Glaukom - Kirurgi

Moderna operationer som används för glaukom inkluderar:

1. förbättra utflödet av intraokulär vätska;
2. minskning av produktionen av intraokulär vätska.

Om produktionen av intraokulär vätska minskar, störs innervationen, hornhinnedystrofi utvecklas, etc. På det seende ögat är operationer på ciliarkroppen oönskade.

För att öka den intraokulära vätskan utförs kirurgiska ingrepp på platsen för intraokulär vätskeretention.

Ett annat koncept är att skapa nya utflödesvägar:

1. anastomoser nära vinkeln på den främre kammaren och venerna i portikosbädden;
2. myokleisis - en del av den inre rektusmuskeln med ett kärlbunt transplanteras i vinkeln på den främre kammaren;
3. en del av episclera tillsammans med kärlen är nedsänkt i vinkeln på den främre kammaren;
4. sätt in olika rör (dränering), skapa ventiler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Förbereda patienten för operation

1. De sänker det intraokulära trycket så mycket som möjligt och minskar högt blodtryck. Antikolinerga läkemedel sätts ut 2–3 veckor innan, eftersom de ökar blödningen.
2. Difenhydramin med promedol och glycerol förskrivs 30 minuter före operationen.
3. Generell anestesi (och kombinerad anestesi) är önskvärt.
4. Rationell anestesi - retrobulbär, aminesi (motoriska muskler aktiveras).
5. Långsam öppning av den främre kammaren:
   • steroid antiinflammatorisk behandling under operation;
   • förebyggande av infektion (bredspektrumantibiotika under konjunktiva).

[ 8 ]

Typer av glaukomoperationer

1. Vinkelretention - relativ och absolut; differentialdiagnos - Forbes test. Vid funktionell blockad - iridektomi, vid organsynekia - iridocykloretraktion.
2. Sklerala transplantat skärs ut med 2/3, sedan sätts de in i vinkeln på den främre kammaren, vilket skapar ytterligare dränering.
3. Pretrabekulär blockad - goniotomi,
4. Trabekulär retention - trabekulotomi, förstörelse av innerväggen i Schlemms kanal.
5. Intraskleral retention - sinusotomi; sinustrabektomi - en flik av senhinnan, Schlemms droppar och trabekler avlägsnas. Effektiviteten av denna operation är 95 %, långsiktiga resultat - 85–87 %, om den utförs i de initiala och avancerade stadierna av glaukom.

Operationer som syftar till att minska produktionen av ciliärmuskeln:

1. cykloanemi (diatermokauterisering av ciliärartärerna utförs, vilket leder till atrofi av en del av ciliarkroppen och en minskning av produktionen av intraokulär vätska);
2. Det är möjligt att påverka ciliarkroppen genom senhinnan med kyla (kryopexi) eller förhöjd temperatur, eller med laser (koagulation av ciliarkroppen).

Lasermikrokirurgi (kirurgi) för glaukom

Lasermikrokirurgi av glaukom syftar främst till att eliminera intraokulära blockeringar på vägen för inre fukttransport från ögats bakre kammare till episklerala vener. För detta ändamål används lasrar av olika typer, men de mest använda är argonlasrar med en våglängd på 488 och 514 nm, pulserade neodym-YAG-lasrar med en våglängd på 1060 nm och halvledarlasrar (diodlasrar) med en våglängd på 810 nm.

Lasergonioplastik - den basala delen av hornhinnan koaguleras, vilket leder till att vinkeln på den främre kammaren vidgas, pupillen, trabekeln sträcks och Schlemms kanal öppnas. 20-30 koagulantia appliceras. Denna operation är effektiv vid glaukom med trångvinkel och funktionell blockad.

Laseriridektomi innebär att man skapar ett litet hål i den perifera delen av iris. Operationen är indicerad för funktionell eller organisk pupillblockad. Den utjämnar trycket i ögats bakre och främre kammare och öppnar den främre kammaren. Operationen utförs i förebyggande syfte.

Lasertrabekuloplastik innebär att flera kauteriseringar görs på den inre ytan av det trabekulära diafragman, vilket förbättrar dess permeabilitet för intraokulär vätska och minskar risken för blockering av Schlemms kanal. Det används för primär öppenvinkelglaukom som inte kan kompenseras med läkemedel.

