Hur behandlas akut njursvikt?

Terapeutiska åtgärder i oliguri bör inledas med införandet av en kateter för att detektera obstruktion av nedre urinvägarna, refluxdiagnos, insamling av urin för analys och övervakning av urin. I avsaknad av intrarenal obstruktion och medfödd hjärtsjukdom som orsak till oliguri, är det nödvändigt att misstänka akut njursvikt i prerenal och börja introducera vätska.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Prov med vattenbelastning

Om du misstänker att en prerenal akut njursvikt hos barn bör behandlingen påbörjas så snart som möjligt, utan att vänta på laboratorieresultat. Att återvinna den BCC rekommenderade belastning infusion isoton natriumkloridlösning eller 5% glukoslösning i en volym av 20 ml / kg för 2 h. Lösningsmedel last fungerar som en diagnostisk och terapeutisk procedur. När hypovolemi - den enda orsaken till de observerade oligoanuria, diures normaliseras, oftast inom några timmar. I frånvaro av diures och upprätthålla hypovolemi [centrala ventrycket (CVP) av mindre än 10-20 cm vattenpelare, hypotoni, takykardi] bör infusionsterapi fortsätta använda FFP eller stärkelselösning i en volym av 20 ml / kg för 2 h. Ökningen av diuresi indikerar en prerenal oliguri. Frånvaro av diures när normovolemia (under 18-24 timmar) anger den organiska akut njursvikt. Ledande infusionsterapi utan ordentlig kontroll och i en otillräcklig volym för bakgrund organisk Oostroy njursvikt kan orsaka vätskeöverbelastning kroppen (lungödem, hjärna, hypertoni, kronisk hjärtinsufficiens).

En snabb korrigering av prerenala sjukdomar vid akuta förhållanden och adekvat kirurgisk taktik för postrenala orsaker är nödvändigt för upprätthållandet av normala homeostasparametrar för fullgörandet av reparativa processer i njurarna.

Sen ankomst av patienten på sjukhuset (medan oliguri och azotemi mer än 24-48 timmar) är mer benägna vittnar under ett barn, särskilt äldre, renal akut njursvikt.

Renal Replacement Therapy

Grunden för behandling av patienter med akut njursvikt organisk - njurersättningsbehandling, innefattande intermittent hemodialys, hemofiltrering, hemodiafiltrering, kontinuerliga låg flödesextrakorporeala tekniker och peritonealdialys. De viktigaste faktorer som påverkar valet av typen dialys är indikationer på dialys och patientens allmänna tillstånd.

Absoluta indikationer för början av dialysbehandling är organiskt (renalt) njursvikt, vars kliniska tecken är anuri.

Indikationer för nöddialys

• Anuria är mer än 1 dag.
• Oliguri, komplicerat:
  • hyperhydrering med lungödem och / eller andningsinsufficiens, okontrollerad arteriell hypertoni;
  • störningar i centrala nervsystemet;
  • hjärtsvikt;
  • hyperkalemi mer än 7,5 mmol / l;
  • dekompenserad metabolisk acidos (BE <12 mmol / l);
  • ökning av kreatinin mer än 120 μmol / dag.
• Behovet av adekvat näring med lång oliguria.

Dialys är nödvändig när konservativ behandling inte kan ge korrigering för dessa störningar.

Därför beror beslutet att starta dialys inte så mycket på kriterier som urea eller plasmakreatinin, men beror i första hand på patientens allmänna tillstånd, med hänsyn till klinisk kurs av akut njursvikt. Dessa symtom indikerar inte bara behovet av renal ersättningsterapi, men mer fungerar som en signal för att stoppa intensiv infusionsterapi och stimulering av diurese eftersom dess fortsättning kan vara livshotande.

