Cerebral hemodynamik och perinatala hjärnskador

Intrakraniellt blodflöde under den akuta perioden av perinatal encefalopati

Nyfödda med hypoxisk-ischemisk hjärnskada (cerebral ischemi) av svårighetsgrad I-II kännetecknas generellt av samma mönster i förändringar i cerebral hemodynamik som friska nyfödda, men med lägre linjära blodflödeshastigheter (mestadels diastoliskt). Från och med den tredje levnadsdagen noterades inga tillförlitliga skillnader i linjära hastigheter för cerebralt blodflöde hos friska nyfödda och barn med ischemi av svårighetsgrad II, vilket återspeglade reversibiliteten hos de upptäckta störningarna, deras "funktionella" natur. Normala ekografiska egenskaper hos hjärnan vid neurosonografi, liksom avsaknaden av tillförlitliga skillnader i IR hos friska barn och nyfödda med ischemi, indikerar att autoregleringen av cerebral hemodynamik bibehålls.

Analys av cerebrala hemodynamiska parametrar vid cerebral ischemi av grad III, åtföljd av bildandet av intrakraniella blödningar, visar en signifikant minskning av alla parametrar som kännetecknar blodflödet hos nyfödda.

Graden och hastigheten för förändring av cerebral hemodynamik vid olika former av blödning skiljer sig åt. Hos nyfödda med PVS grad I-II noterades låga hastigheter i både systoliskt och diastoliskt blodflöde, vilket bestämdes av högt kärlmotstånd. Denna trend kvarstår under hela den tidiga neonatalperioden och är mer typisk för patienter med PVS grad II. Blodtrycket förblir lågt under de första två dagarna i livet och fluktuerar huvudsakligen inom intervallet 37,9 ± 1,91 till 44,2 ± 1,90 mm Hg. På den tredje levnadsdagen stiger blodtrycket till 56,0 ± 1,80 mm Hg, vilket observeras oftare hos patienter med PVS grad II, åtföljt av snabb progression av blödning till PVS grad III-IV. I detta fall har dopplerogrammet ofta en fluktuerande karaktär.

Således utvecklas PVK av grad III-IV oftast mot bakgrund av svår arteriell hypotoni, som kvarstår under de första 4-6 dagarna i livet. I fall med dödlig utgång fastställs inte diastoliskt blodflöde (efter uteslutning av den fungerande artärgången) under de första 6-8 timmarna i livet. Det faktum att blodflödet minskar vid massiv PVK av grad III, särskilt diastoliskt, högt IR i hjärnartärerna och fluktuerande blodflöde är ogynnsamma prognostiska tecken - de flesta av dessa barn dör. Stabilisering av Dopplerogram-indikatorer fungerar som ett kriterium för behandlingens effektivitet.

Perinatala hjärnskador huvudsakligen med ischemiska fokala lesioner: periventrikulär och subkortikal leukomalaci kännetecknas av ett genomgående högt motstånd i hjärnkärlen under hela den tidiga neonatalperioden. Den maximala ökningen av insufficiensen (IR) sker hos patienter med PVL. En minskning av diastolisk blodflödeshastighet indikerar en minskning av intrakraniellt blodflöde och en ökning av cerebral ischemi. Därefter minskar IR något. Hos barn i åldern 3-4 veckor med ökad periventrikulär ekogenicitet och små pseudocystor (cystiskt PVL-stadium) observeras en hög IR (0,8-0,9), som kvarstår under lång tid oavsett behandling. Allvarlig intrakraniell hypertoni och hög IR i dessa fall är extremt ogynnsamma prognostiska tecken som återspeglar svårighetsgraden och irreversibiliteten av hjärnskadan.

Hos barn med fenomenet "fysiologisk" ökad periventrikulär ekogenicitet (periventrikulär halo) observeras mild hypoperfusion av hjärnparenkym och arteriell hypotoni på dag 1-4 i livet. Från och med dag 4-7 motsvarar artärtrycket hos dessa nyfödda liknande indikatorer hos friska barn och överstiger till och med i vissa fall deras värden, vilket inte förändrar nivån av cerebralt blodflöde. Detta är ett övertygande argument för att bevara mekanismerna för autoreglering av cerebralt blodflöde vid fenomenet ökad periventrikulär ekogenicitet och indikerar särdragen hos blodtillförseln till den periventrikulära regionen hos barn i denna gestationsålder.

