Hemostas

Systemet av hemostas (hemostas) är en uppsättning funktionella morfologiska och biokemiska mekanismer som säkerställer bevarandet av blodets flytande tillstånd, förhindrar och stoppar blödning och blodkärlets integritet.

I en fullständig organism, i frånvaro av några patologiska effekter, är blodets flytande tillstånd en följd av jämvikt av faktorer som konditionerar processerna

Koagulering och hindrar deras utveckling. Överträdelse av en sådan balans kan orsakas av många faktorer, men oberoende av etiologiska skäl sker trombogenes i kroppen enligt förenade lagar med införandet av vissa cellulära element, enzymer och substrat i processen.

Det finns två länkar i blodkoagulering: cellulär (vaskulär blodplätt) och plasma (koagulations) hemostas.

• Enligt cellulär hemostas förstå celladhesion (dvs interaktionen av celler med en främmande yta, inklusive celler från andra arter), aggregationen (bindning av liknande blodceller bland sig själva), samt frisättningen av de bildade elementen av ämnen aktiverande plasma hemostas.
• Plasma (koagulations) hemostas är en kaskad av reaktioner där koagulationsfaktorer uppstår, vilket resulterar i bildning av fibrin. Det resulterande fibrinet förstörs ytterligare av plasmin (fibrinolys).

Det är viktigt att notera att uppdelningen av hemostatiska reaktioner på den cellulära och plasma som konventionellt, men det är också sant i ett system in vitro och avsevärt förenklar valet av lämpliga tekniker och tolkningen av resultaten av diagnostiska patologi laboratorie hemostas. I kroppen är dessa två länkar i det koagulerande blodsystemet nära besläktade och kan inte fungera separat.

En mycket viktig roll vid genomförandet av hemostasreaktioner spelas av kärlväggen. Vaskulära endoteliala celler som kan syntetisera och / eller uttrycka på sin yta en mångfald biologiskt aktiva medel som modulerar trombos. Dessa inkluderar von Willebrand-faktor, en endotel avkoppling faktor (kväveoxid), prostacyklin, trombomodulin, endotelin, vävnadstyp plasminogenaktivator, plasminogenaktivatorinhibitor, vävnadstyp, vävnadsfaktor (tromboplastin), Tissue Factor Pathway Inhibitor, och andra. Dessutom membranet av endotelceller bära receptorer som under vissa förutsättningar förmedla bindning med molekylligander och celler, som cirkulerar fritt i blodet.

I avsaknad av skada har endotelcellerna foderkroppar trombolytiska egenskaper som hjälper till att upprätthålla blodets flytande tillstånd. Endotelial trombosbeständighet ger:

• kontakt inerthet av det inre (förvandlas till kärlets lumen) av ytan av dessa celler;
• syntes av en kraftfull trombocytaggregationsinhibitor - prostacyklin;
• närvaron på membranet av endotelceller trombomodulin, som binder trombin; medan den senare förlorar förmågan att orsaka blodkoagulering men behåller den aktiverande effekten på systemet av två viktigaste fysiologiska antikoagulanter - proteiner C och S;
• högt innehåll av mukopolysackarider på kärlens inre yta och fixering av heparin-antitrombin III (ATIII) komplex på endotelet;
• förmågan att utsöndra och syntetisera en vävnadsplasminogenaktivator som ger fibrinolys;
• förmågan att stimulera fibrinolys genom ett system av proteiner C och S.

Kränka integriteten hos den vaskulära väggen och / eller ändra de funktionella egenskaperna hos endotelceller kan bidra protrombotiska reaktioner - antitrombotisk potential i trasformiruetsya trombogen endotel. De skäl som leder till vaskulär skada är mycket olika och innefattar både exogena (mekanisk skada, joniserande strålning, och hyper-hypotermi, giftiga ämnen, inklusive läkemedel, och liknande) och endogena faktorer. Det senare innefattar biologiskt aktiva substanser (trombin, cykliska nukleotider, ett antal cytokiner, etc.), som är kapabla att uppvisa membran-aggressiva egenskaper under vissa betingelser. En sådan mekanism för involvering av kärlväggen är typisk för många sjukdomar, åtföljd av en tendens till trombos.

