Diskbråck

Ett diskbråck (eller diskprolaps) är en utbuktning i bakväggen på en disk eller en utklämning av dess innehåll som kvarstår även när det inte finns något tryck.

Det är nödvändigt att förklara orsakerna till denna sjukdom, eftersom man under många år trodde att alla ryggproblem orsakades av ett diskbråck. På 1930-talet förklarades diskbråck vara den främsta orsaken till ryggsmärtor, och detta koncept har varit rådande nästan än idag.

[ 1 ], [ 2 ]

Hur uppstår ett diskbråck?

När något oväntat händer med ryggen antas det att en disk har förskjutits i förhållande till ryggradens allmänna linje – likt ett fat som hoppar ut ur ett snapsglas – och klämt en närliggande nerv. När smärtan är mild och generaliserad kan diagnosen vara förstörelse eller fullständig utarmning av disken (osteokondros). (Artrit i facettlederna har först nyligen kommit i förgrunden.)

Den fibrösa ringen buktar ibland ut, men enligt modern forskning är detta bara orsaken till ryggproblem i 5 % av fallen. Ett äkta diskbråck kännetecknas av att ringen buktar ut på ett ställe när kärnan har degenererat, sönderfallit och pressats ut ur mitten i en allmän destruktionsprocess. Smärtan kommer inte så mycket från disken (disken är som en nagel, nästan utan nerver) som från de smärtkänsliga strukturer som påverkas av bråcket.

När en disk förlorar sina egenskaper kan ett diskbråck bildas i det område där bakväggen motstår belastningen.

Om ett diskbråck uppstår på baksidan av annulus fibrosus kan det orsaka kompression av cauda equina, vilket orsakar symtom som djup ryggsmärta, impotens, tarm- och utsöndringsproblem samt ischiasdomningar. Om disken buktar ut posterolateralt kan det orsaka kompression av ryggmärgsnerverna, vilket orsakar smärta ner i benet, domningar, stickningar och allmän muskelsvaghet i vaden eller foten.

Ett diskbråck uppstår inte plötsligt – det är alltid ett naturligt resultat av vissa förändringar i disken. Ett diskbråck är bara en del av helhetsbilden, och diskväggen förstörs under en lång tidsperiod. Detta kan helt enkelt inte hända medan segmentet är friskt. (Laboratoriestudier har visat att med ökande belastning förstörs benet mycket snabbare än disken.)

En enda obekväm rörelse kommer aldrig att få en disk att lossna och förvandla en person till en handikappad person. När de är friska är diskar otroligt starka och kan inte lossas med en dåligt beräknad rörelse. De är ovanligt flexibla förbindelselänkar mellan kotorna.

Ibland kan facettleden ur led något, men diskväggen buktar helt enkelt ut (kallas en utbuktning), och i vissa fall brister prolapsen och frigör dess innehåll – den onormala kärnan – i ryggraden, där den antingen driver eller lindas runt en nervrot och bildar ett sekvestrum. Detta låter hemskt, men i verkligheten absorberas kärnmaterialet så småningom i blodet, även om kroppen kan reagera med en autoimmun reaktion som irriterar nervrötterna om den har degenererat.

Kanske var det uttrycksfullheten i ordet "prolaps", som ofta användes som synonym för ett hernierat, skadat diskvägg, som fångade fantasin hos både patienter och specialister att det ledde till en viss trängsel i attityden till detta problem. När man har svår ryggsmärta väcker själva ordet dåliga associationer, som om något hade fallit ut och blockerat hela systemet, även om ryggradens mekanism är för komplex för att något så primitivt ska kunna hända. Det är helt enkelt otroligt hur många "synder" som tillskrevs en så osannolik orsak, och som ett resultat har denna sällsynta sjukdom fått den största ökändheten.

Diskbråck är faktiskt vanliga, men de är extremt sällsynta orsaker till mänskligt lidande. Detta har först nyligen bevisats med tillkomsten av magnetisk resonanstomografi. Omfattande studier genomfördes bland dem som inte hade ryggsmärtor (utan risk för strålning, vilket är oundvikligt med röntgenmyelografi) för att se hur den mest vanliga ryggen ser ut inifrån. Till allas förvåning visade det sig att var femte person under 60 år hade ett diskbråck, och man misstänkte inte ens någonting. Bland äldre personer var siffran inte mindre imponerande: disken var skadad hos var tredje person, också utan några symtom. Nästan 80 % av försökspersonerna befanns ha ett diskbråck. Det blev helt uppenbart att ett diskbråck inte är den främsta källan till problem, som man alltid trodde.

Ett diskbråck uppstår när andra störningar i rörelsesegmentet orsakar muskelspasmer. Strukturerna runt disken är mycket känsliga för smärta, och om de blir inflammerade kan de lätt aktivera det muskulära försvaret. När försvarsreaktionen fortsätter för länge komprimeras segmentet, och diskväggen deformeras så småningom. Tonisk vertikal kompression av musklerna, särskilt på den problematiska nivån, pressar gradvis ut vätskan från disken, och svullnaden i den börjar spela sin ödesdigra roll.

