Gonioskopi vid diagnos av glaukom

Gonioskopi är en mycket viktig undersökningsmetod för att diagnostisera och övervaka behandlingen av patienter med glaukom. Gonioskopiets huvuduppgift är visualisering av konfigurationen av den främre kameravinkeln.

Under normala förhållanden är strukturerna i framkammarens vinkel inte synliga genom hornhinnan på grund av den optiska effekten av total inre reflektion. Kärnan i detta optiskt-fysikaliska fenomen ligger i det faktum att det reflekterade ljuset från framkammarens vinkel bryts inuti hornhinnan vid hornhinnans luftgräns. En gonioskopisk lins (eller gonioli) eliminerar denna effekt eftersom det med hjälp av vinkeln på lins-luftgränsen tillåter en att studera strukturerna i den främre kammarens vinkel.

Gonioskopi kan vara direkt eller indirekt beroende på vilken lins som används, med en ökning med 15-20 gånger.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Direkt gonioskopi

Ett exempel på ett verktyg för direkt gonioskopi är Keppe (Koerre) -linsen. För forskning som använder den här linsen behöver du en förstoringsutrustning (mikroskop) och en extra ljuskälla. Patienten ska ligga i viloläge.

Fördelar:

• Direkt gonioskopi är indicerad för patienter med nystagmus och förändrat hornhinna.
• Gonioskopi används för barn på sjukhuset med lokalbedövning. Standard lugnande terapi är möjlig om det behövs. Lens Keppe gör att du kan utforska både vinkeln på den främre kammaren och den bakre delen av ögat.
• Direkt gonioskopi ger en panoramavinkeluppskattning, så att du kan jämföra olika sektorer, såväl som två ögon, om två linser installeras samtidigt.
• Retrobelysning är möjlig, vilket är mycket viktigt för bestämning av arten av medfödd eller förvärvad patologi av vinkeln.

Nackdelar:

• Med direkt gonioskopi är det nödvändigt att patienten befinner sig i den bakre positionen.
• Förfarandet är tekniskt mer komplicerat.
• En extra ljuskälla och förstoringsutrustning (mikroskop) behövs, men bildens optiska kvalitet är sämre än vid undersökning med en slitlampa.

[9], [10], [11]

Indirekt gonioskopi

Vinkeln visualiseras med hjälp av en lins kombinerade med en eller flera speglar, vilket gör det möjligt att utvärdera dess strukturer mitt emot den installerade spegeln. För att utvärdera nasalkvadranten placeras spegeln temporärt, men bildens övre och nedre riktningar bevaras. Bilden erhålls med en slitlampa. Eftersom uppfinningen av metoden för indirekt gonioskopi Goldmann, som använde en spegelgonio-lins, har många typer av linser utvecklats. Använd linser med två speglar som gör att du kan undersöka alla kvadranter när linsen roterar 90 °. Andra linser med fyra speglar gör att du kan uppskatta hela kamerans vinkel utan att rotera dem. Goldmann-linser och liknande har en kontaktyta med en stor krökningsradie och diameter än hornhinnan, vilket kräver användning av en viskös kontaktämne. Vid användning av Zeiss-linser (Zeiss) och liknande är det inte nödvändigt med ett kontaktämne, eftersom deras krökningsradie sammanfaller med hornhinnans. Dessa linser har en mindre kontaktyta diameter, och utrymmet mellan hornhinnan och linsen är fylld med en tårfilm.

Att välja rätt gonio-objektiv är nyckeln till framgångsrik gonioskopi. För att göra detta, överväga några punkter. Före användning av gonioliиn kan man uppskatta djupet av den främre kammaren med Van Herick-Schaffer-metoden. Om du antar en vid öppen vinkel kan du använda vilken som helst lins, eftersom ingenting kommer att hindra visualisering av framkammarens vinkel.

Å andra sidan, om det antas att vinkeln på den främre kammaren är smal, är det att föredra att använda Goldmans enkla eller två spegelinser eller Zeiss-lins. Speglarna i dessa linser befinner sig ovanför och närmare mittpunkten, vilket möjliggör visualisering av strukturer som annars inte är synliga på grund av frontskiftet på det iriscentriska linsmembranet.

Föreställ dig en observatör som står vid punkt A och försöker se ett hus bakom kullen. Kullen i detta exempel liknar irisens utbrott. För att lösa detta problem måste observatören flytta till en högre punkt - B, som gör det möjligt för honom att se huset eller flytta sig närmare centrum (till toppen av berget) - till punkt A eller till punkt B, vilket är ännu bättre, eftersom det öppnar en full vy. Hus och dess omgivande element.

[12], [13], [14]

Metod för gonioskopi

I varje öga installeras bedövningsmedel, sedan genomföra en undersökning med hjälp av en slitlampa. Beroende på vilken typ av objektiv som används kan det vara nödvändigt att ha en viskös kontaktämne. Gonioler placeras noggrant på ögat och försöker undvika deformering av de intraokulära strukturerna. För att få en bra bild av vinkeln ska ljusstrålkastarens ljusstråle vara vinkelrätt mot goniolimagespegeln.

Det är nödvändigt att justera slitlampan under undersökningen.

Patienten uppmanas att titta på ljuskällan för att bedöma de övre och nedre hörnen.

Ljuskällan lutas framåt, och goniolizeen flyttas något nedåt, patienten uppmanas att se i den riktning som de vill undersökas för att bedöma nasala och temporala vinklar.

