Hur behandlas hemofili?

Huvudkomponenten för behandling av hemofili är en lämplig substitutionseffekt i rätt tid, vilket kompletterar nivån av en bristfällig faktor i plasman. För närvarande finns tre metoder för behandling av patienter med hemofili:

• förebyggande;
• hembehandling;
• behandling för förekomst av blödning.

Förebyggande metod för behandling av hemofili

Detta är den mest progressiva metoden. Målet är att bibehålla underskottfaktorns aktivitet på ca 5% av normen för att undvika ledblödning. Förebyggande behandling börjar vid 1-2 års ålder före starten av den första hemartrosen eller omedelbart efter det. Behandlingen använder koncentrat av koagulationsfaktorer (CFS) med hög renhet. Drogerna administreras 3 gånger i veckan för hemofili A och 2 gånger i veckan för hemofili B (eftersom halveringstiden för faktor IX är längre) från en beräkning av 25-40 IE / kg. Varaktighet av förebyggande behandling - från flera månader till liv. Patienterna har inga skador på muskuloskelet systemet, de är helt socialt anpassade och kan spela sport.

Koncentrat av koagulationsfaktorn VIII

Drogen	Förfarande för erhållande	Inaktivering av viruset	Ansökan
Hemofil M	Immunaffinitetskromatografi med monoklonala antikroppar mot faktor VIII	Lösningsmedel-detergent + immunoaffinitetskromatografi	Hemofili A, inhibitorisk hemofili A
Immunat	Jonbyteskromatografi	Dubbel: lösningsmedel-tvättmedel + termisk	Hemofili A, hämmande hemofili A, Willebrands sjukdom
Koéjt-DVI	Kromatografi	Dubbel: lösningsmedel-tvättmedel + termisk	Hemofili A, hämmande hemofili A
Emoklot D.I.	Kromatografi	Dubbel: lösningsmedel-tvättmedel + termisk	Hemofili A, hämmande hemofili A

Koncentrat av koagulationsfaktorn IX

Drogen	Förfarande för erhållande	Inaktivering av viruset	Ansökan
Immunin	Jonbyteskromatografi	Dubbel: lösningsmedel-tvättmedel + termisk	Hemofili B, hämmande hemofili B
Aimafiks	Kromatografi	Dubbel: lösningsmedel-tvättmedel + termisk	Hemofili B
Oktanin F	Kromatografi	Dubbel: lösningsmedel-tvättmedel + termisk	Hemofili B, hämmande hemofili B

Tillvägagångssätt vid utnämningen av dessa läkemedel är detsamma som vid hemofili A.

Behandling av hemofili hemma

Det rekommenderas för patienter med ett mindre allvarligt hemorragiskt syndrom, eller med begränsade möjligheter till läkemedelsförsörjning. Läkemedlet administreras omedelbart efter skadan eller vid de minsta tecken på blödning som börjar. Omedelbar administration av läkemedlet bidrar till att sluta blöda i ett tidigt skede, förhindrar vävnadsskada eller bildandet av massiv hemartros med mindre läkemedelskonsumtion. För behandling hemma, använd också CFS.

Behandling av hemofili efter blödning

Sådan behandling kräver en liten mängd droger, men tillåter inte att undvika massiva intermuskulära och retroperitoneala hematomer och blödningar i centrala nervsystemet. Patienter lider av progressiv artropati och är socialt oriktiga. De ordineras obehandlade, icke-virala inaktiverande läkemedel: blodkoagulationsfaktor VIII (kryoprecipitat), FFP, nativt plasmakoncentrat (CNR).

Valet av behandlingsmetod beror på form och svårighetsgrad av hemofili, liksom lokalisering av blödning eller blödning.

För behandling av milda former av hemofili med Factor nivåer och mer än 10% av de kvinnliga bärare av hemofili A med faktor VIII-nivåer under 50% desmopressin används, vilken tillhandahåller frigör faktor VIII och von Willebrand-faktor från endotelceller depot. Desmopressin administreras intravenöst i en dos av 0,3 μg / kg i 50 ml isotonisk natriumkloridlösning under 15-30 minuter. Desmopressin är indicerat för icke-omfattande kirurgiska ingrepp och för att utföra operationer hos kvinnliga bärare. Vid svår hemofili krävs behandling med faktor VIII / IX-koncentrat.