Med friska diskar händer detta aldrig. De expanderar kortvarigt med några millimeter för att ta på sig belastningen, men detta är inte alls som ett klämt segment, när den fibrösa ringen deformeras vid en svag punkt. Friska diskar är extremt elastiska och deformeras eller brister aldrig plötsligt. Berättelser om hur en disk glidde under en obekväm rörelse och en plötslig smärta dök upp ner i benet är inte berättelser om ett diskbråck. Det fanns alltid en initial störning, även om den var omärkbar och inte orsakade några symtom. Ischias orsakad av förändringar i disken "mognas" vanligtvis under flera år och manifesterar sig initialt som en störande smärta i ländryggen, som om rörligheten i ett ryggradssegment var begränsad. Så småningom rör sig allt från dödpunkten, och den initiala smärtan ersätts av en ny, som strålar ut i benet.

Vad orsakar ett diskbråck?

• Långvarig sjukdom förändrar kvalitativt kärnan och försvagar diskväggen.
• Diskväggen brister på grund av böjning av ryggen och lyft av tunga föremål.

Långvarig sjukdom förändrar kvalitativt kärnan och försvagar diskväggen

Diskarna är utformade för att absorbera stötar, så de behöver vara voluminösa. I ett hälsosamt tillstånd ökar tjockleken på varje disk omärkligt när vi flyttar vår vikt från en fot till den andra under normala dagliga aktiviteter. När trycket passerar ner längs ryggraden fördelar kärnan belastningen i alla riktningar. Tack vare den hydrauliska påseffekten omvandlas kompressionen till en fjädrande, tryckande kraft, vilket ger ryggradens bindande länkar deras elasticitet och skyddar hela ryggraden från vibrationer när vi kliver på marken.

När ryggraden böjs och rätas ut under rörelse sker ett synkront energiutbyte. Först deformeras kärnan, och ett ögonblick senare sträcks fibrerna i diskväggen ut när den tar på sig belastningen. När väggen har sträckt sig nästan till sin gräns, trycker den försiktigt tillbaka "energin" till kärnan, vilket får den att svälla. Tack vare denna magnifika dynamik absorberar disken stötar, och vår gång blir fjädrande.

Energiutbytet fungerar bra när både nucleus och annulus är friska. Så länge nucleus behåller sin normala konsistens och annulus sin elasticitet, kan disken absorbera tryck på obestämd tid. Men skador på antingen facettleden eller disken – eller för mycket muskelspasmer – kan förändra allt. Begränsad rörlighet i det främre segmentet och artrit i facettleden baktill kan så småningom orsaka att disken bråckar sig, vilket förstör dess livskraft.

Ofta börjar allt med en muskelspasm; även en mindre sjukdom kan bli kronisk om musklernas skyddande reaktion inte går över. Segmentet är som fastklämt i ett skruvstäd, vilket försvårar dynamiken i energiutbytet. När muskelspasmer och stramhet kvarstår börjar disken att bukta ut runt hela omkretsen. Detta är fortfarande en mindre och lättkorrigerbar tillplattad form, men med tiden kan disken svikta.

Allt eftersom disken blir uttorkad blir kärnan mer viskös och benägen att deformeras. Den liknar inte längre en tät boll med vätska inuti, den deformeras och flyter under tryck. När kärnan pressas i olika riktningar av ryggradens rörelser, rinner den in i de inre lagren av den fibrösa ringen – och det är det enda som begränsar den. Med tiden traumatiserar ständiga stötar diskväggen, och den börjar kollapsa.

Åtgärder som ökar trycket inuti skivan accelererar bara dess förstörelse. Till exempel, vid böjning, vilket nästan alltid åtföljs av rotationsrörelser, faller belastningen på baksidan av den fiberaktiga ringen.

Diskväggen brister på grund av böjning av ryggen och lyft av tunga föremål.

När kroppen ansträngs genom att lyfta tunga föremål kan flera fiberrupturer i ett område av annulus fibrosus utvecklas till en liten spricka in i vilken kärnan tvingas.

När kärnan rör sig kan frekvent bakåtböjning få allvarliga konsekvenser. Trycket inuti disken ökar vid böjning. Om böjningen åtföljs av rotation (även om den är lätt) ökar trycket ännu mer, eftersom muskelansträngningen komprimerar disken. När rotationen sker hela tiden i samma riktning förstör kärnan samma del av den fibrösa ringen lager för lager tills den går sönder.

