Hur man behandlar glaukom: grundläggande metoder

Det är nu klart att patofysiologiskt sett är glaukom en progressiv förlust av ganglionceller på grund av ökat intraokulärt tryck, vilket resulterar i synfältsdefekter. Målet med glaukombehandling är att bromsa eller stoppa förlusten av ganglionceller för att förhindra symtomatisk blindhet samtidigt som man försöker undvika oönskade biverkningar.

Trots att många klinikers uppfattning är att flera faktorer är involverade i patogenesen av glaukom, finns det bara en tydligt beprövad metod för att behandla glaukom - att minska det intraokulära trycket.

Hur behandlar man glaukom?

Glaukom ansågs ursprungligen vara en kirurgisk sjukdom. Den första filtrationsliknande operationen (inte iridektomi) utfördes av Louis de Wecker (1832-1906) år 1869. Även om den miotiska effekten av fysostigmin och pilokarpin rapporterades i början av 1860-talet, kom deras användning för behandling senare. Adolf Weber (1829-1915) använde först dessa läkemedel för att behandla glaukom år 1876. Den första studien som jämförde de två tillgängliga glaukombehandlingarna, fysostigmin och iridektomi, genomfördes på Wills Eye Hospital år 1895 av Zentmayer et al. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Resultaten av studien visade att båda behandlingsmetoderna är likvärdiga, och patientens syn kan bibehållas på samma nivå i 5-15 år med kontinuerlig läkemedelsbehandling.

Det finns för närvarande ingen konsensus om hur behandlingen ska påbörjas. I Europa använder många läkare kirurgi som det första steget i terapin. De flesta kliniker i USA fortsätter att använda läkemedel i början av behandlingen. I USA genomfördes två stora studier som jämförde läkemedel med lasertrabekuloplastik (Glaucoma Laser Trial - GLT) och jämförde läkemedel med trabekulektomi (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Efter 2 år hade patienter i GLT som genomgick argonlasertrabekuloplastik i genomsnitt 1-2 mm Hg lägre intraokulärt tryck jämfört med patienter vars behandling påbörjades med timolol. Inga skillnader i synskärpa eller synfält hittades. Efter 7 år minskade det intraokulära trycket hos patienter som behandlades med argonlaser mer (1,2 mmHg) och de hade också större synfältskänslighet (0,6 dB). Dessa resultat tyder förmodligen på att argonlaserbehandling är minst lika effektiv vid glaukom som läkemedelsbehandling.

Preliminära resultat från CIGTS-studien (efter 5 år) visade ingen skillnad i synfält, även om det intraokulära trycket var lägre i den kirurgiska gruppen. Synskärpa och ögonsymtom var allvarligare i den kirurgiska gruppen. För närvarande stöder resultaten från CIGTS-studien ännu inte en förändring av det nuvarande paradigmet för läkemedelsbehandling som ett initialt steg i glaukombehandling. Långsiktiga data behövs för att ge tydligare rekommendationer vid kroniska sjukdomar som glaukom.

Behandling av glaukom består av flera riktningar:

1. hypotensiv behandling - normalisering av intraokulärt tryck;
2. förbättring av blodtillförseln till synnerven och ögats inre membran - stabilisering av synfunktioner;
3. normalisering av metaboliska processer i ögonvävnader för att stoppa membrandystrofi. Detta inkluderar även hälsosamma arbets- och viloförhållanden, en hälsosam kost.
4. Kirurgisk behandling (operation) av glaukom.

Metoder för hypotensiv behandling av glaukom - miotika, kolinomimetika, antikolinergika - blockerar faktorer som bryter ner acetylkolin.

Kolinomimetika fungerar som acetylkolin: de förtränger pupillen, lindrar spasmer i ciliarmuskeln, vidgar kärlen i ögats främre del och ökar deras permeabilitet. Vinkeln på den främre kammaren, Schlemms kanal frigörs, dess lumen ökar, liksom lumen i trabekelfissuren. Detta förbättrar utflödet av intraokulär vätska, minskar produktionen av intraokulär vätska och sänker det intraokulära trycket.

Det ledande läkemedlet är pilokarpin - en alkaloid 1%, 2%, 3%, i sällsynta fall 4% och 6%. Mios uppstår inom 15 minuter, verkningstiden är upp till 6 timmar.

