Hur behandlas juvenil ankyloserande spondylit?

Icke-farmakologiska metoder för juvenil ankyloserande spondylit

Vid behandling av juvenil ankyloserande spondylit bör särskild vikt läggas vid att lära patienten en rationell behandlingsplan, utveckla korrekt funktionell stereotyp och en noggrant utvecklad uppsättning terapeutiska övningar (LFK) som syftar till att begränsa statiska belastningar, upprätthålla korrekt hållning och bibehålla tillräckligt rörelseomfång i leder och ryggrad. Det är viktigt att uppmuntra patienten att utföra dagliga fysiska övningar för att förhindra progressiv kyfos. Intensiv ERT och särskilt balneologiska procedurer, som ofta framkallar exacerbationer, bör användas med försiktighet hos patienter med JIA som har aktiva (eller subakuta) manifestationer av perifer artrit och/eller entesit. Magnetisk laserterapi kan användas ganska brett, särskilt vid behandling av coxit, såväl som elektrofores med 5 % litiumklorid, hyaluronidas (lidas) och andra antifibrotiska medel.

Läkemedelsbehandling av juvenil ankyloserande spondylit

Behandlingsmål för juvenil ankyloserande spondylit:

• undertryckande av processens inflammatoriska och immunologiska aktivitet;
• lindring av systemiska manifestationer och artikulärt syndrom;
• upprätthålla ledernas funktionella kapacitet;
• förebyggande eller bromsande av ledförstörelse och patientens funktionsnedsättning;
• uppnå remission;
• förbättra patienternas livskvalitet;
• minimera biverkningar av behandlingen.

Terapeutiska taktiker för juvenil ankyloserande spondylit skiljer sig i princip inte mycket från de för ankyloserande spondylit hos vuxna. Det beror huvudsakligen på spektrumet av kliniska manifestationer av sjukdomen i ett eller annat skede.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel

NSAID-preparat är oumbärliga vid behandling av juvenil ankyloserande spondylit som symptomatiska medel som kan minska och till och med helt lindra manifestationer av smärta och inflammation i lederna.

Listan över NSAID-preparat som är godkända för användning i pediatrisk praxis är mycket begränsad, särskilt för barn i förskoleåldern, för vilka den stora majoriteten av NSAID-preparat är "off-label"-läkemedel.

Med tanke på det breda spektrumet av biverkningar som NSAID-preparat orsakar bör man föredra en ny klass av icke-steroida substanser, de så kallade selektiva COX-2-hämmarna. Bland läkemedlen i denna klass kan endast nimesulid användas utan i stort sett några åldersbegränsningar; det förskrivs till barn i en dos på 5 mg/kg per dag. Meloxicam är endast godkänt för användning till barn över 12 år i en dos på 0,15-0,25 mg/kg per dag.

Dessa medel är mindre toxiska för mag-tarmkanalen och njurarna med god antiinflammatorisk aktivitet.

Nimesulid, som dessutom har antihistamin- och antibradykininverkan, fungerar som ett läkemedel att föredra för patienter med samtidig allergiska sjukdomar och bronkial astma, och det anses också vara det mest patogenetiskt underbyggda läkemedlet, eftersom det är ett derivat av sulfonanilid besläktat med sulfasalazin. Hos patienter med hög sjukdomsaktivitet är en gradvis ackumulering av den antiinflammatoriska potentialen hos selektiva COX-2-hämmare under 2-3 veckor möjlig, dvs. en uttalad antiinflammatorisk effekt av läkemedel kanske inte uppstår lika snabbt som vid användning av indometacin eller höga doser diklofenak. Efter att ha uppnått en terapeutisk effekt är dock den antiinflammatoriska effekten av detta läkemedel nästan identisk med diklofenaks effektivitet. Det bör betonas att hos vissa patienter med högaktiv juvenil ankyloserande spondylit, såväl som hos vuxna med ankyloserande spondylit, uppstår selektiv effekt av indometacin med otillräckligt svar på andra NSAID-preparat. Dessa få patienter tvingas ta indometacin, trots den högsta frekvensen av biverkningar orsakade av det bland alla NSAID-preparat.

Indometacin förskrivs till barn med en dos av 2,5 mg/kg kroppsvikt per dag. Diklofenak används också i en liknande dos (2,5–3 mg/kg). Naproxen i en dos av 10–15 mg/kg (under en kort period för att hämma aktiviteten – 20 mg/kg) eller piroxikam (0,3–0,6 mg/kg hos barn över 12 år) kan användas med framgång, dock utan att man glömmer den höga gastrointestinala toxiciteten hos det senare. Andra NSAID-preparat för JIA är som regel ineffektiva.