Den sista droppen kan vara ansträngningen att lyfta vikter. Det utsätter ryggraden, och särskilt de nedre diskarna, för enorma påfrestningar. Trycket inuti disken blir helt enkelt otroligt, fler och fler fibrer slits sönder på samma ställe, och så småningom bryts väggen igenom inifrån. Gradvis pressas kärnan in i den resulterande sprickan och vidgar den på väg ut. Som ett resultat kan hela väggen brista, och kärnan faller ner i ryggmärgskanalen och bildar ett diskbråck.

Ytterligare riskfaktorer för diskbråck

En bristning av diskväggen sker snabbare om den lyfta lasten hålls borta från kroppen eller om det är något mycket tungt. I båda fallen ökar trycket inuti disken. En bristning orsakas också lätt av att kroppen vrids. När segmentet förskjuts framåt rör sig fasettlederna isär, vilket gör disken mer sårbar; alternerande lager i väggen tenderar att separera, vilket orsakar perifera bristningar i de yttre lagren. Vid en uppenbar intern funktionsstörning i njurformade diskar kan bristningen vid punkterna med störst krökning möta den perifera, och kärnan kommer att klämmas genom olika delar av väggen.

Kombinationen av trycket från kärnan inifrån och väggens yttre spänning under rotation resulterar i att disken oftast brister vid de punkter som, om man jämför det med en urtavla, ungefär motsvarar klockan 5 och 7. Detta förklarar varför posterolaterala diskbråck dominerar. Posterolaterala diskbråck uppstår oftast på höger sida (snarare än vänster), vilket kan bero på att det finns fler högerhänta personer. Musklerna på höger sida av kroppen och höger arm sätter ytterligare tryck på disken.

Här är ett bra exempel på Murphys lag: Dessa områden med störst diskrundning är där ischiasnervrötterna lämnar ryggmärgskanalen. De färdas ner i kanalen i flera strängar och kommer sedan ut på lämplig nivå genom de intervertebrala foramen. En bakre diskbula kan komprimera en nervrot inuti ryggmärgskanalen, och en posterolateral diskbula kan irritera en nerv i de intervertebrala foramen. Det finns mycket mindre utrymme i foramen än i ryggmärgskanalen, så nerven lider dubbelt. Den kan samtidigt pressas mot bakväggen och sträckas längs bulans kontur (ungefär som när vi måste klämma oss förbi en tjock dam på en buss för att komma till utgången).

Inte överraskande orsakas diskbråck ofta av tungt fysiskt arbete. Den värsta typen är att lyfta tunga föremål som innebär att kroppen vrids: till exempel att gräva med en spade med långt skaft eller att ständigt böja sig ner för att lyfta lådor från samma höjd till golvet. Sjuksköterskor lider ofta av ryggproblem, även om dessa problem inte alltid är relaterade till diskarna. Misslyckade lyft kan försvaga diskväggen, men för att kärnan ska kunna pressas ut måste disken redan vara skadad.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vad är det som händer med din rygg?

Akut diskbråck

Några dagar efter en ryggmärgsskada uppstår gradvis smärta i benet. Vanligtvis kan en person komma ihåg exakt vad han eller hon gjorde när smärtan uppstod, men mycket sällan var ryggen inblandad. Kanske var den lite spänd, och det fanns en skarp smärta i den som snabbt gick över. Kanske skadade du ryggraden genom att utan framgång lyfta något som inte var det tyngsta, men mycket obekvämt. Kanske drog du en soffa i ena armstödet, och dess hörn fastnade i något. Din kamp med soffan kan vara droppen som får droppen att rinna över, och en akut spänning kommer att uppstå i ryggen. Under de närmaste dagarna förblir ryggen öm och spänd, och sedan börjar smärtan stråla ut till benet.

Den smärtsamma spänningen känns djupt i skinkan och strålar ner i benet, för att sedan utvecklas till en outhärdlig kramp. Först känns det som att en muskel eller ett ligament helt enkelt dragits åt i benet. Smärtan börjar vanligtvis i skinkan och går ner till låret, för att sedan, utan att hoppa över knät, återgå till vaden. Om du undersöker djupt i skinkorna med fingertopparna kan du hitta källan till smärtan, och konstigt nog lindrar ett tryck på denna punkt smärtan i benet.

Nerven kan bli inflammerad och så känslig för spänningar att du inte ens kan sänka hälen mot golvet. Ryggraden tvingas vanligtvis att böjas åt sidan (detta är skolios vid ischiasneuralgi) för att lindra spänningen på nervroten. Bakifrån ser ryggraden helt vriden och svag ut. Ibland finns det inte bara en lateral krökning, utan en puckel uppträder i ländryggen istället för en fördjupning. Skinkan på den drabbade sidan kan bli platt och slapp. Båda ryggradsdeformiteterna är skyddsmekanismer som minimerar spänningen på den inflammerade nervroten.