Med hjälp av lasrar kan även andra operationer (fistulering och cyklodestruktiv) utföras, liksom operationer som syftar till att korrigera mikrokirurgiska "kniv"-operationer.

[ 9 ]

Argonlaser trabekuloplastik

Det består av att applicera punktlaserkoagulantia på den trabekulära zonen, vilket ökar utflödet av kammarvatten och minskar det intraokulära trycket,

• Teknik

Laserstrålen riktas mot övergångszonen mellan de pigmenterade och icke-pigmenterade områdena i trabekeln, med bibehållen strikt fokusering. Förekomsten av en suddig kontur av ljusfläcken indikerar att sensorn inte är tillräckligt vinkelrätt riktad,

Laserkoagulat med en storlek på 50 µm appliceras med en exponeringstid på 0,1 sekunder och en effekt på 700 mW. Reaktionen anses idealisk om en punktformad blekning uppstår eller en luftbubbla frigörs vid exponeringstillfället. Om en stor bubbla uppstår är exponeringen för hög.

Om reaktionen är otillräcklig ökas effekten med 200 mW. Vid hyperpigmentering är 400 mW tillräckligt, vid icke-pigmenterad UPC kan effekten ökas till 1200 mW (i genomsnitt 900 mW).

25 koagulat appliceras med lika stora intervall i visualiseringszonen från spegelns ena kant till den andra.

Goniolen roteras medurs 90 grader och laserverkan fortsätter. Antalet koagulat: från 25 till 50 i en cirkel på 180. Kontinuerlig visuell kontroll av intilliggande sektorer är viktig. God skicklighet gör det möjligt att utföra lasertrabekuloplastik med kontinuerlig rotation av goniolen, och kontrollera ljusstrålen genom den centrala spegeln.

Vissa ögonläkare föredrar initialt koagulation framför 180° och senare, om tillräcklig effekt inte uppnås, resterande 180°. Andra föreslår cirkulär koagulation med initial applicering av upp till 100 koaguleringar.

Efter ingreppet instilleras 1 % iopidin eller 0,2 % brimonidin.

Fluormetolon används 4 gånger om dagen i en vecka. Den tidigare utvecklade blodtryckssänkande behandlingen avbryts inte.

• Observation

Resultatet bedöms efter 4–6 månader. Om det intraokulära trycket sänks signifikant reduceras den hypotensiva behandlingen, även om fullständigt läkemedelsutsättande är sällsynt. Huvudmålet med argonlasertrabekuloplastik är att uppnå kontrollerat intraokulärt tryck och, om möjligt, minska instillationsbehandlingen. Om det intraokulära trycket förblir högt och laserintervention endast utförs på 180 UAC, är det nödvändigt att fortsätta behandlingen för de återstående 180. Vanligtvis är upprepad lasertrabekuloplastik över hela UAC:s omkrets sällan framgångsrik i avsaknad av effekt, då diskuteras frågan om filtreringskirurgi.

• Komplikationer

1. Goniosynekier kan uppstå om koagulationsområdet förskjuts bakåt eller om effektnivån är för hög. I de flesta fall minskar detta inte effektiviteten av lasertrabekuloplastik.
2. Mikroblödningar är möjliga när kärlen i irisroten eller ciliarkroppen skadas. När ögongloben komprimeras med en goniolens kan sådan blödning lätt stoppas.
3. Allvarlig oftalmisk hypertension är möjlig i avsaknad av preliminär profylaktisk administrering av apraklonidin eller brimonilin.
4. Måttlig främre uveit försvinner av sig själv och påverkar inte resultatet av interventionen.
5. Avsaknaden av effekt tyder på en filtreringsintervention, men risken att utveckla inkapslade filtreringskuddar efter tidigare utförd lasertrabekuloplastik är 3 gånger högre.

• Resultat

I det initiala skedet av POAG uppnås effekten i 7^-85% av fallen. Den genomsnittliga minskningen av intraokulärt tryck är cirka 30%, och vid initialt hög oftalmotonus är effekten mer uttalad. I 50% av fallen bibehålls resultatet i upp till 5 år och i cirka 53% - i upp till 10 år. Avsaknaden av effekt från lasertrabekuloplastik blir tydlig redan under det första året. Om det intraokulära trycket normaliseras under denna period är sannolikheten för normalisering av intraokulärt tryck efter 5 år 65%, och efter 10 år - cirka 40%. Om lasertrabekuloplastik utförs som det primära steget i behandlingen av POAG krävs i 50% av fallen ytterligare hypotensiv behandling i 2 år. Efterföljande lasertrabekuloplastik är effektiv i 30% av fallen efter 1 år och endast i 15% - efter 2 år efter den första interventionen. Effekten av lasertrabekuloplastik är sämre hos personer under 50 år, skiljer sig inte mellan européer och personer av negroidrasen, men hos de senare är den mindre stabil.

