Langerhans cellhistiocytos (histiocytos X): orsaker, symtom, diagnos, behandling

Langerhans cellhistiocytos (Langerhans cellgranulomatos; histiocytos X) är en proliferation av dendritiska mononukleära celler med diffus eller fokal organinfiltration. Sjukdomen förekommer främst hos barn. Manifestationer inkluderar lunginfiltration, benskador, hudutslag, lever-, hematopoetisk och endokrin dysfunktion. Diagnosen baseras på biopsi. Behandlingen inkluderar stödjande vård, kemoterapi eller lokal behandling med kirurgi, strålbehandling, beroende på sjukdomens omfattning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Histiocytos X förekommer med en frekvens av 1:50 000, och de flesta av de drabbade är små barn, även om det finns fall av barn i tonåren. Vuxna, äldre och främst män blir dock ofta sjuka.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Riskfaktorer

Faktorer som predisponerar för en ogynnsam prognos inkluderar ålder under 2 år och spridning av processen, särskilt engagemang av det hematopoetiska systemet, lever och/eller lungor.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenes

Langerhans cellhistiocytos (LCH) är en sjukdom i dendritiska cellers funktion. Olika kliniska syndrom för denna sjukdom har historiskt beskrivits som eosinofilt granulom, Hand-Schüler-Christians sjukdom och Letterer-Siwes sjukdom. Eftersom dessa syndrom kan vara olika manifestationer av den underliggande sjukdomen, och eftersom de flesta patienter med LCH har mer än ett syndrom, är det nu till stor del historiskt möjligt att definiera distinkta syndrom.

Histiocytos X kännetecknas av utveckling av onormal proliferation av dendritiska celler i ett eller flera organ. Ben, hud, tänder, tandkött, öron, endokrina organ, lungor, lever, mjälte, lymfkörtlar och benmärg kan påverkas. Organ kan påverkas av prolifererande celler som orsakar deras dysfunktion, eller så kan dessa organ utsättas för tryck från angränsande, förstorade organ. I hälften av fallen påverkas flera organ.

[ 11 ], [ 12 ]

Symtom histiocytos X

Symtom och tecken varierar och beror på vilka organ som infiltrerats. Syndrom beskrivs enligt historiska indikationer, men endast ett litet antal patienter har klassiska manifestationer av sjukdomen.

Eosinofilt granulom

Solitärt eller multifokalt eosinofilt granulom (60–80 % av fallen av histiocytos X) förekommer främst hos äldre barn och unga vuxna, vanligtvis under 30 år; incidensen är som störst mellan 5 och 10 år. Skelettet påverkas oftast, ofta med smärta, oförmåga att bära vikter och bildandet av en öm, mjuk svullnad (ofta varm).

[ 13 ], [ 14 ]

Hand-Schüller-Christian sjukdom

Detta syndrom (15–40 % av fallen av histiocytos X) förekommer oftast hos barn i åldrarna 2 till 5 år och mer sällan hos äldre barn och vuxna. Det är en systemisk sjukdom som klassiskt drabbar skallbenets, revbenens, bäckenets och skulderbladets platta ben. De långa benen och ländryggen är mindre vanligt drabbade; handleder, händer, fötter och halskotor drabbas sällan. Patienter uppvisar klassiskt exoftalmos på grund av en orbital tumörmassa. Synförlust eller strabismus är sällsynt och orsakas av engagemang av synnerven eller orbitamusklerna. Tandförlust på grund av apikal och gingival infiltration är vanligt hos äldre patienter.

Den typiska manifestationen av sjukdomen är kronisk otit media och otit externa orsakad av engagemang av mastoideus och petrous del av tinningbenet med partiell obstruktion av hörselgången. Diabetes insipidus är den sista komponenten i den klassiska triaden, som inkluderar enamel av plattbenet och exoftalmus, diagnostiserad hos 5-50% av patienterna, oftare hos barn som har systemiskt engagemang av ögonhåla och skalle. Upp till 40% av barn med systemisk sjukdom kännetecknas av kortväxthet. Infiltration av hypotalamus kan leda till utveckling av hyperprolaktinemi och hypogonadism. I sällsynta fall är andra symtom möjliga.

Letterer-Sieve-sjukdomen

Denna systemiska sjukdom (15–40 % av fallen av histiocytos X) är den allvarligaste formen av histiocytos X. Den uppträder vanligtvis hos barn under 2 år som ett eksematoidt utslag med fjällig exfoliering och seborré, ibland lila till färgen, som påverkar hårbotten, hörselgångarna, buken och har även karaktäristiskt områden med blöjeksem på halsen och i ansiktet. Huddepitelisering kan främja mikrobiell invasion, vilket leder till sepsis. Otit, lymfadenopati, hepatosplenomegali och, i svåra fall, leverdysfunktion med hypoproteinemi och nedsatt syntes av koagulationsfaktorer utvecklas ofta. Anorexi, irritabilitet, utvecklingsstörningar och lungsymtom (t.ex. hosta, takypné, pneumothorax) är vanliga. Allvarlig anemi och ibland neutropeni förekommer; trombocytopeni är ett dåligt prognostiskt tecken. Föräldrar rapporterar ofta för tidig tandsprickning, vilket är när tandköttet faktiskt kommer fram och omoget dentin exponeras. Föräldrar kan vara slarviga och hårdhänta mot sitt barn.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostik histiocytos X

Histiocytos X misstänks hos patienter (särskilt yngre) med oförklarlig lunginfiltration, benskador, ögonskador eller ansiktsbensavvikelser, och hos barn under 2 år med typiska utslag eller svår oförklarlig multiorganpatologi.