När man står lutar man sig på tårna på det drabbade benet och böjer det vid knät för att inte sträcka nerven; benet darrar ofta okontrollerat. När man går haltar man otäckt. Varje steg orsakar en fruktansvärd, nästan omedveten smärta i benet, som om ett vasst, glödande spjut sticker in i det (vanligtvis beskrivet som en stickande smärta i benet). Att böja sig framåt är nästan omöjligt. När man försöker böja sig uppstår en svår smärta i benet, och ryggraden böjs ännu mer, som från vinden, för att undvika att sträcka sig.

Vid ett akut diskbråck ser man förfärlig ut: när man står kan man inte sätta hälen i golvet, och att gå blir ett hjälplöst haltande eftersom man inte kan sträcka nerven för att föra benet framåt.

Att sitta är oftast helt enkelt omöjligt, eftersom kompressionen av ryggraden ökar trycket på disken, och därmed på nerven. Efter bara några sekunders sittande kan smärtan bli så svår att man måste ställa sig upp och luta sig mot något för att få loss benet. Smärtan kan vara lika outhärdlig efter några minuters stående, när trycket på disken gradvis ökar krampsmärtan. Den bekvämaste positionen är att ligga på sidan i fosterställning med en kudde mellan knäna.

Vad orsakar akut smärta från ett diskbråck?

Det är möjligt att ryggsmärtan som uppstår vid ett tillstånd som ett akut diskbråck orsakas av en sträckning av diskväggen. Tryck på den lokala utbuktningen stimulerar mekanoreceptorerna mellan fibrerna, vilket manifesterar sig i djup ryggsmärta som inte lindras genom manuell applicering på det ömma stället.

Själva disken är nästan okänslig för smärta. Endast de yttre lagren av dess vägg är innerverade, och detta förklarar varför mindre utbuktningar är smärtfria. De inre lagren av den fibrösa ringen motstår huvudtrycket från kärnans förskjutning åt sidan och skyddar de känsliga yttre lagren från direkt kontakt med den.

Den förstörda cellkärnan rör sig och penetrerar, likt en kil, små sprickor i väggens inre lager och vidgar dem när den rör sig utåt. När bara några få lager återstår för att hålla tillbaka den är spänningen i diskväggen som högst och ökar ytterligare av muskelspasmer. (Detta kan förklara varför en problematisk disk ofta exploderar med en hög smäll när kirurgens skalpell skär igenom den, vilket skickar cellkärnan iväg flera meter över operationssalen.)

Allt eftersom ditt tillstånd försämras orsakar nervspänningen mer smärta än kompressionen, den vanliga ryggsmärtan försvinner, men bensmärtan uppstår. Detta kan bero på att kärnan spontant bryter igenom ytterväggen. Detta lindrar trycket på väggen, men nya problem uppstår. Vid denna tidpunkt kan kärnan ha fått en brunaktig nyans (vilket betyder att den har degenererat och blivit giftig), och irriterar nu kemiskt nervroten.

Man tror att spänningen i en nervrot är mer störande än dess kompression. Vi har alla varit tvungna att luta oss mot överarmsbenets kondyl vid armbågen, och vi vet att nerver tolererar tryck ganska bra. De kan tillfälligt förlora ledningsförmågan, och armen domnar bort; detta är obehagligt, och när armen börjar röra sig får den gåshud, men det orsakar inte svår smärta. Genom att dra åt nerven hårt, och därmed utsätta den inte bara för sträckning utan också för friktion, irriterar vi den mycket mer. Därför kommer en liten utbuktning där nerven inte är sträckt att vara smärtfri.

Det första som händer med en nerv när den komprimeras (och sträcks) är att dess blodcirkulation störs. Färskt blod kan inte nå det drabbade området, och det blockerade, stillastående blodet kan inte avlägsna metaboliska slaggprodukter. Båda irriterar de fria nervändarna i de omgivande vävnaderna, och du känner ökande obehag i problemområdet.

Kom ihåg att den inflammatoriska reaktionen inte är specifik för disken eftersom den saknar blodtillförsel. Den uppstår i andra vävnader runt disken, som blir röda, svullna och därmed ökar den totala kompressionen. Muskelkrampen runt segmentet intensifieras på grund av detta, trycket ökar och allt svullnar ännu mer – inklusive disken. På ett begränsat utrymme blir alla strukturer ännu mer inflammerade och kommer i ännu närmare kontakt med varandra.

När en nerv både komprimeras och sträcks uppstår friktion mellan den spända nerven och dess eget skyddande mantel. Den fysiska friktionen mellan de två hyperemiska (blodfyllda) ytorna orsakar allt svårare smärta i takt med att nerven blir mer inflammerad. En klar vätska, liknande den som ses vid en brännskada, sipprar ut från de skadade och inflammerade ytorna, och smärtan blir outhärdlig.

Om du tittade inuti skulle du se en otroligt röd och svullen nerv, med vävnader som dränker i vätska runt den. Det är detta metaboliska tillstånd som orsakar olidlig bensmärta; den är mycket svår att behandla konservativt.