Vid normotensivt glaukom är ett gott resultat möjligt i 50-70% av fallen, men den absoluta minskningen av intraokulärt tryck är betydligt mindre än vid POAG.

Vid pigmentglaukom är lasertrabekuloplastik också effektivt, men resultaten är sämre hos äldre patienter.

Vid pseudoexfoliativ glaukom noterades hög effektivitet omedelbart efter interventionen, men senare noterades en snabb minskning av resultatet, jämfört med POAG, med en efterföljande ökning av det intraokulära trycket.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diodlaser trabekuloplastik

Resultaten liknar lasertrabekuloplastik med mindre destruktiv påverkan på den hemato-oftalma barriären. De viktigaste skillnaderna mellan dessa metoder är:

• Högre lasereffekt (800-1200 mW).
• Postkoagulationsbrännskada är mindre uttalad, i detta område finns blekning och en kavitationsbubbla bildas inte.
• Ljusfläckens storlek är 100 mikron och kan minskas till 70 mikron med hjälp av en speciell kontaktlins.
• Pulslängd: 0,1-0,2 sek.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG-laseriridotomi

Indikationer:

• Primär trångvinkelglaukom: akut attack, intermittent och kroniskt förlopp.
• Akut glaukomattack i det andra ögat.
• Smal "delvis stängd" vinkel.
• Sekundärt trångvinkelglaukom med pupillblock.
• POAG med en smal vinkel och en kombinerad mekanism för glaukomutveckling.

Teknik:

1. Injicera brimondip 0,2% för att minska det intraokulära trycket.
2. Pilokarpin instilleras för att uppnå maximal mios, även om detta vanligtvis är omöjligt efter en akut glaukomattack.
3. Lokal installationsanestesi administreras.
4. En speciell kontaktlins som Abrahamslinsen används.
5. Ett område av iris väljs, helst i det övre segmentet, så att detta område täcks av ögonlocket för att förhindra monokulär diplopi. Iridotomi bör utföras så perifert som möjligt för att förhindra skador på linsen, även om detta inte alltid är möjligt på grund av närvaron av arcus senilis. Kryptområdet är lämpligt för iridotomi, men denna rekommendation är inte obligatorisk.

[ 19 ]

Abraham-lins för laseriridektomi

1. Ljusstrålen vrids så att den inte är vinkelrät, utan riktas mot näthinnans periferi för att förhindra oavsiktlig brännskada på makula.
2. Laserkoaguleringsmedel varierar beroende på lasertyp. De flesta lasrar har en effekt på 4–8 mJ. För tunna blå irisar krävs en effekt på 1–4 mJ för en koagulering, efter 2–3 koaguleringar uppnås en ”explosiv” effekt. För tjocka, ”sammetsliknande”, bruna irisar krävs en högre energinivå eller fler koaguleringsmedel, men det finns en större risk för intraokulära skador.

Vanligtvis är konventionell applicering av 3 koagulat med en effekt på 3–6 mJ effektiv.

1. Laserverkan utförs efter exakt fokusering av strålen. En framgångsrikt utförd procedur kännetecknas av pigmentfrisättning. I genomsnitt utförs upp till 7 koaguleringar för att uppnå önskad effekt (Fig. 9.145), även om det i praktiken kan reduceras till 1-2.
2. Efter ingreppet instilleras 1 % aproklonidin eller 0,2 % brimonidin.

Topikal applicering av steroider enligt följande schema: var 10:e minut i 30 minuter, sedan varje timme under behandlingsdagen och 4 gånger om dagen i 1 vecka.