Det är känt att en faktor ME, som angivits ovan per 1 kg vikt hos patienten, ökar aktiviteten av faktor VIII i plasma vid 2% GPI hemofili A och faktor IX genom en% i hemofili B. Dosen av faktor VIII / IX bestäms av formlerna:

• Dos till barn upp till ett år = kroppsvikt x önskad faktornivå (%);
• Dosen till barnet efter året = kroppsvikt x önskad nivå av faktorn (%) x0.5.

De rekommenderade doserna av faktor VIII / IX i specifika fall är olika. All CFS injiceras intravenöst.

I början av akut hemartros administreras CFS med en hastighet av 10 IE / kg, i det sena skedet - 20 IE / kg med upprepad administrering var 12: e timme. Den önskade nivån av faktorn är 30-40%.

Punktering suger

Indikation för punktering av leden: primär hemartros smärt syndrom på grund av massiv hemartros återkommande hemartros exacerbation av kronisk synovit.

I det gemensamma hålet efter blodsugning administreras hydrokortison (hydrokortisonhemisuccinat) 50-100 mg varannan dag och för långvarig behandling - betametason (diprospan).

I närvaro av kroniska synovit symtom i det akuta skedet och förslag hemarthrosis återkommande serie av punkteringar 1-3 gånger per vecka tills fullständig lindring av inflammation amid daglig hemostatisk behandling (endast 4-6 punkteringar).

I avsaknad av tillräcklig effekt eller omöjlighet med adekvat behandling indikeras synovektomi (radioisotop, artroskopisk eller öppen). 1-2 dagar efter operationen är patienterna ordinerad fysioterapi och en förebyggande hemostatisk behandling för 3-6 mC

Behandling för blödningar i ilio-lumbar muskeln

CFS administreras i en dos av 30-40 IE / kg var 8-12 timmar under 2-3 dagar under viloläge och begränsning av fysisk aktivitet.

Behandling för näsblödning

När näsblod CFS införes med en hastighet av 10-20 lU / kg var 8-12 timmar med samtidig bevattning av nässlemhinnan karbazohromom (adroksonom) transaminom, etamzilat (Dicynonum), 5% aminokapronovoi syra och trombin.

Behandling för blödande slemhinnor i munnen

Sådan blödning är av bestående natur. På läsplatsen bildas ofta en lösa klump som förhindrar att sårets kanter kommer ihop. Efter administrering av CFS, från beräkningen av 20-40 IE / kg var 8-12 timmar, ska du ta bort blodproppen och se till att sårets kanter är anslutna. Antifibrinolytiska medel: aminokapronsyra, transamin. Fibrinlim och kyld, fryst mat bidrar till lokal hemostas.

Muntlig sanering

Före behandling av kariös tand tillräckligt enda intravenös injektion av faktorkoncentrat eller i hemofili A, koagulationsfaktor VIII (kryoprecipitat). Inom 72-96 timmar före och efter det förfarande som föreskrivs aminokapronsyra: 5% av barn aminokagfonovuyu syra intravenöst i en dos av 100 mg / kg per infusion, vuxna - inåt till 4-6 g / dag aminokapronovoi syra 4 Hour. Hemostatisk behandling startas före operationen och varar 2-3 dagar efter det. Läkemedlet administreras med en hastighet av 10-15 IE / kg för extraktion av snedställningar och 20 IE / kg när stora molar avlägsnas. Dessutom används lokala och systemiska antifibrinolytiska medel, fibrinlim. Rekommendera noggrant sparsam kost och kall dryck.

Behandling för njureblödning

Hemostatisk exponering utförs före gripandet av makrohematuri i en dos av 40 IE / kg per administrering. Den önskade nivån av faktorn är 40%. Dessutom ges en kort dos av prednisolon oralt i en dos av 1 mg / kg per dag följt av snabb avbrytning.