Alla blodkroppar är involverade i trombogenes men trombocyter (i motsats till de erytrocyter och leukocyter) är den huvudsakliga prokoagulerande funktionen. Blodplättar inte bara fungera som huvudsak deltagarna i trombbildningsprocessen, men också har en betydande inverkan på andra delar av blodkoagulering, vilket ger aktiverat fosfolipidyta som krävs för genomförandet av förfarandena enligt plasma hemostas, släppa in i blodomloppet en serie koagulationsfaktorer modulera fibrinolys och störande hemodynamiska konstanter både genom transient vasokonstriktion på grund av bildningen av tromboxan A ₂ och genom att framställa och isolera mitogena faktorer som bidrar hyperplasi i kärlväggen. Vid initiering trombogenes inträffar trombocytaktivering (dvs. Aktivering av blodplättglykoproteiner och fosfolipaser utbytes fosfolipider, bildning av sekundära budbärare, proteinfosforylering, arakidonsyrametabolism, interaktionen av myosin och aktin, Na ⁺ / H ⁺ -exchange, uttryck av fibrinogenreceptorn och omfördelning av kalciumjoner) och induktionen av deras adhesions-, frisättnings- och aggregeringsreaktioner; varvid vidhäftningsreaktionen föregås av frisättningen och blodplättsaggregation och är det första steget i den hemostatiska processen.

När överträdelse endotelbeklädnaden subendoteliala komponenterna i kärlväggen (fibrillärt och nefibrillyarny kollagen, elastin, proteoglykaner, etc). Kom in i kontakt med blodet och bildar en yta för bindning av von Willebrand-faktor, som inte bara stabiliserar faktor VIII i plasma, men också spelar en avgörande roll i process av trombocytadhesion, bindande subendoteliala strukturer till cellreceptorer.

Adhesion av blodplättar till den trombogena ytan åtföljs av deras spridning. Denna process är nödvändig för mer fullständig samverkan av blodplättsreceptorer med fasta ligander, vilket bidrar till att ytterligare fortskridande av tromb, som, å ena sidan säkerställer en stark bindning av vidhäftande celler från kärlväggen, och å andra sidan kan den immobiliserade fibrinogen och von Willebrand-faktor agera som blodplättsagonister, vilket främjar ytterligare aktivering av dessa celler.

Förutom att interagera med en alien (inklusive skadad vaskulär) yta, kan blodplättar klibba varandra, det vill säga aggregat. Trombocytaggregation orsakar olika natursubstanser, exempelvis trombin, kollagen, ADP, arakidonsyra, tromboxan ₂, prostaglandiner G ₂ och H ₂, serotonin, adrenalin, trombocytaktiverande faktor och andra. Proagregantami kan vara exogena substanser (inte i kroppen), såsom latex.

Såsom vidhäftning och trombocytaggregation kan leda till utveckling av reaktions release - specifik Ca ²⁺ -beroende sekretoriska process i vilken antalet trombocyter utsöndrar substanser i det extracellulära utrymmet. Inducerad frisättningsreaktion av ADP, adrenalin, subendotelial bindväv och trombin. Först frigörs innehållet i täta granuler: ADP, serotonin, Ca2 ⁺; att frisätta innehållet i a-granuler (trombocytfaktor 4, β-tromboglobulin, trombocytrelaterad tillväxtfaktor, von Willebrands faktor, fibrinogen och fibronektin) kräver en mer intensiv stimulering av trombocyter. Liposomala granuler innehållande syrahydrolaser frisätts endast i närvaro av kollagen eller trombin. Det bör noteras att de faktorer frisatta blodplätts bidrar till defekttillslutnings vaskulära hemostatisk propp och utveckling, men tillräckligt uttalade lesioner kärl ytterligare aktivering av trombocyter och deras vidhäftning till den skadade delen av den vaskulära ytan utgör grunden för utvecklingen av utbredd trombotisk process med efterföljande vaskulär ocklusion.

I varje fall, till följd av skador endotelceller av fartyg intima förvärv blir prokoagulerande egenskaper som åtföljs av syntesen och uttrycket av vävnadsfaktor (tromboplastin) - huvud initiatorn för blodkoagulering processen. Tromboplastin i sig äger inte enzymatisk aktivitet, men kan fungera som en koaktor av aktiverad faktor VII. Komplexet av tromboplastin / Faktor VII är i stånd att aktivera både faktor X, eller faktor XI, varigenom alstringen av trombin, vilket i sin tur inducerar vidare progression av reaktionerna av både cellulärt och plasma hemostas.

