Herpetisk encefalit

Sannolikheten för infektion med herpes simplex-virus är mycket hög. Man tror att den stora majoriteten av planetens vuxna befolkning är seropositiva för labial herpes. Det smygande med denna intracellulära parasit är att den kan förbli latent under lång tid, och under gynnsamma förhållanden för dess utveckling kan den påverka centrala nervsystemet.

Encefalit är en inflammation i hjärnparenkymet med neurologisk dysfunktion som kan orsakas av infektiösa, postinfektiösa och icke-infektiösa orsaker.[ 1 ] Infektion står för cirka 50 % av identifierbara fall och är den vanligaste etiologiska kategorin av encefalit.[ 2 ]

Herpetisk encefalit är en ganska sällsynt och allvarlig sjukdom, vars flesta fall orsakas av virus av den första typen. I avsaknad av snabb diagnos och antiviral behandling åtföljs sjukdomen av hög dödlighet och ett stort antal allvarliga neurologiska komplikationer i samband med lokal påverkan av hjärnans limbiska system.

Ordet herpes översätts till "krypande" eller "krypande" och syftar på herpetiska hudskador. Goodpasture [ 3 ] och andra visade att material från herpetiska labial- och genitala lesioner orsakade encefalit när det inokulerades i den ärrade hornhinnan eller huden hos kaniner. På 1920-talet var Mathewson-kommissionen bland de första att rapportera att HSV orsakade encefalit hos människor. Den första pediatriska rapporten om HSVE publicerades 1941. [ 4 ] Det första fallet hos vuxna, en 25-årig man med huvudvärk, feber, afasi och vänster pupilldilatation, rapporterades 1944. [ 5 ] Obduktionspatologi avslöjade många petekier och ekkymoser med perivaskulär lymfocytisk cuffing i vänster temporallob, mellanhjärnan och ländryggen. Intranukleära inneslutningar identifierades och viruset isolerades från patientens hjärna. Sedan dessa tidiga rapporter har betydande framsteg gjorts inom patobiologi, diagnos och behandling av HSVE.

Epidemiologi

Herpetisk encefalit drabbar två till fyra personer av en miljon världen över varje år. Bland all encefalit av olika ursprung står herpesfall för cirka 15 %, denna siffra varierar från år till år i en något uppåtgående eller nedåtgående riktning.

I 60–90 % av fallen upptäcks herpesviruset HSV-1 hos patienterna. [ 6 ] De flesta experter noterar inget samband mellan sjukdomens incidens och årstiden, men vissa har antytt att herpesencefalit förekommer oftare på våren.

En person av alla kön och åldrar kan bli sjuk, men ungefär en tredjedel av fallen inträffar i barndomen och tonåren (upp till 20 år), och hälften förekommer hos patienter som har passerat halvsekelsgränsen.

Även om encefalit är sällsynt hos infekterade individer är HSV-1 genomgående den enskilt vanligaste orsaken till sporadisk encefalit världen över.[ 7 ],[ 8 ] Incidensen av HSV världen över uppskattas till 2 till 4 fall/1 000 000,[ 9 ] och incidensen i USA är likartad. Det finns en bimodal fördelning med toppincidens hos barn (<3 år) och återigen hos vuxna >50 år, men de flesta fall förekommer hos individer över 50 år, oavsett kön.[ 10 ],[ 11 ]

Orsaker herpetisk encefalit

De flesta experter är benägna att tro att utvecklingen av denna sjukdom sker som ett resultat av aktiveringen av herpesvirus, som existerar latent och har integrerats i DNA-kedjorna i nervvävnadsceller.

Primärinfektion med HSV-1 eller 2 kan uppstå i form av en inflammatorisk process i hjärnbarken, subcortexen och den vita substansen i hjärnan och vara den enda manifestationen av infektion. Sådana fall är typiska för det första kontakten med herpesviruset i barndomen och tonåren.

Diffus infektion med herpes simplexvirus, när de viscerala organen och huden är involverade i processen, kan ofta spridas till centrala nervsystemet med utveckling av encefalit.

De allra flesta patienter med herpesinflammation i hjärnsubstansen har herpes simplexvirus typ 1 (HSV-1), det som manifesterar sig som kliande blåsor på läpparna, mycket mer sällan - det andra (HSV-2), det så kallade genitala. Vid kronisk trög encefalit påträffas HSV-3 (herpes zoster, orsakar vattkoppor/bältros), HSV-4 (Epstein-Barr-virus, orsakar Filatovs sjukdom eller infektiös mononukleos), cytomegalovirus HSV-5, humana herpesvirus HSV-6 och HSV-7, som "märks" vid utveckling av kroniskt trötthetssyndrom. Ibland påverkas celler i olika vävnader hos en patient av virus av olika stammar (blandform). Så teoretiskt sett kan skador från alla dessa typer leda till herpesencefalit.

