Gonadal dysgenes

Patologi orsakad av kromosomdefekter, som åtföljs av onormal gonadal utveckling under embryonalperioden, kallas gonadal dysgenes. Störningen bildas under embryonalperioden och kan åtföljas av vissa somatiska störningar.

Gonadal dysgenes är en kromosomal sjukdom som innebär förlust av en X-kromosom eller ett fragment därav, vilket orsakar utveckling av problem med könskörtlarna. En typisk sjukdom är felaktig bildning av testiklar eller äggstockar. [ 1 ]

Epidemiologi

Den vanligaste funktionsnedsättningen i äggstockskapaciteten är gonadal dysgenes, vilket kan observeras hos kvinnliga patienter med rudimentära äggstockar, särskilt hos patienter med Turners syndrom. Denna patologi diagnostiseras i cirka 1-2 fall bland tre tusen födda flickor, vilket är associerat med kromosomgrupp 45X. Syndromet är ofta associerat med mosaiktyper - till exempel 45X/46XX eller 45X/46XY, såväl som med karyotyper med en onormal X-kromosom (delvis delning av en arm av Xdel[Xp-], eller Xdel[Xq-], eller X-kromosomen).

Patienter med en deletion av X-kromosomens korta arm har ett fenotypiskt utseende som liknar Turners syndrom, men är fertila. Deletion av X-kromosomens långa arm åtföljs av en normal fysik mot bakgrund av äggstocksdysfunktion.

Cirka 5 % av patienterna som diagnostiseras med Turners syndrom har monosomi X. Resten har mosaikformer. Förekomsten av SRY-genen medför en ökad risk för virilism och gonadala neoplasmer. Patienter med Turners syndrom har ofta dysgerminom och gonadoblastom.

I mer än hälften av fallen ställs diagnosen gonadal dysgenes vid 12 års ålder eller senare, och hos 20 % av patienterna efter 16 års ålder.

Gonadal dysgenes diagnostiseras oftast hos personer från östeuropeiska och västeuropeiska länder. Incidensen är mycket lägre i Afrika på grund av viss ras-, geografisk och miljömässig determinism.

Orsaker gonadal dysgenes

Orsakerna till utvecklingen av gonadal dysgenes är inte helt klarlagda. Denna fråga studeras fortfarande av genetiker och gynekologer runt om i världen. Enligt redan känd information kan sjukdomen utvecklas genom följande mekanismer:

• En spontan gensjukdom som uppstår under påverkan av ogynnsamma externa eller interna faktorer.
• Genetisk abnormitet på grund av defekta faktorer hos en av föräldrarna.

Låt oss titta närmare på ovanstående skäl.

Studien av genavvikelser genomfördes med hjälp av föräldrabiomaterial, vilket gav dessa resultat:

• Nästan 5 % av kvinnliga individer har mutationer i sina ägg. I sådana situationer leder befruktning till en genetiskt betingad abnormitet i utvecklingen av det blivande barnets könsorgan, vilket förekommer i 98 % av fallen.
• Hos 7–8 % av männen finns en tendens att utveckla genetiska defekter. Risken är högre hos män med astenozoospermi eller teratozoospermi: hos 20 % av dessa patienter finns en genetisk defekt i könscellerna, medan fertiliteten bibehålls.

Dysgenes hos gonaderna, orsakad av genetiska avvikelser, kan åtföljas av intellektuell funktionsnedsättning, och i en allvarlig form.

När det gäller oavsiktliga eller inducerade utvecklingsdefekter förekommer dessa oftast och kan relateras till faktorer som dessa:

• Rökningsmissbruk under fertiliteten (den huvudsakliga patologiska rollen spelas av kolmonoxid, kväveoxid och nitrosaminer, vilket leder till uppkomsten av störningar hos det blivande barnet i cirka 13-14% av fallen);
• Användning av alkoholhaltiga drycker under graviditet;
• Ogynnsamma miljöförhållanden, exponering för höga doser joniserande strålar, vilket leder till bildandet av fria radikaler som skadar kromosomala platser och stör balansen i genetiskt material (detta inträffar i 2-10% av fallen);
• Konsumtion av livsmedel med nitrater, både organiska och oorganiska (frukter och grönsaker behandlade med nitratgödselmedel för att öka avkastningen);
• Långvarig och/eller djupgående stress åtföljd av överskott av kortikosteroider och katekolaminer i blodomloppet.

