Glaukom: operationer

Moderna operationer som används för glaukom innefattar:

1. förbättring av intraokulär fluidutflöde;
2. reduktion av intraokulär vätskeproduktion.

Om produktionen av intraokulär vätska minskar är innervation störd, hornhinnedystrofi utvecklas etc. På det synande ögat är operationer på ciliärkroppen oönskade.

För att öka den intraokulära vätskan utförs kirurgiska ingrepp vid platsen för intraokulär vätskeretention.

Ett annat koncept är att skapa nya utflödesvägar:

1. anastomoser runt den främre kammarens vinkel och vener i portiken;
2. myokleis - en del av den inre rektusmuskeln med ett vaskulärt bunt transplanteras i främre kammarens vinkel;
3. del av episclera tillsammans med fartygen nedsänkt i främre kammarens vinkel;
4. Sätt i olika rör (dränering), skapa ventiler.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Förbereder patienten för operation

1. Så mycket som möjligt lägre intraokulärt tryck och minska högt blodtryck. 2-3 veckor avbryter antikolinerga läkemedel, eftersom de ökar blödningen.
2. 30 minuter före operationen föreskrevs diphenhydra med promedol och glycerol.
3. Allmän anestesi (och kombinerad) är önskvärt.
4. Rationell anestesi - retrobulbar, aminesi (motormuskler ingår).
5. Långsam öppning av frontkamera:
   • steroidal antiinflammatorisk behandling; kirurgi;
   • infektionsförebyggande (bredspektrum antibiotika för konjunktiva).

[8]

Typer av operationer för glaukom

1. Angular retention - relativ och absolut; differential diagnos - Forbes test. Vid funktionellt block, iridektomi, i organsynechia, iridocyklor-extraktion.
2. Sklerala transplantationer skärs ut med 2/3, sedan sätts de in i främre kammarens vinkel och därigenom skapa ytterligare dränering.
3. Pretrabecular blockad - goniotomi,
4. Trabekulär retention - trabekulotomi, förstörelse av Schlemms inre vägg.
5. Intra skleral retention - sinusotomi sinusstrabektomi - excised scleral flap, Schlemms dropp, trabecula. Effektiviteten av denna operation - 95%, långsiktiga resultat - 85-87%, om det utförs i de initiala och avancerade stadierna av glaukom.

Operationer som syftar till att minska produktionen av ciliärmuskel:

1. cykloanemisering (diatermokauterisering av ciliärartärerna utförs, vilket leder till atrofi av en del av ciliärkroppen och en minskning av produktionen av intraokulär vätska);
2. Det är möjligt att påverka ciliarykroppen genom scleraen med kall (cryopexy) eller temperaturökning, laser (koagulering av ciliärkroppen).

Laser mikrokirurgi (operation) av glaukom

Lasermikrokirurgi av glaukom är i första hand inriktad på att eliminera intraokulära block i rörelsen för den inre fukten från ögans bakre kammare till episklerala venerna. För detta ändamål används lasrar av olika slag, men argonlasrar med en våglängd av 488 och 514 nm, pulserande neodym-YAG-lasrar med en våglängd av 1060 nm och halvledar (dioder) lasrar med en våglängd av 810 nm är vanligast.

Lasergonioplasti - den kornaa koagulatets basala del, vilket leder till en förlängning av främre kammervinkeln, pupillen, trabeculaen dras in och Schlemms kanal öppnas. 20-30 koaguleringsmedel appliceras. Denna operation är effektiv i glaukom med vinkel-stängning med ett funktionsblock.

Laser iridektomi är bildandet av ett litet hål i den perifera delen av irisen. Operationen visas med ett funktionellt eller organiskt elevblock. Det leder till utjämning av trycket i de främre och främre kamrarna i ögat och öppningen av den främre kammaren. Med förebyggande syfte med operationen.

Laser trabeculoplasty består av att applicera flera cauterizations på den inre ytan av trabekulär membran, vilket medför att dess permeabilitet för intraokulär fukt förbättras och risken för blockering av Schlemms kanal reduceras. Den används för primär öppenvinkelglaukom som inte kan kompenseras med mediciner.