En komplikation i form av inflammation i hjärnan orsakas ibland av den så kallade herpetiska angina. Strängt taget har denna sjukdom ingenting att göra med herpesviruset. Därför är den encefalit som uppstår mot dess bakgrund viral, men inte herpetisk. Sjukdomsorsaken är Coxsackieviruset - ett enterovirus. Det som gör det relaterat till herpes är deras virala natur - förmågan att parasitera inuti celler, inklusive hjärnan. Detsamma gäller för en sådan sjukdom som herpetisk stomatit. Faktum är att den så kallade herpetiska angina (stomatit) är samma sjukdom, det är bara det att vid angina påverkas slemhinnan i svalget i större utsträckning, vesiklar uppträder på den, som liknar herpes. Vid stomatit påverkas slemhinnan i munhålan i större utsträckning. Modern medicin kallar denna patologi enterovirus vesikulär faryngit eller stomatit, beroende på det dominerande området av utslaget och det obehag som är förknippat med det. Dessa sjukdomar slutar i allmänhet ganska bra, med fullständig återhämtning, men i sällsynta fall kan komplikationer utvecklas i form av viral encefalit, vars symptom är identiska med herpes.

Herpesvirus som påverkar mänskliga hudceller eller slemhinnor i den orolabiala zonen är inbäddade i dem, börjar föröka sig och migrera genom kroppen via hematogena och lymfogena vägar och når nervceller. Efter att det aktiva stadiet som utvecklas efter infektion har hämmats, är virusen inbäddade i sin genetiska apparat och förblir i nervcellerna i ett "vilande" tillstånd, förökar sig inte och manifesterar sig inte hos de flesta bärare. I studier med postmortem oligonukleotidsondering hittades herpes simplex-virus-DNA i neuroner i hjärnvävnaden hos de flesta avlidna personer, vars dödsorsak absolut inte var förknippad med infektion med denna mikroorganism. Det har fastställts att införandet av herpesviruset i celler, i synnerhet nervvävnad, inte alltid åtföljs av dess reproduktion och värdcellens död. Vanligtvis hämmar det replikeringen av främmande organismer, och mikroorganismen går in i ett inkubationstillstånd.

Men under påverkan av vissa utlösande faktorer aktiveras herpesviruset, och infektionens latenta förlopp förvandlas till en akut eller subakut process, medan hjärnvävnaden inte nödvändigtvis påverkas.

Riskfaktorer

Riskfaktorer som utlöser reaktiveringsprocessen har inte exakt fastställts. Det antas att dessa kan vara lokala skador i ansiktet, stress, hypotermi eller överhettning, immunsuppression, hormonella fluktuationer, frekventa vaccinationer och slarvigt beteende efter dem. Ålder är viktig, spädbarn och äldre löper störst risk att utveckla herpesencefalit.

Patogenes

Patogenesen för herpesencefalit är inte enhetlig. Det antas att hos de som infekteras för första gången kommer herpes simplexvirus typ 1 (barndom och tonår) in i hjärnans celler från epitelet i nasofarynxslemhinnan. Efter att ha övervunnit vävnadsbarriären migrerar mikroorganismen neurogent (längs neuriterna i luktneuronerna) till luktbulben och orsakar, under gynnsamma förhållanden för dess utveckling, inflammation i hjärnans substans.

Mekanismerna genom vilka HSV får tillgång till centrala nervsystemet (CNS) hos människor är oklara och är fortfarande föremål för debatt. De mest sannolika vägarna inkluderar retrograd transport via lukt- eller trigeminusnerverna [ 12 ], [ 13 ] eller via hematogen spridning. Viral tropism i orbitofrontala och mesotemporala loberna talar mot hematogen spridning i de flesta fall. Experimentella data på djur stöder överföring till CNS via en eller båda av trigeminus- och luktvägarna och antyder att virioner kan spridas till den kontralaterala temporalloben via den främre kommissuren [ 14 ].

Till skillnad från andra kranialnerver med sensoriska funktioner passerar inte luktnervbanorna genom talamus utan ansluter direkt till frontalloberna och mesotemporalloberna (inklusive det limbiska systemet). Det finns vissa bevis som stöder en utvidgning av luktfunktionen till CNS hos människor, men definitiva data saknas.[ 15 ],[ 16 ] Trigeminusnerven innerverar hjärnhinnorna och kan sträcka sig in i orbitofrontala och mesiotemporala loberna.[ 17 ] Eftersom trigeminussensoriska kärnor är belägna i hjärnstammen kan man dock förvänta sig att den relativt sällsynta HSVE-associerade hjärnstamsencefaliten skulle vara vanligare om detta i de flesta fall var den primära vägen till CNS.[ 18 ],[ 19 ]

Huruvida HSVE är en reaktivering av latent virus eller orsakas av en primär infektion är också en debattfråga; båda kan förekomma. Föreslagna patogena mekanismer inkluderar reaktivering av latent HSV i trigeminusganglierna med efterföljande spridning av infektion till temporalloberna och frontalloberna, primär CNS-infektion eller möjligen reaktivering av latent virus i själva hjärnparenkymet.[ 20 ],[ 21 ] I minst hälften av HSVE-fallen skiljer sig virusstammen som är ansvarig för encefalit från den stam som orsakar herpetiska hudskador hos samma patient, en observation som tyder på möjligheten av en primär CNS-infektion.[ 22 ]