Möjliga tekniska problem:

Om den första åtgärden är ineffektiv fortsätter appliceringen av pulser, de avlägsnar sig från detta område, förskjuts i sidled och ökar effekten. Möjligheten att fortsätta koagulationen i samma område beror på graden av pigmentfrisättning och blödning orsakad av den föregående pulsen. Vid en tjock brun iris kännetecknas ofullständig iridotomi av uppkomsten av ett moln av spritt pigment, vilket komplicerar visualisering och fokusering i detta område. Ytterligare manipulationer genom pigmentmolnet ökar ofta mängden pigment och blödning, vilket förhindrar att önskat resultat uppnås. I denna situation, efter att pigmentet har lagt sig, appliceras pulser på samma område, vilket ökar verkningsenergin, eller så verkar de på det intilliggande området. Om effekten är otillräcklig är en kombination med en argonlaser möjlig.

För liten iridotomiöppning. I detta fall är det ibland enklare och mer lämpligt att göra ytterligare en iridotomi i ett annat område, snarare än att försöka förstora den första öppningen. Den ideala diametern är 150-200 µm.

Komplikationer:

• Mikroblödningar förekommer i cirka 50 % av fallen. De är vanligtvis lindriga och blödningen upphör inom några sekunder. Ibland räcker det med en liten kompression av hornhinnan med en kontaktlins för att påskynda hemostasen.
• Irit orsakad av laserexponering är vanligtvis mild. Mer allvarlig inflammation i samband med överexponering för laserenergi och otillräcklig steroidbehandling kan resultera i posteriora synekier.
• Brännskada på hornhinnan om ingen kontaktlins används eller om den främre kammarens djup är grunt.
• Fotofobi och dubbelseende om iridotomihålet inte är beläget under det övre ögonlocket.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diodlasercyklokoagulering

Som ett resultat av koagulation av det sekretoriska ciliära epitelet minskar det intraokulära trycket, vilket leder till en minskning av produktionen av kammarvatten. Denna organbevarande intervention används vid terminal glaukom, åtföljd av smärtsyndrom och vanligtvis associerad med organisk synekial blockad av vinkeln.

Teknik:

• peribulbär eller sub-tenonbedövning utförs;
• använd laserpulser med en exponeringstid på 1,5 sekunder och en effekt på 1500-2000 mW;
• effekten justeras tills ett "poppande" ljud hörs och reduceras sedan under denna nivå;
• applicera cirka 30 koagulat i en zon 1,4 mm posteriort om limbus över ett avstånd av mer än 270;
• Aktiv steroidbehandling ordineras under den postoperativa perioden: varje timme på operationsdagen, sedan 4 gånger om dagen i 2 veckor.

Komplikationer. De vanligaste är måttlig smärta och tecken på inflammation i främre segmentet. Mer allvarliga (sällsynta): långvarig hypotoni, förtunning av senhinnan, kornealdystrofi, retinal och ciliarkroppens avlossning. Eftersom syftet med ingreppet är att lindra smärta är eventuella komplikationer inte jämförbara med komplikationer efter konventionella filtreringsingrepp.

Resultaten beror på typen av glaukom. Ibland behöver proceduren upprepas. Även när smärtlindring uppnås är det vanligtvis inte förknippat med kompensation av intraokulärt tryck.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabekulektomi

Detta kirurgiska ingrepp används för att minska det intraokulära trycket genom att skapa en fistel för att dränera kammarvatten från den främre kammaren till subtenonutrymmet. Fisteln är täckt med en ytlig senehinneflik.

1. Pupillen ska vara sammandragen.
2. Konjunktivalfliken och den underliggande Tenons kapsel är separerade med basen mot limbus eller superior fornix.
3. Det episklerala utrymmet frigörs. Området för den föreslagna ytliga sklerala fliken avgränsas genom koagulation.
4. Skleran skärs längs koagulationsmärkena till 2/3 av dess tjocklek, vilket skapar en bädd som täcks med en triangulär eller rektangulär skleraflik som mäter 3x4 mm.
5. Den ytliga fliken är separerad från området med genomskinlig hornhinna.
6. Paracentes utförs i det övre temporala segmentet.
7. Den främre kammaren är öppen längs hela skleralflikens bredd.
8. Ett block av djupa lager av senhinnan (1,5x2 mm) skärs ut med ett blad, en Vannas-sax eller ett speciellt "punch"-instrument. Perifer iridektomi utförs för att förhindra blockering av den inre senhinnans öppning av irisroten.
9. Skleralfliken är löst fixerad med suturer i de distala hörnen av sklerabädden från hornhinnan.
10. Suturerna kan justeras för att minska överdriven filtrering vid behov och förhindra bildandet av en grund främre kammare.
11. Den främre kammaren återställs via paracentes med en balanserad lösning, varvid funktionen hos den skapade fisteln kontrolleras och läckageområden under skleralfliken identifieras.
12. Konjunktivalsnittet sys fast. Sköljning genom paracentes upprepas för att kontrollera filtreringspåsens funktion och utesluta extern filtrering.
13. Instillation av 1% atropinlösning utförs.
14. En subkonjunktival injektion av steroid och antibiotika utförs i den nedre fornixen av konjunktiva.

