Huvudvärk - Vad är det som händer?

Patogenesen av huvudvärk

Läkemedelsalternativen för huvudvärk är fortfarande begränsade av en dålig förståelse för dess patogenes. Det är svårt att testa hypoteser eftersom huvudvärk är övergående och patienter ofta upplever allvarligt obehag och kräkningar under attacker, vilket gör det svårt att delta i forskning. Att skapa en experimentell modell av huvudvärk hos djur möter också ett antal svårigheter på grund av begränsad kunskap om de bakomliggande mekanismerna för huvudvärk och eftersom huvudvärk ofta bara är en del av ett symptomkomplex, vars vissa komponenter kan utvecklas 24 timmar innan själva huvudvärken uppstår. Orsakerna till huvudvärk är extremt varierande. Hos vissa patienter kan neuroavbildning eller andra ytterligare undersökningsmetoder identifiera strukturella eller inflammatoriska förändringar som är källan till smärta. Hos patienter som lider av sekundär huvudvärk eliminerar behandling av den underliggande sjukdomen ofta huvudvärken. Emellertid lider den stora majoriteten av patienter av primära former av huvudvärk, såsom migrän eller spänningshuvudvärk, där fysiska och ytterligare undersökningsmetoder inte avslöjar några avvikelser. Av de olika primära formerna av huvudvärk har patogenesen för migrän studerats mest aktivt. Traditionella teorier om migränpatogenes kan delas in i två kategorier.

Vasogen teori

I slutet av 1930-talet upptäckte Dr. Harold Wolff och hans kollegor att:

1. Under en migränattack sträcks och pulserar extrakraniella kärl hos många patienter, vilket kan vara viktigt i patogenesen av huvudvärk;
2. stimulering av intrakraniella kärl hos en vaken patient orsakar ipsilateral huvudvärk;
3. Vasokonstriktorer, såsom ergotalkaloider, stoppar huvudvärken, medan vasodilatorer (såsom nitrater) framkallar en attack.

Baserat på dessa observationer föreslog Wolff att sammandragning av intrakraniella kärl kan vara ansvarig för uppkomsten av migränaura, och att huvudvärk är ett resultat av rebound-dilatation och sträckning av kraniala kärl och aktivering av perivaskulära nociceptiva ändar.

Neurogen teori

Enligt en alternativ – neurogen – teori är hjärnan den som orsakar migrän, och den individuella känsligheten återspeglar den tröskel som är inneboende i detta organ. Anhängare av denna teori menar att vaskulära förändringar som sker under en migränattack är en konsekvens, inte en orsak till migrän. De uppmärksammar det faktum att migränattacker ofta åtföljs av ett antal neurologiska symtom som antingen är fokala (aura) eller vegetativa (prodrom) och inte kan förklaras med vasokonstriktion i något kärls bassäng.

Det är möjligt att ingen av dessa hypoteser ensamma kan förklara ursprunget till migrän eller andra former av primär huvudvärk. Huvudvärk, inklusive migrän, är förmodligen ett resultat av många faktorer (inklusive genetiska och förvärvade), av vilka vissa är relaterade till hjärnfunktion, andra till blodkärl eller cirkulerande biologiskt aktiva substanser. Till exempel har forskare rapporterat att familjär hemiplegisk migrän orsakas av en punktmutation i genen som kodar för alfa2-subenheten i kalciumkanalen PQ.

Morfologiskt substrat för huvudvärk

Moderna idéer om huvudvärkens ursprung har formats under de senaste 60 åren. Hjärnhinnorna, meningeala och hjärnkärlen är de huvudsakliga intrakraniella strukturerna som genererar huvudvärk. I slutet av 1930-talet och 1940-talet visade studier på vakna patienter som genomgick kraniotomi att elektrisk och mekanisk stimulering av blodkärlen i hjärnhinnorna orsakar intensiv, piercing, unilateral huvudvärk. Liknande stimulering av hjärnparenkym orsakade inte smärta. Små pseudounipolära grenar av trigeminusnerven (V-kranialnerven) och de övre cervikala segmenten som innerverar hjärnhinnorna och meningeala kärlen är den huvudsakliga källan till somatosensorisk afferentation som skapar smärtkänslan i huvudet. När dessa omyeliniserade C-fibrer aktiveras passerar nociceptiv information från de perivaskulära terminalerna genom trigeminusganglion och synapser till andra ordningens neuroner i den ytliga plattan av den kaudala trigeminuskärnan i märgen. Dessa övervägande afferenta neuroner innehåller substans P, kalcitonin-genrelaterad peptid (CGRP), neurokinin A och andra neurotransmittorer i de centrala och perifera (dvs. mantel) delarna av sina axoner.

Den kaudala trigeminuskärnan tar också emot information från mer rostrala trigeminuskärnor, den periaqueduktala gråkärnan, den magnus raphe-kärnan och nedåtgående kortikala hämmande system och är en viktig länk i regleringen av huvudvärk. Lite är känt om rollen av centrala trigeminusprojektioner i överföringen av nociceptiv information. Man tror dock att andra ordningens neuroner i den kaudala trigeminuskärnan överför nociceptiv information till andra hjärnstams- och subkortikala strukturer, inklusive mer rostrala delar av trogeminuskomplexet, hjärnstamsretikulärformationen, de parabrachiala kärnorna och lillhjärnan. Från de rostrala kärnorna överförs nociceptiv information till limbiska områden som medierar emotionella och autonoma reaktioner på smärta. Projektioner skickas också från den kaudala trigeminuskärnan till ventrobasal, posterior och medial thalamus. Från den ventrobasala thalamus skickar neuroner axonala projektioner till den somatosensoriska cortexen, vars funktion är att bestämma smärtans plats och natur. Den mediala thalamus projicerar till frontala cortex, vilket ger ett affektivt svar på smärta. Enligt tillgängliga data kan dock den mediala thalamus delta i överföringen av både affektiva och diskriminativa komponenter av smärtupplevelsen. Modulering av nociceptiv afferentation kan ske på en eller flera nivåer - från trigeminusnerven till hjärnbarken, och var och en av dessa nivåer är ett potentiellt mål för läkemedelsverkan.