Hur behandlas systemisk vaskulit?

Behandling av systemisk vaskulit under den aktiva (akuta) perioden måste utföras på ett specialiserat (reumatologiskt) sjukhus; efter uppnådd remission måste patienten fortsätta behandlingen på poliklinisk basis, under överinseende av en barnläkare, reumatolog och, vid behov, specialister.

Effektiv behandling kan förbättra prognosen. Tidig diagnos och terapi krävs för att förhindra vävnadsskador. Valet av behandlingsmetoder för sjukdomen innebär att påverka den möjliga orsaken och de bakomliggande mekanismerna för sjukdomsutvecklingen.

Vanligtvis används en kombination av antiinflammatoriska, immunsuppressiva läkemedel, antikoagulantia, trombocythämmande medel och symtomatiska medel. I detta fall är det nödvändigt att sträva efter att uppnå en balans mellan behandlingens effektivitet och toxicitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenetisk behandling av systemisk vaskulit hos barn

Behandlingen ordineras med hänsyn till sjukdomens fas (evolution) och kliniska egenskaper. Behandlingens effekt bedöms utifrån dynamiken i kliniska syndrom och laboratorieparametrar. Aktivitetsindikatorer är tecken på generellt inflammatoriskt syndrom (leukocytos, ökad ESR, proteiner i "akut fas"), hyperkoagulation, vilket är mest uttalat i svåra fall av sjukdomen, immunologiska förändringar (ökade nivåer av IgA, IgG, CIC och kryoglobuliner, ANCA). Efter inneliggande behandling av sjukdomens akuta fas fortsätter patienten öppenvårdsbehandling med obligatorisk dispensärövervakning.

Grunden för grundläggande behandling för de flesta nosologiska former är glukokortikosteroidhormoner.

Medellångverkande glukokortikosteroider, prednisolon och metylprednisolon (MP), används ofta för att behandla systemisk vaskulit. Alternativ för glukokortikosteroidbehandling för systemisk vaskulit inkluderar:

1. Daglig morgonadministrering av läkemedlet i en individuellt vald dos - initialt den maximala (suppressiva) dosen i minst 1 månad (även vid tidigare positiv effekt), sedan en underhållsdos i flera år, vilket mest effektivt "bevarar" remission och förhindrar återfall.
2. Enligt indikationer administreras pulsbehandling med metipred i svåra fall genom intravenöst dropp av höga doser av läkemedlet som monoterapi, i kombination med cyklofosfas eller samtidigt med plasmaferes. Doser av glukokortikosteroider, indikationer för användning och behandlingsmetoder varierar beroende på sjukdomens aktivitet och kliniska egenskaper.

Vid systemisk vaskulit, med undantag för Kawasakis sjukdom (där glukokortikosteroider inte är indicerade), är prednisolondoser på 0,5 till 1,0 mg/kg effektiva. Vid klassisk nodulär polyarterit förskrivs prednisolon i kort kur (förskrivs inte alls vid malign hypertoni); basbehandlingen är cyklofosfamidbehandling. Cyklofosfamid är obligatorisk i kombination med prednisolon vid Wegeners granulomatos, mikroskopisk polyangiit, Churg-Strauss syndrom och metotrexat vid ospecifik aortoarterit. Vid Henoch-Schönleins sjukdom används prednisolon i kort kur endast vid blandade varianter, en uttalad allergisk komponent eller vid behandling av nefrit mot bakgrund av basbehandling med heparin och trombocythämmande medel. De senare används även vid annan vaskulit vid hyperkoagulation. Heparin används i en individuellt vald dos subkutant 4 gånger per dag under kontroll av att bestämma blodkoagulationen 2 gånger per dag. Behandlingstiden är 30–40 dagar. Vid alla nosologiska former, vid ett allvarligt (kris)förlopp, utförs dessutom plasmaferes – 3–5 sessioner dagligen synkront med pulsbehandling.

Glukokortikosteroider är inte tillräckligt effektiva för ett antal vaskuliter, vilket redan har nämnts, därför används cytostatika (immunsuppressiva medel) vid behandling när det är nödvändigt att påverka immunologiska störningar - cyklofosfamid, azatioprin och metotrexat. Immunsuppressiva medel hämmar syntesen av antikroppar av B-lymfocyter, neutrofilernas aktivitet, minskar uttrycket av adhesionsmolekyler på ytan av endotelceller, och metotrexat har också antiproliferativ aktivitet, vilket är särskilt viktigt vid utveckling av en proliferativ och granulomatös process som är karakteristisk för till exempel ospecifik aortoarterit, Wegeners granulomatos.

