Hemorragisk chock: behandling

Behandling av hemorragisk chock är en oerhört viktig uppgift, för vilken lösningen gynekologen ska gå ihop med en anestesiolog-resuscitator och om nödvändigt involvera en hematolog-koagulolog.

För att säkerställa att behandlingen ska bli framgångsrik bör den styras av följande regel: behandlingen bör börja så tidigt som möjligt, vara omfattande, genomförd med hänsyn till orsaken som orsakade blödning och hälsotillståndet hos patienten som föregick honom.

Komplexet av terapeutiska åtgärder innefattar följande:

1. Gynekologisk verksamhet för att sluta blöda.
2. Tillhandahållande av anestesi.
3. Omedelbar borttagning av patienten från ett tillstånd av chock.

Alla listade aktiviteter bör genomföras parallellt, tydligt och snabbt.

Utför operationer snabbt med adekvat anestesi. Omfattningen av kirurgisk ingrepp bör ge tillförlitlig hemostas Om du behöver ta bort livmodern för att stoppa blödningen, ska det inte vara en väska. Tankar om möjligheten att behålla menstruations- eller reproduktionsfunktioner hos unga kvinnor bör inte hindra doktorns handlingar. Å andra sidan, när patienten befinner sig i allvarligt tillstånd, kan operationen inte ökar onödigt. I patientens hotande tillstånd utförs kirurgisk ingrepp i tre steg:

1. bukblödning, stopp av blödning;
2. återupplivande åtgärder
3. fortsättning av operationen.

Slutet av det operativa ingreppet för lokal hemostas betyder inte samtidig avbrytande av anestesi och mekanisk ventilation, som är väsentliga komponenter i den pågående komplexa behandlingen av chock, vilket bidrar till eliminering av en blandad form av acidos.

En av huvudmetoderna för behandling av hemorragisk chock är infusionstransfusionsterapi, som syftar till att:

1. Uppfyllning av bcc och eliminering av hypovolemi.
2. Ökning av blodets syrekapacitet.
3. Normalisering av blodets reologiska egenskaper och eliminering av mikrocirkulationssjukdomar.
4. Biokemisk och kolloid osmotisk korrigering av blod.
5. Eliminering av akuta koagulationssjukdomar.

För ett framgångsrikt genomförande av infusionstransfusionsterapi för att fylla BCC och återställa vävnadsperfusion är det viktigt att ta hänsyn till det kvantitativa förhållandet mellan media, volymhastighet och infusionsvaraktighet.

Frågan om antalet infusionsmedia som är nödvändiga för att avlägsna en patient från ett hemorragiskt chocktillstånd är inte enkelt. Tentativt bestäms det på grundval av en uppskattning av registrerad blodförlust och kliniska undersökningsdata. Med hänsyn till deponering och sekvestrering av blod i chock bör volymen av vätskor som ska injiceras överstiga den beräknade blodförlusten: med en blodförlust på 1000 ml, 1,5 gånger; med en förlust lika med 1500 ml, - 2 gånger; med en mer massiv blodförlust - 2,5 gånger. Ju tidigare kompensationen för blodförlust börjar, ju mindre flytande stabiliseringen av staten kan uppnås. Vanligtvis är effekten av behandlingen mer fördelaktig om cirka 70% av den förlorade volymen fylls på under de första 1-2 timmarna.

Närmare bestämt är det möjligt att bedöma den nödvändiga mängd media som ska administreras under terapin på grundval av en bedömning av tillståndet för den centrala och perifera blodcirkulationen. Tillräckligt enkla och informativa kriterier är hudens färg och temperatur, puls, blodtryck, chockindex, CVP och timme diures.

Valet av infusionsmedia beror på volymen av blodförlust och det patofysiologiska svaret hos patientens kropp till det. B. Deras komposition innefattar nödvändigtvis kolloidala, kristalloida lösningar och komponenter av donorblod.

Med hänsyn till den enorma betydelsen av tidsfaktorn för framgångsrik behandling av hemorragisk chock, är det i början av behandlingen nödvändigt att alltid använda tillgängliga kolloidala lösningar med tillräckligt hög osmotisk och onkotisk aktivitet. En sådan beredning är polyglucin. Dra vätska in i blodomloppet, dessa lösningar bidra till att mobilisera kompensations kapacitet organismen och därmed ge tid att förbereda sig för efterföljande transfusion, som bör inledas så snart som möjligt, men under förutsättning att alla regler och förordningar.