Användningen av aminokapronsyra hos patienter med njurblödning är kontraindicerad i samband med risken för trombos av njursglomeruli.

Gastrointestinal blödning

Gastrointestinal blödning visar endoskopisk undersökning för att bestämma orsaken och källan till blödning. Den önskade nivån av faktorn är 60-80%. Det är nödvändigt att aktivt använda fibrinolyshämmare, såväl som behandling, vanliga i erosiva och ulcerösa sjukdomar i mag och tarmar.

Livshotande blödning, inklusive blödning i hjärnan, och omfattande kirurgiska procedurer kräver införandet av CFS i en takt av 50-100 IE / kg 1-2 gånger per dag till lindring av symptom på blödning och efterföljande underhåll behandling med lägre doser att sårläkning. Kontinuerlig infusion av CFS i en dos av 2 IE / kg per timme säkerställer att deras konstanta nivå inte är lägre än 50% av normen. Dessutom indikeras användningen av fibrinolyshämmare. Ytterligare hemostatiska effekter utförs enligt förebyggande behandling i 6 månader.

I frånvaro av CFS används blodproppsfaktorn VIII (kryoprecipitat), FFP och CNR (innehålla faktor IX).

Den genomsnittliga aktiviteten av 1 dos av koagulationsfaktor VIII (kryoprecipitat) är 75 IE. Läkemedlet upprätthåller nivån av faktor VIII i intervallet 20-40%, vilket är tillräckligt för kirurgiska ingrepp. Ange långsamt intravenöst, i en dos av 30-40 enheter / kg efter 8,12, 24 timmar, beroende på önskad nivå och typ av blödning. 1 enhet / kg av läkemedlet ökar faktornivån med 1%.

Om det inte går att behandla patienter med hemofili I faktor IX-koncentrat, använd KNP i en dos av 20-30 ml / kg per dag i 2 doser för att stabilisera tillståndet och i frånvaro - FFP. B1-dosen av FFP / CNR innehåller i genomsnitt 50-100 IE av faktor IX. Ange FFP / CNR från beräkningen av 1 dos per 10 kg patientvikt.

Objektiva restriktioner för användningen av koagulationsfaktor VIII (kryoprecipitat), FFP och CNR:

• icke-standardisering och mindre hemostatisk effekt (bly från barndom till artropati med begränsade rörelser och senare ~ till tidigt funktionshinder);
• låg rening av preparat och avsaknad av antiviral inaktivering (därför har 50-60% av patienter med hemofili positiva markörer av hepatit C, 7% - permanenta bärare av hepatit B-virus;
• hög frekvens av allergiska och transfusionsreaktioner;
• hotet om överbelastning av blodcirkulationen på grund av införandet av stora volymer av dessa medel med den minsta koncentrationen av koagulationsfaktorer i dem;
• immunsuppression;
• dålig livskvalitet hos patienterna.

Hämmande form av hemofili

Utseendet på cirkulerande antikoagulationshämmare hos patienter med hemofili, som tillhör klassen immunoglobuliner G, komplicerar sjukdomsförloppet. Frekvensen för hemofiliens hämmande form varierar från 7 till 12% och i mycket svår hemofili - upp till 35%. Hämmaren förekommer ofta hos barn 7-10 år, men kan detekteras vid vilken ålder som helst. Utseendet hos en hämmare mot faktor VIII / IX försvårar prognosen för sjukdomen: Blödning blir rik, kombinerad, allvarlig artropati, vilket leder till tidigt funktionshinder. Varaktigheten av inhibitorcirkulationen sträcker sig från flera månader till flera år. Bestämning av en eventuell inhibitor är obligatorisk för varje patient, både före behandlingens början och i sin process, särskilt i frånvaro av substitutionseffektens effekt.