Den specifika mekanismen för den negativa inverkan av ogynnsamma faktorer på utvecklingen av gonadal dysgenes och andra embryonala patologier är inte helt klarlagd.

Riskfaktorer

Riskfaktorer inkluderar faktorer som:

• Otillfredsställande obstetrisk historia, långvarig toxicos och andra hälsoproblem hos den blivande modern;
• Virala, mikrobiella och svampinfektionssjukdomar under dräktighetsperioden;
• Svår berusning.

Dessa faktorer är främst viktiga under första trimestern. Under graviditetens gång minskar risken för dysgenesi något och försvinner helt vid cirka 4-5 månaders graviditet. Att upptäcka inverkan av sådana faktorer är en förlossningsläkares-gynekologens uppgift. Förebyggande av ogynnsamma komplikationer bör genomföras under planeringsperioden för befruktningen, med inblandning av en genetiker.

Patogenes

Bildandet av patologin för gonadal dysgenes börjar i embryogenesstadiet, och de viktigaste sexuella egenskaperna fullbordar sin bildning vid 5-6 veckors graviditet. Under hela den första trimestern finns det risker för fenotypiska avvikelser hos det blivande barnet.

För att körtlarna ska kunna bildas korrekt behövs två kromosomer: XX eller XY, beroende på äggstock eller testikel. Förekomsten av dysgenes identifieras oftast med en abnormitet i X-kromosomen. Körteldifferentieringen upphör inte; flera varianter av sjukdomen kan bildas.

Vid gonadal dysgenes är könskörtlarna fullt utvecklade, oftare kvinnliga, vilket skiljer sig från den verkliga formen av hermafroditism. Fullständiga gonader saknas helt i cirka 20 % av fallen, vilket är förknippat med infertilitet.

Ungefär hälften av patienterna har karyotyp 45X, en fjärdedel av patienterna har mosaicism utan strukturella förändringar (46XX/45X), och ytterligare en fjärdedel har strukturella förändringar på X-kromosomen, både med och utan mosaicism.

45X-variationen beror på förlust av en kromosom under gametogenesen hos modern eller fadern, eller på felaktig mitos under tidig delning av en befruktad diploid cell.

Kortväxthet och andra somatiska avvikelser är ett resultat av förlust av genetiskt material på X-kromosomens korta arm.

Bildningen av gonadala massor sker när genetiskt material på X-kromosomens långa eller korta arm går förlorat. Hos patienter med mosaicism eller X-kromosomförändringar kan fenotypiska avvikelser variera i svårighetsgrad.

Patogenesen för osteoporos i kombination med gonadal dysgenes är inte helt klarlagd. Förmodligen är sjukdomen en direkt konsekvens av att genetiskt material saknas på X-kromosomen, vilket resulterar i att osteoblasterna producerar en oregelbunden matrix. En liknande bakomliggande orsak bekräftas genom kartläggning av X-kromosomen. Ytterligare faktorer blir hormonella störningar. Den nivå av östrogen som är nödvändig för puberteten uppnås inte, tillväxten av det kortikala benlagret hämmas, strukturen hos den trabekulära delen störs. Dessutom aktiveras inte systemet med tillväxthormon - insulinliknande tillväxtfaktor - hos patienterna vid puberteten.

Symtom gonadal dysgenes

Sjukdomens symptomatologi har sina egna skillnader, beroende på typen av gonadal dysgenes.

Den typiska formen kännetecknas av egenskaper som:

• Lågväxt, i de allra flesta fall inte överstigande 1,55 m;
• Avsaknad av månadscykel, avsaknad av pubertet som sådan, avsaknad av reproduktionsförmåga;
• Utseendet av spontan månatlig blödning mot bakgrund av minimal äggstocksreserv;
• Diskret öronplacering;
• "Mongoliska ögonlock."
• Färgoskiljbarhet (färgblindhet);
• Dålig nagelutveckling;
• Aortaförändringar, aortaförträngning.

Vid den rena varianten av dysgenes ses ofta inga uppenbara patologiska förändringar, men det finns en underutveckling av genitala och körtelsystemet. Patienter har en hög risk att utveckla neoplastiska patologier i könsorganen - i synnerhet dysgerminom, gonadoblastom, som bildas från kvarvarande cellstrukturer från embryonalperioden. Neoplastiska processer av detta slag är särskilt aggressiva, svåra att behandla, har radioresistens, så chanserna till bot är små. Det första tecknet på komplikationer är virilsyndrom (manligt håravfall, röstförstoring etc.).

