Gonokockinfektion hos ungdomar och vuxna

I USA uppskattas antalet nya fall av N. gonorrhoeae-infektion till 600 000 per år. De flesta män får symtom, vilket får dem att söka behandling tillräckligt snabbt för att förhindra allvarliga komplikationer, men inte tillräckligt snabbt för att förhindra överföring. Kvinnor är vanligtvis asymptomatiska tills komplikationer som PID utvecklas. PID, med eller utan symtom, kan leda till äggledarobstruktion, vilket kan leda till infertilitet eller utomkvedshavandeskap. Eftersom gonokockinfektion ofta är asymptomatisk hos kvinnor är den primära gonorrékontrollåtgärden i USA screening av kvinnor med hög risk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Okomplicerad gonokockinfektion

Rekommenderade system

• Cefixim 400 mg oralt, engångsdos,
• eller Ceftriaxon 125 mg intramuskulärt en gång,
• eller Ciprofloxacin 500 mg oralt en gång,
• eller Ofloxacin 400 mg oralt en gång,
• plus azitromycin 1 g oralt en gång
• eller Doxycyklin 100 mg oralt 2 gånger dagligen i 7 dagar.

Cefixims antimikrobiella verkningsspektrum liknar ceftriaxons, men en oral dos på 400 mg cefixim ger inte en så konstant och hög bakteriedödande nivå av läkemedlet i blodet som 125 mg ceftriaxon. Publicerade data från kliniska studier har visat att en dos på 400 mg botar 97,1 % av okomplicerade urogenitala och anorektala infektioner. En fördel med cefixim är att det kan användas oralt.

En engångsdos ceftriaxon 125 mg ger en konstant hög bakteriedödande nivå av läkemedlet i blodet. Omfattande klinisk erfarenhet visar att det är säkert och effektivt för behandling av okomplicerad gonorré och botar 99,1 % av fallen av okomplicerad urogenital och anorektal infektion enligt kliniska prövningar.

Ciprofloxacin är mycket aktivt mot de flesta stammar av N. gonorrhoeae och ger vid en dos på 500 mg en konstant bakteriedödande nivå i blodet, vilket botar 99,8 % av okomplicerade urogenitala och anorektala infektioner i publicerade kliniska prövningar. Ciprofloxacin är säkert, relativt billigt och kan administreras oralt.

Ofloxacin är också mycket aktivt mot de flesta stammar av N. gonorrhoeae och har gynnsam farmakokinetik. En oral dos på 400 mg botar effektivt okomplicerade urogenitala och anorektala infektioner i 98,4 % av fallen.

Okomplicerad gonokockinfektion i struphuvudet

Gonokockinfektion i struphuvudet är mycket svårare att bota än infektion i urogenitala och anogenitala områden. Flera rekommenderade behandlingsregimer är effektiva i mer än 90 % av fallen.

Rekommenderade system

• Ceftriaxon 125 mg intramuskulärt en gång,
• eller Ciprofloxacin 500 mg oralt en gång,
• eller Ofloxacin 400 mg oralt en gång,
• plus azitromycin 1 g oralt en gång
• eller Doxycyklin 100 mg oralt 2 gånger dagligen i 7 dagar.

Gonokockkonjunktivit

Under senare år har endast en studie publicerats om behandling av gonokockkonjunktivit hos vuxna, utförd i Nordamerika. Denna studie visade goda resultat med ceftriaxon 1 g intramuskulärt hos 12 av 12 patienter.

Behandling

En engångsdos på 1 g ceftriaxon ska administreras intramuskulärt; dessutom sköljs det drabbade ögat en gång med saltlösning.

Hantering av sexpartners

Patienter bör instrueras att informera sina sexpartners om behovet av testning och behandling (se Okomplicerad gonokockinfektion, Hantering av sexpartners).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Spridad gonokockinfektion

Disseminerad gonokockinfektion (DGI) är ett resultat av gonokockbakteriemi, som ofta manifesterar sig som petekiala eller pustulära lesioner, asymmetrisk artralgi, tenosynovit eller septisk artrit. Ibland kompliceras infektionen av perihepatit och, i sällsynta fall, endokardit eller hjärnhinneinflammation. Stammar av N. gonorrhoeae som orsakar disseminerad gonokockinfektion tenderar att producera mild inflammation i underlivet. Sådana stammar har sällan isolerats i USA under det senaste decenniet.

Det finns inga nyligen publicerade data om behandling av spridd gonokockinfektion i Nordamerika.