Cyklofosfamid är det huvudsakliga läkemedlet vid behandling av klassisk nodulär polyarterit, Wegeners granulomatos, mikroskopisk polyarterit och Churg-Strauss syndrom, det används också i fyrkomponentsbehandling av Schönlein-Henochs nefrit i form av nefritiskt syndrom. Läkemedlet förskrivs oralt 2-3 mg/kg dagligen eller intermittent (intravenöst varje månad med 10-15 mg/kg). Metotrexat används för att behandla patienter med ospecifik aortoarterit, på senare år - som ett alternativ till cyklofosfamid - för Wegeners granulomatos. Läkemedlet förskrivs i en dos av minst 10 mg per kvadratmeter standardkroppsyta en gång i veckan, behandlingstiden är minst 2 års remission.

Tyvärr är den antiinflammatoriska och immunsuppressiva effekten av glukokortikosteroider och cytostatika oskiljaktig från modellerings- och cytotoxiska effekten på metaboliska processer. Långvarig användning av glukokortikosteroider och cytostatika medför utveckling av allvarliga biverkningar. Vid behandling med cytostatika är dessa agranulocytos, hepatotoxicitet och nefrotoxicitet samt infektiösa komplikationer; vid behandling med glukokortikosteroider är det läkemedelsinducerat Itsenko-Cushings syndrom, osteoporos, fördröjd linjär tillväxt och infektiösa komplikationer. För att säkerställa cytostatikas säkerhet är det därför nödvändigt att utesluta förekomsten av ihållande manifesta infektioner, kroniska lever- och njursjukdomar hos patienten innan de förskrivs; dosen bör väljas under kontroll av laboratorieparametrar, kombinera metotrexat med plaquenil för att mildra dess hepatotoxicitet.

Kalciumkarbonat, myakalcinsyra och alfakalcidol används för närvarande för att förebygga och behandla osteopeni och osteoporos. Infektionskomplikationer utvecklas både under behandling med glukokortikosteroider och under behandling med cytostatika. De begränsar inte bara dosen av det grundläggande läkemedlets lämplighet, utan upprätthåller också sjukdomens aktivitet, vilket leder till förlängning av behandlingen och en ökning av dess biverkningar.

En effektiv metod för att korrigera inte bara aktiviteten hos den underliggande processen, utan också för att förebygga infektiösa komplikationer är användningen av intravenösa immunoglobuliner (IVIG).

Indikationer för deras användning är: hög aktivitet i den patologiska processen för systemisk vaskulit i kombination med infektion och infektiösa komplikationer mot bakgrund av antiinflammatorisk immunsuppressiv behandling i remission. Standard, berikat IgM (pentaglobin) och, om indicerat, hyperimmuna läkemedel används för behandling. Läkemedlet bör administreras med en hastighet av högst 20 droppar per minut, patienten bör observeras under infusionen och under 1-2 timmar efter avslutad infusion bör nivån av transaminaser och kvävehaltiga avfallsprodukter övervakas hos patienter med initial lever- och njurpatologi. Behandlingsförloppet är från 1 till 5 intravenösa infusioner, dosen av standard eller berikat IVIG är 200-2000 mg/kg kroppsvikt. Enligt indikationerna administreras IVIG dessutom 4-2 gånger per år i en dos av 200-400 mg/kg. IVIG intar en särskild plats vid Kawasakis syndrom. Endast behandling med IVIG i kombination med aspirin hjälper till att tillförlitligt förhindra bildandet av koronara aneurysmer och komplikationer.

Poliklinisk observation

Barn som lider av systemisk vaskulit bör registreras hos en reumatolog. Vid behov deltar en neurolog, ögonläkare, tandläkare, öron-näsa-halsspecialist och kirurg i undersökningen. Månatliga undersökningar rekommenderas under ett år efter utskrivning från sjukhuset, var tredje månad under det andra året och därefter en gång var sjätte månad. Målen för den medicinska undersökningen: registrering av funktionsnedsättning, utveckling av en individuell behandling, systematisk klinisk och laboratorieundersökning, övervakning av behandling, förebyggande av läkemedelskomplikationer, sanering av infektionsfokus. Förebyggande vaccinationer är kontraindicerade för patienter med systemisk vaskulit. Endast under remissionsperioden, enligt epidemiologiska indikationer, kan vaccinationer med inaktiverade vacciner administreras. Kontinuitet är nödvändig mellan pediatriska, ungdoms- och terapeutiska reumatologiska tjänster med utveckling av taktiker för långsiktig behandling av patienter med systemisk vaskulit.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]