Den blandade formen av gonadal dysgenes manifesteras av symtom som:

• Hämma;
• Infantila könsorgan;
• Brist på en månatlig cykel;
• Störningar i hjärt-kärlsystemet (ofta - hjärtfel);
• Bröstkorgens konfigurationsstörningar (inte hos alla patienter).

Den blandade varianten är relativt sällsynt och symtomatologin är ospecifik. [ 2 ]

Första tecken

Vanliga kliniska tecken på gonadal dysgenes anses vara:

• Lymfödem i fötter, händer, överkropp, nacke hos nyfödda barn;
• Brist på tillväxt;
• Kraftig kroppsbyggnad;
• Förstorade tunnformade bröst, vidsträckta bröstkörtlar (ofta med tillbakadragna bröstvårtor);
• Sen bildning av sekundära sexuella egenskaper och början av menstruationscykeln;
• Hypoplasi av de yttre könsorganen med normal klitorisstorlek;
• Markerad uterinhypoplasi, vaginal förlängning och trånghet;
• Korthalsad, gränsen för låg hårväxt;
• En karakteristisk ansiktstyp ("ålderdom");
• Missutveckling av käken, välvd gom, tanddeformitet;
• Hyperpigmentering av ögonlocken;
• Hängande övre ögonlock, strabismus, epicanthus;
• Uttalade tvärgående cervikala veck;
• Muskuloskeletala störningar (ryggradens krökning, osteoporos);
• Kardiovaskulära, urogenitala patologier.

Stages

Sexuell differentiering är en bestämd ordning av stadier och processer. Det kromosomala könet, som bildas vid befruktning, bestämmer det gonadala könet, vilket avgör utvecklingen av det fenotypiska könet, enligt vilket det manliga eller kvinnliga urogenitala systemet bildas. Misslyckanden i något av stadierna av embryogenesen medför en störning i sexuell differentiering.

I det första stadiet sker bildandet av kromosomalt kön. Sedan, fram till ungefär 40 dagars graviditet, utvecklas embryona enligt samma scenario med bildandet av odifferentierade gonader.

I det andra stadiet omvandlas odifferentierade gonader till äggstockar eller testiklar. Vidare fenotypisk könsutveckling leder till bildandet av det manliga och kvinnliga urogenitalsystemet. Bildandet av de inre könsorganen sker från Müllerska och Wolffska kanalen, som är belägna nära varandra tidigt i embryonalutveckling. De yttre könsorganen och urinröret hos olika kön bildas av ett gemensamt element, sinus urogenital, genital tuberkel, veck och svullnader.

Bildandet av den manliga fenotypen sker under inverkan av hormoner: substanser som hämmar Müllerska kanalerna och testosteron, en produkt av embryonal testikelsekretion. I avsaknad av testiklar utvecklas det fenotypiska könet längs kvinnliga linjer.

Formulär

Fyra typer av gonadal dysgenes är kända:

• Typisk dysgenes (Shereshevsky-Turners syndrom) är en tydlig defekt, total sexuell underutveckling. Livmoderorganet och äggledarna är underutvecklade. Gonaderna ser ut som tunna förbindande trådar, vilket indikerar en karyotyp på 45X. Patienternas längd överstiger inte 1,5 meter, det finns defekter i tandbildningen, strabismus, "mongoliskt veck". Fysiken är tjock, med en förkortad hals täckt med hudveck. Undervikt, ödem i extremiteterna, kranial- och armbågsdeformitet, kränkningar av öronens och bröstets konfiguration, asymmetri och fördjupning av bröstvårtorna är karakteristiska. Hyperpigmentering på kroppen, utskjutande skulderblad kan observeras. Ofta har patienter störningar i hjärt-kärlsystemet, muskuloskeletala systemet och urinvägarna. Sekundära sexuella egenskaper saknas. En minskning eller frånvaro av könskromatin upptäcks. För spädbarn anses "gammalmansansiktet" vara ett karakteristiskt tecken.
• Mild dysgenes orsakas av den genetiska mosaikformen 45X/46XX. Storleken på kromosomdefekten avgör symtomatologins intensitet och dess närhet till manifestationerna av Shereshevsky-Turners syndrom. Övervikt av korrekt kromosomuppsättning underlättar den kliniska bilden. Patienter har oftare normal tillväxt, utveckling av sexuella egenskaper är möjlig mot bakgrund av en normal månadscykel. Utvecklingen av genitalier är dock ofullständig.
• Ren gonadal dysgenes orsakas av karyotyp 46XX eller 46XY (fullständig dysgenes, Swyers syndrom) och kännetecknas av övervikt av kvinnliga drag med eunukoid fysik (breda bröst mot bakgrund av förträngt bäcken). Tillväxten är genomsnittlig eller till och med hög, könsskillnader upptäcks inte, men det finns sexuell infantilitet utan markerade kränkningar av organens anatomi. Reproduktionskörtlarna uppträder som fibrösa kanaler, med närvaro av tillräckliga könsceller. Syndromet kombineras ofta med en ökad risk för tumörbildning i gonaderna, vilket leder till att körtlarna avlägsnas. Patologin blir känd tidigast puberteten: mjölkkörtlarna är små eller ser ut som små sälar. Det noteras sexuell hypoplasi, lågt håravfall. Det kan finnas sparsam flytning som menstruationsliknande.
• Blandad dysgenes är en typisk manifestation av hermafroditism. Det finns en karyotyp 45X/46XY, som representeras av både manlig och kvinnlig fenotyp. Det finns en defekt förändring av gonosomer med multiskalig bildning av en genetisk könscellsfenotyp. Vid fullständig frånvaro eller inaktivitet av Y- och X-kromosomer observeras bildandet av odifferentierad vävnad av gonadiska stötar. Patologiska symtom upptäcks omedelbart efter barnets födsel. De yttre könsorganen är blandade: mot bakgrund av hypertrofierad klitoris finns förstorade labia av skrotumtyp, och under puberteten råder manliga tecken (verilny syndrom), såsom ansiktshår, förgrovning av rösten. Bröstkörtlarna är underutvecklade, det finns hypoplasi av livmodern och äggledarna. Patologin kan likna typisk dysgenes, men defekter i inre organ observeras sällan.

En sådan mångfald av former av dysgenes beror på den negativa inverkan av vissa faktorer under bildandet av genetiska fenotypiska strukturer som bestämmer den sexuella identiteten eller utvecklingen av den glandulära gruppen i sexuella systemet. Defekta gonadvävnader dör och omvandlas till bindvävselement som inte kan producera manliga könsceller och utvecklas. [ 3 ]

Komplikationer och konsekvenser

Skeletttillväxtstörningar observeras i mer än 95 % av fallen med gonadal dysgenes. Tillväxthämningen börjar under den intrauterina perioden, men blir mest märkbar efter 10–12 års ålder.

Avsaknaden av pubertetsutveckling är karakteristisk, även om partiell pubertet ibland noteras i fall av mosaikkaryotypvariation, och i isolerade fall finns det en möjlighet till oberoende graviditet.

Lymfödem i extremiteterna, som uppstår direkt hos nyfödda barn, försvinner inom några dagar eller månader. Men även vid högre ålder kan svullnaden återkomma vid viss belastning (löpning, hypotermi). Detta beror på felaktig utveckling av lymfsystemet. I svåra fall kan hjälp av en kirurg krävas: patienter genomgår angioplastik.

Hos 30 % av patienter med gonadal dysgenes diagnostiseras hjärtfel (oftare vänstersidiga) på grund av felaktig lymfbildning. De vanligaste patologierna är aortakoarktation, bikuspid aortaklaff, rotdilatation. Vid snabb diagnos ordineras ofta kirurgi för att förhindra allvarliga komplikationer. I relativt milda fall noteras hjärtdysfunktion: förhöjt blodtryck, mitralisklaffprolaps.

Hörselnedsättning observeras ofta i hörselorganen. Neurosensorisk eller konduktiv hörselnedsättning utvecklas ofta i barndomen och hos vuxna över 35 år. Hörselproblem i barndomen leder ofta till dålig psykomotorisk utveckling: talförmågan och intelligensen försämras.

Njurskador observeras hos ungefär hälften av patienterna med gonadal dysgenes. Oregelbunden form på organen, deras sammansmältning, hypoplasi, atypisk lokalisering - alla dessa defekter kan med tiden leda till högt blodtryck och bidra till infektiösa urinvägssjukdomar.