Med hjälp av lasrar kan andra operationer utföras (fistulerande och cyklodestruktiva) samt åtgärder som syftar till att korrigera mikrokirurgiska "kniv" -operationer.

[9]

Argonlaser trabeculoplasty

Det består i att applicera punktlaserkolagulat till trabekulär zonen, vilket ökar utflödet av vattenhaltig humor och minskar intraokulärt tryck,

• utrustning

Laserstrålen riktas till övergångszonen hos de pigmenterade och icke-pigmenterade områdena av trabeculae, varvid strikt fokusering observeras. Närvaron av en suddig kontur av ljuspunkten indikerar en otillräckligt vinkelrätt upptagning av sensorn,

Laserkoagulat med en storlek på 50 mikron appliceras med en exponeringstid på 0,1 s och en effekt på 700 mW. Reaktionen anses vara idealisk om en prickblanchering inträffar eller en luftbubbla släpps vid exponeringstillfället. När en stor bubbla visas är effekten överdriven.

Vid otillräckligt svar ökar effekten med 200 mW. Med hyperpigmentering är 400 mW tillräcklig, med icke-pigmenterad CPC kan effekten ökas till 1200 mW (900 mW i genomsnitt).

25 koagulat appliceras med jämna mellanrum i bildningszonen från ena sidan av spegeln till den andra.

Goniolinsu roterar medurs med 90 och fortsätt laser effekten. Antalet koagulat: från 25 till 50 runt omkretsen av 180. Konstant visuell kontroll av närliggande sektorer är viktig. En bra skicklighet gör att du kan utföra laser trabeculoplasty med kontinuerlig rotation av goniolinza, som styr ljusstrålen genom den centrala spegeln.

Vissa ögonläkare föredrar initialt koagulering över 180 ° och senare, i frånvaro av tillräcklig effekt, återstående 180 °. Andra erbjuder cirkulär koagulation med upp till 100 koagulat applicerade först.

Efter proceduren injiceras iopidin 1% eller brimonidin 0,2%.

Fluorometolon används 4 gånger om dagen i en vecka. Den tidigare utvecklade hypotensiva regimen avbryts inte.

• titta

Resultatet utvärderas efter 4-6 månader. Om intraokulärt tryck reduceras signifikant reduceras hypotensiv regim, även om komplett läkemedelsuttag är sällsynt. Huvudmålet med argonlaser trabekuloplasty är att erhålla kontrollerat intraokulärt tryck och, om möjligt, minska instillationsformen. Om intraokulärt tryck förblir högt och laserintervention utförs på endast 180 av CPC, är det nödvändigt att fortsätta behandlingen för de återstående 180. Vanligtvis är upprepad laser trabeculoplasty runt hela CPC omkrets i frånvaro av effekt sällan framgångsrik, då diskuteras frågan om filtreringskirurgi.

• komplikationer

1. Goniosinchi kan inträffa om området för koagulatavfallet är förflyttat bakåt eller kraftnivån är för hög. I de flesta fall minskar inte effektiviteten hos laser trabeculoplasty.
2. Mikrohemorrhagor är möjliga om irisroten eller ciliarykroppens kärl är skadade. När en gonioliosis appliceras på ögonlocket, stoppar en sådan blödning lätt.
3. Skarp oftalmisk hypertension är möjlig i avsaknad av förebyggande förebyggande montering av aproklidin eller brimonilin.
4. En måttligt uttalad främre uveit arresteras oberoende och påverkar inte utfallet av interventionen.
5. Bristen på effekt antyder en filtreringsåtgärd, men risken för utveckling av inkapslade filtreringspåsar efter en tidigare utförd laser trabeculoplasty är 3 gånger högre.

• resultat

I början av POAG uppnås effekten i 7 ^ -85% av fallen. Den genomsnittliga minskningen av intraokulärt tryck är ca 30% och med initialt högt intraokulärt tryck är effekten mer uttalad. I 50% av fallen hålls resultatet upp till 5 år och ca 53% - upp till 10 år. Frånvaron av effekten av laser trabeculoplasty blir tydlig redan under det första året. Om intraokulärt tryck normaliseras under denna period är sannolikheten för normalisering av intraokulärt tryck efter 5 år 65% och efter 10 år - cirka 40%. Om laser trabeculoplasty utförs som primärstadiet vid behandling av POAG, krävs i 50% av fallen ytterligare antihypertensiv behandling inom 2 år. Efterföljande laser trabeculoplasty är effektiv i 30% av fallen efter 1 år och endast i 15% - 2 år efter det första ingreppet. Effekten av laser trabeculoplasty är sämre hos personer yngre än 50 år, skiljer sig inte från européer och personer i Negroid-rasen, men i den senare är den mindre resistent.