Grundläggande principer för behandling och förebyggande av akut njursvikt

• Identifiering av barn med ökad risk att utveckla akut njursvikt och ge dem tillräckligt med vätskeintag, kardiovaskulärt och respiratoriskt stöd, vilket ger ett optimalt mikroklimat runt barnet (temperaturkomfort och syrebildning).
• Eliminering av orsakerna till nedsatt njurperfusion - normalisering av bcc, hemodynamik och kongestiv hjärtsvikt - uppförande av ultrafiltrering.
• I fallet med ett positivt prov med en vätskebelastning (d.v.s. Med en ökning av diurese) fortsätter åtgärden att kompensera för ett bristfälligt fluidum under reducering av infusionshastigheten under kontroll av CVP.
• Vid behandling av prematura barn är det nödvändigt att anse att de har hemodynamiska "intressen" hos njurarna och hjärnan är motsatt. Terapeutiska åtgärder som syftar till att förbättra renal perfusion (administrering av dopamin, en snabb ökning av bcc, transfusions kolloida lösningar) kan leda till bristning av blodkärl i germenativnogo matris och hemorragi i hjärnan kammarhålrum.
• Frånvaron av diuresis ökar efter en vätskebelastning hos en nyfödd med normal hjärtproduktion och följaktligen indikerar normal njurperfusion närvaron av parenkymisk skada på njurarna, därför är hemodialys nödvändig.
• Att upprätthålla en vätskebalans är grunden för behandlingen av en patient i fördialysperioden och när det är omöjligt att genomföra det. Patientens vikt bör minskas med 0,5-1% per dag (resultatet av kaloriförlust, inte otillräcklig infusionsterapi).
• Vid bedömning av barns behov i en vätska är det nödvändigt att ta hänsyn till fysiologiska förluster, metaboliska behov och föregående vätskebalans. Infusionsterapi är strikt kontrollerat att uppnå normovolemia, kriterier som - CVP normalisering av blodtryck, hjärtfrekvens, eliminering av torrhet i huden och slemhinnor, vävnader och normalisera turgor diures återhämtning. I framtiden bör vätskeflödet i summan vara lika med det ej redovisade plus de uppmätta förlusterna (med urin, avföring, dränering, etc.). Oregistrerade förluster är normalt 1/3 av den uppskattade efterfrågan på vätska, de kan bestämmas utifrån energibehov, till exempel 30-35 ml per 100 kalorier per dag. Patienter som får fuktad luft genom intubationsröret eller ånginhalationen har dock ett minskat behov av oregistrerade förluster. Om patienten har en hög temperatur eller ligger under en värmare eller i en kyvett, kommer de oregistrerade förlusterna att vara mycket större än de beräknade.
• När tillståndet är svårt, förändras dessa faktorer snabbt för nyfödda, vilket kräver en dynamisk inställning till infusionsterapi. Efter införandet av den flytande bas volymen under 4-8 timmar beroende på naturen hos patologin utvärdera behandlingens effektivitet baserat på indikatorer diures, urin koncentration och urin biokemiska parametrar och blod, vätskebalans och utvärdera svaret på behandlingen, är ytterligare vätskebelastning beräknad för nästa 4- 8 timmar. Med korrekt administrering av volymen av den injicerade vätskan bör plasmanalumnivån vara stabil (130-145 mmol / l). Snabb viktminskning, ökad natriumplasma indikerar otillräcklig infusionsterapi. Att lägga i vikt i kombination med en minskning av nivån i plasman indikerar en ökning av hyperhydrering.
• Korrigering av brist i volym anuri nödvändigt att utföra mycket noggrant och de komponenter som är mest uttalade underskott (packade röda blodkroppar i svår anemi - hemoglobin <70 g / I, vid FFP DIC, etc.).
• På grund av den ofta observerats i akut njursvikt bör hyperkalemi komma ihåg att nivån av kalium i plasma är inte en exakt mått på kalium i kroppen, är det möjligt att tolka denna indikator endast tar hänsyn till patientens CBS. Således är plasmakoncentrationen av kalium 7,5 mmol / l mindre farligt och metabolisk acidos (t ex vid ett pH av 7,15 och bikarbonat nivå 8 mmol / l) än alkalos (t ex vid pH 7,4 och bikarbonat vid 25 mmol / l).
• Vid akut njursvikt kan hyponatremi och metabolisk acidos utvecklas. Minska mängden serumnatrium mindre än 130 mmol / L är oftast resultatet av överdriven förlust av natrium eller hyperhydrering stiga, så införandet av koncentrerad natriumlösning visas inte på grund av möjligheten att öka den intravaskulära volymen, utveckling av hypertension och kronisk hjärtinsufficiens. Metabolisk acidos är en oundviklig följd av nedsatt njurfunktion på grund av fördröjning av vätejoner, sulfater, fosfater. Vanligtvis kan andningsorganen kompensera för en lätt grad av acidos. Om förmågan att andningskompensation försämras är en särskild behandling för andningsfel nödvändig.
• Hjärtsvikt med akut njurinsufficiens utvecklas på grund av överbelastning eller toxisk myokardit och orsakar en betydande minskning av hjärtminutvolym, vilket krävs inotropt stöd under dialys och interdialytic perioden (dopamin, dobutamin, epinefrin-hydroklorid). Den traditionella utnämningen av diuretika kan inte användas för att behandla hjärtsvikt, även vid hyperhydrering och hypervolemi på grund av anuri. Hjärtglykosider kan ordineras med hänsyn till svårighetsgraden av nedsatt njurfunktion, men deras effektivitet är vanligtvis liten.
• Arteriell hypertoni uppträder ofta med akut njursvikt, särskilt mot bakgrund av akut glomerulonefrit och hemolytiskt uremiskt syndrom. De viktigaste drogen för behandling av högt blodtryck är ACE-hämmare och perifera vasodilatatorer (hydralazin). Om nödvändigt, till därtill sattes kalciumkanalblockerare långsam, medan fördelaktiga ökningen i diastoliskt blodtryck (> 100 mm Hg) rationellt lägga beta eller a-blockerare. Vanligtvis kan en kombination av dessa läkemedel uppnå en minskning av blodtrycket i frånvaro av ödem. Omöjlighet att uppnå effekten är en indikation för att genomföra ultrafiltrering.