En annan viktig konsekvens av gonadal dysgenes är psykologiska och beteendemässiga störningar som framkallas av yttre och andra särdrag hos patienterna. Ofta isoleras en sjuk person från jämnåriga redan i ung ålder, vilket gör att han/hon upplever svårigheter med socialisering. [ 4 ]

Implikationer för patienter med XX-dysgenes i gonaderna:

• På grund av nedsatt östrogenproduktion utvecklas inte bröstkörtlarna, livmodern fungerar inte och den månatliga cykeln uteblir före östrogenbehandling;
• Progesteron produceras inte, månadscykeln är instabil tills progestinbehandling ges;
• Mot bakgrund av gonaders oförmåga att producera ägg kan en kvinna inte bli gravid på egen hand.

Diagnostik gonadal dysgenes

Diagnostiska åtgärder utförs av en gynekolog i samarbete med en medicinsk genetiker: den diagnostiska processen är vanligtvis inte särskilt svår. Specialister bedömer visuellt utvecklingen av rörelseapparaten, de yttre könsorganen, körtelsystemet och genomför dessutom genetiska tester. Utför ultraljudsundersökning av bäckenorganen och njurarna, bedömer hjärtats funktion med elektrokardiografi. Laparoskopisk undersökning av gonaderna, biopsi, mätning av kromatinnivå och hormonell bakgrundskvalitet.

I tidig barndom kännetecknas gonadal dysgenes av lymfödem i händer och fötter, halsveck, låg hårfäste, kraftiga hudveck i nackhålan, sköldkörtelbröst med brett separerade bröstvårtor och undervikt vid födseln. Dessutom har patienterna ett typiskt format ansikte med reducerad käke, epicanthus, för små eller oregelbundet formade öron, hängande ögonlock och den så kallade "fiskmunnen". En av två patienter har förkortning av IV-metakarpalerna och en av 4-5 patienter har aortakoarktation.

Associerade sjukdomar inkluderar njurmissbildningar, hyperpigmentering, nagelhypoplasi, hörselnedsättning, autoimmuna patologier och hypotyreos.

Fram till för några år sedan utfördes könskromatintester för att bedöma X-kromosomrubbningar. Dessa är specifika Bara-celler, vilka är produkten av inaktivering av en av X-kromosomerna. Patienter med kromosomuppsättning 45X hänvisades till den kromatin-negativa serien. Men endast hälften av patienterna med gonadal dysgenes (individer med karyotyp 45X, utpräglad mosaicism och strukturella störningar) kan hänvisas till samma serie. För diagnostisk noggrannhet måste därför en sådan analys nödvändigtvis kompletteras med karyotypundersökning.

Nivån av follikelstimulerande hormon i serum, som är förhöjd i tidig barndom, minskar sedan till normala värden och ökar efter 9 års ålder till värden som är karakteristiska för kastrerade djur. Samtidigt ökar även nivåerna av luteiniserande hormon i serum och östradiolnivåerna minskar. Hos cirka 2 % av patienterna med 45X variation och 12 % av patienterna med mosaicism har äggstockarna tillräckligt med folliklar för att producera periodisk menstruationsblödning. Och med minimala lesioner blir patienterna ibland gravida, även om deras reproduktionsperiod vanligtvis är kort.

Instrumentell diagnostik representeras oftast av radiografi, ultraljud, elektrokardiografi.

Förändringar i ryggradens sida kan övervakas radiografiskt:

• En för liten första halskota;
• Avvikelser i ryggraden;
• Skolios.

Vissa patienter med gonadal dysgenesi har även medfödd höftdysplasi. I vissa fall finns det tandtillväxtavvikelser som kräver hjälp av en ortodontist.

Det finns en hel del information om uppkomsten av osteopeni eller osteoporos hos personer med gonadal dysgenes. Patienter har en ökad incidens av benfrakturer, särskilt i handleden, kotpelaren och lårbenshalsen. Förändringar i benapparaten sker i tidig barndom: främst det kortikala lagret påverkas, vilket sker mot bakgrund av långsamma intraossala metaboliska processer. I vuxen ålder ökar den intraossala metabolismen avsevärt.

