Hur behandlas kronisk gastrit och gastroduodenit?

Indikationer för sjukhusvistelse

Kronisk gastrit i det akuta skedet kan behandlas polikliniskt eller på dagsjukhus. Indikationer för sjukhusvistelse är svår smärtsyndrom, klinisk bild av magblödning vid erosiv gastroduodenit, en traumatisk situation eller socialt ogynnsamma förhållanden i hemmet.

Målet med behandling av kronisk gastrit och gastroduodenit hos barn

Huvudmålet med behandlingen är att normalisera det funktionella och morfologiska tillståndet hos cellerna i mag- och tolvfingertarmslemhinnan för att uppnå långsiktig och stabil remission av sjukdomen.

Första steget: behandlingsåtgärderna syftar till att minska effekterna av aggressiva faktorer (undertryckande av den syra-peptiska faktorn, utrotning av H. pylori, lindring av hypermotilitet och dysfunktion i det centrala och autonoma nervsystemet).

Det andra steget: behandlingen syftar till att återställa resistensen i mag- och tolvfingertarmslemhinnan.

Det tredje steget: återställande behandling (helst läkemedelsfri) för att normalisera det funktionella och morfologiska tillståndet hos cellerna i magslemhinnan och tolvfingertarmen.

Allmänna principer för behandling av kronisk gastrit och gastroduodenit

En obligatorisk del av behandlingen av barn som lider av kronisk gastrit och kronisk gastroduodenit är att följa den terapeutiska och skyddande behandlingen och kosten, vars val beror på den samtidiga patologin, sjukdomsstadiet och arten av de förskrivna läkemedlen. Således, under en förvärring av sjukdomen, bör kosten vara mild (tabell nr 1 enligt Pevzner), och om barnet får kolloidalt vismuttrikaliumdicitrat (de-nol), då indikeras en mjölkfri kost (tabell nr 4), som vid tarmpatologi.

Läkemedelsbehandling av kronisk gastrit och gastroduodenit hos barn

Valet av läkemedel beror på svårighetsgraden av sjukdomens kliniska symtom, inblandningen av andra organ och system i den patologiska processen, särskilt mag-tarmkanalen, förekomsten av H. pylori-infektion, en analys av resultaten av tidigare behandling, magsäckens funktionella tillstånd och vegetativ status.

Av de läkemedel som för närvarande används för att behandla kronisk gastrit och kronisk gastroduodenit är de mest kända antacida, vilka minskar surhetsgraden i magsäcken genom att kemiskt interagera med saltsyra i magsäcken. Antacidas effektivitet bedöms utifrån deras syraneutraliserande förmåga, som för moderna läkemedel varierar från 20–105 mEq/15 ml suspension. Antacidas dagliga syraneutraliserande förmåga beror på läkemedelstyp, doseringsform och administreringsfrekvens.

Data har publicerats som visar att antacida inte bara minskar surhetsgraden i maginnehållet, utan också bidrar till att öka slemhinnans skyddande egenskaper genom att stimulera syntesen av prostaglandiner och epidermal tillväxtfaktor. Företräde ges till icke-absorberbara antacida som verkar genom buffertkapacitet. Dessa läkemedel neutraliserar och adsorberar saltsyra långsammare, men har inga systemiska biverkningar.

Antacida är säkra och anses vara receptfria läkemedel, men de har biverkningar och läkemedelsinteraktioner.

Den största terapeutiska effekten bland antacida har aluminiumhaltiga läkemedel (aluminiumhydroxid, magnesiumhydroxid, simetikon och aluminiumfosfat), vilka har en snabb symptomatisk effekt, en bekväm frisättningsform (geler, tuggtabletter) och goda organoleptiska egenskaper, men bidrar till utveckling av förstoppning, stör i vissa fall absorptionen av enzymer och framkallar hypofosfatemi. Antacida som innehåller aluminium- och magnesiumhydroxid är mycket efterfrågade, det mest kända är aluminiumfosfat (Maalox). Detta antacida har, på grund av det optimala förhållandet mellan aluminium och magnesium, en gynnsam effekt på tarmens motoriska funktion.

Aluminiumhydroxid och magnesiumhydroxid förskrivs med en doseringssked 3 gånger om dagen i 2-3 veckor, simetikon - med en doseringssked 3 gånger om dagen i 2-3 veckor, aluminiumfosfat - oralt 1 påse 3 gånger om dagen (för barn under 5 år - 0,5 påsar 3 gånger om dagen) i 2-3 veckor.

