Gonioskopi vid diagnos av glaukom

Gonioskopi är en mycket viktig undersökningsmetod för att diagnostisera och övervaka behandlingen av patienter med glaukom. Huvudsyftet med gonioskopi är att visualisera konfigurationen av den främre kammarvinkeln.

Under normala förhållanden är strukturerna i den främre kammarvinkeln inte synliga genom hornhinnan på grund av den optiska effekten av total intern reflektion. Kärnan i detta optisk-fysikaliska fenomen är att ljus som reflekteras från den främre kammarvinkeln bryts inuti hornhinnan vid gränsen mellan hornhinna och luft. En gonioskopisk lins (eller goniolens) eliminerar denna effekt, eftersom den gör det möjligt att studera strukturerna i den främre kammarvinkeln genom att ändra vinkeln på lins-luft-gränsen.

Gonioskopi kan vara direkt eller indirekt beroende på vilken lins som används, med en förstoringsgrad på 15–20 gånger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Direkt gonioskopi

Ett exempel på ett instrument för direkt gonioskopi är Koeppe-linsen (Koerre-linsen). För att undersöka med denna lins krävs ett förstoringsglas (mikroskop) och en extra ljuskälla. Patienten måste ligga i ryggläge.

Fördelar:

• Direkt gonioskopi är indicerat för patienter med nystagmus och förändrad hornhinna.
• Gonioskopi används på barn på sjukhus under lokalbedövning. Standardsederingsbehandling är möjlig vid behov. Keppe-linsen möjliggör undersökning av både ögats främre kammarvinkel och bakre pol.
• Direkt gonioskopi ger en panoramisk bedömning av vinkeln, vilket möjliggör jämförelse av olika sektorer, såväl som två ögon om två linser är installerade samtidigt.
• Retroillumination är möjlig, vilket är mycket viktigt för att bestämma arten av medfödd eller förvärvad patologi i vinkeln.

Brister:

• Direkt gonioskopi kräver att patienten ligger i ryggläge.
• Förfarandet är tekniskt sett mer komplicerat.
• En extra ljuskälla och förstoringsglas (mikroskop) krävs, men den optiska bildkvaliteten är sämre än vid en spaltlampundersökning.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indirekt gonioskopi

Vinkeln visualiseras med en lins kombinerad med en eller flera speglar, vilket gör att dess strukturer kan bedömas mittemot den installerade spegeln. För bedömning av näskvadranten placeras spegeln temporalt, men de övre och nedre bildorienteringarna bibehålls. Bilden erhålls med en spaltlampa. Sedan uppfinningen av Goldmann-metoden för indirekt gonioskopi, som använde en goniolins med en spegel, har många typer av linser utvecklats. Linser med två speglar används, vilket möjliggör undersökning av alla kvadranter genom att rotera linsen 90°. Andra linser med fyra speglar möjliggör bedömning av hela den främre kammarvinkeln utan rotation. Goldmann-linser och liknande linser har en kontaktyta med en större krökningsradie och diameter än hornhinnan, vilket kräver användning av ett visköst kopplingsmedel. Zeiss-linser och liknande linser kräver inte ett kopplingsmedel, eftersom deras krökningsradie är densamma som hornhinnans. Dessa linser har en mindre kontaktyta i diameter, och utrymmet mellan hornhinnan och linsen är fyllt med en tårfilm.

Rätt val av goniolinstyp är avgörande för framgångsrik gonioskopi. Flera punkter bör beaktas. Innan goniolens används kan djupet av den främre kammaren uppskattas med hjälp av Van Herick-Schaffer-metoden. Om en vidöppen vinkel förväntas kan vilken lins som helst användas så länge det inte finns något som hindrar visualisering av den främre kammarvinkeln.

Om man däremot misstänker att den främre kammarvinkeln är snäv, kan en Goldmann-lins med enkel eller dubbel spegel eller en Zeiss-lins vara att föredra. Speglarna i dessa linser är placerade högre och mer centralt, vilket möjliggör visualisering av strukturer som annars inte är synliga på grund av iris-linsmembranets anteriora förskjutning.

Föreställ dig en observatör som står vid punkt A och försöker se ett hus bakom en kulle. Kullen i det här exemplet liknar irisbukten. För att lösa detta problem måste observatören förflytta sig till en högre punkt – B, vilket gör att hen kan se huset, eller förflytta sig närmare centrum (till toppen av berget) – till punkt A' eller till punkt B', vilket är ännu bättre, eftersom det öppnar en fullständig vy över huset och dess omgivande element.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Metod för gonioskopi

Ett bedövningsmedel injiceras i varje öga och en spaltlampaundersökning utförs. Beroende på vilken typ av lins som används kan ett visköst kontaktmedel vara nödvändigt. Goniolenslinsen placeras försiktigt på ögat, var noga med att undvika förvrängning av de intraokulära strukturerna. För att få en bra bild av vinkeln bör spaltlampans strålstråle vara vinkelrät mot goniolensspegeln.

Det är nödvändigt att justera spaltlampan under undersökningen.

Patienten ombeds titta på ljuskällan för att bedöma de övre och nedre vinklarna.

Ljuskällan lutas framåt och goniolen är något förskjuten nedåt. Patienten ombeds titta i den riktning som ska undersökas för att bedöma näs- och tinningvinklarna.