Disken, som den minst blodförsörjda delen av segmentet, är verkligen det bästa objektet för kirurgisk borttagning när processen har kommit så långt. Om allt är blockerat av irreversibelt kongestivt ödem är det disken, en starkt komprimerad men inert komponent, som är lättast att separera och skära ut. Detta är det snabbaste och mest effektiva sättet att lindra spänningen från segmentet när alla konservativa metoder har misslyckats, oavsett de negativa effekter det kan ha på hela ryggraden i framtiden.

Kronisk diskbråck

Vid det här laget är utbuktningen inte längre särskilt märkbar, även om disken fortfarande orsakar smärta. I den kroniska fasen bekämpar segmentets inre strukturer kvarvarande inflammation, och smärta kan uppstå av flera anledningar. Till exempel kan det finnas symtom på kronisk begränsning av rörligheten i ryggradssegmentet och artropati i facettlederna, samt kronisk fibros i den tidigare inflammerade nervroten. Som en följd av den tidigare akuta inflammationen hårdnar vätskan som sipprar från nerven gradvis och bildar ärrvävnad. Denna massa limmar nerven till sin mantel och till andra närliggande strukturer, inklusive väggarna i den intervertebrala foramen. Hela segmentet är genomsyrat av torra vitaktiga ärr, vilket skapar en slags krage som gradvis komprimerar nerven. Detta är den så kallade fibrosen i nervrotsmanteln.

En sådan krage fixerar nerven och hindrar den från att passera fritt genom benöppningen när benet rör sig. Ett tätt nätverk av sammanväxningar dikterar sina egna lagar, nerven är ofta fäst vid baksidan av disken. Vid långvarig kompression blir den betydligt tunnare. Benet verkar vara en förlängning av ryggen. Det är omöjligt att böja det fritt i höften, vare sig för att sitta ner eller för att ta ett steg framåt, ryggen rör sig med hela tiden – det är därför man får en karakteristisk haltning. Ryggen är komprimerad, alla rörelser åtföljs av olika smärtor, smärta i benet uppträder och försvinner, beroende på nervens spänningsgrad.

Ibland fäster ryggmärgen vid ryggmärgens innervägg med ärrvävnad. När du sitter kan din rygg inte böjas och det finns en känsla av spänning i ryggen som sträcker sig upp längs ryggraden och ner i skinkan och låret. Detta kallas förtöjning. När du sitter sträcks ryggmärgen ut och försöker bryta vidhäftningen, vilket orsakar en djup, andlös smärta som kan sträcka sig hela vägen till skulderbladen. Ibland kan du nästan känna spänningen i ryggraden inifrån när du böjer dig ner.

Om bara nervroten är fixerad i mellankothålan kommer de flesta symtomen att finnas i benet. När man sitter tenderar skinkorna att röra sig framåt för att minska vinkeln i vilken höfterna lyfts; när man försöker räta ut benet böjs knät automatiskt. Med tiden kan andra symtom utvecklas när man sitter, såsom domningar i hälen eller smärta i foten. Men det värsta är en dov, värkande smärta i höften, eftersom böjning av ryggen sträcker nervroten där den fäster vid mellankothålan. Och långt efter att alla andra symtom har försvunnit kan en lång bil- eller flygresa orsaka smärta som du inte har känt på flera år.

Förutom ett svagt ben och svårigheter att sitta finns det mer subtila tecken på nervskada. Musklerna på den drabbade sidan kan vara något förbrukade. Skinkan kan bli platt och slapp, liksom vaden, där muskeltonusen är minskad. Tecken kan vara mindre uppenbara, till exempel en tillplattad fotvalv, vilket gör att framfoten vidgas och gör att det känns som att din fot är för stor för din sko. Du kanske märker att du har svårt att göra vissa saker, som att stå på tårna eller knuffa bort något med din drabbade fot. När du går kan dina fötter kännas för tunga, svårare att kontrollera, och du kan behöva dra upp dem för att ta ett steg.

[ 7 ], [ 8 ]

Vad orsakar kronisk smärta från ett diskbråck?

En plötslig sträckning av en nerv, till exempel från en spark med en fotboll, kan orsaka en lokal inflammatorisk reaktion där nerven är fäst vid foramen. Nerven kan inte slitas bort, som kokt spaghetti fastnat på en kastrull, den kan knappt röra sig. Den plötsliga rörelsen kan skada några sammanväxningar och orsaka en liten blödning i ärrvävnaden, och sedan kommer mer ärrvävnad att bildas på platsen, vilket förvärrar situationen. Vid denna tidpunkt blir den välbekanta bensmärtan svårare eftersom nerven irriteras av den lokala inflammatoriska reaktionen.

Aktiv tillväxt av sammanväxningar kan så småningom leda till förträngning av ryggmärgskanalen, eftersom nervens egen blodtillförsel hindras av överväxt av mellankothålen. I detta tillstånd gör benen alltid ont, vid alla rörelser. Efter att ha gått, även en kort sträcka, tvingas man sätta sig ner och vila, det är särskilt svårt att gå uppför backar eller trappor.