Om karakteristiska symtom upptäcks utförs en röntgenundersökning. Benskadorna har vanligtvis skarpa kanter, är runda eller ovala i formen, med en avfasad kant, vilket skapar intrycket av djup. Vissa lesioner är ibland omöjliga att skilja från Ewings sarkom, osteosarkom, andra godartade och maligna patologier eller osteomyelit.

Diagnosen baseras på biopsi. Langerhansceller är vanligtvis tydligt synliga, förutom i äldre lesioner. Dessa celler identifieras av en patolog med erfarenhet av diagnostisering av histiocytos X enligt deras immunhistokemiska egenskaper, vilka inkluderar detektion av yt-CD1a och S-100. När diagnosen är ställd måste sjukdomens omfattning fastställas med lämpliga laboratorie- och bilddiagnostiska tekniker.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling histiocytos X

Patienter bör regelbundet besöka specialiserade medicinska institutioner för att korrigera behandlingen av histiocytos X. Allmän stödjande behandling är av stor betydelse och inkluderar noggrann personlig hygien för att begränsa skador på öron, hud och munhåla. Kirurgisk behandling och även resektioner vid svåra lesioner i tandköttet begränsar omfattningen av skadorna på munhålan. Användning av selenhaltiga schampon 2 gånger i veckan är ett effektivt botemedel mot seborroiskt eksem i hårbotten. I avsaknad av en positiv effekt av användningen av schampo appliceras glukokortikoider lokalt i små mängder på små skadade områden.

Många patienter behöver hormonbehandling för diabetes insipidus eller andra manifestationer av hypofyssjukdom. Patienter med systemiska manifestationer av sjukdomen behöver övervakning för kronisk dysfunktion, särskilt kosmetiska eller funktionella ortopediska och hudproblem, neurotoxicitet och psykologiska problem, och kan behöva psykosocialt stöd.

Kemoterapi är indicerat för patienter med multiorganengagemang. De protokoll som rekommenderas av Histiocytosällskapet används, uppdelade efter riskkategori. Hos nästan alla patienter med gott svar på behandling kan behandlingen avbrytas. Protokoll för dåligt svar på behandling är under utveckling.

Lokal kirurgi eller strålbehandling används vid sjukdom som involverar ett enskilt ben eller, mer sällan, flera benlesioner. När lesioner är åtkomliga i icke-kritiska områden utförs kirurgisk skrapning. Kirurgi bör undvikas om det finns risk för funktionsnedsättning eller betydande kosmetiska eller ortopediska komplikationer. Strålbehandling kan vara indicerad för patienter med risk för skelettdeformitet, synförlust på grund av exoftalmos, patologiska frakturer, förstörelse av ryggraden och ryggmärgsskada eller för patienter med svår smärta. Doserna av strålbehandling som används är jämförelsevis lägre än de som används vid behandling av onkologiska sjukdomar. Kirurgi och strålbehandling bör utföras av specialister med erfarenhet av behandling av histiocytos X.

Hos patienter med flera organs involvering och progression av processen är standardbehandling ineffektiv och mer aggressiv kemoterapi är nödvändig. Patienter som inte svarar på andrahandsbehandling (salvage therapy) kan genomgå benmärgstransplantation, experimentell kemoterapi eller immunsuppressiv och immunmodulerande behandling.

Prognos

Sjukdomen, som är begränsad till hud, lymfkörtlar och ben hos patienter under 2 år, har en god prognos. En betydande nivå av morbiditet och mortalitet observeras hos unga patienter med multiorganengagemang. Patienter med multiorganengagemang tillhör högriskgruppen. Cirka 25 % av patienterna tillhör lågriskgruppen. Lågriskkriterier är ålder över 2 år, ingen inblandning av det hematopoetiska systemet, lever, lungor, mjälte. Riskkriterier är ålder under 2 år eller inblandning av dessa organ. Total överlevnad hos patienter med multiorganengagemang vid behandling är cirka 80 %. Dödlig utgång är praktiskt taget obefintlig i lågriskgruppen av patienter, men är möjlig i högriskgruppen av patienter som inte svarade på initial behandling. Återfall av sjukdomen är vanliga. Perioder av förvärring av sjukdomens kroniska förlopp kan förekomma, särskilt hos vuxna patienter.

[ 24 ], [ 25 ]