HSV-infektion utlöser ett starkt svar från det medfödda immunsystemet tills det adaptiva immunsystemet kan hjälpa till att eliminera den aktiva infektionen. Tidigt i immunsvaret mot HSV känner mönsterigenkänningsreceptorer, så kallade Toll-liknande receptorer (TLR), som finns på celler i det medfödda immunsystemet, igen och binder till patogenassocierade molekylära mönster. [ 23 ] Detta utlöser TLR-dimerisering, vilket därefter aktiverar signalvägar som initierar produktionen av proinflammatoriska cytokiner såsom interferoner (IFN), tumörnekrosfaktor och olika interleukiner. [ 24 ] IFN bidrar till värdens resistens mot virusproliferation genom aktivering av Jak-Stat-signalvägen [ 25 ] och genom att utlösa produktionen av både RNase-enzymer som bryter ner cellulärt RNA (både värd- och virus) och dubbelsträngat RNA-beroende proteinkinas, vilket stoppar cellulär translation. [ 26 ] Brister i immunsvaret mot HSV (t.ex. defekter i TLR-3-vägen, inklusive TLR3 självt, UNC93B1, TIR-domäninnehållande adapterinducerande IFN-β, tumörnekrosfaktorreceptorrelaterad faktor-3, TANK-bindande kinas 1 eller IFN-regulatorisk faktor-3) gör värden mottaglig för HSVE. [ 27 ], [ 28 ]

Den inflammatoriska kaskaden utlöser adaptiv immunitet, vilket kan leda till nekros och apoptos hos infekterade celler. Även om värdens immunsvar är avgörande för eventuell viruskontroll, kan det inflammatoriska svaret, särskilt rekryteringen av aktiverade leukocyter, bidra till vävnadsförstörelse och efterföljande neurologiska följdsjukdomar. [ 29 ], [ 30 ]

Efter primärinfektion etablerar viruset ett latent tillstånd under värdens livstid och förblir vilande om det inte återaktiveras.[ 31 ] För att etablera och upprätthålla latens måste ett antal komplexa processer balanseras. Dessa inkluderar tystande av virala gener i lytisk fas, upphävande av värdcellens försvarsmekanismer (t.ex. apoptos) och undvikande av värdimmunitet, inklusive både medfödda och adaptiva immunsvar (t.ex. nedreglering av uttryck av huvudhistokompatibilitetskomplexet).[ 32 ],[ 33 ] HSV-specifika CD8+ T-celler finns i trigeminusganglierna och bidrar till att upprätthålla viral latens.[ 34 ] Under reaktivering sker viralt genuttryck på ett övergående organiserat sätt, vilket nyligen granskats. [ 35 ] Efter reaktivering kan viruset infektera intilliggande neuroner och resa till vävnader som innerveras av infekterade dorsala rotganglier, vilket orsakar återfall av sjukdomen och frisätter infektiösa viruspartiklar som kan överföras till andra.

I tidig spädbarnsålder upptäcks HSV-2-viruset oftast. Majoriteten av infektionerna sker under barnets passage genom moderns förlossningskanal om hon för närvarande befinner sig i det akuta skedet av sjukdomen (det finns utslag på könsorganen). Sannolikheten för infektion vid förlossningen är högst, så kvinnor med akut genital herpes rekommenderas vanligtvis att föda med kejsarsnitt.

Mycket mer sällan kan herpesencefalit hos nyfödda vara resultatet av intrauterin infektion, och det kan också orsakas av kontakt med en sjuk förälder eller en representant för personalen på mödravårdssjukhuset efter födseln, men sådana fall är mycket mindre vanliga.

Vuxna patienter med denna neuroinfektion har vanligtvis haft herpesutslag tidigare eller varit seropositiva för herpes simplexvirus enligt testresultat. Encefalit kan utvecklas vid upprepad infektion med en annan virusstam – i detta fall finns en stam av herpesviruset på slemhinnan i munhålan eller svalget (näsan), som skiljer sig från den som drabbade hjärnvävnaden. Olika stammar finns hos ungefär en fjärdedel av patienterna med herpesencefalit.

Tre fjärdedelar av de återstående patienterna har orolabiala virusstammar identiska med de som finns i hjärnvävnaden. I detta fall antas två scenarier. Det första alternativet utgår från hypotesen att viruset är latent i trigeminusnervens noder eller sympatiska kedjor, och när det reaktiveras neurogent (längs nerverna som innerverar den mellersta skallhålan) når det hjärnvävnaden. Det andra alternativet antar att viruset, vid infektion, redan har nått hjärnans neuroner och befann sig där i ett latent tillstånd, där det under gynnsamma förhållanden reaktiverades.

Herpesvirusreplikation sker intracellulärt, med bildandet av intranukleära inneslutningar, som påverkar neuroner, hjälpceller (glia) och förstör interneuronala kopplingar.

Hur överförs herpesencefalit?

