Fibromyalgi - muskelvärk i ryggen utan triggerzoner

Fibromyalgisyndrom kännetecknas av utbredd muskuloskeletal smärta och ökad ömhet i flera områden som kallas "ömma punkter". Det har nyligen identifierats som en distinkt klinisk entitet och kan diagnostiseras korrekt baserat på dess karakteristiska egenskaper.

Enligt KP White et al. (1999) är prevalensen av fibromyalgisyndrom 3,3 % (4,9 % av den kvinnliga befolkningen och 1,6 % av den manliga befolkningen). De flesta patienter är kvinnor (85–90 %) i åldern 40 till 60 år. Enligt FDA drabbar fibromyalgisyndrom 3 till 6 miljoner människor i USA. Bland symtomen, förutom utbredd smärta och en känsla av stelhet, noteras följande:

Symtom	Förekomstfrekvens (genomsnittlig %)
Muskuloskeletala:
Smärta på många ställen	100
Känsla av stelhet	78
"Sjukdom finns överallt"	64
Känsla av svullnad i mjukvävnader	47
Icke-muskuloskeletala:
Främst trötthet under dagen	86
Morgontrötthet	78
Sömnstörningar (sömnlöshet)	65
Parestesi	54
Associerade symtom:
Självdefinierad ångest	62
Huvudvärk	53
Dysmenorré	43
Irritabel tarmsyndrom	40
Restless Legs Syndrome	31
Självdefinierad depression	34
Torra symptom	15
Raynauds fenomen	13
Kvinnligt uretralt syndrom	12

Smärtan beskrivs av patienter som närvarande "överallt", inklusive alla lemmar, ryggraden och bröstväggen. Ökad trötthet under dagen är ofta det ledande symtomet hos nästan 90 % av patienterna, samma antal klagar över morgontrötthet, vilket tyder på dålig sömnkvalitet. Även om det finns en känsla av svullnad och domningar finns det inga objektiva tecken på detta.

Symtomen förvärras ofta av trötthet, skador, fysisk ansträngning, kallt och fuktigt väder, sömnbrist och mental utmattning. Regelbunden motion, varmt och torrt väder, tillräcklig sömn, dagliga promenader och mental avslappning förbättrar dock tillståndet hos många patienter.

En objektiv undersökning avslöjar inte synlig svullnad i leden eller neurologiska symtom. Lederna kan dock vara känsliga för palpation, och rörelserna i dem är måttligt begränsade på grund av smärta. Det mest karakteristiska symptomet på fibromyalgi är förekomsten av känsliga punkter på en viss lokalisering.

Palpation av känsliga punkter utförs med en kraft på cirka 4 kg. Det är optimalt att använda en tensalgimeter för detta ändamål. Om en sådan inte finns tillgänglig, utövas slaget med den kraft som krävs för att få nageln att bli vit (som vid tryck på en hård yta). Palpation utförs med spetsen på ett av de tre första fingrarna, efter undersökarens gottfinnande. Först utövas ett mjukt spark (tryck) på baksidan av underarmen (så att patienten endast känner tryck), sedan produceras ett intensivt spark i projektionen av den laterala epikondylen på överarmsbenet tills smärta uppstår så att patienten kan skilja mellan tryck och smärta. Kriteriet för att detektera en känslig punkt är måttlig eller svår smärta som patienten upplever vid palpationsstället. Även om palpation av 18 punkter kan begränsas till att ställa en diagnos, bör man komma ihåg att en patient med fibromyalgi kan vara känslig för tryck i många andra områden, inklusive artikulär och periartikulär vävnad. Ett litet antal patienter kan ha smärta överallt, även vid beröring.

American College of Rheumatologys kriterier för att diagnostisera fibromyalgi baseras på förekomsten av utbredd smärta och förekomsten av 11 ömma punkter av 18 testade.

Amerikanska reumatologihögskolans kriterier för diagnos av fibromyalgi

Symtom	Förklaringar
Historik med utbredd smärta	Smärta i vänster och höger kroppshalva, smärta ovanför och nedanför midjan anses vara utbredd. Även axiell smärta (cervikalrygg eller främre bröstkorg eller bröstrygg eller ländryggssmärta).
Smärta i minst 11 av 18 ömma punkter vid digital palpation	Smärta vid digital palpation bör förekomma i minst 11 av följande 18 ömhetspunkter: Occipital: vid fästpunkterna för suboccipitala muskler på varje sida Nedre cervikalregionen: på den främre sidan av de intertransversala utrymmena 5, 6, 7 halskotor på varje sida Trapeziusmuskeln: mitt i den övre kanten på varje sida Supraspinatusmuskeln: vid dess insättning, ovanför skulderbladsryggen vid den mediala kanten på varje sida Andra revbenet: i området kring den andra kostokondrala övergången, omedelbart lateralt om denna övergång på den övre ytan på varje sida Lateral epikondyl av humerus: 2 cm distalt om epikondylen på varje sida Skinka: i den övre yttre kvadranten i det främre muskelvecket på varje sida Stor trochanter: bakom trochanterutsprånget på varje sida Knä: i området kring den mediala fettkudden, proximalt om ledlinjen på varje sida

Utbredd smärta måste ha förekommit i minst 3 månader. Digital palpation bör utföras med måttlig kraft på cirka 4 kg. För att en öm punkt ska betraktas som "positiv" måste patienten anse palpationen som smärtsam. Den ömma punkten bör inte anses vara smärtsam.

