Diskbråck (herniated nucleus pulposus) och ryggsmärta

Diskbråck är en prolaps av diskens centrala substans genom den omgivande ringen. Smärta uppstår när diskutsprånget orsakar trauma och inflammation i angränsande vävnader (t.ex. det bakre longitudinella ligamentet). När disken möter en närliggande ryggradsrot utvecklas radikulopati med parestesi och muskelsvaghet i den skadade rotens innervationszon. Diagnostik inkluderar obligatorisk datortomografi eller magnetresonanstomografi (en mer informativ metod). Behandling i lindriga fall består av att förskriva NSAID-preparat (t.ex. diklofenak, lornoxikam) och andra smärtstillande medel (tizanidin, baklofen, tramadol) vid behov. Sängläge (långvarigt) är sällan indicerat. Vid progression av neurologiskt underskott, svårbehandlad smärta eller sfinkterdysfunktion kan akut kirurgiskt ingrepp (diskektomi, laminektomi) krävas.

Kotorna är sammankopplade med varandra av en broskig intervertebraldisk som består av en yttre fibrös ring och en inre nucleus pulposus. Degenerativa förändringar (efter eller utan trauma) gör att nucleus pulposus buler ut eller bryter igenom den fibrösa ringen i lumbosakral- eller cervikalregionen. Nucleus förskjuts posteriort eller posteriort och lateralt in i det extradurala utrymmet. Radikulopati uppstår när ett diskbråck komprimerar eller irriterar en nervrot. En posterior protrusion kan komprimera ryggmärgen eller cauda equina, särskilt vid medfödd förträngning av ryggradskanalen (spinal stenos). I ländryggen komprimerar mer än 80 % av diskbråcken L5- eller S1-nervrötterna, medan i cervikalregionen är det C6- och C7-rötterna som oftast drabbas. Ofta orsakar ett diskbråck inga symtom och är ett fynd på MR av ryggraden och ryggmärgen.

Diskogen smärta är mycket mindre vanlig än myogen smärta, men är inte ovanlig. Det finns flera anledningar till detta: vaskulariseringen av intervertebralskivorna minskar under ontogenesen, redan i slutet av det första levnadsdecenniet bildas revor på den fibrösa ringen i de cervikala intervertebralskivorna, och i slutet av det andra levnadsdecenniet börjar progressiv uttorkning av kolloidkärnan. I framtiden är en bristning av den fibrösa ringen med förlust av fragment av pulpakärnan in i ryggradskanalen möjlig.

Diskogen smärta har sina egna kliniska drag. Det första karakteristiska tecknet är en ökning av smärtan vid rörelse, en minskning i vila. Detta syns tydligast vid patologi i ländryggsdisken. När gången (rörelserna) fortsätter noterar patienten en progressiv ökning av smärtan, oftare lokaliserad längs mittlinjen eller med mindre lateralisering, uppkomsten av skolios (eller förvärring av befintlig skolios). Smärtans natur är tryckande, sprängande. Men om det horisontella läget är optimalt vid utskjutande ländryggsdiskar, upplever patienter med cervikal diskogen smärta ofta en ökning av smärtan i liggande position, vilket tvingar dem att sova i halvsittande position.

Ett karakteristiskt tecken kan också vara sklerotomisk bestrålning av smärta. Sklerotomisk smärta, som beskrivs av patienter som djup, sprängande, lokaliserad i benet, är ofta orsaken till diagnostiska fel. I det inledande skedet av diskprotrusion, när kliniska tecken på radikulär kompression saknas och patienten klagar över smärta i skulderbladet, axeln eller smalbenet, glömmer läkare ofta bort möjligheten till sklerotomisk smärta, som har en källa i ryggmärgskanalen, och koncentrerar uppmärksamhet och manipulationer på området med projicerad smärta.

Förändringar i ryggradens konfiguration och forcerad hållning är ett vanligt tecken på diskogen smärta. För ländryggen är detta skolios, som förvärras vid böjning; för cervikalregionen är detta en forcerad position av huvud och nacke. Signifikant begränsning av spinal rörlighet på grund av svår smärta i en eller annan region indikerar oftare patologi i disken än andra strukturer i spinalrörelsen. Lokal ömhet och ökad smärta vid tryckpalpation av spinalutskottet eller perkussion av spinalrörelsen är också karakteristiska tecken på faktisk diskprotrusion.

Ett av de viktiga differentialdiagnostiska kriterierna för diskogen konflikt i ryggmärgskanalen (radikuloischemi) är den goda effekten av Aminofyllin (10 ml av en 2,4% lösning intravenöst långsamt eller via dropp).

Den enda metoden som möjliggör bedömning av diskens tillstånd är magnetisk resonanstomografi (MRT), därför bör MRT vara en obligatorisk del av undersökningsstandarden vid ryggsmärtor. Förutom utbuktningens storlek möjliggör MRT även bedömning av svårighetsgraden av perifokala förändringar i ryggmärgskanalen och differentialdiagnostik av neoplasmer i ryggmärgskanalen.