Nära kontakt med en patient utgör ingen fara när det gäller direkt infektion med herpesencefalit. Endast själva viruset överförs. Oftast sker detta vid direktkontakt med en smittad person i det akuta skedet, när denne har orolabiala, genitala och hudutslag. Det är inte för inte som herpes också kallas "kysssjukan". Flytande sekret från ansamling av blåsor på patientens läppar är helt enkelt övermättat med virus, hans saliv och nässekret är också besatta med patogener. Infektionen drabbar skadad hud (med mikrosprickor, repor) när salivdroppar besatta med mikroorganismer eller rhinobronkialt sekret kommer in i huden när patienten hostar och nyser, under ett känslomässigt samtal eller vid direktkontakt, till exempel vid kyssar. Hos små barn kan viruset penetrera även genom intakt hud. Det är möjligt att bli smittad genom att växelvis använda samma handduk, disk, läppstift och andra liknande åtgärder.

Du kan få den första och andra typen av cellparasit under oralsex med en infekterad partner. Och om vesiklarna på läpparna är tydligt synliga är det ofta problematiskt att bestämma den aktiva fasen av HSV-2 (sexuell), eftersom de flesta infekterade personer kan ha exacerbationer i latent form, och patienten själv kanske helt enkelt inte misstänker det.

Det är också möjligt att bli smittad i det latenta skedet. Detta sker vanligtvis vid frekvent direktkontakt med slemhinnor eller vid skador och mikroskador på kontaktytorna i kroppen hos en frisk person.

Genital herpes överförs från en mor som smittats under graviditeten till sitt barn vertikalt (i livmodern) och genom kontakt under förlossningen.

Symtom herpetisk encefalit

De första tecknen på sjukdomen är ospecifika och liknar manifestationen av många akuta infektionssjukdomar. I det tidiga skedet observeras hög temperatur (39℃ och högre), ökande huvudvärk i pannan och tinningarna, svaghet, dåsighet och aptitlöshet. Illamående och kräkningar, hos ungefär hälften av de drabbade, ansluter sig till symtomen på allmän berusning under sjukdomens första timmar. Ganska snabbt i det tidiga skedet, på den andra eller tredje dagen, börjar neurologiska symtom uppstå, vilket indikerar möjligheten av herpesencefalit.

Patienten börjar bete sig olämpligt och beteendestörningar fortskrider. Medvetandeförvirring uppstår, patienten förlorar sin rumsliga och temporala orientering, upphör ibland att känna igen nära och kära, glömmer ord och händelser. Hallucinationer observeras - hörsel-, syn-, lukt-, taktil-, fokal- och till och med generaliserade epileptiforma anfall, vilket indikerar skador på den limbiska delen av hjärnan. Beteendestörningar kan vara uttalade, vissa patienter upplever ett tillstånd av delirium - de är hyperexcitabla, aggressiva, okontrollerbara. I vissa fall (med skador på de mediala basala områdena i temporalloberna av viruset) observeras operkulära anfall - patienten gör automatiska tugg-, sug- och sväljningsrörelser.

Herpesencefalit hos små barn åtföljs ofta av myokloniska anfall.

Kontakt med en patient redan i ett tidigt skede medför vissa svårigheter i samband med en avmattning av mentala reaktioner, minnesluckor, förvirring och medvetandeslöhet.

Det tidiga stadiet av herpetisk encefalit varar vanligtvis i flera dagar, ibland upp till en vecka, men kan fortskrida snabbt och inom några timmar nå sjukdomens toppstadium, vilket kännetecknas av medvetandestörningar upp till utveckling av tömning och koma. I ett tömningstillstånd är patienten medvetandelös, hen reagerar inte på att bli tilltalad, men motoriska reaktioner på smärta, ljus och hörselstimuli bevaras. [ 36 ], [ 37 ]

I en serie av 106 fall av HSVE var de främsta orsakerna till sjukhusvistelse kramper (32 %), onormalt beteende (23 %), medvetslöshet (13 %) och förvirring eller desorientering (13 %).[ 38 ]

Symtom som indikerar utveckling av koma hos en patient inkluderar störningar i andningsrytmen, med periodiska pauser (apné), motoriska störningar på båda sidor, symtom på decortikation (avbrott i hjärnbarkens funktioner) och decerebration (avbrott i den främre delen av hjärnan). Dessa posturala reaktioner är extremt ogynnsamma tecken.

Positionen som indikerar början av decorticate stelhet är att de övre extremiteterna är böjda och de nedre extremiteterna är utsträckta. Decerebrationspositionen är att patientens kropp är uppdragen till en sträng, alla extremiteter är utsträckta, extensormusklerna är spända och extremiteterna är uträtade. Skadan på hjärnstammen bestäms av graden av nedsatt medvetande och dysfunktion i ansikts- och bulbärnerverna.

I avsaknad av adekvat behandling utvecklas hjärnödem, vilket förskjuter dess stams placering i förhållande till andra strukturer. Vanligtvis är hjärnans temporala områden inkilade i tentoröppningen, vilket åtföljs av en triad av symtom: medvetslöshet, olika storlekar på ögonpupiller (anisokori); försvagning av ena kroppshalvan. Andra fokala lesioner i hjärnan och kranialnerverna observeras också.

Regressionsstadiet av herpetisk encefalit inträffar vid slutet av månaden från sjukdomsdebut och dess varaktighet kan beräknas i månader. Ungefär en femtedel av patienterna återhämtar sig helt, resten har livslånga neurologiska defekter av varierande svårighetsgrad. Det kan vara lokala psykomotoriska störningar, eller det kan finnas ett vegetativt tillstånd.

