Hemorragisk chock - Behandling

Behandling av hemorragisk chock är en extremt viktig uppgift, för vars lösning en gynekolog måste kombinera ansträngningar med en anestesiolog-återupplivare, och vid behov involvera en hematolog-koagulolog.

För att säkerställa behandlingens framgång är det nödvändigt att följa följande regel: behandlingen bör påbörjas så tidigt som möjligt, vara omfattande och utföras med hänsyn till orsaken till blödningen och patientens hälsotillstånd som föregår den.

Komplexet av behandlingsåtgärder inkluderar följande:

1. Gynekologiska operationer för att stoppa blödningar.
2. Tillhandahållande av anestesihjälp.
3. Att direkt ta patienten ur ett chocktillstånd.

Alla ovanstående aktiviteter måste utföras parallellt, tydligt och snabbt.

Operationer måste utföras snabbt med adekvat smärtlindring. Omfattningen av det kirurgiska ingreppet måste säkerställa tillförlitlig hemostas. Om det är nödvändigt att ta bort livmodern för att stoppa blödning, bör detta göras utan dröjsmål. Tankar på möjligheten att bevara menstruations- eller reproduktionsfunktioner hos unga kvinnor bör inte bromsa läkarens åtgärder. Å andra sidan, om patientens tillstånd är allvarligt, bör operationens omfattning inte utökas i alltför hög grad. Om patientens tillstånd är hotfullt utförs det kirurgiska ingreppet i 3 steg:

1. laparotomi, stopp av blödning;
2. återupplivningsåtgärder;
3. fortsättning av verksamheten.

Slutet på kirurgiskt ingrepp för lokal hemostas innebär inte samtidig slut på anestesi och mekanisk ventilation, vilka är de viktigaste komponenterna i den pågående komplexa chockbehandlingen, vilket hjälper till att eliminera den blandade formen av acidos.

En av de viktigaste metoderna för behandling av hemorragisk chock är infusionstransfusionsbehandling, som syftar till:

1. Påfyllning av BCC och eliminering av hypovolemi.
2. Ökning av blodets syrekapacitet.
3. Normalisering av blodets reologiska egenskaper och eliminering av mikrocirkulationsstörningar.
4. Biokemisk och kolloidosmotisk blodkorrigering.
5. Eliminering av akuta koagulationsrubbningar.

För framgångsrik implementering av infusions-transfusionsbehandling i syfte att återställa basalcellskärlen (BCC) och vävnadsperfusionen är det viktigt att ta hänsyn till det kvantitativa förhållandet mellan medier, volymhastigheten och infusionens varaktighet.

Frågan om mängden infusionsmedium som krävs för att få patienten ur hemorragisk chock är inte enkel. Den avgörs ungefär utifrån en bedömning av den registrerade blodförlusten och kliniska undersökningsdata. Med hänsyn till avsättning och sekvestrering av blod under chock bör volymen av infunderad vätska överstiga volymen av den förväntade blodförlusten: vid en blodförlust på 1000 ml - 1,5 gånger; vid en förlust på 1500 ml - 2 gånger; vid mer massiv blodförlust - 2,5 gånger. Ju tidigare ersättningen av blodförlusten börjar, desto mindre vätska är det möjligt att uppnå stabilisering av tillståndet. Vanligtvis är effekten av behandlingen mer gynnsam om cirka 70 % av den förlorade volymen återställs under de första 1-2 timmarna.

En mer noggrann bedömning av den erforderliga mängden administrerat medium kan göras under behandlingen baserat på en bedömning av tillståndet i den centrala och perifera cirkulationen. Ganska enkla och informativa kriterier är hudens färg och temperatur, puls, arteriellt tryck, chockindex, centralt ventryck och timdiures.

Valet av infusionsmedium beror på blodförlustens volym och patientens patofysiologiska reaktion på det. Deras sammansättning inkluderar nödvändigtvis kolloidala och kristalloida lösningar samt komponenter från donatorblod.

Med tanke på den enorma betydelsen av tidsfaktorn för framgångsrik behandling av hemorragisk chock är det i det inledande skedet av behandlingen nödvändigt att använda kolloidala lösningar med tillräckligt hög osmotisk och onkotisk aktivitet, vilka alltid finns till hands. Polyglucin är ett sådant läkemedel. Genom att attrahera vätska i blodomloppet hjälper dessa lösningar till att mobilisera kroppens kompensationsförmåga och ger därmed tid att förbereda sig för efterföljande blodtransfusion, som måste påbörjas så snabbt som möjligt, men med obligatorisk efterlevnad av alla regler och instruktioner.