Antacida förskrivs 1 timme efter en måltid, så att det sammanfaller med att matens buffrande effekt upphör under perioden med maximal magsekretion, 3 timmar efter en måltid för att fylla på antacidaekvivalenten, reducerad på grund av evakuering av maginnehållet, på natten och omedelbart efter sänggåendet före frukost.

I olika kliniska situationer är det nödvändigt att individuellt välja ett lämpligt antacida läkemedel, med hänsyn till egenskaperna hos rytmen för saltsyraproduktionen enligt pH-metridata.

Antisekretoriska läkemedel spelar en viktig roll vid behandling av gastroduodenala patologier. De inkluderar perifera M-antikolinergika, H2-receptorblockerare _och protonpumpshämmare.

I pediatrisk praxis används oftare selektiva M-antikolinergika, vars antisekretoriska effekt är liten, kortlivad och ofta åtföljs av biverkningar (muntorrhet, takykardi, förstoppning, etc.). En mer kraftfull antisekretorisk effekt ges av histamin H2-receptorblockerare _, läkemedel av andra och tredje generationen är att föredra (ranitidin, famotidin).

Ranitidin förskrivs till barn oralt med 300 mg per dag i 2 doser i 1,5–2 månader. Famotidin förskrivs till barn över 12 år för oral administrering med 20 mg 2 gånger per dag.

Behandling med histamin H2-receptorblockerare _bör förlängas (>3-4 veckor) med gradvis minskning av läkemedelsdosen (under samma period) för att utesluta abstinenssyndrom, som kännetecknas av en kraftig ökning av syrasekretion och tidigt återfall av sjukdomen. Nya studier har visat att histamin H2-receptorblockerare _{upprätthåller} pH-nivån över 4,0 i högst 65 % av observationstiden, beroende av dem utvecklas snabbt, vilket begränsar deras effektivitet.

Protonpumpshämmare som omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol och esomeprazol har en mycket selektiv hämmande effekt på magsäckens syrabildande funktion. Protonpumpshämmare verkar inte på parietalcellens receptorapparat, utan på det intracellulära enzymet H+ K+-ATPas, vilket blockerar protonpumpens arbete och produktionen av saltsyra.

Alla protonpumpshämmare är inaktiva prodrugs med selektiv verkan. Efter oral administrering absorberas de i tunntarmen, går in i blodomloppet och transporteras till verkningsstället - parietalcellen i magslemhinnan. Genom diffusion ackumuleras protonpumpshämmare i lumen i sekretionskanalerna. Här omvandlas de till en aktiv form - sulfenamid, som binder till SH-grupperna i H+, K+-ATPas och bildar en kovalent bindning. Enzymmolekylerna hämmas irreversibelt, vilket resulterar i att utsöndring av vätejoner endast är möjlig tack vare syntesen av nya H+, K+-ATPas-molekyler.

För behandling av kronisk gastrit A och kronisk gastroduodenit förskrivs protonpumpshämmare till barn med 1 mg/kg kroppsvikt. Vid ålder upp till 5 år används lösliga former (MAPS-tabletter) av omeprazol eller esomeprazol. Hos äldre barn används alla doseringsformer.

I Ukraina är de mest använda läkemedlen omeprazol, som ordineras med 20 mg 2 gånger per dag eller 40 mg på kvällen. I klinisk praxis ordineras nya protonpumpshämmare till barn över 12 år, såsom rabeprazol (Pariet) och esomeprazol.

Rabeprazol koncentreras till den aktiva formen (sulfonamid) snabbare än andra protonpumpshämmare och utövar en hämmande effekt inom 5 minuter efter administrering. Esomeprazol (Nexium) är S-isomeren av omeprazol.

Den huvudsakliga indikationen för användning av H2-histaminreceptorblockerare _och protonpumpshämmare är hög syrabildande funktion i magsäcken.

Lokala skyddande läkemedel - cytoprotektorer, inklusive sukralfat och kolloidala vismutpreparat.

Sukralfat (en sulfaterad disackarid i kombination med aluminiumhydroxid) interagerar med slemhinnedefekten och bildar en film som skyddar mot verkan av den syra-peptiska faktorn i 6 timmar. Läkemedlet binder isolecitin, pepsin och gallsyror, ökar innehållet av prostaglandiner i magväggen och ökar produktionen av magslem. Sukralfat förskrivs i en dos av 0,5-1 g 4 gånger om dagen 30 minuter före måltid och på kvällen.