Differentiell diagnos

Typisk gonadal dysgenes måste särskiljas:

• Från en blandad variant av patologi, när det på ena sidan finns en testikel och på den andra sidan finns en gonadal massa;
• Från den rena varianten av dysgenes, när gonadkanaler på båda sidor finns mot bakgrund av normal karyotyp, adekvat tillväxt och primär amenorré;
• Från Noonans syndrom, en autosomalt dominant patologi med hudveckning i nacken, kortväxthet, medfödda hjärtfel, valguskrökning i underarmarna och andra medfödda avvikelser mot bakgrund av normala gonader och karyotyp.

Diagnos ställs omedelbart efter födseln, eller i puberteten, när amenorré detekteras mot bakgrund av medfödda utvecklingsdefekter.

Noonans syndrom är en patologi med fenotypiska egenskaper av gonadal dysgenes och normal kromosomal typning. Syndromet ärvs autosomalt dominant eller uppstår på grund av uttrycket av en onormal gen belägen på den tolfte kromosomens långa arm.

Egenskaperna för differentiering och diagnos av ren gonadal dysgenes och Noonans syndrom sammanfattas i följande tabell:

Symptom	Gonadal dysgenes	Noonan syndrom
Utseende	Typiskt för gonadal dysgenes.	Påminner om förekomsten av gonadal dysgenes
Hjärtfel	Övervägande vänstersidiga hjärtfel, aortastenos	Högersidiga hjärtfel, lungartärstenos
Intellektuell utveckling	Oftare normalt	Stört hos nästan varannan patient
Födelselängd	Under det normala	Norma
Slutlig tillväxt	Under det normala	Under det normala hos en av två patienter
Gonader	Gonadal dysgenes	Norma
Kön	Kvinnlig	Man och kvinna
Karyotyp	Det har skett en förändring	Norma

Behandling gonadal dysgenes

Under den förväntade puberteten påbörjas substitutionsbehandling med östrogen, vilket är nödvändigt för att stimulera utvecklingen av mjölkkörtlar, yttre och inre könsorgan. Under det första året av östradioladministrering fördubblas utvecklingen av det muskuloskeletala systemet ungefär, men tillväxten når i de flesta fall inte den absoluta normen.

Gonadala neoplasmer är sällsynta hos patienter med 45X variation, i motsats till patienter med Y-kromosommosaicism. Mot bakgrund av detta rekommenderas borttagning av gonadala massor i alla fall av virilt syndrom.

Huvudsakliga behandlingsmål:

• Ökad tillväxtprestanda;
• Installation av regelbunden menstruation, bildandet av sekundära sexuella egenskaper;
• Terapi av samtidiga patologier, korrigering av utvecklingsdefekter;
• Förebyggande av sjukdomar i bensystemet (särskilt osteoporos).

För närvarande används rekombinant tillväxthormon som erhållits med rDNA-teknik för att normalisera tillväxten. I vårt land används ofta läkemedel som Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen och Rastan. Det moderna behandlingsschemat för tillväxtkorrigering är följande: varje kväll injicera läkemedlet subkutant i en dos av 0,05 mg per kilogram per dag. Behandlingen avslutas när patientens benålder är lika med 15 år, mot bakgrund av en tillväxtminskning på upp till 2 cm per år. Långvarig tillväxtstimulerande behandling under puberteten leder till förbättrad slutlig tillväxt. Terapin övervakas av en pediatrisk endokrinolog, med upprepad övervakning var sjätte månad.

Östrogenbehandling ordineras för att i möjligaste mån efterlikna en adekvat sexuell utveckling. Normalt börjar utvecklingen av mjölkkörtlarna vid cirka 10 års ålder, varefter den första månatliga responsen börjar. Innan östrogenbehandling ordineras utvärderas gonadotropa hormoner för att säkerställa att spontan pubertet inte är möjlig. Om gonadotropinerna är förhöjda påbörjas östrogenbehandling.

Vid normala värden på LH och FSH utförs ultraljud av livmodern och bihangen. Behandlingen utförs med hänsyn till östrogenets dosberoende effekt på skelettmognad: låga doser stimulerar skeletttillväxt och höga doser hämmar den. Det har visat sig att substitution av östradiol från 12 års ålder inte har någon negativ effekt på den slutliga tillväxten hos patienter under behandling med tillväxthormon. Det är tillåtet att använda orala preparat, transdermala medel (plåster, geler etc.). Den initiala dosen kan vara en tiondel eller en åttondel av den vuxna mängden östradiol, med en ytterligare ökning under 24 månader.