Allmänna rekommendationer för användning av NSAID-preparat vid JIA fokuserar på att bibehålla tecken på sjukdomsaktivitet, främst artikulärt syndrom. Efter att tecknen på aktivitet har lindrats bör NSAID-behandling fortsätta i 1,5–2 månader.

Grundläggande antiinflammatorisk behandling av juvenil ankyloserande spondylit

Indikationer för användning av sjukdomsmodifierande (basala) läkemedel är ihållande sjukdomsaktivitet med perifer artrit, entesit och uveit. Det är lämpligt och patogenetiskt motiverat att använda sulfasalazin som basläkemedel med en dos av 30–50 mg/kg per dag (totalt högst 2 g per dag).

För att förhindra allvarliga biverkningar som kan uppstå hos en liten andel patienter med individuella metaboliska egenskaper (långsam acetyleringstyp) uppnås den fulla dagliga terapeutiska dosen gradvis, under 1,5–3 veckor, med början med 0,25 g/dag under kontroll av allmänt välbefinnande och perifer blodanalys. Sulfasalazin bör undvikas hos patienter med IgA-nefropati, eftersom det kan förvärra svårighetsgraden av urinvägssyndrom.

^{Under senare år har metotrexat i en dos på 10 mg/m2} per vecka använts som ett basläkemedel för juvenil ankyloserande spondylit, och hos vissa patienter är användningen av en kombination av sulfasalazin och metotrexat motiverad. Metotrexat förskrivs oralt eller intramuskulärt (subkutant) på en bestämd veckodag, där parenteral administrering kännetecknas av bättre tolerans och högre effektivitet på grund av bättre biotillgänglighet jämfört med oral administrering. Metotrexat förskrivs vid ihållande klinisk och laboratoriemässig aktivitet som är resistent mot behandlingen, särskilt i kombination med erosiv artrit i fötternas små leder, återkommande uveit och hos patienter med IgA-nefropati. Folsyra används också för att förbättra toleransen av metotrexat. På administreringsdagen är det lämpligt att avbryta NSAID-behandling (särskilt diklofenak) eller minska dosen.

Hos en betydande andel patienter med juvenil ankyloserande spondylit används inte basbehandling antingen på grund av dålig tolerans mot sulfasalazin och omöjligheten att ta metotrexat (till exempel vid samtidig infektion, frekventa virussjukdomar, erosiv gastroduodenit), eller på grund av avsaknaden av kliniska indikationer för att förskriva basala läkemedel. Vår erfarenhet, som överensstämmer med de flesta andra forskares åsikt, visar att basala läkemedel är ineffektiva vid isolerade ryggradsskador (den så kallade centrala formen av juvenil ankyloserande spondylit).

Glukokortikoidbehandling av juvenil ankyloserande spondylit

Ibland är det nödvändigt att förskriva kortikosteroider i en dos på 0,2–0,5 mg/kg per dag som motsvarande höga doser av NSAID. Användning av kortikosteroider är motiverad hos patienter med långvarig ihållande hög sjukdomsaktivitet med uttalade stabila förändringar i humorala immunitetsparametrar, såväl som vid utveckling av sådana systemiska manifestationer som IgA-associerad nefropati eller uveit, förutsatt att användning av NSAID i adekvata doser är ineffektiv. Hos patienter med dominerande symtom på axial skelettskada, särskilt med svår inflammatorisk smärta och stelhet i ryggraden, en minskning av andningsexkursionen, är en tre dagar lång pulsbehandling med metylprednisolon 15 mg/kg (både som engångskur och programmatiskt, till exempel kvartalsvis) effektiv.

Av stor betydelse är utförandet av intraartikulära injektioner, liksom administreringen av kortikosteroider på de ställen med den mest uttalade entesit och tenosynovit. För intraartikulära injektioner används kortikosteroider med förlängd frisättning: betametasonpreparat, triamcinolon och mer sällan metylprednisolon. I europeiska länder och Nordamerika används i pediatrisk praxis nästan uteslutande triamcinolonhexacetonid för intraartikulära injektioner, vilket upprepade gånger har bevisat sin fördel jämfört med andra läkemedel under kontrollerade studier.