[1], [2], [3], [4]

Mekanismer för hemostasreglering

Ett antal inhiberande mekanismer förhindrar okontrollerad aktivering av koagulationsreaktioner, vilket kan leda till lokal trombos eller disseminerad intravaskulär koagulering. Dessa mekanismer inkluderar inaktivering av prokoagulerande enzymer, fibrinolys och klyvning av aktiverade koagulationsfaktorer, huvudsakligen i levern.

Inaktivering av koagulationsfaktorer

Inhibitorer av plasmaproteaser (antitrombin, vävnadsfaktorinhibitor och _2- makroglobulin, heparin-kofaktor II) inaktiverar koagulationsenzymer. Antitrombin hämmar trombin, faktor Xa, faktor Xla och faktor IXa. Heparin ökar aktiviteten av antitrombin.

Två vitamin K-beroende proteiner, protein C och protein S bildar ett komplex som inaktiverar proteolytiskt faktorerna VIlla och Va. Trombin kombineras med en receptor på endotelial trombomodulin kletkah.nazyvaemym aktiverar protein C. Aktiverat protein C, tillsammans med protein S och fosfolipid som en kofaktör exponerar proteolys Faktorer VIIIa och Va.

Fibrinolys

Deponeringen av fibrin och fibrinolys bör balanseras för att bibehålla och begränsa den hemostatiska koaguleringen vid återställande av en skadad vaskulär vägg. Det fibrinolytiska systemet löser upp fibrin med plasmin, ett proteolytiskt enzym. Fibrinolys aktiveras av plasminogenaktivatorer som frigörs från vaskulära endotelceller. Plasminogenaktivatorer och plasminogenplasma är fästa vid fibrin. Plasminogenaktivatorer splittrar katalytiskt plasminogen för att bilda plasmin. Plasmin bildar lösliga nedbrytningsprodukter av fibrin, som släpps ut i omlopp.

Aktivatorer av plasminogen är uppdelade i flera typer. Vävnadsplasminogenaktivator (tPA), har endotelcellerna en låg aktivitet, är i fri form i lösning men dess effektivitet ökar med dess interaktion med fibrin i nära anslutning till plasminogen. Den andra typen, urokinas, finns i enkelsträngade och dubbelsträngade former med olika funktionella egenskaper. Singelsträngat urokinas kan inte aktivera fri plasminogen, men som en tPA kan den aktivera plasminogen vid interaktion med fibrin. Spårningskoncentrationerna av plasmin splittrade den enkelsträngade i tvåkedjig urokinas, vilket aktiverar plasminogen i upplöst form, såväl som den som associeras med fibrin. Epitelceller i utsöndringskanalerna (t ex njur kanaptsy, bröstkanalerna) utsöndrar urokinas, vilket i dessa kanaler är en fysiologisk aktivator av fibrinolys. Streptokinas, en bakteriell produkt som inte är normal i kroppen, är en annan potentiell aktivator av plasminogen. Streptokinas, urokinas och rekombinant kran (alteplas) används i terapeutisk praxis för att inducera fibrinolys hos patienter med akuta trombotiska sjukdomar.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Reglering av fibrinolys

Fibrinolys regleras av hämmare av plasminogenaktivatorn (PAI) och plasminhämmare, som saktar ned fibrinolys. PAI-1 är den viktigaste PAI, frigörs från vaskulära endotelceller, inaktiverar TPA, urokinas och aktiverar trombocyter. Den viktigaste hämmaren av plasmin är a-antiplasmin, vilket inaktiverar det fria plasmin som frigörs från koagulatet. En del av a-antiplasminet kan binda till fibrinkolot med faktor XIII, vilket förhindrar överdriven plasminaktivitet inom koaguleringen. Urokinas och TPA utsöndras snabbt av levern, vilket är en annan mekanism för att förhindra överdriven fibrinolys.

Hemostatiska reaktioner, en kombination av vilken vanligen kallas plasma (koagulations) hemostas leder slutligen till bildandet av fibrin; Dessa reaktioner realiseras huvudsakligen av proteiner som kallas plasmafaktorer.