Efter två år byt till motsvarande doser för flickor: 2 mg/dag östradiol, 0,1 mg i transdermal version, 2,5 mg/månad östradioldipropionat i form av v/m-injektioner. Progesteron sätts in efter 2 år från början av östrogenintaget, före menstruationens början.

Användning av syntetiska preventivmedel är oönskat.

I vuxen ålder imitation av tillräcklig äggstocksfunktion utförs genom förskrivning av ersättningspreparat med östrogen och progesteron. Användning av konjugerade eller naturliga östrogener rekommenderas:

• Premarin i en dos av 0,625–1,25 mg per dag;
• Östrofen i en dos av 2 mg per dag.

Progesteroninnehållande läkemedel används som tillägg, från dag 15 till 25 av cyklisk behandling:

• Medroxyprogesteronacetat 5 till 10 mg per dag;
• Noretindron 1–2 mg per dag.

Det är tillåtet att förskriva kombinerade medel som innehåller naturliga östrogener och gestagener (Divina, Cycloprogynova) enligt det cykliska schemat.

Användning av syntetiska östrogeninnehållande läkemedel eller preventivmedel som innehåller etinylestradiol avråds. Avbryt östrogen- och progestinbehandling vid förväntad menopaus (från 50 år), eller fortsätt att endast ta östrogen för att förebygga osteoporos. Kalcium (1000-1200 mg per dag) tas profylaktiskt i samma syfte.

Hormonbehandling för gonadal dysgenes åtföljs ofta av oönskade biverkningar, såsom:

• Smärta i bröstområdet;
• Illamående, ökad aptit, buksmärtor;
• Förändringar i mängden livmoderhalsslem;
• En känsla av trötthet, allmän svaghet;
• Muskelspasmer i extremiteterna;
• Viktökning, ödem;
• Ökad risk för trombos.

Trots de möjliga biverkningarna är användningen av ersättningsläkemedel för gonadal dysgenesi en terapeutisk nödvändighet som stöds av internationella medicinska experter. [ 5 ]

Sjukgymnastikbehandling

Sjukgymnastik är inte den definitiva behandlingen för gonadal dysgenes. Denna kompletterande behandling bidrar dock till att förbättra patienternas välbefinnande och ökar effektiviteten av andra behandlingar.

• Akupunkturpunkter nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroterapi - att ta luftbad med en lufttemperatur på minst 18°C.
• Hydroterapi (dousing, massage, regnduschar, barrträdsbad, kontrastmedel, salviabad).
• Balneoterapi (koldioxid, pärl, syre, radon, jodbromidbad).
• Endonasal elektrofores av magnesium, litium och brom.

Magnetoterapi på kragezonen ordineras för att påskynda blodcirkulationen, normalisera trycket i kärlen och förbättra hypofys-hypotalamussystemets funktion. Procedurerna upprepas dagligen i 12-15 dagar.

Dessutom ordineras sjukgymnastik och massage för att förbättra trofiken och nervledningen, vilket stärker det muskuloskeletala systemet. Allmän massage, knådning av extremiteter och tillväxtzoner, massage av kragzonen och ryggmusklerna utförs.

Örtbehandling

Fytoöstrogener är naturliga ämnen som finns i olika örter och som har östrogena egenskaper. De huvudsakliga källorna till sådana naturliga östrogener är soja och sojabaserade produkter. Fytoöstrogener har strukturell likhet med östradiol och binder till östrogenreceptorer.

En annan grupp ämnen som är användbara vid gonadal dysgenes är fytohormoner. Dessa är komponenter i medicinalväxter som inte har östrogen förmåga, men som visar en gynnsam effekt på månatlig cykelkvalitet. Fytohormoner finns i örter som cimicifuga, malbrosia, raconticin och så vidare. Det finns ett antal farmaceutiska preparat vars sammansättning uteslutande representeras av växtkomponenter:

• Climadinon (innehåller 20 mg cimicifuga-extrakt, tas 1 tablett två gånger dagligen);
• Remens (representerad av fem växtkomponenter, tas 30 droppar två gånger om dagen);
• Mastodinon (representerad av extrakt av tsimitsifuga, stjälkbladsbasilistnikovidnyi, alpin viol, groudannik bitter, casatnik variegated, tigerlilja och tas 30 droppar två gånger om dagen).