Herpetisk encefalit hos nyfödda tolereras svårast av för tidigt födda och försvagade barn. De har ofta sjukdomen i en fulminant nekrotisk form eller utvecklar snabbt andningssvikt, vilket leder till koma. Det finns vanligtvis inga utslag, men det finns nästan alltid kramper, pares, vilket leder till att sväljningsreflexen försämras och barnet inte kan äta.

Fullgångna spädbarn har vanligtvis ett mildare förlopp. Tillståndet förvärras gradvis - hypertermi, barnet är svagt och nyckfullt, det finns ingen aptit. Senare kan neurologiska symtom förekomma - kramper, myoklonus, pares.

Kronisk progressiv herpetisk encefalit hos nyfödda visar sig med symtom under den första eller andra levnadsveckan. Barnets temperatur stiger, barnet blir slöt och gnälligt, karakteristiska blåsor uppträder på huvudet och kroppen, och epileptiforma symtom tillkommer senare. Utan behandling kan barnet hamna i koma och dö.

Herpetisk encefalit hos vuxna och äldre barn förekommer också med varierande svårighetsgrad. Det klassiska akuta förloppet av sjukdomen orsakat av virus av den första och andra typen beskrivs ovan. Subakut kännetecknas av relativt mindre uttalade symtom på berusning och neurologiskt underskott. Den når inte ett komatöst tillstånd, men hypertermi, huvudvärk, fotofobi, illamående, feberkramper, dåsighet, kognitiva störningar, glömska och förvirring är alltid närvarande.

Dessutom finns det även "mildare" varianter av sjukdomen. Kronisk trög herpetisk encefalit är en progressiv viral lesion i hjärnan, som oftast drabbar personer över 50 år. Symtomen skiljer sig från det akuta förloppet genom en gradvis ökning. En person märker konstant ökad trötthet, progressiv svaghet. Hans temperatur kan periodvis, till exempel på kvällen, stiga till subfebrila värden, eller det kan finnas en konstant subfebril temperatur. Mot bakgrund av ökad nervös och fysisk stress, stress, efter förkylningar och influensa, observeras som regel en förvärring av den tröga processen. Asteni i kroppen ökar och leder så småningom till en minskning av intellektuell potential, förlust av arbetsförmåga och demens.

En av formerna av trög herpetisk encefalit är kroniskt trötthetssyndrom, vars utveckling vanligtvis utlöses av en tidigare sjukdom med influensaliknande symtom. Därefter kan patienten inte återhämta sig under en längre tid (mer än sex månader). Han känner konstant svaghet, han är trött på vanliga dagliga belastningar, vilket han inte märkte före sjukdomen. Han vill hela tiden ligga ner, hans prestationsförmåga är noll, hans uppmärksamhet är splittrad, minnet sviker och så vidare. Orsaken till detta tillstånd anses för närvarande vara en neuroviral infektion, och de mest sannolika etiologiska faktorerna kallas herpesvirus och inte bara enkel herpes, utan även HSV-3 - HSV-7.

Typer av herpetisk encefalit klassificeras enligt olika kriterier. Beroende på symtomens svårighetsgrad (förloppsform) delas sjukdomen in i akut, subakut och kronisk återkommande.

Beroende på graden av skada på hjärnvävnaden skiljer man mellan fokal och diffus inflammatorisk process.

Lokaliseringen av lesioner återspeglas i följande klassificering:

• inflammation i främst hjärnans grå substans - polioencefalit;
• övervägande vit - leukoencefalit;

En generaliserad process som påverkar alla vävnader är panencefalit.

Komplikationer och konsekvenser

Herpetisk encefalit är en potentiellt botbar sjukdom, men snabb behandling är av stor betydelse. I dess frånvaro eller sen debut orsakar sjukdomen ofta patientens död eller allvarliga neuropsykiatriska komplikationer. Den allvarligaste konsekvensen av herpetisk encefalit är akinetisk mutism eller progressivt vegetativt tillstånd. Patienten förlorar helt förmågan till intellektuell aktivitet, talar eller rör sig inte, endast sömn-vakenhetscykeln återställs helt. Dessutom bevaras andnings- och blodcirkulationsfunktionen. Alla andra livsprocesser fortskrider onormalt: patienten kan inte äta, dricka, övervaka personlig hygien, kontrollerar inte tarm- och blåstömning. Detta tillstånd är irreversibelt och är en konsekvens av storskaliga skador på hjärnvävnaden. Det utvecklas hos patienter efter att ha kommit ur en lång koma.

Många patienter som har överlevt ett allvarligt förlopp av herpesencefalit lider av livslånga ihållande neuropsykiatriska störningar av varierande svårighetsgrad: hemipares, hemiplegi, syn- och hörselnedsättning (ofta på ena sidan), epileptiforma anfall. [ 39 ]

Diagnostik herpetisk encefalit

Idén om en sådan diagnos föreslås främst av förekomsten av neurologiska störningar - olämpligt beteende, kramper, förvirring, som uppstår med symtom som hög temperatur och svår huvudvärk.