Förekomsten av en hämmare i blodet bekräftas av Bethesda-testet. Mätvärdet är Bethesda-enheten (BE). Ju större koncentrationen av inhibitorn i blodet är, desto större är antalet Bethesda-enheter (eller Bethesdas titer). Låg betraktas som hämmartiter på mindre än 10 enheter / ml, medeltalet - från 10 till 50 enheter / ml, högt - mer än 50 enheter / ml.

Behandling av patienter med hämmande former av hemofili I

Ökad effektivitet vid behandling av patienter med lågt inhibitortiter uppnår höga doser av faktorkoncentrat. Dosen väljs empiriskt för att neutralisera inhibitorn fullständigt och därefter behålla koncentrationen av faktor VIII i patientens blod på en given nivå under den erforderliga perioden.

När blödning, livshotande, eller behovet av kirurgiskt ingrepp, som allmänt används porcin faktor koagulering VIII (Hyate-O), aktiverade läkemedel protrombinkomplexet: antiingibitorny koaguleringsmedel komplex (Feiba Tim 4 Immuno) och (Autoplex), eptakog alfa [aktiverat] ( Novoseven). Fläskfaktorn för blodkoagulering används vid högt titer hämmare i blodet (från 10 till 50 BE och högre). Hos 40% av patienterna efter 1-2 veckors behandling framträder en hämmare för svinfaktor VIII. Behandlingen börjar med en dos på 100 IE / kg (2-3 gånger om dagen i 5-7 dagar), som vid behov ökar. För förebyggande av allergiska reaktioner och trombocytopeni är premedicinering med hydrokortison obligatorisk.

Koncentrat av protrombinkomplex (CPC) och aktiverade koncentrat av protrombinkomplex (aKPK) ger hemostas som omger verkan av faktor VIII / IX. De inkluderar Faktorer VII och X i en aktiverad form, vilket signifikant ökar effektiviteten av behandlingen. Antiinhiberande koagulantkomplex (Feiba Tim 4 Immuno) ges i en dos av 40-50 IE / kg (den maximala endosen är 100 enheter / kg) var 8-12 timmar.

Eptakog alfa [aktiverat] (Novoseven) bildar ett komplex med vävnadsfaktor och aktiverar faktorerna IX och X. Läkemedlet administreras varje 2 timmar. Doser av 50 ug / kg (minst 10 inhibitor titer BE / ml) och 100 mg / kg (med en titer 10-50 VE / ml) till 200 mcg / kg (vid en titer av mer än 100 VE / ml). I kombination med det, som med det antiinhiberande koagulantkomplexet (Feiba Tim 4 Immuno), föreskrivs antifibrinolytiska medel. Överdoseringar antiingibitornogo koaguleringsmedel komplex (Feiba Tim 4 Immuno) och eptakoga alfa [aktiverat] (Novoseven) leder till trombotiska bireaktioner.

Vid komplex behandling av hämmande former av hemofili är användningen av plasmaferes möjlig. Efter avlägsnande av inhibitorn administreras patienten 10 000-15 000 ME av koagulationsfaktor VIII-koncentratet. Applicera olika typer av immunosuppression: kortikosteroider, immunosuppressiva medel.

Utveckling av immunologisk tolerans Enligt Bonn-protokollet

Den första perioden administreras blodkoagulationsfaktor VIII i 100 lU / kg och antiingibitorny koaguleringsmedel komplex (Feiba Tim 4 Immuno) vid 40-60 IE / kg två gånger om dagen varje dag för att minska inhibitor och en EE / ml.

Under den andra perioden administreras faktor för blodkoagulering VIII vid 150 IE / kg 2 gånger om dagen tills inhibitorn helt försvinner. I framtiden återvänder de flesta patienter till förebyggande behandling.