Internationell nomenklatur för faktorer med blodkoagulering

Faktorer	Synonymer	Halveringstid, h
Jag	Fibrinogen *	72-120
II	Protrombin *	48-96
III	Vävnadstromboplastin, vävnadsfaktor	-
IV	Kalciumjoner	-
V	Proaccelerin *, As-globulin	15-18
VI	Accelerin (utesluten från användning)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Antigemofil Globulin A	7-8
IX	Julfaktorn, plasmatromboplastinkomponenten,	15-30
	Den antihemofila faktorn B *
X	Stewart-Power Factor *	30-70
XI	Antigemofil faktor C	30-70
XII	Hageman faktor, kontaktfaktor *	50-70
XIII	Fibrinas, fibrinstabiliserande faktor Ytterligare:	72
	Von Willebrand faktor	18-30
	Fletcher-faktorn, plasma precalicyrein	-
	Fitzgerald-faktor, kininogen med hög molekylvikt	-

* Syntetiserad i levern.

Fas av hemostas

Processen för plasmahemostas kan delas upp i 3 faser.

I fas - bildandet av protrombinas eller kontakt-kallikrein-kininkaskadaktivering. Fas I är en flerstegsprocess, som resulterar i en ackumulering av blod i de komplexa faktorer som kan konvertera protrombin till trombin, så detta kallas protrombinaskomplexet. Det finns interna och externa sätt för protrombinasbildning. På den inre vägen initieras blodets koagulering utan involvering av vävnadstromboplastin; Plasmafaktorerna (XII, XI, IX, VIII, X), kallikrein-kininsystemet och blodplättar deltar i bildandet av protrombinas. Som ett resultat av initiering komplex av den inre vägen faktorerna Xa reaktioner bildade med V, fosfolipid på ytan (trombocytfaktor 3) i närvaro av joniserat kalcium. Hela komplexet fungerar som protrombinas, omvandlar protrombin till trombin. Avtryckarmekanismen av denna faktor - XII, som aktiveras eller på grund av kontakt mellan blod och främmande ytor, antingen genom kontakt med blod av subendoteliala (kollagen) och andra komponenter i bindväv skador på kärlväggarna; eller faktor XII aktiveras genom enzymatisk klyvning (kallikrein, plasmin, andra proteaser). I den yttre banan protrombinas bildning spelar en viktig roll vävnadsfaktor (faktor III), som uttrycks på cellytorna med vävnadsskada och bildar en faktor Vila och kalciumjon komplex med förmåga att överförings faktor X till faktor Xa, som aktiverar protrombin. Dessutom aktiverar faktorn Xa retrogradely komplexet av vävnadsfaktor och faktor VIIa. Sålunda är de inre och yttre banorna kopplade till koagulationsfaktorerna. De så kallade "broar" mellan dessa vägar realiseras genom ömsesidig aktivering av faktorerna XII, VII och IX. Denna fas varar från 4 minuter 50 sekunder till 6 minuter 50 sekunder.

II-fas - bildandet av trombin. I denna fas överför protrombinas med koagulationsfaktorerna V, VII, X och IV den inaktiva faktorn II (protrombin) till den aktiva faktor IIa-trombin. Denna fas varar 2-5 s.

Fas III - bildning av fibrin. Trombin klyver två peptider A och B från fibrinogenmolekylen, omvandlar den till fibrinmonomer. De senare molekylerna polymeriseras först till dimerer, därefter till fortfarande lösliga, speciellt sura, oligomerer och slutligen till fibrinpolymer. Dessutom främjar trombin omvandlingen av faktor XIII till faktor XIIIa. I närvaro av Ca ^{2 +} förändringar i fibrin-labil polymer, lättlöslig fibrinolizinom (plasmin) bildar en långsamt löslig form och begränsad, vilket utgör grunden för en blodpropp. Denna fas varar 2-5 s.

Under bildandet av hemostatisk tromb spridning av blodproppar från kärlväggen skada plats blodomloppet uppstår inte, eftersom detta förhindras genom att snabbt öka efter blodets koagulation antikoagulant potential och aktivering av det fibrinolytiska systemet.