Vid misstanke om herpesencefalit förskrivs akut tester (mikroskopisk undersökning av cerebrospinalvätska och dess polymeraskedjereaktion för att detektera fragment av herpesvirusgenotypen), liksom instrumentella studier, varav den mest informativa är kärnmagnetisk resonanstomografi. Om detta inte är möjligt utförs datortomografi och elektroencefalografi, [ 40 ] vilket kan vara användbart för att bedöma antikonvulsiva medels effektivitet. Sjukdomens lömska natur är dock att i de tidiga utvecklingsstadierna kanske diagnoskriterierna inte överstiger normen. Därefter upprepas studierna under den första veckan.

Polymeraskedjereaktion (PCR) av cerebrospinalvätska ger resultat med hög noggrannhet och möjliggör ersättning av traumatiska undersökningar som biopsi av hjärnsubstans. De upptäckta DNA-fragmenten från herpesviruset indikerar den herpetiska etiologin för encefalit, och det positiva resultatet av studien bibehålls i en vecka efter att antiviral behandling påbörjats.

Mikroskopi av ryggmärgssubstansen avslöjar lymfocytos, förekomst av erytrocyter (i hemorragisk form), förhöjda proteinnivåer och reducerade eller normala glukosnivåer.

Den huvudsakliga avbildningsmetoden är nukleär MRI. Den används för akuta indikationer. Dessutom möjliggör den att klargöra om patienten kan genomgå en lumbalpunktion för analys. Herpesencefalit på MRI visar ökade signaler i temporalloberna eller den insulära regionen av hjärnbarken, på ytan av orbitala frontala gyri, vilka kännetecknas av unilateral eller bilateral skada utan symmetri. Dessa resultat saknar specificitet, men tillsammans med kliniska symtom och laboratoriedata möjliggör de i de flesta fall en korrekt diagnos. [ 41 ]

Tidig diagnostik bekräftar inte alltid diagnosen: hos 10 % av patienterna är CSF-mikroskopi och MR-data, och hos 5 % är PCR-resultaten falskt negativa. [ 42 ] Hos de flesta patienter bekräftar dock åtminstone viss undersökning diagnosen, och efterföljande visualiseringar avslöjar tydliga och progressiva förändringar - förekomst av ödem och blödningar, diffus spridning av lesioner.

Differentiell diagnos

Först och främst är det nödvändigt att identifiera patogenens ursprung, eftersom den huvudsakliga behandlingen syftar till att neutralisera den: viral encefalit kräver massiv antiviral behandling, bakteriell encefalit kräver antibiotika, parasitisk encefalit kräver lämpliga antiparasitiska läkemedel, etc. I denna mening spelar resultaten av tester, särskilt PCR, en avgörande roll. [ 43 ], [ 44 ]

Herpetisk encefalit måste särskiljas från multipel skleros, neoplasmer, abscesser, cerebrala cirkulationsstörningar, till exempel vid stroke i mellersta cerebrala arteriebassängen är basala ganglierna vanligtvis skadade (vilket syns på MR), medan de vid herpetisk encefalit inte påverkas, myelit - inflammation i ryggmärgen, särskilt eftersom disseminerad neuroinfektion ofta sprider sig till områden i ryggmärgen (herpetisk encefalomyelit).

HSV-2-viruset orsakar inflammation i hjärnans mjuka membran (herpetisk meningit) oftare än HSV-1, även om det sällan är lokaliserat. Inflammationen sprider sig snabbt till hjärnsubstansen - nervceller och gliaceller, och herpetisk meningoencefalit utvecklas. Om patogenens ursprung fastställs är behandlingsprincipen likartad (antiviral terapi). Men det drabbade området är större, och komplikationer och konsekvenser kan vara allvarligare. Det differentieras baserat på resultaten av instrumentella studier.

Behandling herpetisk encefalit

Patienter med misstänkt akut hjärnskada orsakad av herpes simplexvirus måste nödvändigtvis läggas in på sjukhus och på intensivvårdsavdelningen. [ 45 ] Detta beror på den höga sannolikheten för att utveckla koma, andningssvikt, sväljningssvårigheter och andra vitala funktionsstörningar som inte kan upprätthållas hemma.

I det inledande skedet rekommenderas att man administrerar det antitrombotiska läkemedlet Curantil tre gånger dagligen i en engångsdos på 25-50 mg. Detta görs för att förhindra ischemiska cerebrala cirkulationsstörningar.

Den huvudsakliga behandlingen är etiotropisk, som syftar till att minska herpesvirusets aktivitet (det är för närvarande inte möjligt att helt förstöra det). Det föredragna läkemedlet är acyklovir och dess synonymer, vilka är särskilt effektiva mot herpesvirusen HSV-1 och HSV-2. Snabb antiviral behandling kan öka patientens chanser till ett gynnsamt utfall av sjukdomen och minimala komplikationer.

Acyklovir är ett läkemedel som riktar sig mot så kallade molekylära mål, en purinanalog av guanin, en komponent i nukleinsyror. En liknande struktur gör att acyklovir kan penetrera viruscellen och, genom att interagera med dess enzymer, omvandlas till acyklovirtrifosfat, som, när det integreras i den virala DNA-kedjan, avbryter reproduktionsprocessen för den patogena mikroorganismen. Och viktigast av allt, Acyklovir har inte någon signifikant effekt på den genetiska apparaten hos mänskliga celler och främjar mobiliseringen av immunitet.

