Hur behandlas juvenil ankyloserende spondylit?

Icke-farmakologiska metoder för juvenil ankyloserande spondylit

Tonvikt vid behandling av juvenil ankyloserande spondylit patienten måste ges till lärande förvaltning läge, den korrekta alstringen av funktionell stereotyp noggrant utformade komplexa terapeutiska övningar (LFK) syftar till att begränsa statiska laster, upprätthålla korrekt hållning, bibehålla en tillräcklig rörelseomfång i leder och ryggrad. Det är viktigt att orientera patienten för att utföra dagliga fysiska övningar för att förhindra progressiv kypos. Försiktighetsåtgärder måste behandlas för användning på patienter med JIA som har aktiva (eller subakuta) symtom på perifer artrit och / eller entesit, intensiv LFT och i synnerhet SPA procedurer, ofta provocerande exacerbation. Allmänt magnetiskt kan användas, särskilt vid behandling coxitis, elektrofores med 5% litiumklorid, hyaluronidas (ligas) och andra anti-fibrotiska medel.

Medicin för juvenil ankyloserande spondylit

Målen för behandling av juvenil ankyloserande spondylit:

• undertryckande av inflammatorisk och immunologisk aktivitet hos processen;
• lindring av systemiska manifestationer och ledningssyndrom;
• bevarande av fogens funktionella kapacitet
• förebyggande eller sänkning av gemensam förstörelse, funktionshinder hos patienter
• uppnåelse av eftergift
• förbättra patienternas livskvalitet;
• minimering av biverkningarna av behandlingen.

Den terapeutiska taktiken hos juvenil ankyloserande spondylit skiljer sig i grunden litet från den hos ankyloserande spondylit hos vuxna. Det beror huvudsakligen på spektret av kliniska manifestationer av sjukdomen i ett eller annat stadium av det.

Nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel

NSAID är oumbärliga vid behandling av juvenil ankyloserande spondylit som symptomatiska medel som kan minska och till och med helt stoppa manifestationerna av smärta och inflammation i lederna.

Listan över NSAID som är tillåtna för användning i barnläkemedel är mycket begränsad, särskilt för förskolebarn, för vilka de flesta NSAID-läkemedel fungerar som "off-label" -medicin.

Med tanke på det brett spektrum av biverkningar som induceras av NSAID, bör man föredra en ny klass av icke-steroida föreningar, de så kallade selektiva hämmarna av COX-2. Bland läkemedel i denna klass kan endast nimesulid användas med liten eller ingen åldersbegränsning, barn är ordinerade i en dos av 5 mg / kg per dag. Meloxicam är tillåtet för användning endast hos barn över 12 år i en dos av 0,15-0,25 mg / kg per dag.

Dessa läkemedel är mindre giftiga för matsmältningsorganen och njurarna med god antiinflammatorisk aktivitet.

Nimesulid dessutom besitta antihistamin och antibradikininovym verkan är behandling av valet för patienter med samtidig allergiska sjukdomar och bronkialastma, och det anses vara den mest rimliga pathogenetically drogen eftersom det är derivat sulfonanilider, Relaterade sulfasalazin. Hos patienter med hög sjukdomsaktivitet är en ackumulering av antiinflammatorisk potential av selektiva COX-2-hämmare möjlig inom 2-3 veckor. Uttalad antiinflammatorisk effekt av läkemedlen kan inte vara lika snabbt som vid användning av höga doser av indometacin eller diklofenak. Emellertid, efter uppnående av en terapeutisk effekt är den antiinflammatoriska effekten av detta medel nästan identisk med den för diclofenak. Det bör understrykas att det i vissa patienter med mycket aktiv juvenil ankyloserande spondylit, liksom hos vuxna med ankyloserande spondylit, det finns en selektiv effekt av indometacin med otillräckligt svar till någon annan NSAID. Dessa få patienter tvingas ta indometacin, trots det högsta av alla NSAID, förekomsten av negativa biverkningar som de orsakar.

Indometacin administreras till barn med en hastighet av 2,5 mg / kg kroppsvikt per dag. I en liknande dosering (2,5-3 mg / kg) används också diklofenak. Med framgång kan du använda naproxen i en dos av 10-15 mg / kg (under kort tid för att undertrycka aktiviteten - 20 mg / kg) eller piroxicam (0,3-0,6 mg / kg för barn över 12 år), utan att glömma , om den senare gastroenterologiska toxiciteten. Annan NPVPI med JIA, som regel, ineffektiv.