Dessa enkla tekniska detaljer är nödvändiga för utvärdering av smala vinklar och identifiering av olika vinkelstrukturer, särskilt Schwalbe-ringen.

Element i främre kammarvinkel

Strukturerna i den främre kammarvinkeln kan delas in i två grupper.

• Den fixerade delen består av Schwalbe-ringen, trabekulärt nätverk och skleral sporre.
• Den rörliga delen, inklusive den främre övre ytan av ciliarkroppen och fästplatsen för iris med dess sista veck.

Examinatorn bör genomföra en allmän undersökning för att bedöma viktiga aspekter.

• Irisplan - iris kan vara platt (bred mil) eller mycket konvex (smal mil).
• Irisens sista veck och dess avstånd från Schwalbe-ringen är två faktorer för att bedöma vinkelns amplitud. Den övre delen av vinkeln är vanligtvis smalare än alla dess andra delar.
• Irisroten är den punkt där iris fäster vid ciliarkroppen. Det är den tunnaste delen och förskjuts lättast när trycket i den bakre kammaren stiger. Vid närsynthet är iris större och tunnare, med ett stort antal krypter, och är vanligtvis fäst posteriort på ciliarkroppen. Å andra sidan, vid översynthet är iris tjockare, fäst anteriort på ciliarkroppen, vilket skapar en smalare vinkelkonfiguration.
• Noduler, cystor, nevi och främmande föremål i iris.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klassificering av vinklar

Gonioskopi bestämmer vinkelns amplitud, såväl som typen av glaukom, öppenvinkelglaukom eller slutenvinkelglaukom, vilka var och en har sin egen epidemiologi, patofysiologi, behandling och förebyggande. Schaffer-klassificeringen utvärderar amplituden av vinkeln mellan iris sista veck och trabekelverket - Schwalbes ring.

• Grad IV - 45°.
• Grad III - 30°.
• Klass II - 20°, vinkelstängning möjlig.
• Grad I - 10°, troligen vinkelstängning.
• Gap - vinkel mindre än 10°, mer sannolikt att vinkeln sluts.
• Stängd - irisen sitter tätt mot hornhinnan.

Spaeth-klassificeringen tar även hänsyn till detaljer gällande iris periferi, såväl som effekten av indentation på vinkelns konfiguration.

Uveit. Vid uveit kan områden med ojämn pigmentavsättning ses, vilket ger intrycket av en "smutsig" vinkel.

Trångvinkelglaukom. Vid trångvinkelglaukom kan fläckiga områden med pigmentavsättning ses på vilken del som helst av den främre kammarvinkeln. Deras närvaro indikerar att iris är fäst vid detta område, men det finns ingen permanent fäste. Pigmentfläckar och en smal vinkel kan vara tecken på en tidigare episod av akut trångvinkelglaukom.

Vinkeln saknar vanligtvis vaskularitet. Ibland kan små grenar av ciliarkroppens artärcirkel ses. Dessa grenar är vanligtvis täckta av uvealnätverket och bildar en cirkulär, slingrande struktur eller kan konvergera radiellt mot irissfinktern. Vid neovaskulärt glaukom korsar onormala kärl ciliarkroppen och förgrenar sig i trabekelverket. Kontraktion av fibroblastmyofibrillerna som åtföljer de onormala kärlen orsakar bildandet av perifera främre synekier och slutning av vinkeln.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Användning av gonioskopi vid trauma

Kontusion. När ett slag appliceras på hornhinnan bildas en plötslig vätskevåg. Denna våg rör sig in i hornhinnan, eftersom iris-linsens bländare fungerar som en ventil som förhindrar att vätskan rör sig bakåt. Denna vätskerörelse kan skada hornhinnans strukturer, och skadans svårighetsgrad beror på slagets kraft. Iris lossnar från skleralsporren vid fäststället - iridodialys.

Vinkelrecession. Vinkelrecession uppstår när ciliarkroppen brister, vilket lämnar dess yttervägg täckt av den längsgående delen av ciliarmuskeln.

Cyklodialys. Cyklodialys är en fullständig separation av ciliarkroppen från senhinnan, vilket resulterar i kommunikation med det suprakoroidala utrymmet. Cyklodialys åtföljs ofta av hyphem.

Iridodialys. Iridodialys sker när irisen rivs av vid den punkt där den fäster vid skleralsporren.

Orsaker till fel vid gonioskopi

Vid gonioskopi måste forskaren komma ihåg att vissa åtgärder förvränger studiens resultat. Den gonioskopiska linsen ökar vinkelns amplitud (fördjupar den), för mycket tryck på senhinnan gör att vätskan rör sig mot vinkeln.

Kompressionsgonioskopi är ovärderlig vid utvärdering av glaukom med sluten vinkel, särskilt för att skilja mellan irisöverlappning och äkta synekier. Zeiss goniolense-kikare rekommenderas för denna typ av gonioskopi. Kompressionsgonioskopi applicerar mekaniskt tryck på kammarvatten, vilket orsakar hornhinnans intryckning, vilket gör att undersökaren dynamiskt kan ändra iris relativa position. Denna procedur hjälper till att skilja en smal vinkel från en sluten vinkel, samt fastställa risken för vinkelslutning. För högt tryck orsakar veck i Descemetmembranet, vilket gör det svårt att undersöka vinkeln.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]