Konserverat blod och dess komponenter (erytrocytmassa) är fortfarande det viktigaste infusionsmediet vid behandling av hemorragisk chock, eftersom för närvarande endast med deras hjälp kan kroppens nedsatta syretransportfunktion återställas.

Vid massiv blödning (hematokritindex - 0,2 l/l; hemoglobin - 80 g/l) minskar blodets globulära volym kraftigt och måste fyllas på, helst med hjälp av röd blodkroppsmassa eller röd blodkroppssuspension. Transfusion av färskt konserverat blod (upp till 3 dagars lagring), uppvärmt till 37 °C, är acceptabelt.

För närvarande rekommenderas att ersätta 60 % av blodförlusten med donatorblod. Under kontinuerlig behandling bör inte mer än 3000 ml blod infunderas på grund av risken för att utveckla massivt transfusionssyndrom eller homologt blod.

För att följa den kontrollerade hemodilutionsregimen måste blodtransfusion kombineras med administrering av kolloid- och kristalloidlösningar i förhållandet 1:1 eller 1:2. För hemodilution kan alla lösningar som är tillgängliga för läkaren användas, med deras kvalitetsegenskaper i önskad riktning. Blodersättningslösningar förbättrar blodets reologiska egenskaper, minskar aggregationen av bildade element och återför därigenom det deponerade blodet till aktiv cirkulation, vilket förbättrar den perifera cirkulationen. Sådana egenskaper har oftast läkemedel som tillverkas på basis av dextraner: polyglucin och reopolyglucin. Överskottsvätska avlägsnas genom forcerad diures.

Adekvat behandling av hemorragisk chock kräver inte bara en stor mängd infusionsmedium, utan också en betydande administreringshastighet, den så kallade volumetriska infusionshastigheten. Vid svår hemorragisk chock bör den volumetriska infusionshastigheten vara 250-500 ml/min. Chock i stadium II kräver infusion med en hastighet av 100-200 ml/min. Denna hastighet kan uppnås antingen genom jetinjektion av lösningar i flera perifera vener eller genom kateterisering av centrala vener. Det är rationellt att starta infusionen genom punktion av ulnarvenen och omedelbart gå vidare till kateterisering av en stor ven, vanligtvis subclavia, för att vinna tid. Närvaron av en kateter i en stor ven gör det möjligt att genomföra infusions-transfusionsbehandling under lång tid.

Infusionshastigheten för vätskor, valet av förhållandet mellan den administrerade mängden blod, dess komponenter och blodersättningar, samt eliminering av överskottsvätska bör utföras under konstant övervakning av patientens allmänna tillstånd (hudfärg och temperatur, puls, arteriellt tryck, timvis diures), baserat på bedömning av hematokrit, cvp, syra-basbalans, EKG. Infusionsbehandlingens varaktighet bör strikt individualiseras.

När patientens tillstånd stabiliseras, vilket uttrycks i att cyanosen försvinner, huden blir blek och svettas kraftigt, artärtrycket återställs (systoliskt tryck inte lägre än 11,79 kPa, eller 90 mm Hg) och pulsen normaliseras, dyspnén försvinner, timdiuresen uppnås utan forcering, hematokritindexet ökar till 30 % (0,3 l/l), kan man börja droppa röda blodkroppar och vätska i förhållandet 2:1, 3:1. Droppa lösningarna bör fortsätta i en dag eller mer tills alla hemodynamiska index är helt stabiliserade.

Metabolisk acidos som åtföljer hemorragisk chock korreleras vanligtvis med intravenös droppadministrering av 150-200 ml 4-5% natriumbikarbonatlösning, i svåra fall - infusion av 500 ml 3,6% trihydroximetylaminometan (Trisbuffer) lösning.

För att förbättra oxidations- och reduktionsprocesserna rekommenderas att administrera 200–300 ml 10 % glukoslösning med tillräckliga mängder insulin (1 U insulin per 4 g ren glukos), 100 mg kokarboxylas och vitamin B och C.

Efter att hypovolemin eliminerats mot bakgrund av förbättrade reologiska egenskaper hos blodet, är en viktig komponent i normaliseringen av mikrocirkulationen användningen av läkemedel som lindrar perifer vasokonstriktion. En god effekt uppnås genom att administrera 0,5% novokainlösning i en mängd av 150-200 ml med 20% glukoslösning eller andra infusionsmedier i förhållandet 1:1 eller 2:1. Perifer kärlkonstriktion kan elimineras genom att administrera antispasmodiska läkemedel: papaverinhydroklorid (2% lösning - 2 ml), no-shpa (2% lösning - 2-4 ml), eufyllin (2,4% lösning - 5-10 ml) eller ganglionblockerare såsom pentamin (0,5-1 ml av 0,5% lösning droppande med isoton natriumkloridlösning) och bensohexonium (1 ml av 2,5% lösning droppande).

