Hemofiltrering

Hemofiltrering baseras på användningen av ett membran med hög permeabilitet i en hemofilter, som är ansluten till artären och venen med hjälp av modifierade hemodialyslinjer. Graden av arterioventryck ger möjlighet till blodcirkulation genom extrakorporealkretsen utan användning av en pump. Långsam fortsättning av ultrafiltrering och reinfusion av vätska är de viktigaste sätten att upprätthålla vätskebalansen hos patienter i intensivvården. Permanent arteriovenös hemofiltrering är endast baserad på konvektion. Rening av blod uppnås genom ultrafiltrering och ersättning av vätska som förloras under filtrering, i motsats till diffusion som används i "klassisk" hemodialys. Sedan 80-talet av förra seklet hos patienter vars kritiska tillstånd inte tillåter användning av andra typer av PTA har denna teknik regelbundet använts i intensivvården. Det är viktigt att notera att dess användning gjorde det möjligt för kliniker som inte är utrustade med hemodialysutrustning och utrustning för att utföra PTA hos patienter med akut njursvikt. Ovillkorlig fördel med konstant arteriovenös hemofiltrering är avsaknaden av negativt inflytande på cirkulationssystemet och möjligheten till tillräcklig kontroll av fluidbalansen. Dessutom kan förmågan att leda patienter med intensiv behandling med oligoanuri, inklusive infusionstransfusion och läkemedelsbehandling, parenteral och enteral näring. Men hos patienter med syndromet med multipel organdysfunktion uppenbarades vissa begränsningar i denna metod. Den maximala effektiviteten, som kan uppnås med hjälp, når 14-18 liter ultrafiltrat per dag. Därför kan det dagliga urandet av urea inte överstiga 18 liter. Med tanke på att majoriteten av patienter med multipel organdysfunktionssyndrom har ett markerat hyperkataboliskt tillstånd leder detta ureautrymme till otillräcklig kontroll av dess nivå och, naturligtvis, till otillräcklig behandling.

[1], [2], [3], [4]

Verkningsmekanism

När blodet perfuseras genom en hemofiltr med ett filtrat, avlägsnas ett brett spektrum av fritt cirkulerande toxiska ämnen och deras metaboliter (molekylvikt till prealbumin). Filtratet är jämförbart i komposition till den primära urinen som bildas i njurarna. Mängden giftiga ämnen som ska avlägsnas beror på volymen av den vätska som byts ut i kärlbädden. Intensiteten av avgiftning är proportionell mot filtreringshastigheten och koefficienten för siktning av metaboliter genom detta semipermeabla membran. Volymen av ersättning av vätska och procedurens varaktighet bestäms beroende på patientens kliniska och biologiska parametrar.

Obehindrad passage av vätska genom membranet in i strömmen av osmotiskt aktiva substanser lagrar en initial osmolaritet av blod och bcc isoosmolara dehydratisering ligger bakom förhindrar intracellulär hyperhydrering och hjärnödem (obalans syndrom).

En viktig nackdel är access instabilt blodflödet i den extrakorporeala kretsen beroende på en minskning arteriovenös gradient med hypotoni ofta observerats hos patienter på intensivvårdsavdelningar, eller trombos cirkulerande kretsen och filtrera. Dessa komplikationer observeras ofta vid konstant arteriovenös hemofiltrering, eftersom dess höga hastighet leder till en signifikant ökning i hematokrit, blodets viskositet och hyperproteinemia blodvolymen i filtret att blodflödet under retardation av den extrakorporeala kretsen thrombosing. Dessa brister i metoden medför ofta att patientens extremt nödvändiga behandling upphör, vilket minskar dess totala effektivitet. Allt detta gav upphov till en avsevärd begränsning av användningen av arteriovenös hemofiltration i intensivvård och utveckling av nya medel och metoder för konstant ersättning PTA.

Tack vare införandet i klinisk praxis av dubbellumenkatetrar, och perfusion av den nya generationen av moduler var utbredd venovenous hemofiltration och venovenous hemodiafiltration, som anses vara "gold standard" för dialysbehandling i ICU. Med dessa behandlingar används en perfusionsmodul för att ge blodflödet genom den extrakorporala kretsen. På grund av användningen av konvektion, ultrafiltrering och diffusion ökar metodens effektivitet avsevärt. Blodflödet inte överstiger 200 ml / min, med en liknande hastighet av dialysat, inlämnad motströms till riktningen för blodflödet, gör det möjligt att upprätthålla en clearance av urea vid höga värden under förfarandet (till 100 ml / min).

Kontinuerlig veno-venös hemodiafiltration jämfört med "klassiska" hemodialys ger bulynuyu hemodynamisk stabilitet, obegränsad styrning av vätskebalansen, att tillräckligt med näringsstöd, gör det möjligt att reglera koncentrationen av lösta ämnen, för att korrigera eller förhindra utvecklingen av elektrolytobalans. Publicerat i 2000, har Claudio Ronco av randomiserade kontrollerade studier visat att en ökning av volymen i fasta hemofiltration terapier kan förbättra överlevnaden hos patienter med akut njursvikt och sepsis. Potentiella fördelar från den ökade volymen ultrafiltrering är associerad med en positiv inverkan på humorala konstant PTA sepsis mediatorer, adsorberas på filtermembranet eller direkt visas av konvektion processen. Denna studie visade giltigheten av ökande "dos" hemofiltration hos patienter med akut njursvikt och sepsis.