Patienter med svåra former av herpesencefalopati med utveckling av koma ordineras acyklovir i en engångsdos på 10–15 mg per kilogram av patientens vikt tre gånger dagligen intravenöst. Det ges vanligtvis som dropp, eftersom läkemedlet måste administreras mycket långsamt i venen. Behandlingsförloppet är från en till två veckor. Fördelen med acyklovir vid HSVE fastställdes genom två banbrytande kliniska prövningar som genomfördes i mitten av 1980-talet. Whitley et al. [ 46 ]. Nuvarande riktlinjer rekommenderar att man använder acyklovir intravenöst i 14–21 dagar vid fall av HSV. [ 47 ]

I mildare fall av sjukdomen, om patienten kan svälja läkemedel på egen hand, kan en tablettform av läkemedlet förskrivas.

Acyklovir finns även i tabletter. Dosen ordineras av läkare beroende på patientens tillstånd och ålder, eftersom encefalit behandlas med höga doser av läkemedlet. För patienter med svåra former av njursvikt justeras dosen. Tabletter tas för terapeutiska ändamål upp till fem gånger om dagen.

Om möjligt föredras ibland Valaciklovir. Detta är ett modernare läkemedel, vars fördel är att det verkar långvarigt och kan tas mer sällan än sin föregångare. I kroppen bryts den aktiva substansen ner till acyklovir, som har den huvudsakliga antiherpetiska effekten, och valin, en alifatisk syra, en naturlig ingrediens i proteiner. Vid herpesencefalit är detta ämnes förmåga att skydda och regenerera myelinskidan i nervfibrer värdefull. Valin ökar energipotentialen hos kroppens muskelceller, förbättrar koordinationen av rörelser, stimulerar cellsyntes och främjar vävnadsförnyelse.

Dessa antivirala läkemedel är kontraindicerade för personer med överkänslighet mot acyklovir. Vid vitala indikationer förskrivs de till gravida kvinnor, eftersom läkemedlets teratogenicitet inte har fastställts, men fullständig säkerhet har ännu inte bevisats. Valaciklovir förskrivs inte till barn. Biverkningar av att ta det är huvudvärk, illamående, hematopoesstörningar och njurfunktionsnedsättning.

Nyligen genomförda studier har visat att det influensalindrande läkemedlet Arbidol även är aktivt mot herpes simplexvirus typ 2. Förutom sin virala statiska förmåga stimulerar det även interferonsyntes, humoral och cellulär immunitet.

Andra immunmodulatorer kan förskrivas, såsom Laferobion, som är humant interferon, eller Levamisol. Dosering och varaktighet för läkemedel som stimulerar immunförsvaret ordineras av en läkare. De används vanligtvis under en kort tidsperiod, från tre till fem dagar. De kan också orsaka allergiska reaktioner och rekommenderas inte för personer med kroniska sjukdomar i hjärta, blodkärl, lever och njurar.

För att minska inflammation och förebygga hjärnödem förskrivs glukokortikosteroider (Prednisolon, Medrol, Dexametason). [ 48 ] Deras användbarhet vid encefalit är inte erkänd av alla specialister, eftersom kortikosteroider har både en stark antiinflammatorisk och immunsuppressiv effekt, vilket teoretiskt kan främja virusreplikation. Det är inte förvånande att det finns olika åsikter om deras användning vid HSVE [ 49 ], [ 50 ] och antalet biverkningar är skrämmande, så pulsbehandling utförs i en kort kur. Vid användning bör dosering och behandling under inga omständigheter brytas. En icke-randomiserad retrospektiv studie av 45 patienter med HSV visade att tillägg av kortikosteroider till acyklovir kan vara associerat med förbättrade resultat, [ 51 ], vilket uppmuntrar till kliniska prövningar i större skala.

B-vitaminer förskrivs för att förbättra centrala nervsystemets funktion, upprätthålla normal ämnesomsättning i hjärnan och återställa myelinskidorna i nervfibrerna. De viktigaste för nervsystemets funktion är tiamin, pyridoxin och cyanokobalamin (B1, B6, B12). Tiamin normaliserar ledningen av nervimpulser, pyridoxin stärker myelinskidan i nervfibrerna och produktionen av neurotransmittorer. Cyanokobalamin kompletterar alla ovanstående effekter och stimulerar även ledningen av nervimpulser till de distala delarna av nervsystemet. Denna grupp av vitaminer hjälper till att normalisera hematopoesen, vilket är viktigt vid en så allvarlig sjukdom och allvarlig läkemedelsbehandling.

De kan tas i tabletter (Neurorubin, Neurobion) eller injiceras - var och en separat, alternerande med varandra. Detta alternativ anses vara att föredra.

Askorbinsyra administreras också, vars dagliga dos bör vara minst 1,5 g.

Om patienten befinner sig i ett tillstånd av psykomotorisk agitation kan han ordineras antipsykotika, vid epileptiforma anfall - antikonvulsiva medel, nootropika och blodtryckssänkande läkemedel används också.