Kolloidala vismutpreparat (de-nol) har liknande verkningsmekanism som sukralfat. Utöver ovanstående hämmar kolloidala vismutpreparat aktiviteten hos H. pylori, vilket gör att dessa medel används i stor utsträckning vid behandling av Helicobacter.

Prokinetik är regulatorer av motorisk evakueringsfunktion. Spasmer, gastro- och duodenostas, duodenogastrisk och gastroesofageal reflux, samt irritabel tarm förekommer ofta vid gastroduodenal patologi; dessa symtom kräver lämplig läkemedelskorrigering.

De mest effektiva antirefluxläkemedlen som för närvarande används inom pediatrik är dopaminreceptorblockerare, vilka inkluderar metoklopramid (Cerucal) och domperidon (Motilium). Den farmakologiska effekten av dessa läkemedel är att öka antropylorisk motilitet, vilket leder till accelererad tömning av maginnehållet och ökad tonus i den nedre esofagussfinktern. Vid förskrivning av metoklopramid i en dos av 0,1 mg per 1 kg av barnets kroppsvikt 3-4 gånger per dag uppstår ofta extrapyramidala reaktioner, vilket begränsar användningen av läkemedlet.

Domperidon har en uttalad antirefluxeffekt och orsakar praktiskt taget inga extrapyramidala störningar. Motilium förskrivs i en dos av 0,25 mg/kg som suspension eller tabletter 15–20 minuter före måltid och före sänggåendet (3–4 gånger per dag). Läkemedlet kan inte kombineras med antacida, eftersom en sur miljö är nödvändig för dess absorption.

Läkemedel för behandling av H. pylori-infektion hos barn

• Vismuttrikaliumdicitrat (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoxicillin (flemoxin solutab) – 25–30 mg/kg (<1 g/dag).
• Klaritromycin (clacid, fromilid) – 7,5 mg/kg (<500 mg/dag).
• Roxitromycin (rulid) - 5–8 mg/kg (S300 mg/dag).
• Azitromycin (sumamed) - 10 mg/kg (51 g/dag).
• Nifuratel (Macmiror) – 15 mg/kg.
• Furazolidon - 20 mg/kg.
• Metronidazol - 40 mg/kg.
• Omeprazol (Losec, Losec-MAPS) – 0,5 mg/kg.
• Ranitidin (Zantac) – 300 mg/dag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Moderna behandlingsregimer för H. pylori-infektion hos barn

En veckas trippelbehandling med vismuttrikaliumdicitrat

Schema #1:

• vismuttrikaliumdicitrat;
• amoxicillin (flemoxin solutab) / roxitromycin / klaritromycin / azitromycin;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

Schema nr 2:

• vismuttrikaliumdicitrat;
• roxitromycin/klaritromycin/azitromycin;
• amoxicillin (flemoxin solutab).

En veckas trippelbehandling med H+/K+-ATPas-hämmare

Schema nr 1:

• omeprazol (helol);
• roxitromycin/klaritromycin/azitromycin;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

Schema nr 2:

• omeprazol (helol);
• roxitromycin/klaritromycin/azitromycin;
• amoxicillin (flemoxin solutab).

En veckas fyrdubbel terapi

• vismuttrikaliumdicitrat.
• amoxicillin (flemoxin solutab) / roxitromycin / klaritromycin / azitromycin.
• nifuratel (macmiror) / furazolidon.
• omeprazol.

Fyrdubbelbehandling rekommenderas för behandling av sjukdomar orsakade av stammar som är resistenta mot antibiotika, såväl som i fall där tidigare behandling har varit misslyckad och i fall där det är svårt att fastställa stammens känslighet.

Orsaker till strålbehandlingens ineffektivitet

Icke-modifierbara faktorer:

• primär resistens av H. pylori;
• intolerans mot de läkemedel som används.

Modifierbara faktorer:

• otillräcklig behandling:
  • uteslutning av antibiotika;
  • underlåtenhet att följa antibiotikabehandlingens varaktighet;
  • låga doser av antibiotika;
  • felaktigt val av antibiotika.
• användning av ineffektiva behandlingsregimer;
• irrationell användning av antibiotika för behandling av andra sjukdomar;
• intrafamiljär cirkulation av H. pylori.