Samexistens av andra reumatologiska sjukdomar med fibromyalgi är inte ovanligt och utesluter det inte. Fibromyalgi är inte sekundärt till dessa sjukdomar, eftersom tillfredsställande behandling av den samexisterande sjukdomen (såsom reumatoid artrit eller hypotyreos) inte signifikant förändrar symtomen eller antalet ömma punkter som finns vid fibromyalgi. Vissa patienter kanske inte har 11 ömma punkter eller utbredd smärta som ett definierande kriterium, men kan ha andra karakteristiska egenskaper för fibromyalgi. Dessa patienter bör behandlas som om de har fibromyalgi.

Avsaknaden av muskelpatologi och tecken på global hyperalgesi vid fibromyalgi förklaras av patologi i centrala nociceptiva strukturer, inklusive onormal bearbetning av sensorisk information.

Det är inte svårt att diagnostisera fibromyalgi med hjälp av kriterierna från American College of Rheumatology. Det är viktigt att komma ihåg att liknande symtom kan förekomma vid andra sjukdomar.

Differentialdiagnos av fibromyalgi

Sjukdomsgrupper	Exempel
Autoimmuna/inflammatoriska sjukdomar	Temporal arterit, polymyosit, reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus, torrt syndrom, polymyalgia rheumatica
Sjukdomar i rörelseapparaten	Diskbråck, Arnold-Chiari syndrom, spinal stenos, posturala störningar, asymmetri i nedre extremiteterna, artros, myogent smärtsyndrom
Psykiatriska sjukdomar	Situationsbetingad stress, ångest, depression. posttraumatiskt stressyndrom
Infektionssjukdomar	Lymesjukdom, hepatit C
Medicinska orsaker	Statiner
Endokrina sjukdomar	Hypotyreos, hypoadrenal syndrom, hypopituitarism, D-vitaminbrist, hyperparatyreos, mitokondriella sjukdomar
Sjukdomar i nervsystemet	Multipel skleros, polyneuropati
Sömnstörningar	Icke-återställande sömn, specifika sömnstörningar inklusive periodiska extremitetsrörelser, sömnapné, narkolepsi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Taktik för att hantera patienter med fibromyalgi

Behandlingen av patienter med fibromyalgi är multimodal. De viktigaste aspekterna är en positiv och sympatisk attityd, som börjar med den allra första kontakten med patienten när han eller hon kommer in i undersökningsrummet; stark tillit till diagnosen; och patientutbildning. Patientutbildningen inkluderar en begriplig förklaring av de för närvarande kända fysiologiska mekanismerna, diskussion om försvårande faktorer (t.ex. sömnlöshet, brist på fysisk aktivitet, ångest, psykisk stress, arbetsfaktorer och regelbunden användning av extremiteten i monotont arbete) och försäkran om att sjukdomen inte är inflammatorisk eller malign. Erfarenheten har visat att användningen av en sådan term som "mild sjukdom" ofta kränker patienten, som känner svårt obehag och konstant smärta. En förstående attityd bör visas.

Det är viktigt att ha psykologiska faktorer i åtanke, särskilt för patienter med tvångssyndrom, kronisk stress eller depression. Endast en liten andel av patienterna behöver konsultera en psykiater. Det mest effektiva har varit ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt, som inkluderar kognitiv beteendeterapi, fysioterapi och fysisk konditionsträning för alla patienter med olika symtom, oavsett deras psykologiska tillstånd.

Den positiva och obestridliga effekten av regelbunden fysisk aktivitet (träningsprogram) har bevisats. Man bör komma ihåg att patienter med svår smärta eller trötthet behöver börja långsamt med några minuter och gradvis öka träningstiden. Promenader i frisk luft och, för vissa patienter, simning är mer lämpliga former av fysisk aktivitet. En studie av 24 patienter med fibromyalgi och 48 kontrollpersoner visade att fibromyalgi är en riskfaktor för osteoporos.

För patienter med fibromyalgi är normalisering av sömnen viktig, vilket uppnås genom att eliminera alkohol och koffeinhaltiga produkter före sänggåendet med hjälp av tricykliska antidepressiva medel. Zolpidem i en dos på 5-10 mg före sänggåendet har en gynnsam effekt på sömnen. Klonazepam i en dos på 0,5 mg på kvällen eller före sänggåendet är mest lämpligt vid restless legs syndrome.