Behandling

Sjukhusinläggning rekommenderas för initial behandling, särskilt när det råder osäkerhet om patienten kommer att fullfölja hela behandlingen, eller när diagnosen är oklar eller det finns varig ledautgjutning eller andra komplikationer. Patienter bör utredas för endokardit och hjärnhinneinflammation. Patienter som behandlas för disseminerad gonokockinfektion bör också behandlas profylaktiskt för klamydialinfektion.

Rekommenderat startschema

Ceftriaxon 1 g IM eller IV var 24:e timme.

Alternativa initiala system

Ceftriaxon 1 g intravenöst var 8:e timme,

Eller ceftizoxim 1 g intravenöst var 8:e timme,

Eller för personer med allergier mot betalaktamläkemedel:

Ciprofloxacin 500 mg intravenöst var 12:e timme

Eller Ofloxacin 400 mg intravenöst var 12:e timme

Eller Spectinomycin 2 g IM var 12:e timme.

Behandling enligt alla dessa regimer bör fortsätta i 24–48 timmar efter att förbättringen inträtt; därefter kan behandlingen utföras enligt en av följande regimer (total behandlingstid är 1 vecka):

Cefixim 400 mg oralt två gånger dagligen,

Eller Ciprofloxacin 500 mg oralt 2 gånger dagligen.

Eller Ofloxacin 400 mg oralt 2 gånger om dagen

Hantering av sexpartners

Gonokockinfektion hos sexpartners till personer med disseminerad gonokockinfektion är ofta asymptomatisk. Liksom vid okomplicerad infektion bör patienter instrueras att informera sina sexpartners och remittera dem för utvärdering och behandling (se Okomplicerad gonokockinfektion, Hantering av sexpartners).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonokockmeningit och endokardit

Rekommenderat startschema

Ceftriaxon 1–2 g intravenöst var 12:e timme.

Behandling av hjärnhinneinflammation bör fortsätta i 10–14 dagar och endokardit i minst 4 veckor. Behandling av komplicerad hjärnhinneinflammation bör utföras med expertis.

Hantering av sexpartners

Liksom vid okomplicerad infektion bör patienter instrueras att meddela sina sexpartners och ta med dem för utvärdering och behandling.

Samtidig behandling av gonorré och klamydialinfektion

Eftersom C. trachomatis ofta förekommer hos personer infekterade med N. gonorrhoeae, bör patienter som behandlas för gonorré också behandlas med läkemedel som är effektiva mot okomplicerad genital klamydialinfektion. I populationer där klamydialinfektion förekommer samtidigt med gonokockinfektion i 20 % till 40 % av fallen kan det vara fördelaktigt att ge behandling mot båda patogenerna utan föregående klamydialtestning eftersom behandling för klamydia är betydligt billigare (0,50 till 1,50 dollar för doxycyklin) än testning. Vissa experter anser att rutinmässig användning av sådan behandling avsevärt skulle minska förekomsten av klamydialinfektion. Eftersom de flesta gonokockstammar i USA är känsliga för doxycyklin och azitromycin, kan deras samtidiga användning förhindra utveckling av antimikrobiell resistens hos N. gonorrhoeae.

Sedan införandet av dubbelbehandling har förekomsten av klamydialinfektion minskat i vissa populationer, och klamydialtestning har blivit känsligare och används i större utsträckning. Där förekomsten av samtidig infektion är låg kan vissa läkare välja att testa för klamydia snarare än att administrera kombinationsbehandling. Denna behandling är dock indicerad för patienter som kanske inte återkommer för testresultat.

Resistens hos N. gonorrhoeae mot kinoloner

Kinolonresistent gonorré har förekommit sporadiskt i många delar av världen, inklusive Nordamerika, och blir alltmer utbredd i asiatiska regioner. I februari 1997 var kinolonresistenta gonokocker fortfarande sällsynta i USA. Mindre än 0,05 % av 4 639 isolat som samlades in av Gonococcal Strain Surveillance Program (GISP) 1996 hade en minsta hämmande koncentration (MIC) för ciprofloxacin > 1,0 mg/ml. Isolaten erhölls från 26 städer och representerade cirka 1,3 % av alla isolat från män som diagnostiserats med gonokockinfektion i USA. Eftersom kinolonresistenta stammar står för mindre än 1 % av alla N. gonorrhoeae-stammar som isolerats i var och en av de 26 städerna, kan fluorokinoloner rekommenderas för användning. Gonokockers resistens mot kinoloner kommer dock sannolikt att öka.