Med normotensiv glaukom är ett bra resultat möjligt i 50-70% av fallen, men den absoluta minskningen av intraokulärt tryck är mycket mindre än med POAG.

I pigmentglaukom är laser trabeculoplasty också effektiv, men resultatet är sämre hos äldre patienter.

I pseudo-excoliation glaukom noterades hög effekt omedelbart efter ingreppet, men senare noterades en snabb minskning jämfört med POAG med en efterföljande ökning av intraokulärt tryck.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Dess resultat liknar laser trabeculoplasty med mindre skadliga effekter på hematophthalmic barriären. De viktigaste skillnaderna mellan dessa metoder är:

• Högre laserkraft (800-1200 mW).
• Postkoagulativ förbränning är mindre uttalad, blanchering observeras i denna zon, kavitationsbubblan är inte bildad.
• Storleken på ljuspunkten är 100 mikron, med en speciell kontaktlins kan den minskas till 70 mikron.
• Pulsens varaktighet är 0,1-0,2 sekunder.

[15], [16], [17], [18]

NdrYAG laser iridotomi

Indikationer:

• Primär vinkelförslutnings glaukom: akut attack, intermittent och kronisk kurs.
• Akut glaukom på dubbla ögat.
• Smal "delvis sluten" vinkel.
• Sekundär vinkelförslutnings glaukom med pupillblock.
• POAG med en smal vinkel och en kombinerad mekanism för utveckling av glaukom.

Teknik:

1. Brimondip injiceras med 0,2% för att minska intraokulärt tryck.
2. Pilokarpin är installerat för att uppnå maximal mios, även om det efter en akut attack av glaukom är det vanligtvis inte genomförbart.
3. Utför lokal anestesi.
4. Applicera en speciell kontaktlins typ av Abraham-objektiv.
5. Området av irisen väljs, helst i det övre segmentet, så att denna zon är täckt av ögonlocket för att förhindra monokulär diplopi. Iridotomi bör utföras så perifert som möjligt för att förhindra skador på linsen, även om detta inte alltid är möjligt på grund av närvaron av arcus senilis. Cryptzonen för iridotomi är bekväm, men denna rekommendation är inte obligatorisk.

[19]

Abraham laserlins för iridektomi

1. Ljusstrålen roteras så att den inte är vinkelrät men riktad mot näthinnans periferi för att förhindra oavsiktliga brännskador av makula.
2. Laserkoagulat varierar med laser. De flesta lasrar har en kraft på 4-8 mJ. För en tunnblå iris krävs en effekt på 1-4 mJ med en koagulering, efter 2-3 koaguleringar uppnås en "explosionseffekt". För tjock, sammet, brun iris krävs en högre energi eller fler koaguler, men det finns större risk för intraokulär skada.

Vanligtvis effektiv konventionell applicering av 3 koaguler med en kapacitet av 3-6 mJ.

1. Laser exponering utförs efter exakt fokusering av strålen. En framgångsrik procedur kännetecknas av en frisättning av pigment. I genomsnitt för att uppnå önskad effekt utförs upp till 7 koagulat (fig 9.145), även om det i praktiken kan reduceras till 1-2.
2. Efter inblandning injiceras aproclonidin 1% eller brimonidin 0,2%.

Aktuell användning av steroider enligt schemat: var 10: e minut i 30 minuter, sedan varje timme per dag av behandlingen och 4 gånger om dagen i 1 vecka.