Dessa enkla tekniska detaljer är nödvändiga för att bedöma smala vinklar och identifiera olika vinkelstrukturer, särskilt Schwalbe-ringen.

Element av främre kammarens vinkel

Vinkeln på frontkameraet kan uppdelas i två grupper.

• Den fasta delen, bestående av Schwalbe-ringen, trabekulär meshwork och scleral spore.
• Den rörliga delen, som innefattar den främre ytan av den ciliära kroppen och platsen för fastsättning av irisen med sin sista vikning.

Provtagaren ska genomföra en allmän undersökning för att bedöma viktiga aspekter.

• Irisplanet - iris kan vara platt (vidvinkel) och mycket konvex (smal mil).
• Den sista veckan av irisen och dess avstånd från Schwalbe-ringen är två element för att uppskatta vinkelamplituden. Övre delen av hörnet är vanligtvis smalare än alla andra delar.
• Iris roten är platsen för infästning av irisen mot ciliärkroppen. Det här är den tunnaste delen, det går lättast när trycket i bakkammaren stiger. I myopi är iris större och tunnare, med ett stort antal krypter, är det vanligtvis fäst på baksidan av ciliary kroppen. Å andra sidan, i hypermetropi, är irisen tjockare, fäst vid sidan av ciliärkroppen, vilket skapar en smalare vinkelkonfiguration.
• Nodlar, cyster, nevi och främmande kroppar av irisen.

[15], [16], [17], [18]

Vinkelklassificering

Under gonioskopi bestäms vinkelamplituden, liksom typen av glaukom, öppenvinkel eller vinkelförslutning, som var och en har sin egen epidemiologi, patofysiologi, behandling och förebyggande. Schaffers klassificering uppskattar vinkelns amplitud mellan den sista veckan av irisen och det trabekulära Schwalbe-ringsnätet.

• Grad IV - 45 °.
• Grad III - 30 °.
• Grad II - 20 °, vinkellås möjlig.
• Grad I - 10 °, förmodligen en hörnlucka.
• Slitsen är en vinkel på mindre än 10 °, vinkeln är mer benägna att stänga.
• Stängd - iris passar tätt mot hornhinnan.

Spaeth-klassificeringen tar också hänsyn till detaljer om iris periferi, liksom effekten av depression på vinkelkonfigurationen.

Uveit. När du tar bort kan du se platser av inhomogena pigmentavlagringar, vilket ger en bild av "smutsig" vinkeln.

Stängd vinkelglaukom. Med luktvinkelglaukom kan de plåsterande områdena av pigmentavsättning ses på vilken som helst del av främre kammervinkeln, deras närvaro indikerar att iris passar till denna plats men det finns ingen permanent fastsättning. Pigmentfläckar och en smal vinkel kan vara bevis på ett uppskjuten episode av akut glaukom med sluten vinkel.

Vanligtvis i vinkelområdet finns ingen vaskulärisering. Ibland kan du se små grenar av den arteriella cirkeln av ciliärkroppen. Dessa grenar är vanligen täckta med ett uveal-nätverk, bildar en cirkulär sinuous struktur eller kan konvergeras radiellt till iris-sphincten. I fallet med neovaskulärt glaukom passerar onormala kärl kiliarkroppen och grenen i det trabekulära nätverket. Sammandragningen av fibroblast-myofibriller som åtföljer onormala kärl orsakar bildandet av perifer anterior synechiae och lutningens stängning.

[19], [20], [21], [22]

Användning av gonioskopi för trauma

Kontusion. När slår hornhinnan bildas en våg av vätska dramatiskt. Denna våg rör sig i en vinkel, eftersom irido-linsmembranet tjänar som en ventil, vilket förhindrar vätskan att röra sig i riktning bakåt. Denna vätskebevakning kan skada vinkelstrukturerna, skadans allvar beror på kraften hos stödet. Separering av irisen från scleralsporan på bifogningsplatsen är iridodialys.

Angle recession. Vinkelresessionen uppträder när den ciliära kroppen brister, dess yttervägg förblir täckt med den längsgående delen av ciliärmuskeln.

Cyclodialysis. Cyklodialys - fullständig separation av ciliarykroppen från sclera, som ett resultat av vilket ett meddelande öppnas med suprahoroidutrymmet. Cyklodialys åtföljs ofta av hyphema.

Iridodialysis. Iridodialys inträffar när irisen slits av vid dess fastsättning till sklerespetsen.

Orsaker till gonioskopifel

Vid gonioskopi måste forskaren komma ihåg att vissa åtgärder snedvrider resultaten av studien. Gonioskopisk lins ökar vinkelns amplitud (fördjupar det), för mycket tryck på sclera gör att vätskan rör sig till hörnet.

Kompressionsgonioskopi är ovärderlig vid utvärdering av glaukom i vinkel-stängning, speciellt för differentialdiagnos av irisöverlagring från sann synechiae. För denna typ av gonioskopi rekommenderas att använda Zeiss gonioles. När kompression gonioskopi mekaniskt påverkar vattenhuman, vilket leder till en nedbrytning av hornhinnan, vilket gör att forskaren dynamiskt kan ändra irisens relativa position. Denna procedur bidrar till att skilja en smal vinkel från en sluten, samt att bestämma risken för stängning. Överdriven tryck leder till bildandet av veck på Descemets membran, vilket gör det svårt att inspektera vinkeln.

[23], [24], [25]