Anticytokinbehandling av juvenil ankyloserande spondylit

Det pågående sökandet efter effektiva metoder för patogenetisk behandling av reumatiska sjukdomar har lett till att anticytokinläkemedel har introducerats i klinisk praxis under senare år, främst tumörnekrosfaktor (TNF-α)-blockerare. Infliximab, som är en monoklonal antikropp mot TNF-α, och etanercept (löslig TNF-α-receptor). De har framgångsrikt använts vid de allvarligaste fallen av seronegativ spondylartrit hos vuxna; läkemedlen är mycket effektiva vid högaktiv spondylartrit hos barn. Möjligheten till aktiv användning av dessa läkemedel är begränsad av åldersgränser, eftersom de inte är registrerade för användning hos barn och endast kan förskrivas i speciella kliniska situationer för att övervinna läkemedelsrefraktoritet i avsaknad av kontraindikationer (fokus på kronisk infektion, tuberkulosinfektion, risk för neoplasmer etc.). Mångårig erfarenhet av att använda infliximab vid spondylartrit hos vuxna har visat möjligheten till en stabil minskning av sjukdomsaktiviteten och en förbättrad prognos. Infliximab administreras intravenöst i en genomsnittlig dos på 5 mg/kg via dropp med intervall om 2 veckor, 4 veckor (mellan den andra och tredje infusionen) och sedan var 8:e vecka. Kontraindikationer för användning av infliximab är obehandlade infektionshärdar, särskilt tuberkulosinfektion.

Användningen av rationella behandlingsregimer för patienter med juvenil ankyloserande spondylit, dess snabba korrigering vid ineffektivitet eller uppkomsten av nya symtom gör det möjligt att uppnå kontroll över aktiviteten hos den patologiska processen hos de allra flesta patienter och avsevärt förbättra prognosen.

Utvärdering av effektiviteten av behandling av juvenil ankyloserande spondylit

I klinisk praxis är kriterierna för behandlingseffektivitet en minskning av frekvensen och svårighetsgraden av återfall av perifer artrit och entesit, en minskning av laboratorieaktiviteten och en förbättring av den funktionella kapaciteten som uppnås till följd av användning av läkemedel. Effekten av användning av NSAID, kortikosteroider (orala och intraartikulära) och biologiska medel inträffar inom kort tid - vanligtvis inom de första dagarna. Däremot kan den sjukdomsmodifierande effekten av basläkemedel förväntas tidigast efter 2-3 månaders användning, med en gradvis ökning av effektiviteten allt eftersom läkemedlet ackumuleras under långvarig användning.

I vetenskaplig forskning och kliniska prövningar används speciella metoder för att utvärdera behandlingens effektivitet. Hos vuxna med AS används den kombinerade BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), som utvärderar fem kliniska indikatorer baserat på ett patientfrågeformulär med hjälp av den 100 mm visuella analoga skalan BASDAI: smärta i ryggraden, smärta i lederna, varaktighet och svårighetsgrad av smärta i ryggraden, trötthet och graden av obehag som uppstår vid palpation av några områden. BASDAI-indexet används inte för att utvärdera behandlingens effektivitet hos barn på grund av bristande validering, liksom speciella versioner av frågeformulär. Inom pediatrisk praxis kan en metod som utvecklats under senare år för JIA användas för detta ändamål vid JIA. Enligt denna metod utvärderas sex indikatorer:

• antal "aktiva" leder (75 leder beaktas);
• antal leder med begränsad funktion ( 75 leder beaktas);
• ESR och/eller C-reaktivt protein;
• övergripande bedömning av sjukdomsaktivitet enligt läkaren (VAS);
• bedömning av patientens eller dennes föräldrars allmänna välbefinnande (VAS);
• bedömning av funktionsförmåga med hjälp av frågeformuläret Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ).

Dynamiken hos de listade indikatorerna under behandlingsprocessen ger grund för att bedöma graden av effektivitet: 30% förbättring av indikatorerna gör att vi kan betrakta effekten som måttligt positiv, 50% - bra; 70% - mycket bra.

Komplikationer och biverkningar av behandling för juvenil ankyloserande spondylit

Omfattningen av biverkningar av läkemedelsbehandling varierar och beror på den farmakologiska gruppen, såväl som det specifika läkemedlet som används.