Allmänna rekommendationer om varaktigheten av NSAID-användning vid JIA - orienteringen mot bevarande av tecken på sjukdomsaktivitet, i första hand artikelsyndrom. Efter att ha slutat tecken på aktivitet, bör NSAID-behandling fortsättas under 1,5-2 månader.

Grundläggande antiinflammatorisk behandling av juvenil ankyloserende spondylit

Indikationer för utnämning av sjukdomsmodifierande (grundläggande) läkemedel - Persistent underhåll av sjukdomen med perifer artrit, enthesit, uveit. Lämplig och patogenetiskt motiverad är användningen som ett basalt läkemedel av sulfasalazin från beräkningen av 30-50 mg / kg per dag (totalt högst 2 g per dag).

I syfte att förhindra allvarliga sido reaktion möjlig i en minoritet av patienter med de individuella egenskaperna hos metabolism (långsam acetylering typ), är totala dagliga terapeutiska dosen uppnås gradvis under 1,5-3 veckor, utgående från 0,25 g / dag för allmän sjukdomsförebyggande och analys av perifert blod. Det är nödvändigt att undvika att sulfasalazin utses till patienter med IgA-nefropati, eftersom detta kan förvärra svårighetsgraden av urinsyndromet.

På senare år, juvenil ankyloserande spondylit som ett referensläkemedel började använda metotrexat i en dos av 10 mg / m ² per vecka, och i vissa patienter motiverade användningen av en kombination av metotrexat och sulfasalazin. Metotrexat administreras oralt eller intramuskulärt (subkutan injektion) i en fast veckodag, med parenteral administreringsväg som kännetecknas av bättre tolerabilitet och högre effektivitet på grund av bättre biotillgänglighet jämfört med den orala administreringsvägen. Tillsättning metotrexat anges i fall av upprepad kliniska och laboratorieaktivitet och resistenta mot behandling, särskilt i kombination med erosiv artrit av små lederna i fötterna, återkommande uveit, såväl som patienter av IgA-nefropati. För att förbättra toleransen för metotrexat används folsyra också. På dagen för hans tillträde är det lämpligt att avbryta NSAID (särskilt diklofenak) eller för att sänka dosen.

En betydande del av patienterna med juvenil ankyloserande spondylit grundläggande behandling används inte eller på grund av dålig tolererbarhet sulfasalazin och metotrexat omöjligheten mottagning (t.ex. åtföljande infektionsutbrott, virussjukdomar ofta, erosiv gastroduodenit) eller på grund av brist på kliniska indikationer för basorgan. Vår erfarenhet är förenligt med de flesta andra forskare, tyder på att de underliggande åtgärds läkemedlen är ineffektiva i isolerade lesioner i ryggraden (den så kallade central form av juvenil ankyloserande spondylit).

Behandling av glukokortikoider juvenilni ankilozirajoči spondilitis

Ibland finns det ett behov av anordningar och koritkosteroidov vid en dos av 0,2-0,5 mg / kg per dag, som en hög dos NSAID motsvarande. Ansökan koritkosteroidov motiverad hos patienter med en lång ihållande hög sjukdomsaktivitet med uttalad skift ihållande humorala immunitetsparametrar, liksom i utvecklingen av systemiska manifestationer såsom IgA-associerad nefropati eller uveit, förutsatt att användningen av NSAID i adekvata doser ineffektiva. Patienter med en dominans av symptom på skador av den axiella skelett, särskilt då det uttrycks inflammatorisk smärta och stelhet i ryggraden, reducerad respiratorisk exkursion effektivt tredagars applicering av pulsterapi med metylprednisolon 15 mg / kg (given som en enda kurs, och programvara, till exempel, kvartalsvis).

Av stor betydelse är genomförandet av intraartikulära injektioner, liksom införandet av cotritosteroider i stället för de mest uttalade entesiterna och tenosynovit. För intraartikulära injektioner används kortikosteroider av långvarig behandling: preparat av betametason, triamcinolon, mindre ofta metiprednisolon. I europeiska länder och Nordamerika, i pediatrisk praxis, används hexacetonid nästan uteslutande för intraamillär injektion av triamcinolon, som upprepade gånger har visat sin överlägsenhet gentemot andra läkemedel i kontrollerade studier.