Högdosbehandling enligt Malmö-protokollet

Behandling är föreskriven för patienter med en hämmartiter på mer än 10 VE / kg. Bära extrakorporeal absorption av antikroppar med samtidig administrering av cyklofosfamid (cyklofosfamid) (12-15 mg / kg i.v. I de två första dagarna, följt av 2-3 mg / kg administrerades oralt 3 till dag 10). Den initiala dosen av koagulationsfaktorn VIII beräknas så att den återstående inhibitorn fullständigt neutraliseras i cirkulationen och ökar nivån av koagulationsfaktor VIII med mer än 40%. Därefter injiceras faktoren för blodkoagulering VIII igen 2-3 gånger om dagen, så att dess nivå i blodet hålls inom 30-80%. Dessutom omedelbart efter den första appliceringen av blodkoagulering faktor VIII, är en patient som administreras intravenöst normalt humant immunoglobulin G i en dos av 2,5-5 g under den första dagen eller 0,4 g / kg per dag under 5 dagar.

Behandling med användning av mellandoser av preparat av faktor VIII innefattar deras dagliga administrering i en dos av 50 IE / kg.

Användningen av låga doser av koagulationsfaktor VIII-faktor förutsätter den primära administreringen av den vid en hög dos för att neutralisera inhibitorn. Vidare administreras faktorn vid 25 IE / kg var 12: e timme i 1-2 veckor dagligen, därefter - varannan dag. Protokollet används för livshotande blödningar och för kirurgiska ingrepp.

Komplikationer av substitutionsbehandling

Utseendet hos en hämmare mot bristfälliga faktorer i blodet, utvecklingen av trombocytopeni, hemolytisk anemi och sekundärt reumatoid syndrom. Komplikationer inkluderar också infektion med hepatit B och C. Virus HIV, parvavirus B 19 och cytomegalovirus.

Praktiska rekommendationer för hemofili patienter

• Patienter och deras familjemedlemmar ska få specialiserad medicinsk vård i centra för behandling av hemofili, där de lärs färdigheter med intravenösa injektioner och grunderna för substitutionsbehandling.
• Uppförandet av barn är vanligt, det är bara annorlunda, eftersom du från en tidig ålder måste undvika skador (att täcka sängen med kuddar, ge inte leksaker med skarpa vinklar etc.).
• Det är möjligt att träna endast icke-kontakt sport, till exempel simning.
• Regelbundet genomföra förebyggande sanitet av tänder.
• Patienter vaccineras mot viral hepatit B och A.
• Operativa ingrepp, tanduttag, förebyggande vaccinationer och eventuella intramuskulära injektioner utförs först efter adekvat substitutionsbehandling.
• NSAID kan användas enligt strikta indikationer, endast i närvaro av hemofil artropati och förvärring av kronisk synovit. Det är nödvändigt att undvika användning av disaggregeringsmedel och antikoagulantia.
• Före operation och när behandlingen är ineffektiv screenas patienter för förekomsten av en hämmare för VIII eller IX-faktorer.
• Två gånger om året identifieras patienter av markörer av viral hepatit B och C och HIV och gör också ett biokemiskt blodprov med en studie av leverprover.
• En gång om året genomgick patienter en läkarundersökning.
• Barnets invaliditet formaliseras.

Det uppskattade behovet av en patient med hemofili i underskottsfaktorn för blodkoagulering per år anses vara lika med 30 000 ME. Det finns också beräkningar behöver att antihemofili förberedelserna beroende på befolkningen: 2 ME faktor per invånare och år, eller 8500 doser av blodkoagulering faktor VIII (kryoprecipitat) per 1 miljon invånare per år.

Komplikationer av hemostatisk terapi och deras förebyggande av hemofili. Patienter med svår hemofili multipla infusioner av faktor VIII koncentrat därtill kan produceras neutraliserande antikropp (detekterad i 10-20% av fallen), som visar sig genom låg aktivitet av faktor VIII i blodet, trots sin stora dos substitution. Liknande hämmande faktorer kan framställas mot IX-koagulationsfaktorn vid svår hemofili B.

Förekomsten av inhibitorer bör antas hos de patienter i vilka substitutionsbehandling inte ger en hemostatisk effekt och nivån på den injicerade faktorn i blodet fortsätter att vara låg. Hämmartiter i blod bestäms indirekt på grundval av att 1 enhet / kg hämmare neutraliserar 1% koagulationsfaktor. Diagnosen av hemofiliens hämmande form bekräftas i avsaknad av en förkortning av omkalkningstiden för patientens plasma i vilken en frisk persons plasma tillsattes.