Biverkningarna av NSAID-preparat inkluderar följande, listade i prioritetsordning:

• gastropati i form av dyspepsi och/eller utveckling av NSAID-inducerad skada på slemhinnan i övre mag-tarmkanalen, mest karakteristisk för indometacin, acetylsalicylsyra, piroxikam, diklofenak;
• hepatotoxicitet, vilket är möjligt vid användning av NSAID-preparat, oftast diklofenak;
• nefrotoxicitet, som uppstår vid användning av NSAID-preparat, inklusive selektiva COX-2-hämmare;
• myelotoxicitet karakteristisk för fenylbutazon, indometacin;
• biverkningar från centrala nervsystemet observerade vid användning av ascetylsalicylsyra, indometacin och ibland ibuprofen;
• ökad kondrodestruktion, karakteristisk för indometacin.

De viktigaste biverkningarna av sulfasalazin och metotrexat är potentiell hepatotoxicitet, såväl som idiosynkratiska biverkningar som är karakteristiska för hela gruppen av antimetaboliter, vilka beror på de individuella egenskaperna hos en viss patient. Vid användning av metotrexat uppstår dyspeptiska reaktioner, vars frekvens ökar med ökande läkemedelsbehandlingstid.

Användning av biologiska medel, särskilt moderna TNF-α-hämmare, är förknippad med en hög risk för att utveckla opportunistiska infektioner, samt en hypotetisk risk för att öka incidensen av neoplasmer.

Strikt efterlevnad av rekommendationer för indikationer och doseringar av läkemedel, samt övervakning av biverkningar, hjälper till att förhindra utveckling av komplikationer och en betydande del av biverkningarna.

Fel och oberättigade utnämningar

De vanligaste felen vid behandling av juvenil ankyloserande spondylit gäller obefogad förskrivning av glukokortikosteroider med utveckling av exogen hyperkorticism (oftast i situationer där diagnosen felaktigt tolkas som juvenil reumatoid artrit). Ibland används obefogade basala läkemedel vid överdiagnos av spondylartrit hos patienter med perifer artrit och icke-reumatisk ryggradspatologi. Isolerade skador på axialskelettet vid tillförlitlig juvenil ankyloserande spondylit är inte heller en tillräcklig grund för basal behandling, eftersom den huvudsakliga tillämpningspunkten för den patogenetiska effekten av dessa läkemedel är perifer artrit och entesit. Allvarliga konsekvenser kan orsakas av användning av aktiv fysioterapi och balneoterapi hos patienter med "aktivt" perifert ledsyndrom och entesit. Underskattning av samsjuklighet före påbörjande av immunsuppressiv behandling med metotrexat och biologiska läkemedel kan leda till potentiellt farliga komplikationer.

Kirurgiska metoder för behandling av juvenil ankyloserande spondylit

Enligt den allmänt accepterade uppfattningen ger den juvenila debuten av spondylartrit en ogynnsam prognos för destruktiva ledskador, särskilt höftleder. I detta avseende behöver 20–25 % av patienter med juvenil ankyloserande spondylit i vuxen ålder endoproteser av stora leder.

Hos pediatriska patienter med fixerade kontrakturer i höftlederna kan lågtraumatiska kirurgiska behandlingsmetoder framgångsrikt tillämpas - myoadduktofasciotomi, användning av ett distraktionssystem, vilket förbättrar funktionen och skjuter upp tiden för endoproteser.

Prognos

Prognosen för livet och långsiktigt bibehållande av funktionsförmågan är generellt gynnsam. Vid långvarig juvenil ankyloserande spondylit kan orsaken till funktionsnedsättningen som regel redan i vuxen ålder vara förstörelse av höftlederna, vilket kräver endoproteser, eller ankylos i mellankotslederna i halsryggraden. Ögonskador har sällan ett ogynnsamt förlopp; aortit försämrar prognosen och kan vara dödsorsaken, vilket inträffar extremt sällan. Dödligheten vid juvenil ankyloserande spondylit påverkas av amyloidos, i detta avseende är snabb och adekvat behandling av den aktiva inflammatoriska processen av särskild vikt.

Möjliga utvecklingsvägar för juvenil ankyloserande spondylit och dess prognos bör beaktas av en barnreumatolog vid professionell introduktion och social rehabilitering av ungdomar. Det är lämpligt att diskutera problemet med sjukdomens genetiska grund med äldre patienter och deras föräldrar som en riskfaktor för framtida avkomma. Enligt litteraturen är risken att en HLA-B27-heterozygot far överför sjukdomen till sin son högst 5 %, och ännu mindre till sin dotter. Systematisk långsiktig medicinsk observation med kontroll av laboratorieparametrar och snabb korrigering av behandlingen kan avsevärt minska risken för komplikationer vid juvenil ankyloserande spondylit och förbättra prognosen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]