Således tjänar denna teknik idag som en effektiv form av artificiellt stöd för njurefunktionen och har "icke adrenal" indikationer för blodrening vid komplex intensiv behandling för multipel organsvikt och sepsis.

Användning av syntetiska, biokompatibla, besitter en hög permeabilitet membran genom konvektion det tillåter att uppnå en vinst i clearance av substanser med medelmolekylvikt, främst cytokiner, av vilka många är lösliga i vatten. På grund av detta finns det en möjlighet att minska deras koncentration i blodet med hjälp av en extrakorporeal blodreningstekniker. Eftersom många av de pro- och anti-inflammatoriska mediatorer avser material med "genomsnittliga" molekylvikt, är ständigt genomförda studier som undersöker effektiviteten hos konvektiva tekniker (hemofiltration och hemodiafiltration) i deras eliminering. Resultaten av experimentell och klinisk forskning under de senaste åren visar att genom att använda moderna metoder för extrakorporal avgiftning lyckas eliminera endast ett begränsat antal "medium" molekyler, såsom cytokiner, komplementkomponenter och andra. Naturligtvis är betydligt mer effektiva i detta avseende än diffusion den konvektiva mekanismen massöverföring men vanligtvis konstant under ingrepp hos patienter med akut njursvikt anställd "renal dos" hemofiltrering hastigheten till 2 l / timme. Denna dos är tillräcklig för adekvat ersättningsterapi och minimal kliniskt av ringa betydelse för att eliminera möjligheten av inflammatoriska mediatorer. Å andra sidan visades det att adsorptionen av inflammationsmediatorer på hemofiltret membranet är mycket betydande, särskilt i de tidiga stadierna av en extrakorporeal blodrening (första 2-3 timmar från början av förfarandet). Adsorption av cirkulerande cytokiner och komplementkomponenter på ett poröst membranfilter för att tillfälligt minska deras koncentration i plasma som har en betydande som en biologisk och klinisk relevans. Tyvärr membranet hemofiltret inte avsedd för sorption och såsom mättnad, eftersom deras effektivitet vid avlägsnande av cytokiner minskar snabbt.

Sålunda är "renal dos" hemofiltrering (till 2 liter / timme) som är tillräcklig för att ersätta njurfunktionen vid behandling av akut njursvikt, men otillräcklig för att ändra nivån av mediatorer av inflammation i multipel organsvikt syndrom och sepsis. Därför används inte permanent hemofiltrering för sepsis, förutom i kombination med svår njursvikt.

Hög volym hemofiltrering

Enligt forskningen är fördelarna med att använda veno-venös hemofiltrering med hög volym uppenbar hos patienter med multipel organsvikt och sepsis. Kliniska studier har visat effektiviteten av högvolyms veno-venös hemofiltrering med en minskning av mortalitet bland patienter med sepsis och hemodynamiska parametrar förbättrades på grund av lägre efterfrågan i användningen av vasopressorer och agonister. Enligt forskning har en ökning av hemofiltrationsdosen över den vanliga "njurdosen" en positiv effekt på överlevnaden hos patienter med multipelt organs dysfunktionssyndrom.

Ultrafiltreringshastigheten med denna metod når 6 l / h eller mer och den dagliga volymen är 60-80 l. Högvolym venös hemofiltrering används endast om dagen (6-8 timmar), och tekniken kallas pulserande. Detta beror på behovet av högt blodflödeshastighet, exakt beräkning av volymen av ultrafiltrering och ökat behov av ersättningslösningar.

Orsakerna till den positiva effekten av högvolymen venös venös hemofiltrering vid komplex behandling av sepsis:

• Förkortningen av den proinflammatoriska fasen av sepsis genom att filtrera den obundna delen av cytokinerna och därigenom minska de samtidiga skadorna på organ och vävnader.
• Reducerad koncentration och eliminering av blodkomponenter som är ansvariga för ett tillstånd av chock hos människor (endotelin-1, som ansvarar för den tidiga utvecklingen av pulmonell hypertoni under sepsis; endocannabinoider ansvariga för vazoplegii; myokardium-depressiv faktor involverad i patogenesen av kronisk hjärtinsufficiens i sepsis).
• Reduktion av koncentrationen i plasman av PAM-faktorn (inhibitor av plasminogenaktivering), reduktion av diffus intravaskulär koagulopati. Det är känt att nivån av PAI-I i sepsis korrelerar med höga värden på APACHE II-skalan och en signifikant nivå av dödlighet.
• Minskade manifestationer av immunoparitet efter sepsis och minskad risk för sekundär infektion.
• Suppression av apoptos av makrofager och neutrofiler.

Sålunda, högvolyms venovenous hemofiltrering - extrakorporeal avgiftning metod, som gör det möjligt att avsevärt minska plasmakoncentrationen av majoriteten av inflammatoriska mediatorer, som ger möjlighet att "kontrollera" systemisk inflammatorisk reaktion. Emellertid, filter och membran som används för hemofiltrering vid behandling av akut njursvikt med deras porstorlek och siktningskoefficienterna, är det osannolikt att ha ett väsentligt värde för extrakorporeal behandling av sepsis.