Normalt sett, när benmusklerna aktivt arbetar som en pump och rör kroppen, suger nerven in blod och bibehåller tack vare detta sin förmåga att överföra impulser till hjärnan. När allt är krampaktigt komprimerat kan nerven inte absorbera blod. Den lider av syrebrist, och benen blir tyngre och tyngre tills den svåraste krampen blockerar dem helt – då måste man stanna. Man behöver vila – böja sig ner eller huka sig, vilket vidgar ryggmärgskanalens diameter, vilket leder till mer blod och därför ger lindring. Förträngning av ryggmärgskanalen kan också observeras vid facettledens artropati: svullnad i leden påverkar nerven på ungefär samma sätt.

Efter några minuter avtar smärtan och du mår bättre. Men när du återupptar gåandet kommer du att känna smärtan tidigare och behöva stanna för att vila tidigare än tidigare. Varje gång kommer du att gå kortare sträckor innan dina ben blir smärtsamma och tunga, vilket tvingar dig att stanna. I slutet av promenaden måste du stanna precis när du börjar gå. (Det är den kortare tiden mellan stoppen som skiljer smärtan vid spinal stenos från den krampiga smärtan som orsakas av cirkulationsproblem.)

Även om det finns uppenbara organiska orsaker till att dina ben sviktar är det fantastiskt hur mycket deras tillstånd förändras från dag till dag. Ena dagen kan du gå ett kvarter, och nästa dag kan du knappt ta dig till trottoaren. Variabeln i denna ekvation är spasmen i dina ryggmuskler. Även med minimal spasm är segmentet mer komprimerat, vilket gör det ännu svårare för blodet att flöda genom det. Ångest och psykisk stress spelar också en roll, eftersom de direkt påverkar muskeltonus. När du är väldigt trött eller nervös rör sig dina ben mindre, och den välbekanta känslan av att gå i tjock melass uppstår över de kortaste sträckorna. Andra dagar, till synes från ingenstans, svävar du bokstavligen.

Hur känner man igen ett diskbråck?

Diskbråck har alltid varit svåra att säga något definitivt om eftersom de är svåra att se. Diskmaterialet är genomskinligt för röntgenstrålar, så det är omöjligt att få en tydlig bild av det på en röntgenbild. För att ta reda på om ett diskbråck påverkade ryggmärgen (genom ryggmärgskanalen) eller klämde en ryggradsnerv (i mellankotshålan) injicerades ett kontrastmedel i ryggmärgskanalen; patienten lutade sig sedan framåt för att låta färgämnet flöda runt disken. En röntgenbild togs sedan för att visa dess konturer. Hela ingreppet kallas myelogram.

Lyckligtvis ersattes denna mycket obehagliga procedur (varefter patienten ofta led av huvudvärk i flera dagar, och i allvarligare fall kunde han utveckla araknoidit - inflammation i ryggmärgsmembranet) helt, först med röntgendatortomografi och sedan med magnetisk resonanstomografi. Även om den senare är dyr, ger den mycket tydliga, nästan tredimensionella bilder av både mjukvävnad och ben, vilket klargör situationen i alla kotstrukturer.

Sjukgymnasten kan inte palpera diskarna med händerna eftersom de sitter i ryggradens främre komplex. Han kan bara fastställa ryggradens allmänna tillstånd genom att palpera den genom processerna taggiga. Även om palpation kan avslöja ett karakteristiskt "ligament" i ryggraden när disken sticker ut kraftigt, är detta mycket svårt att upptäcka. Ibland irriterar lätt tryck med händerna disken och orsakar smärta i en avlägsen del av kroppen, kanske för att dess deformerade vägg påverkar en nervrot. Om minimalt tryck orsakar krampande smärta i benet, indikerar detta att nerven är mycket irriterad, även om det är nödvändigt att utesluta artropati i facettleden. För att göra detta, palpera ryggen 1-2 cm åt sidan av det centrala spåret.

Eftersom själva disken inte kan palperas måste man förlita sig på objektiva symtom som indikerar att en nervrot är komprimerad. Dessa är de så kallade neurologiska symtomen på ett diskbråck, de indikerar hur mycket nerven är irriterad och hur mycket den har förlorat sin funktion. Ett av testerna är att lyfta ett rakt ben i en vinkel på 90 grader. Genom att öka spänningen i nervrötterna kan man ta reda på om någon av dem är inflammerad. När en nerv är inflammerad uppstår en skarp smärta så fort man lyfter benet från sängen. Andra neurologiska symtom är minskade eller fullständiga avsaknad av reflexer (i fotleden och under knät), domningar i huden på benet och förlust av muskelstyrka. Nästan samma symtom är dock karakteristiska för akut inflammation i facettlederna. Det verkar för mig som att man kan dra slutsatsen att det är ett diskbråck om det också finns störningar i tarmarnas och urinblåsans funktion (som inte kan orsakas av facettleden).