Konserverad blod och blodkomponenter (röda celler) förblir väsentlig infusion media vid behandling av hemorragisk chock, eftersom det för närvarande bara de kan användas för att återställa nedsatt syretransport funktion i kroppen.

När massiv blödning (hematokrit hastighet - 0,2 L / L; hemoglobin - 80 g / l) är kraftigt reducerad globulära blodvolym som måste fyllas på, företrädesvis med användning av packade röda blodkroppar eller erytrocytsuspension. Det är tillåtet att transficera färskt konserverat blod (upp till 3 dagars lagring), uppvärmd till 37 ° C.

För närvarande rekommenderar de att fylla 60% av blodförlusten med blod från givaren. Vid kontinuerlig behandling bör inte hälla mer än 3000 ml blod på grund av möjligheten att utveckla ett syndrom med massiv transfusion eller homologt blod.

För att överensstämma med hemodilutionsregimen bör hemotransfusion kombineras med införandet av kolloidala och kristalloida lösningar i ett förhållande av 1: 1 eller 1: 2. För hemodilutionsändamål kan alla lösningar som finns tillgängliga för läkaren användas, med hjälp av deras kvalitativa egenskaper i önskad riktning. De blodsubstitutiva lösningarna förbättrar blodets rheologiska egenskaper, reducerar aggregeringen av de bildade elementen och därmed återför det deponerade blodet till den aktiva cirkulationen, förbättrar den perifera cirkulationen. Liknande egenskaper ägs mestadels av preparat gjorda på basis av dextrans: polyglucin och reopolyglucin. Överskott av vätska avlägsnas genom att tvinga diurese.

Lämplig behandling av hemorragisk chock kräver inte bara ett stort antal infusionsmedier, men också en betydande infusionshastighet, den så kallade volymetrisk infusionshastigheten. Vid svår hemorragisk chock bör volymen infusionshastigheten motsvara 250-500 ml / min. II-steget av chock kräver infusion med en hastighet av 100-200 ml / min. Denna hastighet kan uppnås antingen genom jetting av lösningar i flera perifera vener eller genom kateterisering av centrala venerna. Rationellt, för att få tid, börja infusion genom punktering av ulnar venen och börja omedelbart kateterisera en stor ven, en skål subklavian. Närvaron av en kateter i en stor ven gör det möjligt att genomföra infusionstransfusionsterapi under lång tid.

Fluidinfusions tempo urval förhållande av administrerade blodkomponenter och blodprodukter, bör eliminering av överflödig vätska stå under ständig övervakning av den allmänna tillståndet hos patienten (färgen och temperaturen hud, puls, blodtryck, varje timme diures), med hänvisning till en bedömning av hematokrit, centralt venöst tryck , CBS, EKG. Infusionsbehandlingstiden bör vara strikt individualiserad.

När stabiliserings patientens tillstånd, uttryckt i försvinnandet av cyanos, allvarlig svettning och blekhet av huden, vosstavovlenii blodtryck (systoliskt inte under 11,79 kPa eller 90 mm Hg. V.) Och normaliseringspulsfyllnings försvinnande dyspné, och nådde värden per timme diures minst 30--50 ml utan att tvinga det, vilket ökar hematokrit upp till 30% (0,3 l / l), kan vi gå vidare till droppa röda blodkroppar och vätska i förhållandet 2: 1, 3: 1. Droppadministrering av lösningar bör fortsätta en dag eller mer tills fullständig stabilisering av alla parametrar för hemodynamik.

Metabolisk acidos som åtföljer hemorragisk chock, vanligtvis korrelerad dropp intravenös administrering av 150-200 ml 4-5% natriumbikarbonatlösning, i svåra fall - infusion av 500 ml av 3,6% (Tris-buffert) lösning trigidrooksimetil-aminometan.

Att förbättra redoxprocesser visas administrering till 200-300 ml 10% glukoslösning med tillräckliga mängder av insulin (4 g av ett rent ämne av insulin 1 U glukos), 100 mg Cocarboxylase, vitamin B och C.

Efter eliminering av hypovolemi på baksidan av förbättrade reologiska egenskaper av blod en viktig komponent i normaliseringen av mikrocirkulationen är användningen av droger, avlägsnande perifer vasokonstriktion. En god effekt är införandet av 0,5% novokain lösning i en mängd av 150-200 ml med 20% dextroslösning eller annan infusionsmedia i förhållandet 1: 1 eller 2: 1. Sammandragning av perifera kärl kan elimineras genom att införa antispasmodiska läkemedel: papaverinhydroklorid (2% lösning - 2 ml) shpy (2% lösning - 2,4 ml), aminofyllin (2,4% lösning - 5,10 ml) DST typ ganglioblokatorov pentamin (0,5-I ml 0,5% lösning dropp med isotonisk natriumkloridlösning) och bensohexonium (1 ml 2,5% lösning dropp).