Bland folkmediciner är följande särskilt populära:

• Infusion av vit mistel bereds från 2 tsk krossad råvara och 250 ml kokande vatten. Låt dra under lock i tjugofyra timmar. Ta den erhållna lösningen under dagen, uppdelad i tre portioner, efter måltider.
• Tinktur av herdeväska bereds från andelen 1 del av växten till 10 delar vodka. Läkemedlet insisteras i 14 dagar, ta 35 droppar tre gånger om dagen.
• Infusion av Aralia Manchurian bereds från 1 tsk krossad råvara från växten och 1 liter kokande vatten. Infusionen dras i tio minuter, ta 1 msk. L. Upp till fem gånger om dagen dagligen.

Kirurgisk behandling

Laparoskopi utförs för att visualisera gonaderna och avgöra om gonadektomi är nödvändig.

Gonadektomy utförs om omogen vävnad finns i gonaderna. Om det finns mogen äggstocksvävnad i den lobulära ovotestikulära gonaden, utförs separation med bevarande av äggstockskomponenten. Den tekniska sidan av det kirurgiska ingreppet bestäms av gonadens struktur. Vid behov utförs feminiserande plastik.

Kirurger behöver dock inte alltid välja partiell resektion av ovotestis baserat på intraoperativ histologisk diagnos, bevarande av de könsspecifika körtlarna och avlägsnande av odifferentierade områden av gonaderna. Gonadektomi tillgrips mycket oftare på grund av den ökade risken för ovotestikulär gonadmalignitet. Enligt statistik diagnostiseras maligna processer i form av dysgerminom, seminom och gonadoblastom hos nästan 3 % av patienterna.

Förebyggande

Eftersom de bakomliggande orsakerna till gonadal dysgenes inte är helt klarlagda har experter ännu inte utvecklat ett tydligt system för att förebygga sjukdomen. Specifikt förebyggande finns hittills inte. Läkare rekommenderar att man följer följande allmänna regler:

• Blivande föräldrar bör avstå från att dricka alkohol, röka och, ännu mer, från att använda droger.
• En blivande mamma bör vara uppmärksam på sin kost. Det är nödvändigt att föredra naturlig, färsk och näringsrik mat utan kemiska tillsatser. Optimalt sett justeras menyn av en specialistnäringsexpert.
• Det är nödvändigt att ägna tillräckligt med tid åt fysisk aktivitet (1-2 timmar om dagen, med involvering av alla muskelgrupper).
• Under graviditeten är det viktigt för kvinnor att undvika kontakt med kemikalier och strålning. Om yrkesverksamheten är förknippad med riskfaktorer är det nödvändigt att byta jobb redan innan graviditeten planeras.
• En gravid kvinna bör undvika virus-, mikrobiella och svampinfektioner.
• Stressfulla och psyko-emotionella situationer bör undvikas om möjligt.
• Även i planeringsstadiet av graviditeten bör du besöka en genetiker för att bedöma sannolikheten för fosteravvikelser.

Prognos

Snabb diagnos, en fullständig forskningskurs med efterföljande medicinsk övervakning, omfattande behandling med alla tillgängliga och rekommenderade läkemedel gör det möjligt för patienter med gonadal dysgenes att leva ett nästan fullt och aktivt liv, utan några inhemska, psykologiska och sociala problem.

Den övergripande prognosen för livet anses tillfredsställande om patienten inte har grova kardiovaskulära missbildningar.

Patienternas tillväxt, även med behandling med tillväxthormon, är ofta kortare än befolkningsgenomsnittet. Livslängden kan också vara kortare, men med regelbunden medicinsk övervakning och förebyggande åtgärder ökar livslängden avsevärt.

Prognosens kvalitet påverkas direkt av:

• Tidpunkt för behandlingsstart;
• Tillräcklighet av doser av hormonersättningsterapi;
• Rätt val av läkemedel;
• Patienters efterlevnad av läkares rekommendationer.

Med tidig rehabilitering kan en patient med gonadal dysgenes ha en normalt formad livmoder, bröstkörtlar och menstruation. Naturlig oberoende graviditet är sällsynt: assisterad reproduktionsteknik rekommenderas.

Litteratur som används

Reproduktiv endokrinologi. En guide för läkare. AV Dreval, 2014

Baslinje och klinisk endokrinologi. Bok 2 - David Gardner, Dolores Schobeck