Det kan finnas 1% pilokarpinsalva; 0,5% eller 1% pilokarpinlösning på metylcellulosa och 5-10% på polyvinylalkohol; ögonfilmer med pilokarpin (initial dos - 1 droppe). Biverkningar - huvudvärk (i början av behandlingen), ackommodationsspasm, follikulär konjunktivit, kontaktdermatit,

Karbachol är en 0,75 % lösning, som tolereras mindre väl av patienter, och används vid resistens mot pilokarpin.

Bensamone 3-10%, effekten är densamma som pilokarpin.

Aceklidin 3-5% i lösning och salvor.

1. Antikolinergika - miotika, verkar på parasympatisk innervation mer intensivt och under lång tid. Dessa inkluderar eserin, proserin, fosfakol, arméer, tosmilen, nibufin.

Ezerin är en alkaloid av vegetabiliskt ursprung, 0,25 % lösning, dåligt tolererad eftersom den irriterar bindhinnan.

Proserin är ett syntetiskt läkemedel, 0,5% lösning, svag mystisk effekt.

Fosfacol är ett syntetiskt läkemedel med en stark antikolinerg effekt, miosens varaktighet är upp till 24 timmar, en 0,2% lösning används 1-2 gånger om dagen i droppar.

Armin - lösning 1:10 000, 1:20 000 - mycket stark verkan.

Fosarbin (pyrofos) - oljelösning 1:10 000.

Nibufin (tarin) - 10-15 gånger mindre giftig än armii och fosfakol; vattenlösning 1: 3000.

Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - verkar när alla andra miotika är ineffektiva.

Biverkningar av miotika:

1. ihållande spasm i pupillens sfinkter och spasm i ciliarmusklerna, en minskning av oxidativa processer i alla ögats vävnader, särskilt i linsen; degenerativa processer i sfinktern leder till att pupillen inte vidgas; bakre synekier leder till att pupillen fastlöds till linsens främre kapsel, vilket orsakar miotisk iridocyklit; långvarig mios leder till ljusbrist i näthinnan och dystrofiska processer i näthinnan;
2. under påverkan av miotika försvagas zonulen, vilket leder till att linsen rör sig framåt, djupet av den främre kammaren minskar och den intraokulära vätskan inte kan passera genom pupillen, vilket leder till en ökning av det intraokulära trycket i den bakre kammaren; långvarig användning av miotika (särskilt antikolinergika) kan provocera en blockering av den främre kammarens vinkel och leda till bakre vinkelglaukom;
3. kataraktogen effekt av miotika;
4. kolinerga hämmare stör transporten av joner, vitamin C;
5. allmänna biverkningar (kräkningar, illamående, diarré, bradykardi, utveckling av akut bukhåla).

För att minska biverkningarna av miotika bör de kombineras med mydriatika - adrenerga sympatikotropa substanser, betablockerare som normaliserar blodtrycket (klofelin, gemiton, leofrin), betablockerare (timolol). Deras hypotensiva effekt har inte studerats tillräckligt. De ökar utflödet och minskar tillfälligt produktionen av intraokulär vätska.

Adrenalin 1-2 % med pilokarpin leder till en summativ effekt och en potentierad effekt av pilokarpin.

Adrenokarpin används - 0,1 g pilokarpin löses i 10 ml 0,1 % adrenalin.

Efedrin, mesaton och kortisin har en svagare blodtryckssänkande effekt.

Fetanol 3 % är mycket stabilt och tolereras väl. Klonidin (gemiton) 0,125 %, 0,25 %, 0,5 %. Muntorrhet, dåsighet, svaghet och förstoppning är möjliga. Dessa läkemedel sänker blodtrycket och används inte vid arteriell hypotoni.

Isoglaukon är ett tyskt läkemedel vars biverkningar gradvis avtar efter några dagars användning.

Betablockerare - euspiron, prodrin (novodrin) - vidgar inte pupillen.

Timolol (oktimol, timontic) 0,25 %, 0,5 % minskar förhöjt och normalt intraokulärt tryck, verkar inom 20 minuter och förblir effektivt i 24 timmar, hämmar inte hjärtmuskeln.

Vid byte från pilokarpin till timolol är det nödvändigt att fastställa om ögonreaktionen är otillräcklig. Vid långvarig användning av timolol kan beroende uppstå.

Indikationer: långtidssänkning av intraokulärt tryck hos patienter med kroniskt öppenvinkelglaukom, sekundärt glaukom.