Kombination av trabekulektomi och fakoemulsifiering

Trabekulektomi och fakoemulsifiering kan utföras med samma konjunktival- och sklerala metoder.

Excision av ett djupt block med Vannas sax

1. En konjunktivalflik bildas.
2. En 3,5 x 4 mm skleral flik skärs ut med basen mot limbus.
3. Fakospetsen förs in i den främre kammaren med en bredd av 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulsifiering utförs med traditionella tekniker.
5. En mjuk intraokulär lins implanteras. Med en styv intraokulär lins bestäms storleken på konjunktival- och senehinnsfliken i början av operationen.
6. Ett block av djupa lager av senhinnan skärs ut.
7. Perifer iridektomi utförs.
8. Skleralfliken är fixerad.
9. Tenons kapsel och konjunktiva sys ihop.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Patientbeteende efter glaukomoperation

Moderna metoder för glaukomkirurgi minskar risken för postoperativa komplikationer avsevärt, så patienten kan återgå till ett normalt liv inom några dagar efter operationen. Beroende på synskärpan kan patienten fortfarande vara oförmögen att köra bil under en tid.

Det är tillåtet att duscha och tvätta huvudet (utan att luta det) redan från den tredje dagen efter operationen.

Frågan om återgång till arbetet avgörs individuellt, beroende på operationens effektivitet och patientens yrke. Tungt fysiskt arbete är förbjudet.

I många typer av arbete, såsom kontorsarbete, är det möjligt att återuppta det ganska snabbt om det opererade ögat har tillräckliga synfunktioner. Försiktighet är nödvändig i situationer där stereoskopisk syn krävs av typen av arbete.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Komplikationer efter glaukomoperation

• ciliochoroidal avlossning, eftersom transudat ackumuleras i det suprakoroidala utrymmet;
• liten främre kammare;
• lågt intraokulärt tryck;
• låg syn;
• med lågt intraokulärt tryck - "ciliärkroppschock".

Behandling av komplikationer

1. sjukhusvistelse, injektioner av koffein, steroider, mydriatika, tryckbandage på filtreringsområdet;
2. kirurgisk behandling - bakre trepanation av sclera i projektionen av den plana delen av ciliarkroppen;
3. enligt Fedorov - är det nödvändigt att skapa nya vägar för vätskeutflöde;
4. SAAR - skleroangulo-rekonstruktion görs klockan 6, två flikar separeras vid limbus - episklera (där det finns många kärl) och en djup flik, sedan byts de ut (de ytliga vaskulära plexusen förs till vätskan i den främre kammaren);
5. intern sklerektomi (STE enligt Fedorov) - resektion av de inre skikten i sclera och deras excision.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Postoperativ period efter glaukomoperation

1. sjukfrånvaro i minst 2 månader;
2. "elevgymnastik";
3. behandling av postoperativ iridocyklit;
4. för posteriora synekier och hyphem - resorptionsbehandling;
5. vid hyperfiltrering - ett tryckförband med rulle i 2-3 timmar om dagen;
6. om filtreringen är otillräcklig - massage;
7. efter operation - lokala antibiotikainstillationer, under de första veckorna - antiinflammatoriska läkemedel i doser som motsvarar graden av den inflammatoriska reaktionen. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel används oftare;
8. Om det intraokulära trycket förblir högt i flera veckor efter operationen eller bibehålls på en normal nivå på grund av samtidig antihypertensiv behandling, är det nödvändigt att ta bort suturer i korneoskleraltunneln;
9. Vid långvarig minskning av det intraokulära trycket kan synen försämras allvarligt, men med normalisering av trycket observeras i nästan alla fall dess fullständiga återställning.