Du kan vara helt säker på att det är ett diskbråck bara när allt är bra med facettlederna. Alltför ofta kommer patienter till kliniken med domen: "diskkirurgi är indicerad", medan alla symtom pekar på en klämd nerv. Som ett resultat lindrar även det mest ytliga manuella arbetet på facettleden på samma nivå problemet på några dagar.

Ett diskbråck är mycket svårt att behandla konservativt, men det är möjligt. När kärnan väl har förskjutits är det mycket svårt att sätta tillbaka den; det är som att sätta tillbaka tandkräm i tuben. Det enda knepet är att mobilisera hela segmentet för att lindra kompressionen. Avslappning minskar trycket från disken och gör att den kan hålla mer vätska, och förbättrar blodcirkulationen till hela området, vilket innebär att det lindrar inflammation orsakad av svullnad av strukturerna inom segmentet (disken är bara en av dem).

Även när ett diskbråck diagnostiseras med en datortomografi eller magnetkameraundersökning är det mycket behandlingsbart. Om det skadade segmentet kan fås att röra sig normalt tillsammans med hela ryggraden, kan även den svåraste bensmärtan elimineras. Men efter svår inflammation kommer nervroten att förbli överkänslig och sårbar i många månader eller till och med år, särskilt efter att ha suttit länge. Även vid mild muskelspasm eller cirkulationsproblem kan den välbekanta bensmärtan återkomma.

Vad ska man göra om man har ett diskbråck?

I den akuta fasen är det viktigaste att öppna baksidan av ländkotorna för att avlasta trycket från utbuktningen. Detta kan uppnås genom att dra knäna mot bröstet, men förbättringen blir kortvarig om inte muskelspasmen lindras. Och detta kommer inte att ske förrän inflammationen i mjukvävnaden är botad. I vilket fall som helst behöver du ta de läkemedel som din läkare har ordinerat (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och muskelavslappnande medel). Att dra knäna mot hakan hjälper också till att lindra muskelspasmer, även vid akut ischias.

När svullnaden har gått ner och nervinflammationen har avtagit är det viktigt att uppnå separering av segmenten. Det är här ryggblockövningar och knäböj är viktiga, vilket gör att vätska strömmar in i diskarna. Samtidigt ökar ansträngande framåtböjningar från liggande position det intraabdominella trycket, vilket också avlastar diskarna.

Kroniskt diskbråck bör behandlas baserat på stabilisering och stretching. Ibland är segmentinstabilitet överhängande, orsakad av minskat tryck inuti disken och försvagning av dess vägg. Tåböjningar, inklusive diagonala böjningar, hjälper vätskeflödet in i diskarna och stärker de djupa musklerna som förbinder segmenten. Diagonala tåböjningar och diagonal vridning eliminerar vidhäftningar i de intervertebrala foramina som kan finnas kvar på grund av inflammation. Nervroten kan vara fäst vid andra strukturer, och rytmisk stretching och sammandragning av nerven under böjningarna hjälper till att försiktigt släppa den. I detta skede slappnar ryggradens rotationsrörelser av fibrerna i diskväggen, vilket gör att den kan absorbera vatten mer fritt.

Typisk behandling för akut diskbråck

Mål: För att lindra muskelspasmer, öppna ryggradens bakre komplex för att avlasta trycket från den skadade disken.

• Knä-till-bröstdrag (60 sekunder)
• Avslappning (med kudde under underbenen) (30 sekunder)
• Knä-till-bröst-pull-ups
• Avkoppling
• Knä-till-bröst-pull-ups
• Avkoppling
• Knä-till-bröst-pull-ups
• Avkoppling
• Knä-till-bröst-pull-ups
• Avkoppling
• Knä-till-bröst-pull-ups
• Avkoppling

Ta de mediciner som din läkare har ordinerat. Ligg i sängen större delen av tiden med fötterna på en pall eller kuddar så att lår och smalben bildar en rät vinkel. Upprepa att dra knäna mot bröstet och hakan minst var halvtimme.

Varaktighet: Övergå till subakut behandling om bensmärtan inte längre är konstant.

Typisk behandling av diskbråck i den subakuta fasen av diskbråck

Mål: lindra muskelspasmer; slappna av ryggen för att öka vätskeflödet till disken; stärka magmusklerna för att avlasta trycket på disken.