Icke-farmakologiska metoder, inklusive biofeedback, hypnoterapi och elektroakupunktur, är också effektiva för fibromyalgi.

Pregabalin är godkänt av FDA för behandling av fibromyalgi. Rekommendationen baseras på resultaten från en kontrollerad, dubbelblind studie av 1 800 patienter som tog pregabalin i en dos på 300–450 mg per dag. Studierna visade en minskning av smärta efter intag av pregabalin, men mekanismen för denna effekt är okänd.

Läkemedel för behandling av SFM (Podell RN, 2007)

Klass/läkemedel	Bevisnivå
Tricykliska antidepressiva medel Amnitriptin Cyklobensapril	En En
Serotoninreceptorantagonister subtyp 3 (5HT3) Tropisetron Odanseteron	En I
NMDA-receptorantagonister Ketamin (för intravenös administrering) Dextrometorfan	En MED
Tillväxthormonanaloger Injicerbart tillväxthormon Pyridostigmin	I I
Noradrenalin-/serotoninåterupptagshämmare Duloxetin Milnacipran Venflaxin	I I MED
Antikonvulsiva medel/GABA-agonister Pregabalin Gabapentin Natriumoxybutyrat	I MED I
Opioider Tramadol Narkotiska smärtstillande medel	I MED
Bedövningsmedel Lidokain (intravenöst)	I
Serotoninåterupptagshämmare	I
Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och COX-2-hämmare	MED
Dopaminagonister Pramipexol Bupropion	I MED
Paracetamol/Tylenol	MED
Läkemedel för behandling av spasticitet Tizanidin Baklofen	MED MED

Lokal injektion av ömma punkter med 1 % lidokain, cirka 0,75 ml, eller en blandning av 1 % lidokain (0,05 ml) och triamcinolondiacetat (0,25 ml) är ofta effektivt som tilläggsbehandling. Ett begränsat antal (1 till 4) av de mest symtomatiska områdena injiceras långsamt med en 27-gauge nål. Patienten ombeds att inte belasta de injicerade områdena under 24–48 timmar. De rekommenderas också att applicera is i flera timmar för att undvika inflammation efter injektionen.

Behandling av patienter med fibromyalgi är en arbetsintensiv konst och kräver ett individuellt tillvägagångssätt. Om effekten är otillfredsställande under hela behandlingen är det lämpligt att variera doserna av läkemedel och deras kombinationer med icke-läkemedelsmetoder för att utveckla en individuell behandlingsregim för varje patient.

Hudutlösarpunkter

Hudtriggerzoner har varit kända länge och har använts för segmentdiagnostik och behandling inom akupunktur. Inom området hudtriggerzoner sker förändringar i hudens morfologiska, elektriska och mekaniska egenskaper. Empiriskt har mekanoterapimetoder (massage, tryck), temperatureffekter, akupunktur och destruktiva metoder (dissektion) fastställts vara effektiva för att eliminera hudtriggerzoner. Modern manuell medicin ägnar betydande utrymme åt diagnostik och behandling av hudtriggerzoner, med mekanoterapimetoder (rullning, böjning, stretching) i förgrunden.

Resultaten av våra studier visade att kutana triggerzoner kan uppvisa tecken på primär och sekundär hyperalgesi. Förändringar som sker i kutana triggerzoner orsakar dysfunktion i mekanoreceptorapparaten, nämligen Pacinska blodkroppar. Detta förklaras troligen av morfologiska förändringar som kan fastställas visuellt i kliniken (förändring i turgor, fläckar). Vid primär hyperalgesi finns det mer uttalade funktionella störningar i mekanoreceptorapparaten.

Behandling av hudtriggerzoner är möjlig med manuella medicinska metoder som kallas "stretching" och "stretching"-metoder. De är väl beskrivna av A. Kobesova och K. Levit (2000). Läkaren sträcker hudens triggerzoner till den första motståndströskeln och håller dem med denna kraft, i väntan på att vävnaden slappnar av. Metoden är mycket effektiv, men kräver en betydande tidsinvestering på upp till 10 minuter per hudtriggerzon och upprepade sessioner.

Metoden för bevattning med kylmedel som föreslagits av J.Trawell, D.Simons hjälper också till att minska hudutlösande zoner, men den är arbetsintensiv, eftersom det efter bevattning med kylmedel är nödvändigt att applicera en varm våt kompress, samt genomföra upprepade behandlingssessioner.

Hög effektivitet vid behandling av hudutlösande zoner med minimal tidsåtgång kan uppnås genom att använda ett transdermalt terapeutiskt system med 5 % lidokaingel. Den store A.V. Vishnevsky skrev om den positiva effekten av lokalbedövningsmedel (novokain). För närvarande är den multimodala positiva effekten av lokalbedövningsmedel bekräftad.

Manuella behandlingsmetoder bör anses vara mycket dyra sett till tidsåtgången per patient. Ett alternativ kan vara användning av lokalbedövningsmedel i form av gel eller salva.