• Utvecklingen av andningssvikt hos barn med encefalopati av blandat ursprung (srednetyazholoy och svåra former) med tillhörande hydrocephalic blodtryckssänkande och krampsjukdomar indikerar behovet av mekanisk ventilation.
• Hyperhydrering hos barn med akut njursvikt leder ofta till lungernas interstitiell ödem - "stel lunga", ventilation behövs.
• Hos barn med hemolytisk-uremisk syndrom kan mikrotrombos av lungartärernas lilla grenar leda till obalans i ventilation och perfusion, vilket kräver ventilation.
• Utfodring barn med akut njursvikt - en oerhört viktig fråga på grund av dominansen av katabola processer. Ett tillräckligt intag av kalorier behövs för att förbättra energiomsättningen. Samtidigt vätskerestriktion mottagning hos patienter med svåra oliguri minska intaget av kalorier och näringsämnen. Intravenös administrering av essentiella aminosyror (Aminosteril, amin, neframina) och glukos leder till en positiv kvävebalans, förbättra reparation, underhåll av viktminskning och lindring av urea uremiska symptom hos patienter med akut njursvikt.
• Farmakokinetiken för alla läkemedel som elimineras med urin förändras signifikant i anurinsystemet vid akut njursvikt, vilket bestämmer behovet av dosförändringar och frekvensen av läkemedelsadministrationen. Vid dialysbehandling är det också nödvändigt att justera dosen av de läkemedel som kan penetrera genom dialysermembranet.
• Antibakteriell behandling för akut njursvikt används med försiktighet, med hänsyn till nephrotoxiciteten hos de flesta antibiotika. I fallet med akut njursvikt med sepsis eller bakteriella antibiotika infektion dos är valda med hänsyn till clearance av endogent kreatinin, beroende på grupptillhörighet av det antibakteriella läkemedlet. Dessa rekommendationer är endast riktlinjer och dosen bör väljas individuellt eliminering under hemodialys eller hemofiltration dåligt förstås av alla läkemedel, och i de flesta fall skillnaderna i dialysteknik inte beaktas. Förebyggande recept på antibiotika är acceptabelt i början av peritonealdialysen i bakgrunden av tarminfektion.

[7], [8]

Utvärdering av effektiviteten vid behandling av artrit hos barn

Den effektiva behandlingen av akut njursvikt indikeras genom återställande av diurese, normalisering av halterna av kvävemetabolismsprodukter, elektrolyter i blod och CBS, frånvaro eller eliminering av komplikationer, förbättring av patientens allmänna tillstånd.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

De vanligaste misstag och orimliga möten

• Utnämningen av furosemid mot bakgrund av en obestämd BCC.
• Persistent ökning av furosemiddos i frånvaro av effekt.
• Utnämning av mannitol.
• Intensiv och okontrollerad infusionsterapi mot oligoanuri.
• Fortsättning av konservativ behandling i närvaro av indikationer för dialys.
• Användningen av ganglionblockerare (azametoniumbromid (pentamin)) med ett blodtryckssnålt syfte.

Prognos för akut njursvikt hos barn

Resultatet av akut njursvikt beror på många faktorer. Mycket viktigt är naturen hos den underliggande sjukdomen. Dödlighet vid akut njursvikt är högre hos barn som har genomgått hjärtkirurgi, med sepsis, multipel organsvikt och med sen behandling (upp till 50%).

Hög dödlighet hos nyfödda med medfödd hjärtsvikt eller med onormal utveckling av urinvägarna, låga barn med reversibla tillstånd, såsom hypoxi eller chock. Bland överlevande nyfödda med akut njursvikt har mer än 40% minskat GFR och tubulär dysfunktion. Med urologiska abnormiteter ökar frekvensen av återstående njursvikt till 80%.

Arbetet av morfologer visade att efter akut njursvikt uppstår inte fullständig strukturell återställning av njurarna och det finns alltid vårtor av sklerotiska förändringar. Prognos vid neoliguricheskoy akut njursvikt är oftast bättre än vid akut njursvikt med oliguri: fullständig återställning av njurfunktion förekommer i mer än hälften av patienterna, resten - utvecklingen av interstitiell nefrit. Neoligurisk akut njursvikt återspeglar uppenbarligen måttlig skada på njurarna. Tidig behandling med dialys förbättrar signifikant prognosen och minskar mortaliteten.