Hålla blod i ett flytande tillstånd och regleringen av hastigheten för interaktionen av faktorer i alla koagulering fasen till stor del bestäms genom närvaron i blodströmmen av naturliga substanser med antikoagulerande aktivitet. Flytande tillstånd i blodet ger en balans mellan de faktorer som inducerar blodproppar, och hindren för dess utveckling, den senare inte identifierat som ett separat fungerande system efter genomförandet av deras effekter oftast inte möjligt utan medverkan av prokoagulyatsionnyh faktorer. Därför, urval av antikoagulantia som förhindrar blodkoaguleringsfaktorer aktiverande och neutraliserande deras aktiva form snarare godtyckligt. Substanser som har antikoagulationsaktivitet, alltid syntetiseras i kroppen och står med en viss hastighet i blodomloppet. Dessa inkluderar ATIII, heparin, proteiner C och S, en nyöppnad väg vävnads koagulationshämmare - TFPI (vävnadsfaktorhämmare komplex faktor Vila-Ca ²⁺ ), a ₂ -makroglobulin, antitrypsin, etc. I processen för blodkoagulering, fibrinolys ut. Koagulationsfaktorer och andra proteiner bildas även substanser med antikoagulerande aktivitet. Antikoagulantia har en markant effekt på alla faser av blodproppar, därför att studera deras aktivitet i störningar i blodkoagulering är viktigt.

Efter stabilisering av fibrin, tillsammans med formelement som utgör den primära röda tromben två huvudprocesser postkoagulyatsionnoy startfas - spontan fibrinolys och indragning, vilket slutligen leder till bildandet av hemostatiska tromb slutbetyg. Normalt fortsätter dessa två processer parallellt. Fysiologisk spontan fibrinolys och retraktion bidrar till att strama trombusen och utföra hemostatiska funktioner. I denna process tas en aktiv del av plasmin (fibrinolytiskt) system och fibrinas (faktor XIIIa). Spontan (naturlig) fibrinolys speglar en komplex reaktion mellan komponenterna i plasminsystemet och fibrinet. Plasmin-systemet består av fyra grundläggande komponenter: plasminogen, plasmin (fibrinolysin), aktivatorer och proenzymer fibrinolys-inhibitorer. Brott mot proportionerna i plasmin-systemet leder till patologisk aktivering av fibrinolys.

I klinisk praxis har studien av hemostasystemet följande mål:

• Diagnos av hemostasksystemstörningar;
• belysning av tillåtligheten för kirurgiskt ingripande med uppenbarade brott i hemostasystemet
• övervakning av antikoagulantbehandling av direkt och indirekt verkan samt trombolytisk behandling.

Vaskulär trombocyt (primär) hemostas

Vaskulär-blodplättar, eller primär, är hemostas störd i kärlförändringar vägg (dystrofisk, immunoallergisk, neoplastiska och traumatisk mikroangiopati); trombocytopeni; trombocytopati, en kombination av kapillärläkemedel och trombocytopeni.

Vaskulär komponent i hemostas

Det finns följande indikatorer som karakteriserar den vaskulära komponenten av hemostas.

• Provklyvning. Samla huden under nyckelbenet i vecket och gör en nypa. Hos friska personer, inte någon förändring på huden inte uppstår omedelbart efter nypa, eller 24 timmar. Om kapillär motståndet bryts i stället nypa visas petekier eller blåmärken, särskilt tydligt efter 24 timmar.
• Provet utnyttjas. Lämna 1,5-2 cm ner från fossen i ulnarvenen, dra en cirkel om 2,5 cm i diameter. På axeln sätter du en manchett på tonometern och skapar ett tryck på 80 mm Hg. Trycket hålls strikt på samma nivå i 5 minuter. I den omkretsade cirkeln såg alla petechiae sig. Hos friska individer bildas inte petechiae eller det finns inte mer än 10 (negativt test av tourniquet). När resistansen hos kapillärernas vägg försämras ökar mängden petechiae kraftigt efter provet.

Blodplättkomponent i hemostas

Parametrarna som karakteriserar blodplättkomponenten i hemostas

• Bestämning av varaktigheten av blödning av Duke.
• Att räkna antalet blodplättar i blodet.
• Bestämning av trombocytaggregation med ADP.
• Bestämning av trombocytaggregation med kollagen.
• Bestämning av trombocytaggregation med adrenalin.
• Bestämning av trombocytaggregation med ristocetin (bestämning av von Willebrand-faktoraktivitet).