Baserat på de diagnostiska och prognostiska värdena för IR under en nyfödds första levnadsdag föreslås algoritmer för diagnos och prognos för hypoxisk-ischemisk hjärnskada. Det mest ogynnsamma prognostiska tecknet är avsaknaden av diastoliskt blodflöde (IR = 1,0) under de första 6-8 timmarna av livet (förutsatt att en hemodynamiskt signifikant fungerande arteriell kanal utesluts), vilket åtföljs av utveckling av infarkt eller hjärnödem (mindre vanligt) och är dödligt i 80 % av fallen. IR-värden på 0,9 och högre under de tre första levnadsdagarna leder till utveckling av allvarlig organisk patologi i hjärnan hos ett barn i åldern 1 år. De erhållna uppgifterna indikerar övertygande att hypoperfusion av hjärnparenkymet under barnets första levnadsdag, kännetecknat av höga IR-värden, är ett prognostiskt mer ogynnsamt tecken på resultatet av perinatal encefalopati vid 1 år än hyperperfusion.

Intrakraniellt blodflöde under återhämtningsperioden för perinatal encefalopati

I en jämförande analys av intrakraniell hemodynamik hos barn över 1 månad och barn som drabbats av kronisk intrauterin eller akut hypoxi under förlossningen, med kliniska manifestationer av perinatal encefalopati (PEP) under återhämtningsperioden (barn över 1 månad), noterades att under året hos friska barn är IR i PMA-bassängen stabil och lika med 0,66-0,7 under första halvåret och 0,65-0,69 under andra halvåret.

Hos barn med kliniska PEP-syndrom observeras en fasförändring av IR-index i den främre cerebrala artären under det första levnadsåret:

• Fas 1 – "spasm" eller spänning – kännetecknas av en ökning av IR i ACA-bassängen (över 0,7) och fortsätter i genomsnitt upp till 3–4 månader i livet. Därefter sker en "negativ vändning" av IR från ökad till minskad, dvs. från över 0,72 till mindre än 0,65.
• Fas 2 - avslappning av blodkärl - varar upp till 6-7 månader vid akut hypoxi och 8-11 månader vid kronisk intrauterin hypoxi. IR minskar.
• Fas 3 - återhämtningsfasen varar till 12-15 månaders ålder, och eventuellt äldre. I denna fas kan vi bedöma återställningen av kärlbäddens tonus. IR-värdet återgår till värden på 0,65-0,69, vilket har ett betydande prognostiskt värde. Baserat på denna fas kan vi anta en bestående kvarvarande förändring i regleringen av tonusen i den arteriella kärlbädden om IR-värdet förblir reducerat (mindre än 0,65). Faserna av förändringar i arteriella blodflödesindikatorer under det första levnadsåret i vårt arbete sammanfaller med de kliniska faserna av förloppet av perinatal encefalopati enligt Yu.A. Barashnev.

Studien av venöst blodflöde visade att det venösa utflödet genom Galenosvenen är signifikant högre hos barn med hypertensivt hydrocefaliskt syndrom (HHS) än hos barn i kontrollgruppen (p<0,01). En korrelation observeras mellan den kliniska bilden av HHS och förekomsten av pseudoarteriellt venöst utflöde i Galenosvenen. Vid en korrelationsanalys av venöst utflöde med andra större neurologiska syndrom under det första levnadsåret (syndrom med ökad neuroreflexexcitabilitet, muskeldystonisyndrom, syndrom med vegetativa-viscerala dysfunktioner, asthenoneurotiskt syndrom, fördröjd psykomotorisk utveckling) hittades inget tillförlitligt samband mellan dessa syndrom och utflödet genom Galenosvenen eller den venösa kurvans natur. Vid jämförelse av normaliseringshastigheterna för arteriellt blodflöde och indikatorer för venöst utflöde fann man att venöst utflöde återställs signifikant snabbare än indikatorer för arteriellt blodflöde (p<0,01).

Identifiering av en grupp barn med endast kärlsjukdomar (utan strukturell hjärnskada vid neurosonografi) är viktigt för kliniker. Korrekt tolkning av intrakraniella blodflödesparametrar hos barn under det första levnadsåret i normala fall, och särskilt i kombination med den kliniska bilden av perinatal hjärnskada, möjliggör ett mer individuellt val av korrigerande behandling som syftar till att eliminera kärlsjukdomar och förhindra strukturella förändringar i hjärnvävnaden. Användningen av dopplerografi gör det möjligt att besvara frågan om vilken länk i det intrakraniella blodflödet som påverkas - arteriell eller venös, vilket avgör valet av läkemedel som används i rehabiliteringsprogram för barn med perinatal CNS-skada.

En omfattande ultraljudsundersökning med dopplerografi av intrakraniella arteriella och venösa kärl hos små barn utökar avsevärt möjligheterna till tidig topisk diagnos av vaskulär patologi, vilket är orsaken till perinatal encefalopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]