Möjliga tekniska problem:

Med en ineffektiv första exponering fortsätter applikationen av pulser, avgår från detta område, växlar mer lateralt och ökande effekt. Möjligheten för fortsatt koagulering i föregående zon beror på graden av pigmentfrisättning och blödning orsakad av föregående puls. Med en tjock brun iris kännetecknas ofullständig iridotomi av utseendet av ett moln av diffust pigment vilket gör det svårt att visualisera och fokusera på detta område. Ytterligare manipuleringar genom pigmentmoln ökar ofta mängden pigment och blödning, vilket inte tillåter att uppnå det önskade resultatet. I det här fallet, efter att pigmentet har avgjort, appliceras pulserna i samma område, vilket ökar påverkanergin eller påverkar den intilliggande zonen. Med otillräcklig effekt är en kombination med en argonlaser möjlig.

För litet iridiumhål. I det här fallet är det ibland lättare och mer lämpligt att göra ytterligare iridotomi i ett annat område, snarare än att försöka förstora den första öppningen. Den ideala diametern är 150-200 mikron.

Komplikationer:

• Microhemorrhages förekommer i cirka 50% av fallen. De är vanligtvis mindre, och blödningen stannar efter några sekunder. Ibland, för att påskynda hemostas, är en liten kompression av kontaktlinsen på hornhinnan tillräcklig.
• Irit. Som härrör från laser exponering, brukar uttryckas måttligt. Med mer allvarlig inflammation i samband med hyperaktivitet av laser energi och otillräcklig steroidbehandling kan posterior synechia bildas.
• En hornhinna brinner om du inte använder en kontaktlins eller djupet på den främre kammaren är grunt.
• Fotofobi och diplopi om det iridotomiska hålet inte ligger under det övre ögonlocket.

[20], [21], [22], [23]

Diodlasercyklokoagulering

Som ett resultat av koagulering av det utsöndrande ciliaryepitelet minskar det intraokulära trycket, vilket leder till en minskning av produktionen av vattenhaltig humor. Detta konservativa ingrepp används i terminal glaukom, som åtföljs av smärtsyndrom och är vanligtvis förknippat med en organisk synechialvinkelblåsning.

Teknik:

• peribulbar eller subtenonbedövning utförs;
• Använd laserpulser med en exponeringstid på 1,5 s och en effekt på 1500-2000 mW;
• kraften justeras tills ett klappljud visas och reduceras sedan under denna nivå;
• cirka 30 koagulat appliceras i området 1,4 mm bakom limbusen för mer än 270;
• föreskriva aktiv steroidbehandling under den postoperativa perioden: varje timme på operationsdagen, då 4 gånger om dagen i 2 veckor.

Komplikationer. Den vanligaste: måttlig ömhet och tecken på inflammation i främre segmentet. Mer allvarliga (sällsynta): långvarig hypotoni, utspädning av sclera, hornhindegenerering, retinalavlossning och ciliary kropp. Eftersom syftet med förfarandet är att lindra smärta, är de möjliga komplikationerna inte jämförbara med komplikationer efter konventionella filtreringsinterventioner.

Resultaten beror på typen av glaukom. Ibland är det nödvändigt att upprepa denna procedur. Även när smärtlindringen kan uppnås är det oftast inte förknippad med kompensation av intraokulärt tryck.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulэktomiya

Denna operation används för att minska intraokulärt tryck genom att bilda en fistel för utflödet av vattenhumor från den främre kammaren till subtenonutrymmet. Fistel täcker den ytliga sklerala fliken.

1. Eleven bör begränsas.
2. Konjunktivalfliken och den underliggande tenonkapseln separeras från bas till limbus eller övre bågen.
3. Släpp episcleral space. Området för den föreslagna ytliga sklerala fliken avgränsas av koagulering.
4. Skär sclera genom koagulationsmärken på 2/3 av tjockleken, skapa en säng som är täckt med en scleral flap i en triangulär eller rektangulär form med en storlek på 3x4 mm.
5. Den ytliga fliken avskalas till den transparenta hornhinnans zon.
6. Paracentes utförs i övre tidssegmentet.
7. Den främre kammaren är öppen över hela skleralsklaffens bredd.
8. Ett block av djupa sclera lager (1,5x2 mm) är utskuret med ett blad, Vannas sax eller ett speciellt stansverktyg. Utför perifer iridektomi för att förebygga det inre sklerala öppningsblocket med irisroten.
9. Scleralfliken är löst fastsatt med suturer i hörnen av scleralbädden distal mot hornhinnan.
10. Sömmarna kan justeras för att minska överfiltrering vid behov och förhindra bildandet av en grundig främre kammare.
11. Den främre kammaren återställs genom paracentesen med en balanserad lösning, kontrollerar funktionen hos den skapade fisteln och detekterar läckageområden under scleralfliken.
12. Konjunktivinsnittet sutureras. Bevattning genom paracentes upprepas för att kontrollera filtreringshyllans funktion och utesluta extern filtrering.
13. Utför instillation av en 1% lösning av atropin.
14. Subkonjunktivinjektion av steroid och antibiotikum utförs i nedre konjunktiva.