Behandling med anticytokin läkemedel av juvenil ankyloserande spondylit

Ständigt pågående sökandet efter effektiva medel för patogena behandling av reumatiska sjukdomar har lett till införandet under de senaste åren i klinisk förberedelser praktiken anticytokine action främst blockerare av tumörnekrosfaktor (TNF-a). Infliximab, som är en monoklonal antikropp mot TNF-a och etanercept (löslig TNF-a-receptor). De användes framgångsrikt i de mest allvarliga varianterna av seronegativ spondylit hos vuxna, läkemedlen är mycket effektiva i den högaktiva kursen av spondyloarthritis hos barn. Förmågan hos den aktiva användningen av dessa läkemedel är begränsad åldersgrupp, eftersom de inte är registrerade för användning på barn och kan administreras endast under specifika kliniska situationer för att övervinna läkemedelsbrytnings i avsaknad av kontraindikationer (kronisk infektion, tubinfitsirovannost risken för tumörer och al.). Lång erfarenhet av användning av infliximab hos vuxna med spondyloarthritis har visat möjligheten till en fortsatt minskning av sjukdomsaktiviteten och en förbättring av prognosen. Infliximab administreras i en genomsnittlig dos på 5 mg / kg intravenöst dropp med intervall om 2 veckor, 4 veckor (mellan andra och tredje infusioner) och därefter var 8: e vecka. Kontraindikationer för användning av infliximab är smittsamma infektiösa foci, speciellt tuberkulosinfektion.

Med hjälp av rationella behandlingsregimer hos patienter med juvenil ankyloserande spondylit, snabb korrigering av dess ineffektivitet, eller uppkomsten av nya symptom kan uppnå kontroll av aktiviteten hos den patologiska processen i majoriteten av patienterna och avsevärt förbättra prognosen.

Utvärdering av effektiviteten av behandlingen av juvenil ankyloserande spondylit

I klinisk praxis är kriterierna för effektiviteten av behandlingen en minskning av frekvensen och svårighetsgraden av återfall av perifer artrit och entesis, minskad laboratorieaktivitet och en förbättring av funktionell kapacitet uppnådd till följd av användningen av droger. Effekten av användningen av NSAID, kortikosteroider (oral och intraartikulär) och biologiska medel uppträder inom kort tid - vanligtvis inom de första dagarna. Tvärtom är den sjukdomsmodifierande effekten av basläkemedel kvalificerad att förvänta sig inte tidigare än i 2-3 månaders inträde med gradvis ökning av effekten som kumulation av läkemedlet under långvarig användning.

I vetenskaplig forskning och kliniska prövningar används särskilda metoder för att utvärdera effektiviteten av behandlingen. I AS hos vuxna används en kombinerad index BASDAI (Bath ankyloserande spondylit Disease Aktivitets Index), beräknas på grundval av ifrågasättande av patienten med användning av en 100-mm visuell analog skala BASDAI fem kliniska parametrar: smärta i ryggraden, ledvärk, varaktighet och svårighetsgrad av smärta i ryggraden, trötthet, graden av obehag som uppstår vid palpation av några områden. BASDAI index används inte i utvärderingen av behandlingseffekten hos barn på grund av brist på validering, liksom specialversioner av enkäterna. I pediatrisk praxis med JIA kan en teknik som utvecklats under senare år för JRA / JIA användas för detta. Enligt denna metod utvärderas sex indikatorer:

• antal "aktiva" leder (överväga 75 leder);
• antal leder med funktionsbegränsning ( 75 leder beaktas );
• ESR och / eller C-reaktivt protein;
• allmän bedömning av sjukdomsaktivitet enligt doktor (VAS);
• bedömning av allmänt välbefinnande enligt patientens eller föräldrarnas åsikt (VAS)
• Bedömning av funktionell kapacitet med hjälp av Childhood Health Assessment Quesionnare (CHAQ) frågeformulär.

Dynamiken i dessa indikatorer i behandlingsprocessen ger anledning att bedöma effektivitetsgraden: en 30% förbättring av index gör att effekten kan anses vara måttligt positiv, 50% bra; 70% - mycket bra.

Komplikationer och biverkningar av behandling av juvenil ankyloserande spondylit

Art av biverkningar av läkemedelsbehandling är olika och beror på den farmakologiska gruppen samt den specifika läkemedlet som används.