För att förebygga hämmande former av hemofili används olika behandlingsregimer: högdosbehandling med faktor VIII-koncentrat i kombination med immunförsvar, användning av medium eller låga doser.

Risken för infektion med en patient med hepatit B eller HIV. De säkraste är de renade monoklonala rekombinanta faktor VIII-koncentraten; Den farligaste är kryoprecipitat, som framställs av en blandning av hundratals plasma (upp till 2000) givare. Följande symptom är karakteristiska för aids hos barn: hepatosplenomegali, lymfadenopati, fördröjd kroppsvikt, feber; oförklarlig interstitiell lunginflammation; ihållande bakterieinfektioner (otitis media, meningit, sepsis); pneumocystis, mindre ofta cytomegalovirusinfektion, toxoplasmos, candidiasis; oförklarliga progressiva neurologiska symptom; autoimmun trombocytopeni, neutropeni, anemi.

Immunokomplexa och autoimmuna komplikationer. Med långvarig högdosersättningsterapi med antihemofila läkemedel kan reumatoid artrit, glomerulonefrit, amyloiddos och andra patogener utvecklas.

Isoimmuna komplikationer. Risken för hemolys uppstår när hemofili med A (P), B (III), AB (IV) patienter injiceras med blodproppar av kryoprecipitat som erhålls från hundratals donatorer i plasma.

Indikationer för brådskande sjukhusvistelse: Blödning från munhålan (bett av tungan, rivning av frenulum, utvinning av tand); hematom i huvudet, nacken och munhålan; huvudvärk i samband med trauma och ökning i dynamik Stora hematom i knäet och andra stora leder misstanke om retroperitonealt hematom gastrointestinal blödning.

Förebyggande av blödning hos patienter med hemofili: Tidig genomförande av adekvat ersättningshemostatisk terapi; förebyggande av skador samtidigt som tillräcklig fysisk ansträngning utförs förebyggande av infektionssjukdomar; administrering av läkemedel oralt eller intravenöst intramuskulära injektioner är uteslutna (subkutana injektioner upp till 2 ml är tillåtna); införande av gammaglobulin under skydd av antihemofil globulin; uteslutning av acetylsalicylsyra; ersätta den med paracetamol; sanering av tänder och förstärkning av tandköttet.

Prognosen för hemofili är ogynnsam vid spinal eller njurblödning med blockering av urinvägarna och utveckling av akut njursvikt och är ifrågasättande - med blödning i hjärnan.

Volymen av rehabilitering: en fullvärdig diet, vitaminiserad; en regim med en berättigad begränsning av fysisk ansträngning förebyggande av skador Undantag från lektionerna från fysisk utbildning och arbete. Sanering av foci av kronisk infektion och tidig sanering av tänder; uteslutande av vaccinationer och intag av acetylsalicylsyra; med hemartros - kirurgisk och fysioterapeutisk behandling; terapeutisk träning, massage och alla typer av hårdvara rehabilitering; Undervisning föräldrar metoder för akut intravenös administrering av hemostatiska droger i trauma och tidigt hemorragisk syndrom; sanatoriumbehandling; optimering av livskvalitet, familjepsychoterapi och karriärvägledning.

Dispensary observation. Det genomförs gemensamt av hematologen hos det specialiserade centret och distriktets barnläkare. Barnet släpps från vaccinationer och fysisk utbildning i skolan på grund av risken för skada. Samtidigt visas fysisk ansträngning hos en patient med hemofili, eftersom detta ökar nivån av faktor VIII. Näring av ett sjukt barn skiljer sig inte från det för friska barn. Från medicinalväxter visas buljonger av oregano och häxor av berusande (lagohilus). För förkylningar ska du inte förskriva aspirin eller indometacin (acetomifen är att föredra). Bankerna är kontraindicerade, eftersom de kan ge upphov till lungblödningar.

[1], [2], [3], [4]