Behandlingen är symptomatisk och syftar till att stabilisera alla organs och systems arbete - uttorkningsbehandling (diuretika) utförs, i svåra fall - avgiftning. Vitala funktioner i kroppen stöds - andningsvägar, vid behov artificiell ventilation av lungorna utförs; vatten-elektrolytbalans, reologiska egenskaper och blodets sammansättning etc. normaliseras.

Deoxiribonukleas kan förskrivas, och vid sekundär bakteriell infektion, en antibakteriell behandling. [ 52 ]

Nästan alla läkemedel kan orsaka en allergisk reaktion hos en patient, så desensibiliserande läkemedel (difenhydramin, suprastin, claritin) ingår nödvändigtvis i behandlingsregimen.

Under återhämtningsperioden kan patienten också behöva läkemedelsstöd och sjukgymnastik.

Herpetisk encefalit är en alltför allvarlig sjukdom, och det är inte lämpligt att förlita sig på folkbehandling i detta fall. Utfallet av sjukdomen beror direkt på hur snabbt antiviral behandling påbörjas. Förr i tiden, innan antiherpetiska läkemedel upptäcktes, låg dödligheten mellan 70 och 100 %. Så om man hoppas på örtbehandling kan man bara missa tid och chans till återhämtning. Recept från folkmedicin kan dock vara användbara under återhämtningsperioden. Medicinalörter kan lindra huvudvärk, minska ångest och minska rastlöshet. Moderört, valeriana, mynta och pion är lämpliga för detta. Johannesört är känt som ett naturligt antidepressivt medel, och echinacea är en immunmodulator. Det är dock bättre att använda örtbehandling under överinseende av en kvalificerad örtläkare.

Homeopati kan också vara användbar under återhämtningsperioden; den har många medel för avgiftning, normalisering av nervsystemet och stärkande av immunförsvaret, men under akut herpesencefalit är det bättre att kontakta en infektionssjukdomsspecialist så snart som möjligt.

Kirurgisk behandling av herpetisk encefalit används inte, men om komplikationer som fokal läkemedelsresistent epilepsi utvecklas kan hjärnkirurgi rekommenderas för att eliminera källan till patologin. Sådana operationer utförs enligt individuella strikta indikationer.

Förebyggande

Det huvudsakliga målet med förebyggande taktiker är att undvika herpesinfektion. Detta kan jämföras med försök att skydda mot luftvägsinfektioner. Först och främst kan ett bra immunförsvar hjälpa, vilket du behöver leva en hälsosam livsstil: ät bra och varierat, kombinera lämplig fysisk aktivitet med vila, öka din stresstålighet, eftersom ingen helt kan undvika stress i den moderna världen, ge upp vanor som är skadliga för hälsan. Praxis visar att herpesviruset är mycket vanligt, men vissa människor är resistenta mot infektion, och de bör bara tacka sitt eget immunförsvar för detta.

Men om du ser en person med tydliga symtom på labial herpes, bör du inte krama eller kyssa dem hårt. Om det är din släkting bör de ha separata diskar och hygienartiklar, men de bör alltid vara individuella.

Det är värt att komma ihåg att sjukdomen i det akuta skedet också kan överföras via luftburna droppar. Därför är det om möjligt värt att desinficera exponerade kroppsdelar som kan ha kontaminerats med mikropartiklar av sekret (ansikte, hals) och skölja munnen.

Barriärpreventivmedel och behandling av könsorganen med ett antiseptiskt medel efter kontakt skyddar delvis mot genital herpes. Men det bästa skyddet är att undvika tillfälligt sex.

Om infektion inte kan undvikas, kontakta läkare och genomgå regelbundet en kur med rekommenderad antiviral behandling. Du kan tillgripa traditionella medicinska metoder, konsultera en homeopat. Sådana åtgärder hjälper till att hålla herpesviruset under kontroll och kommer att vara ett bra förebyggande medel mot dess reaktivering och utveckling av allvarliga komplikationer.

Prognos

Tidig insättning av antiviral behandling ökar avsevärt chanserna för en gynnsam prognos även vid svåra former av herpesencefalit. Utan behandling leder herpesencefalit till dödsfall eller allvarlig funktionsnedsättning i de allra flesta fall. För närvarande slutar en fjärdedel till femtedel av inflammationerna i hjärnvävnaden orsakade av herpesvirus med ett ogynnsamt utfall. Den fulminanta formen av sjukdomen är särskilt farlig, och spridningen av den inflammatoriska processen till hjärnans mjuka membran (meningoencefalit) lämnar allvarligare konsekvenser.

Dödligheten från obehandlad HSV-encefalit är cirka 70 %, och 97 % av de överlevande återgår inte till sin tidigare funktionsnivå. [ 53 ], [ 54 ]

Bland de mest betydande negativa prognostiska faktorerna är högre ålder, koma/lägre medvetandenivå vid presentation, begränsad diffusion vid rattfylleri och fördröjd intag av aciklovir.

Den tröga processen är farlig på grund av latentperiodens längd, vilket leder till att patienten redan har omfattande och irreversibla lesioner i hjärnstrukturerna när hen söker hjälp.