Till spektret av biverkningar inkluderar NSAID: er följande, ordnade i prioritetsordning:

• gastropati som dyspepsi och / eller utveckling av NSAID-inducerad skada på slemhinnorna i övre mag-tarmkanalen, mest karakteristiska indometacin, acetylsalicylsyra, piroxicam, diklofenak;
• hepatotoxicitet, vilket är möjligt med användning av något NSAID, oftare diclofenak;
• nefrotoxicitet som stöter på användningen av några NSAID, inklusive selektiva hämmare av COX-2;
• myelotoxicitet, karakteristisk för fenylbutazon, indometacin;
• negativa CNS-reaktioner observerade med användning av acetylsalicylsyra, indometacin och ibuprofen ibland;
• ökad kondrodestruktion, karakteristisk för indometacin.

De viktigaste biverkningarna av sulfasalazin och metotrexat - potentiell hepatotoxicitet, såväl som karakteristiska för den grupp av antimetaboliter idiosynkratiska biverkningar, som beror på de individuella egenskaperna hos den individuella patienten. Med användning av metotrexat uppstår dyspeptiska reaktioner, varav frekvensen ökar när läkemedlets intag ökar.

Användningen av biologiska medel, särskilt moderna TNF-a-blockerare, är förknippad med en hög risk för att utveckla opportunistiska infektioner, liksom en hypotetisk risk för att öka frekvensen av neoplasmer.

För att förhindra utveckling av komplikationer och en betydande del av biverkningar bidrar strikt tillförlitlighet till rekommendationer om indikationer och doser av läkemedel samt övervakning av biverkningar.

Fel och orimliga möten

Den vanligaste felmedicinering juvenil ankyloserande spondylit oro obefogad utnämningen av glukokortikosteroider till utvecklingen av exogena hyperkortisolism (oftast i sådana situationer då diagnosen felaktigt tolkas som juvenil reumatoid artrit). Ibland används grundläggande läkemedel orimligt vid överdosering av spondylit hos patienter med perifer artrit och ryggradspatologi av icke-reumatisk natur. Isolerade lesion axiell skelett med autentiska juvenil ankyloserande spondylit fungerar också som ett tillräckligt skäl för basbehandlingen, eftersom huvudappliceringspunkten för den patogena verkan hos dessa läkemedel är det perifera artrit och entesit. Allvarliga konsekvenser kan orsaka användningen av aktiv fysioterapi och balneoterapi hos patienter med "aktivt" perifer artulärt syndrom och entesit. Undervärdering av samtidiga sjukdomar före utnämning av immunosuppressiv behandling med metotrexat och biologiska medel är fylld med potentiellt farliga komplikationer.

Kirurgiska metoder för behandling av juvenil ankyloserande spondylit

Enligt den konventionella visdomen orsakar juvenil utslag av spondyloarthritis en ogynnsam prognos för destruktiv lesion av leder, speciellt höftled. I detta avseende är det i 20-25% av patienterna med juvenil ankyloserande spondylit vid vuxen ålder ett behov av endoprosthetik hos stora leder.

Hos pediatriska patienter med fasta kontrakturer av höftleder, kan appliceras med framgång lite traumatiska kirurgiska behandlingar - mioadduktofastsiotomiya, användning av distraktion system som kan förbättra funktionen och ställa tidsfristen för prestationer plastik.

Utsikterna

Prognosen för liv och långsiktigt bevarande av funktionell förmåga är generellt gynnsam. När stora gamla ungdoms ankyloserande spondylit, som regel redan i vuxen ålder orsaken till handikapp kan vara förstörelsen av höftleden, vilket kräver artroplastik eller ankilozirovaniya livmoderhalscancer intervertebral leder. Ögonskada har sällan en negativ kurs; Aortit förvärrar prognosen och kan vara en dödsorsak, vilket är extremt sällsynt. På dödligheten i ungdoms ankyloserande spondylit påverkar amyloidos, i detta sammanhang, är speciell betydelse i tid och adekvat behandling av aktiv inflammatorisk process.

Eventuella sätt att utveckla juvenil ankyloserande spondylit och dess prognos bör övervägas pediatrisk reumatologi för yrkesvägledning och social rehabilitering av ungdomar. Med äldre patienter och deras föräldrar är det lämpligt att diskutera problemet med den genetiska grunden för sjukdomen som en riskfaktor för framtida avkommor. Enligt litteraturen är risken för att den HLA-B27 heterozygotiska fadern överför sjukdomen till sonen högst 5% och dottern - ännu mindre. Systematisk långsiktig medicinsk övervakning med kontroll av laboratorieindikatorer och snabb korrigering av behandling möjliggör en väsentlig minskning av risken för komplikationer hos juvenil ankyloserande spondylit och förbättrar prognosen.

[1], [2], [3]