Patogenesen för diskogen smärta skiljer sig inte från patogenesen för annan somatogen smärta. Bristning av den fibrösa ringen med utbuktning av nucleus pulposus åtföljs av traumatisk skada på det bakre longitudinella ligamentet eller dess bristning (tydligt definierad på MR). Irritation av mekano-nociceptorer och uppkomsten av aseptisk inflammation orsakar initiering av ett nociceptivt flöde från området med diskutbuktningen. Om ett diskbråck kommer i konflikt med spinalnerver, en rot (rotsnören), ansluter sig neuropatisk smärta till somatogen smärta. Vid symtom på "prolaps" som manifesteras av motsvarande sensoriska eller motoriska störningar är diagnosen rotkompression inte svår. Svårigheter uppstår i frånvaro av dessa symtom. Som regel strålar "radikulär" smärta ut längs motsvarande dermatom eller sklerotom. Som regel åtföljs påverkan på roten av en reflexmässig muskeltonisk reaktion, som ofta tar läkarens tankar bort från ryggmärgskanalen till periferin. Således kompliceras kompression av cervikalrötterna ofta av en uttalad spasm i scalenmusklerna, kompression av ländryggen - piriformismuskeln. Och dessa muskeltoniska syndrom kan dominera den kliniska bilden under en längre eller kortare tid. Den optimala metoden för instrumentell diagnostik av radikulär patologi bör erkännas som elektromyografi, som tyvärr ännu inte har fått vederbörlig spridning i den dagliga kliniska praxisen.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnos och behandling av diskbråck

MR (mer informativt) eller datortomografi av det kliniskt drabbade området av ryggraden är nödvändig. Elektromyografi kan hjälpa till att klargöra den drabbade roten. Eftersom asymptomatiska diskbråck är ganska vanliga bör läkaren noggrant jämföra resultaten av MR-undersökningen med kliniska data innan invasiva ingrepp övervägs.

Eftersom mer än 95 % av patienter med diskbråck återhämtar sig utan operation inom 3 månader, bör behandlingen vara konservativ såvida inte det neurologiska underskottet är progressivt eller allvarligt. Tung eller ansträngande träning är kontraindicerat, men lätt aktivitet (t.ex. att lyfta 2 till 4 kg) kan tillåtas om det tolereras. Långvarig sängläge är kontraindicerat. NSAID-preparat (t.ex. diklofenak, lornoxikam) och andra adjuvanta smärtstillande medel (t.ex. tizanidin eller tramalol) kan användas vid behov för att minska smärta. Om lumbal radikulopati resulterar i ihållande eller allvarliga objektiva neurologiska underskott (muskelsvaghet, sensoriska störningar) eller svår, svårbehandlad radikulär smärta, kan invasiv behandling övervägas. Mikrodiskektomi och laminektomi med kirurgiskt avlägsnande av det hernierade materialet är vanligtvis de behandlingar som valts. Upplösning av hernialmaterial genom lokal injektion av kemopapin rekommenderas inte. Akut kompression av ryggmärgen eller cauda equina (t.ex. orsakar urinretention eller inkontinens) kräver omedelbar neurokirurgisk konsultation.

Vid cervikal radikulopati krävs akut kirurgisk dekompression vid symtom på kompression (ryggmärg; eller så väljs den kirurgiska metoden när konservativ behandling är ineffektiv.

[ 3 ], [ 4 ]

Myter om behandling av diskogen smärta

"Ett diskbråck kan minskas". En extremt farlig missuppfattning. (som vissa läkare odlar medvetet eller omedvetet). I slutet av förra seklet genomförde professor VN Shevaga i Lviv en serie kliniska experiment på direkt digital "reduktion" av ett diskbråck under en neurokirurgisk operation. Trots att patienten avslappnat fullständigt (anestesi, muskelavslappnande medel) och skapat dragkraft för kroppens övre och nedre ändar, skedde ingen reduktion av diskbråcket. Han rapporterade om detta vid kongresser för vertebro-neurologer. Missuppfattningen lever dock fortfarande. I bästa fall används dragkraftsmetoder för att "reducera" bråcket, i värsta fall - manipulationer på disken.

"Ett diskbråck kan lösas upp." Försök att lysera ett diskbråck med proteolytiska enzymer (papain) gjordes under andra hälften av förra seklet av representanter för vertebroneurologskolorna i Novokuznetsk och Kazan. De slutade dock alla med misslyckande. En person som en gång har sett en mellankotsdisk förstår att ett proteolytiskt enzym som introduceras för att lysera ett diskbråck först måste lysera allt återstående innehåll i ryggmärgskanalen, och först sedan diskbråcket. Kommersiella försök att åstadkomma det omöjliga fortsätter dock.