De vanligaste orsakerna till ineffektiviteten av receptbelagd behandling är allvarlig resistens hos H. pylori-stammar mot de läkemedel som används och att patienter inte följer den föreskrivna behandlingsregimen på grund av läkemedelsintolerans och låg behandlingsföljsamhet.

Effektiviteten av eradikeringsbehandling av kronisk gastrit och kronisk gastroduodenit i samband med H. pylori-infektion beror till stor del på det kompetenta valet av eradikeringsregim, med hänsyn till både läkemedlens farmakokinetiska verkan och de socioekonomiska aspekterna av behandlingen.

Med tanke på den ekologiska nisch som H. pylori upptar måste den antibakteriella behandling som utförs uppfylla följande krav:

• effektiviteten hos de läkemedel som används mot H. pylori;
• användning av syraresistenta antibiotika;
• läkemedels förmåga att tränga in under lagret av magslem;
• lokal verkan av läkemedel (i slemhinnans område);
• snabb eliminering av läkemedel från kroppen, ingen ansamling.

Amoxicillin 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) är ett antibiotikum som är mycket effektivt vid behandling av Helicobacter pylori-infektion hos barn tack vare dess unika doseringsform (en tablett lämplig att ta hel, tugga, lösas upp i vätska för att bilda en suspension). Förutom bekvämligheten och säkerheten vid användning bildar detta antibiotikum den största kontaktytan med magslemhinnan, vilket säkerställer utrotning.

H. pylori utvecklar inte resistens mot vismutpreparat, bildar praktiskt taget inte resistens mot amoxicillin, men antalet stammar som är resistenta mot metronidazol och klaritromycin ökar ständigt. För närvarande är metronidazol uteslutet från befintliga behandlingsregimer för helicobakterios och ersätts med nifuratel (macmiror) och furazolidon.

Kroniska inflammatoriska sjukdomar i övre mag-tarmkanalen i samband med H. pylori leder i 85 % av fallen till förändringar i den kvalitativa och kvantitativa sammansättningen av kolonmikrofloran, vilket förvärras av de förskrivna läkemedlen. I detta avseende är det lämpligt att inkludera probiotika i behandlingskomplexet för barn med sjukdomar i övre mag-tarmkanalen i samband med H. pylori-infektion från första behandlingsdagen: bifidumbacterin forte 10 doser 2 gånger per dag, bifiform 1 kapsel 2 gånger per dag eller linex 1 kapsel 2 gånger per dag 20-30 minuter före måltid i 7-10 dagar.

Behandlingstiden för kronisk gastrit och kronisk gastroduodenit beror på ett antal faktorer (sjukdomens svårighetsgrad, svårighetsgraden av vissa kliniska symtom från magsäcken och tolvfingertarmen, andra mag-tarmorgan, samband med H. pylori-infektion) och är i genomsnitt 3–4 veckor.

Efter en 7-dagars kurs med trippelbehandling med De-Nol är en dubbel taktik möjlig: att förlänga De-Nol-kuren till 3-4 veckor eller att ersätta läkemedlet med antacida i åldersanpassade doser under samma period.

Användning av protonpumpshämmare eller histamin _H2 -receptorblockerare i behandling mot Helicobacter kräver en förlängning av behandlingen med dessa läkemedel till 3–4 veckor. Utsättning av protonpumpshämmare kan ske omedelbart; till skillnad från histamin H2-receptorblockerare uppstår inte _{reboundsyndrom}. Histamin H2-receptorblockerare _kräver gradvis utsättning, vilket förlänger behandlingstiden.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Poliklinisk observation

Patienter är registrerade hos en gastroenterolog i minst 3 år. Under remissionsperioden är det nödvändigt:

• efterlevnad av en mild kost;
• örtmedicin - avkok av johannesört, rölleka, svalört, kamomill - i 2-3 veckor (på hösten och våren);
• fysioterapi - kalcium- och bromelektrofores, diadynamiska strömmar, hydroterapi, lerbehandling;
• mineralvatten (Essentuki nr 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) i upprepade kurer om 2-3 veckor var 3-4:e månad;
• vitaminer (A, B-grupp, C) i upprepade kurer.

Sanatorium- och spabehandling indiceras under remissionsperioden tidigast 3 månader efter en exacerbation.

En gång om året utförs kontroll av EGDS och HP-eradikation. Patienter tas bort från apoteksregistret efter fullständig klinisk remission som varat i 3 år.