Att minska renalt kärlmotstånd och öka blodflödet i dem kan kräva mer tidig och långsiktig administration av dopamin (dopamin dopmina): 25 mg av läkemedlet (5 ml 0,5% lösning) utspädd i 125 mg av 5% glukoslösning och infunderas intravenöst med en hastighet 5-10 kap / min. Den dagliga dosen är 200-400 mg. För att förbättra njurblodflödet indikeras en 10% lösning av mannitol i en mängd av 150-200 ml eller sorbitol i en mängd av 400 ml. För en snabb diuretisk effekt hälls mannitollösningen i en hastighet av 80-100 kap / min. Införandet av alla dessa medel måste utföras under obligatorisk kontroll av blodtryck, CVP och diurese. Vid behov utsetts förutom osmodiuretika saluretics - 40-60 mg lasix.

Vi får inte glömma att införa antihistaminer: 2 ml av en 1% lösning av difenhydramin, 2,5 ml av 2% lösning dilrazina (pipolfepa) eller 2 ml av 2% lösning suprastina som inte bara har en positiv effekt på metaboliska processer, uo och bidrar till normalisering av mikrocirkulationen. En viktig komponent i de terapeutiska aktiviteter är införandet av stora doser av kortikosteroider, som förbättrar hjärtsammandragningsfunktion och verkar på det perifera kärl tonen. En enstaka dos av hydrokortison - 125-250 mg, prednisalon - 30-50 mg; daglig dos av hydrokortison - 1-1,5 g. Hjärtfonder ingår i chockterapi komplexet efter tillräcklig fyllning av BCC. Oftast används 0,5- 1 ml 0,5% lösning av strophanthin eller 1 ml av 0,06% lösning Korglikon med 10-20 ml 40% glukoslösning.

Brott mot blodkoagulationssystemet som åtföljer utvecklingen av hemorragisk chock bör korrigeras under kontroll av koagulogramet på grund av en betydande variation av dessa störningar. Sålunda, under I- och II-stadier av chock, är det en ökning i blodets koagulationsegenskaper. I fas III (ibland med II) kan konsumtionscoagulopati utvecklas med en kraftig minskning av innehållet i prokoagulanter och med uttalad aktivering av fibrinolys. Användningen av infusionslösningar, som saknar koagulationsfaktorer och trombocyter, leder till en ökad förlust av dessa faktorer, vars nivå minskar och som ett resultat av blödning. Således, tillsammans med konsumtionscoagulopati, är hemorragisk chock komplicerad av bristkoagulopati.

Med det sagt återställande av blodkoagulering förmåga bör utföras genom att införa de saknade prokoagulanter "varm" eller "svezhetsitratnoy" blod, plasma torr eller inföding, antihemofili plasma fibrinogen preparat eller kriolretsipitata. Om det behövs, neutralisera trombin kan användas antikoagulerande heparin direkta åtgärder för att minska fibrinolys - antifibrinolytiska läkemedel: contrycal eller gordoks. Behandling av DIC-syndromet utförs under kontroll av ett koagulogram.

Som tidigare noterat är tidsfaktorn vid behandling av hemorragisk chock ofta avgörande. Ju tidigare behandling börjar, desto mindre ansträngning och pengar krävs för att ta bort patienten från ett chocktillstånd, desto bättre är den omedelbara och långsiktiga prognosen. Så, för terapi kompenserad chock är tillräcklig för att återställa blodvolymen, för att förhindra akut njursvikt (ARF), i vissa fall - att normalisera CBS. Vid behandling av dekompenserad reversibel chock är det nödvändigt att använda hela arsenalen av terapeutiska åtgärder. Med terapin av fas III-chock, är de maximala insatserna hos läkare ofta misslyckade.

Avlägsnande av en patient från ett kritiskt tillstånd i samband med hemorragisk chock är det första behandlingssteget. Under de följande dagarna fortsätter terapin, som syftar till att eliminera konsekvenserna av massiv blödning och förhindra nya komplikationer. Medicinska åtgärder under denna period är inriktade på att stödja njurar, lever och hjärtsfunktioner för att normalisera vatten-salt och proteinmetabolism, öka blodvolymen blod, förebygga och behandla anemi, förebygga infektioner.

[1], [2], [3]