För att minska njurkärlens motstånd och öka blodflödet i dem är det nödvändigt att administrera dopamin (dopamin, dopmin) så tidigt och under så lång tid som möjligt: 25 mg av läkemedlet (5 ml av 0,5 % lösning) späds ut i 125 mg av 5 % glukoslösning och infunderas intravenöst med en hastighet av 5–10 droppar/min. Den dagliga dosen är 200–400 mg. För att förbättra njurblodflödet är det indicerat att administrera en 10 % mannitollösning i en mängd av 150–200 ml eller sorbitol i en mängd av 400 ml. För en snabb diuretisk effekt infunderas mannitollösningen med en hastighet av 80–100 droppar/min. Administreringen av alla dessa medel måste utföras under obligatorisk övervakning av arteriellt tryck, centralt ventryck och diures. Vid behov förskrivs, utöver osmotiska diuretika, saluretika – 40–60 mg lasix.

Man bör inte glömma administreringen av antihistaminer: 2 ml 1% difenhydraminlösning, 2 ml 2,5% dilrazin (pipolfep) lösning eller 2 ml 2% suprastinlösning, som inte bara har en positiv effekt på metaboliska processer, utan också bidrar till normaliseringen av mikrocirkulationen. En viktig komponent i terapeutiska åtgärder är administreringen av betydande doser kortikosteroider, vilket förbättrar myokardiets kontraktila funktion och påverkar tonusen i perifera kärl. En engångsdos hydrokortison är 125-250 mg, prednisolon - 30-50 mg; den dagliga dosen hydrokortison är 1-1,5 g. Hjärtmedel ingår i chockterapikomplexet efter tillräcklig påfyllning av basalcellskärlen. Oftast används 0,5-1 ml av en 0,5% lösning av strofantin eller 1 ml av en 0,06% lösning av korglykon med 10-20 ml av en 40% glukoslösning.

Blodkoagulationsrubbningar som åtföljer utvecklingen av hemorragisk chock måste korrigeras under kontroll av ett koagulogram på grund av den betydande mångfalden av dessa störningar. Således noteras en ökning av blodets koagulationsegenskaper i chockstadiet I och II. I stadium III (ibland i stadium II) kan konsumtionskoagulopati utvecklas med en kraftig minskning av innehållet av prokoagulantia och med uttalad aktivering av fibrinolys. Användning av infusionslösningar utan koagulationsfaktorer och trombocyter leder till en ökande förlust av dessa faktorer, vars nivå minskar till följd av blödning. Således, tillsammans med konsumtionskoagulopati, kompliceras hemorragisk chock av bristkoagulopati.

Med hänsyn till ovanstående är det nödvändigt att återställa blodets koagulationsförmåga genom att introducera de saknade prokoagulantia med "varmt" eller "nycitraterat" blod, torr eller naturlig plasma, antihemofil plasma, fibrinogen eller kryolrecipitatpreparat. Om det är nödvändigt att neutralisera trombin kan det direktverkande antikoagulantia heparin användas, och för att minska fibrinolys kan antifibrinolytiska läkemedel användas: contracal eller gordox. Behandling av DIC-syndrom utförs under kontroll av ett koagulogram.

Som tidigare nämnts är tidsfaktorn vid behandling av hemorragisk chock ofta avgörande. Ju tidigare behandlingen påbörjas, desto mindre ansträngning och resurser krävs för att få patienten ur chocken, desto bättre blir den omedelbara och avlägsna prognosen. För behandling av kompenserad chock är det således tillräckligt att återställa blodvolymen, förhindra akut njursvikt och i vissa fall normalisera syra-basbalansen. Vid behandling av dekompenserad reversibel chock är det nödvändigt att använda hela arsenalen av terapeutiska åtgärder. Vid behandling av chock i stadium III är läkarnas maximala ansträngningar ofta misslyckade.

Att avlägsna patienten från ett kritiskt tillstånd i samband med hemorragisk chock är det första steget i behandlingen. Under de följande dagarna fortsätter behandlingen med syfte att eliminera konsekvenserna av massiv blödning och förhindra nya komplikationer. Medicinska åtgärder under denna period syftar till att stödja njurarnas, leverns och hjärtats funktioner, normalisera vatten-salt- och proteinmetabolismen, öka blodets globulära volym, förebygga och behandla anemi och förebygga infektioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]