i avsaknad av kontraindikationer). Det rekommenderas särskilt att dricka både enkelt rent vatten och färsk pumpa, zucchini, gurka, vattenmelonjuice eller lime te. Det är tillåtet att dricka mineralvatten "Truskavetskaya", Borjomi", "Essentuki -4", "Essentuki - 7" och annat lågmineraliserat vatten med magnesium.

Förebyggande

Förebyggande åtgärder är baserade på normalisering av metaboliska processer, upprätthållande av en hälsosam sammansättning av urin och blod.

Det är absolut nödvändigt att kontrollera din kost. Den ska vara balanserad, komplett, med ett minimum av salt och socker, snabbmat och snabbmat, med en stor andel vegetabilisk mat.

För att undvika trängsel i urinvägarna är det nödvändigt att konsumera tillräckligt med vätska, optimalt minst 2 liter för en vuxen. Vi talar bara om rent dricksvatten: te, kaffe och förrätter tas inte med i beräkningen. Samtidigt varnar läkare: du kan inte dricka mättat mineralvatten på permanent basis, vilket är förknippat med en stor andel av saltsammansättningen.

En integrerad del av en hälsosam livsstil och förebyggande av hyperoxaluri är att överge dåliga vanor och tillräcklig vila, inklusive nattsömn.

Dieten bör innehålla spannmål, baljväxter, mejeriprodukter, grönsaker och frukter, samt andra livsmedel som hjälper till att alkalisera urinen.

En stillasittande livsstil avråds starkt. Hypodynami saktar ner urinvätskeutflödet, vilket bidrar till uppkomsten av avlagringar i urinsystemet.

Läkemedelsprofylax och läkemedelsintag i allmänhet bör övervakas och justeras av en läkare. Självmedicinering är farligt och leder ofta till utveckling av komplikationer.

Prognos

Avslag på medicinsk hjälp, underlåtenhet att följa medicinska rekommendationer är förknippad med en ogynnsam prognos för patienten. Varannan patient med primär hyperoxaluri, från tonåren, visar tecken på njursvikt. Vid ungefär trettio års ålder finns kronisk njursvikt hos nästan 80 % av patienterna med hyperoxaluri.

Förbättra prognosen:

• tidig upptäckt av sjukdomen;
• följa en strikt diet och dricka regim;
• Efterlevnad av alla medicinska möten, dispensärövervakning.

Hyperoxaluri är en indikation för regelbunden urinanalys, Zimnitsky-test, samt systematiskt njurultraljud med efterföljande konsultation med en nefrolog.