Profylaktiskt används en 2% lösning en gång i veckan, utan kombination med andra miotika - 2 gånger om dagen. Biverkningar kan förekomma: konjunktivit, keratit, allergisk reaktion. Vid långvarig användning är bradykardi, hypotoni, svimning, bronkospasm möjliga. Det bör förskrivas med försiktighet tillsammans med miotika under graviditet,

Ornid (liksom ADH) sänker det intraokulära trycket i flera timmar.

Vid användning av adrenerga läkemedel kan pigmentavsättning längs ögonlockens kanter, makulaödem, allmän förgiftning, takykardi, extrasystoli, förhöjt blodtryck och hjärnstörningar observeras. Vid användning är det nödvändigt att klämma av tårpunkten.

2. Karbodhydras-hämmare. När karbodhydras blockeras minskar produktionen av intraokulär vätska, natrium- och kaliumsalter utsöndras i urinen, så det är nödvändigt att kompensera för kaliumbristen. Karbodhydras-hämmare bör användas i 3-5 dagar, en gång i veckan - Diamox, Diacarb, Lasix.

Indikationer: akut attack av bakre vinkelglaukom.

Under förberedelseperioden för kirurgisk behandling förskrivs följande läkemedel.

Diacarb 0,25 mg, 0,5 mg 1–6 gånger per dag, verkar i 3–5 timmar; cardrad – 0,125 mg; negtosan 0,05–0,1 mg; darapid 0,05–0,3 mg; bifamid – 250 mg, 3–4 gånger per dag; hypotiazid – 25–100 mg.

Biverkningar: parestesi i extremiteterna, övergående närsynthet, uretralkolik, illamående, kräkningar. Ej förskrivet för urolithiasis.

3. Osmotiska läkemedel:

• urea - 30% lösning intravenöst, 1-1,5 g per 1 kg av patientens vikt eller oralt med sockerlag. Dåligt tolererat, illamående och kräkningar är möjliga;
• Mannitol - 6-atomalkohol, 20 % lösning intravenöst, 2–2,5 g per 1 kg patientvikt. Sänker det intraokulära trycket i 2–4 timmar. Mindre toxiskt, tolereras bättre;
• glycerin (glycerol - vattenlösning för oral administrering; med askorbinsyra 1:1,1-1,5 g/kg vikt, sänker det intraokulära trycket efter 30 minuter, verkar i 5-8 timmar, mindre toxisk.

Aminazin + difenhydramin + pipolfen + promedol används - en mystisk blandning.

Vid smärta är distraherande åtgärder nödvändiga: varma fotbad, saltlaxermedel, iglar på tinningen.

Miotika normaliserar det intraokulära trycket i 40 % av fallen, mydriatika i 60 %. Kombinerad användning vid öppenvinkelglaukom ger god effekt.

Utveckla en behandling baserad på daglig tonometri:

• utsättning av alla läkemedel;
• pilokarpin 2–3 gånger om dagen.

Ett adrenalintest utförs. Om det är negativt förskrivs adrenopilokarpin (0,1 mg pilokarpinpulver per 10 ml 0,1 % adrenalinhydrokloridlösning).

Patienter med öppenvinkelglaukom bör undersökas på sjukhus en gång om året för att kontrollera kompensation och stabilisering av synfunktionen.

Behandling av akut attack av bakre vinkelglaukom

1. 1% lösning av pilokarpin i 1 timme var 15:e minut;
2. Diacarb, Lasix (kan administreras intravenöst);
3. varma fotbad, senapsplaster;
4. saltlösningslaxermedel och glycerol.

Om en akut glaukomattack inte lindras inom 24 timmar är akut kirurgiskt ingrepp nödvändigt.

Allmänna aktiviteter som ökar metaboliska processer

1. vasodilatorbehandling, överenskommen med en terapeut (ej ordinerad för hypotoni);
2. antisklerotisk behandling (miskleron, etc.);
3. vitaminer (naturliga) från alla grupper;
4. ATP-kurser;
5. B-vitaminer (kontraindicerat vid högt blodtryck);
6. spabehandling - "Piket" i Kislovodsk, "Ust-Kachka" i Perm-regionen;
7. arbets- och viloregime (allt är möjligt med måtta);
8. mejeri- och växtbaserad kost;
9. begränsningar för arbete i böjd ställning, arbete på nattskift och i varmverkstäder;
10. exklusive rökning och alkoholkonsumtion;
11. TV kan tittas på i ett upplyst rum i högst 2 timmar.