Kombination av trabekulära och ansiktsuttryck

Trabeculectomy och phacoemulsification kan utföras genom samma konjunktival och sklerala tillvägagångssätt.

Vannas sax djup block excision

1. Skjut konjunktivalfliken.
2. Scleral flik skär ut 3,5x4 mm bas till benen.
3. Ange spetsen "fako" i främre kammaren med en bredd på 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulsifiering utförd med den traditionella metoden.
5. En mjuk intraokulär lins implanteras. Med en stel IOL bestäms storleken på konjunktivalen och scleralfliken vid början av operationen.
6. Excised block djupa lager av sclera.
7. Utför perifer iridektomi.
8. Fixa scleralfliken.
9. Sutur tenon kapsel och konjunktiva.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Patientbeteende efter glaukomkirurgi

Moderna metoder för antiglaukomoperationer minskar risken för postoperativa komplikationer, så patienten kan återgå till en normal livsstil några dagar efter operationen. Beroende på synskärpa kan patienten inte kunna köra i någon tid.

Att ta en dusch och tvätta huvudet (utan att luta den) är tillåten den tredje dagen efter operationen.

Frågan om återgång till arbete bestäms individuellt beroende på effektiviteten av operationen och patientens yrke. Tungt fysiskt arbete är förbjudet.

I många typer av arbete, till exempel i kontorsarbete, är det möjligt att återuppta denna återupptagning snart nog om det obehandlade ögat har tillräckliga visuella funktioner. Försiktighet måste vidtas när situationer kräver stereoskopisk syn.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Komplikationer efter glaukomoperation

• ciliochoroidal detachement, då transudater ackumuleras i det suprachoroidala utrymmet;
• grunt framkamera;
• lågt intraokulärt tryck;
• låg syn;
• med lågt intraokulärt tryck - "chock av den ciliära kroppen".

Behandling av komplikationer

1. sjukhusvistelse, injektioner av koffein, steroider, mydriatika, tryckförband på filtreringsområdet;
2. kirurgisk behandling - posterior trepanation av sclera i projiceringen av den platta delen av ciliarykroppen;
3. enligt Fedorov - det är nödvändigt att skapa nya sätt för utflödet av vätska;
4. CAAP - scleroangal rekonstruktion görs i 6 timmar, två flikar är åtskilda vid limbus - episcleres (där det finns många kärl) och en djup flik, då byts de ut (ytliga vaskulära plexuser sätts in i främre kammarens fukt).
5. intern sclerektomi (SHE enligt Fedorov) - resektion av de inre sclera lesionerna och deras excision.

[43], [44], [45]

Den postoperativa perioden efter operation för glaukom

1. sjukskrivning i minst 2 månader
2. "Elever gymnastik";
3. behandling av postoperativ iridocyklitis
4. med posterior synechia och hyphema - absorberbar terapi;
5. vid hyperfiltrering - ett tryckbandage med en rulle i 2-3 timmar om dagen;
6. i händelse av otillräcklig filtrering - massage;
7. efter operationen - lokala antibiotiska installationer under de första veckorna - antiinflammatoriska läkemedel i doser som motsvarar graden av inflammatorisk reaktion. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel används vanligare.
8. Om intraokulärt tryck förblir högt i flera veckor efter operationen eller bibehålls på en normal nivå på grund av samtidig behandling med blodtryckssymptom, behöver man ta bort stygn på en corneoscleraltunnel.
9. med en långsiktig minskning av intraokulärt tryck kan synet försämras allvarligt, men vid normalisering av trycket i nästan alla fall är det fullt återställt.