Alternativa system

Spektinomycin 2 g intramuskulärt en gång. Spektinomycin är dyrt och måste ges via injektion. Det är dock ett effektivt läkemedel och botar enligt publicerade kliniska prövningar 2 % av fallen av okomplicerade urogenitala och anorektala infektioner. Spektinomycin är fortfarande det första läkemedlet för patienter som är intoleranta mot både cefalosporiner och kinoloner.

Endosbehandlingar med cefalosporiner som är effektiva vid okomplicerad genital eller anal gonorré, förutom ceftriaxon (125 mg IM) och cefixim (400 mg oralt), inkluderar (a) ceftizoxim 500 mg IM som engångsdos, (b) cefotaxim 500 mg IM som engångsdos, (c) cefotetan 1 g IM som engångsdos, och (d) cefoxitin 1 g IM som engångsdos med probenecid 1 g oralt. Inget av dessa injicerbara cefalosporiner erbjuder några fördelar jämfört med ceftriaxon, och det finns mindre klinisk erfarenhet av deras användning vid okomplicerad gonorré.

Enkeldosbehandling med kinoloner inkluderar enoxacin 400 mg oralt, lomefloxacin 400 mg oralt och norfloxacin 800 mg oralt. De har visat sig vara säkra och effektiva vid behandling av okomplicerad gonorré men erbjuder ingen fördel jämfört med ciprofloxacin 500 mg eller ofloxacin 400 mg.

Det finns många andra antimikrobiella medel som har aktivitet mot N. gonorrhoeae, men det ligger utanför ramen för denna riktlinje att lista alla effektiva behandlingsregimer.

Azitromycin, 2 g oralt, är effektivt mot okomplicerad gonokockinfektion, men är dyrt och orsakar för mycket magbesvär för att rekommenderas för behandling av gonorré. Vid en dos på 1 g oralt är azitromycin inte särskilt effektivt och botar endast 93 % av fallen i publicerade studier.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Uppföljande observation

Personer med okomplicerad gonorré som behandlas med någon av de behandlingar som rekommenderas i denna riktlinje behöver inte övervakas för att avhjälpa sjukdomen. Om symtomen kvarstår efter avslutad behandling bör N. gonorrhoeae-odling utföras för att fastställa antimikrobiell resistens hos alla isolerade gonokockstammar. Infektioner som upptäcks efter behandling med någon av de rekommenderade behandlingarna beror vanligtvis på återinfektion snarare än behandlingsmisslyckande, vilket indikerar behovet av förbättrad partnerinformation och patientutbildning. Kronisk uretrit, cervicit eller proktit kan också orsakas av C. trachomatis eller andra organismer.

[ 21 ], [ 22 ]

Hantering av sexpartners

Patienter bör instrueras att informera sina sexpartners och att involvera dem i testning och behandling. Alla sexpartners till patienter med gonorré bör testas och behandlas för gonorré och klamydia om den senaste sexuella kontakten inträffade inom 60 dagar efter patientens symtomdebut eller diagnos. Om patientens senaste sexuella kontakt inträffade mer än 60 dagar före patientens symtomdebut eller diagnos, bör patientens sista sexpartner behandlas. Patienter bör instrueras att avstå från sexuell kontakt tills behandlingen är avslutad och patienten och partnern/partnerna är asymptomatiska.

Särskilda anmärkningar

Allergi, intolerans eller biverkningar

Patienter som är intoleranta mot cefalosporiner och kinoloner bör behandlas med spectinomycin. Eftersom spectinomycin har visat sig vara effektivt vid behandling av faryngeinfektion endast i 52 % av fallen, bör patienter med misstänkt eller känd faryngeinfektion genomgå faryngeodling 3–5 dagar efter behandling för att bekräfta att patogenen är borta.

[ 23 ], [ 24 ]

Graviditet

Gravida kvinnor bör inte få kinoloner eller tetracykliner. Gravida kvinnor infekterade med N. gonorrhoeae bör behandlas med cefalosporiner enligt rekommenderade eller alternativa behandlingsregimer. För kvinnor som är intoleranta mot cefalosporiner rekommenderas en engångsdos på 2 g spectinomycin intramuskulärt.

Erytromycin eller amoxicillin är de läkemedel man väljer om klamydialinfektion misstänks eller diagnostiseras under graviditet (se klamydialinfektion).

HIV-infektion

Personer med HIV-infektion och gonokockinfektion bör få samma behandling som patienter utan HIV-infektion.