• Knä-till-bröstdrag (60 sekunder)
• Bakåtrullningar (15–30 sekunder)
• Knä-till-hakdrag (5 gånger)
• Knäböj (30 sekunder)
• Knä-till-bröst-pull-ups
• Ryggrullar
• Knä-till-haka-drag
• Huk
• Ryggblockövning (60 sekunder)
• Knä-till-bröstdrag (30 sekunder)
• Knä-till-hakdrag (15 gånger)
• Knäböj (30 sekunder)

Övningar bör göras tidigt på morgonen eller på eftermiddagen, och sedan slappna av i 20 minuter, placera en kudde eller pall under underbenen. När du gör ditt ärende, undvik att stanna i en position under lång tid; försök att gå minst 2 gånger om dagen (högst 15 minuter).

Typisk behandling för diskbråck vid kronisk diskbråck

Syfte: att lindra kompression av ryggraden, sträcka ut vidhäftningar, återställa koordinationen av buk- och ryggmusklerna.

• Knäböj (30 sekunder)
• Ryggblockövning (60 sekunder)
• Knä-till-bröstdrag (60 sekunder)
• Framåtböjningar från liggande position (15 gånger)
• Huk
• Blockövning för ryggen
• Knä-till-bröst-pull-ups
• Framåtböjningar från liggande position
• Huk
• Diagonal vridning i liggande position (2 gånger på den ömma sidan, 1 gång på den friska sidan)
• Huk
• Liggande diagonal vridning
• Diagonala böjningar med vidrörande tår (4 gånger på den ömma sidan, 1 gång på den friska sidan - upprepa tre gånger)
• Huk
• Huk
• Blockövning för ryggen
• Knä-till-bröst-pull-ups
• Framåtböjningar från liggande position
• Upprepa hela komplexet 3 gånger i veckan.

Om ditt ben gör ont när du böjer dig framåt från liggande position, ersätt det med att dra knäna mot hakan. Benvärk kan uppstå efter längre sittande eller resor. I det här fallet behöver du återgå till subakuta fasbehandling.

Kirurgisk behandling av diskbråck

Kirurgiskt avlägsnande av diskbråck misslyckas vanligtvis eftersom den metaboliska störningen i det inflammerade segmentet bidrar till irritationen i nervroten. Enligt vissa uppskattningar förbättras inte 50 % av patienterna som har opererats för diskbråck, och ibland förvärras de till och med. Att ta bort disken löser inte alltid problemet och förvärrar det i många fall bara. När både disken och fasettleden är svullna kommer sannolikt intermittent bensmärta från fasettleden. Den rika blodtillförseln till fasettleden gör den mer mottaglig.
Faktum är att den huvudsakliga smärtkällan är fasettlederna, så att ta bort disken förkortar segmentet och tvingar dessa leder att bära mer vikt. Efter operationen intensifieras bensmärtan – och detta är så deprimerande för patienten, särskilt efter allt hen har fått utstå. Så fort man reser sig upp återkommer alla symtom i all sin prakt. Ibland hör man talas om en upprepad operation om 2–3 veckor, redan på en annan nivå.

Ändå är många ryggradsoperationer framgångsrika. Förr i tiden utfördes en mer radikal operation som kallades laminektomi, vilket innebar att man först tog bort hela disken (att dra av den bit för bit med en skalpell och pincett, som att riva av en nagel) och sedan tog bort en del av kotans benbåge ovanför och under nerven. Ibland innebar samma operation också att man sammanfogade ryggradssegmenten för att förhindra att instabilitet bryter ner den fibrösa bindväven, antingen genom att fylla det tomma utrymmet där disken hade suttit med benfragment (vanligtvis tagna från höftbenskammen) eller genom att sätta in två stora bultar i fasettlederna. På senare tid har ryggradskirurgi blivit mindre radikal (och mindre störande för ryggradens mekanik när den tvingas röra sig igen).

Diskmikroektomi är en mycket mer känslig operation: genom ett litet snitt i huden avlägsnas så lite som möjligt av disken (i princip bara själva diskbråcket). Såret är litet och det finns få skärsår, så ärret är nästan osynligt. De bästa kirurgerna gör inte bara det som krävs, utan återställer också den skurna thorakolumbala fascian innan de syr såret. Tack vare detta bibehålls vertikal fixering av ryggradssegmenten (och detta hjälper i slutändan till att undvika instabilitet). Det är också mycket viktigt att minimera blodförlust under operationen. Många läkare rekommenderar att patienten återgår till normal motorisk aktivitet så snart som möjligt efter att diskbråcket tagits bort. Rörelse förhindrar stagnation av blod och lymfa i vävnaderna, så färre sammanväxningar uppstår, vilket förhindrar att alla rörliga strukturer i ryggraden börjar fungera igen.

Mer selektiva kirurger använder de strängaste kriterierna, och i så fall opereras ett diskbråck endast när det finns neurologiska symtom i ischiasregionen och benen inte kan fungera normalt. Smärta i sig är inte en anledning att öppna upp ryggen och ta bort disken. Det är en alltför subjektiv faktor. Dessutom kan smärta orsakas av många andra sjukdomar. Tänk dig hur hemskt det är när disken tas bort och smärtan kvarstår – och detta händer väldigt ofta.