Funktioner för hantering av patienter med arteriell hypertoni i kombination med diabetes mellitus

Förhållandet av arteriell hypertension (AH) och typ 2-diabetes (T2DM) är en sedan länge etablerad på grundval av storskaliga epidemiologiska och populationsstudier. Antalet patienter med arteriell hypertension och typ 2 har ökat stadigt under de senaste åren, diabetes, ökar risken för både makro- och mikrovaskulära komplikationer som successivt förvärras deras prognos. Därför diversifierat angreppssätt för bedömningen av de kontroversiella frågorna i förvaltningen av patienter med arteriell hypertension och typ 2-diabetes, och att hitta sätt att lösa dem på grund av vetenskapligt baserade argument och fakta är ett relevant kliniskt problem.

Sambandet mellan arteriell hypertoni och typ 2-diabetes är beskrivet för män och kvinnor i alla åldersgrupper. Detta förhållande beror delvis på övervikt och fetma, som dominerar i båda tillstånden. Förekomsten av arteriell hypertension hos patienter som hade typ 2-diabetes var tre gånger större än hos patienter utan diabetes. Denna kombination kan bero på samverkan av faktorer såsom insulinresistens (IR), förlängd aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RÅAS) och sympatiska nervsystemet. Förhållandet mellan ett högt innehåll av visceral fettvävnad och störda adaptiva förändringar i hjärta och njurar hos patienter med MI utsågs kardiorenal metabola syndromet.

[1], [2], [3], [4], [5]

Insulinresistens roll i patogenesen av arteriell hypertoni och typ 2 diabetes mellitus

Insulin är ett anabole hormon som främjar användningen av glukos i levern, musklerna och fettvävnaden, liksom dess bevarande i form av glykogen i lever och muskler. Dessutom hämmar insulin produktionen av glukos och lipoproteiner med mycket låg densitet i levern. Med insulinresistens försämras signalresponsen mot effekten av insulin i skelettmuskler, lever och fettvävnad. Framväxten av insulinresistens underlättas genom genetisk predisposition, övervikt (särskilt central fetma) och brist på fysisk aktivitet. I sin tur, insulinresistens, i frånvaro av ett lämpligt svar av betaceller, vilket leder till hyperglykemi, ökad bildning av avancerade glykation slutprodukter, en ökning av fria fettsyror och störningar av lipoproteiner.

Dessa förändringar medför ökad expression av vidhäftningsmolekyler och en minskning av biotillgängligheten av kväveoxid (NO) i endotelceller, liksom en ökning av inflammation, migration och proliferation av glatta muskelceller. Höga nivåer av fria fettsyror har också en negativ effekt, vilket bidrar till ökad oxidativ stress och reducerade NO biotillgänglighet i endotelceller, endotelial kärlrelaxation som reducerar och främjar vaskulär styvhet.

Insulinresistens är också associerad med ökad aktivering av RAAS och sympatiskt nervsystem. Ökad nivå av angiotensin II och aldosteron bidrar i sin tur till försämring av insulinets systemiska metaboliska effekter, vilket leder till utveckling av endoteldysfunktion och nedsatt myokardfunktion. Dessa två faktorer reducerade biotillgängligheten av NO och aktivering av RAAS, orsakar natriumreabsorption och vaskulär remodeling, vilket bidrar till utvecklingen av hypertoni i typ 2 diabetes mellitus. Vidare minskar ackumuleringen av oxiderade lågdensitetslipoproteiner (LDL) i artärväggen arteriell elasticitet och ökar perifer vaskulär resistans.

Förmågan hos icke-farmakologiska och farmakologiska strategier som syftar till att förbättra sekretion och metaboliska signaler av insulin, reducerar även endoteldysfunktion och sänker nivåerna av arteriellt tryck (BP).

Mål för behandling av patienter med arteriell hypertoni med typ 2 diabetes mellitus

Baserat på resultaten av många studier för att minimera risken för kardiovaskulära händelser hos patienter som har typ 2-diabetes i rekommendationerna från den amerikanska diabetolo-cal Association och American Association of Clinical endokrinologer målnivåer indikatorer har identifierats, vilka är de viktigaste faktorerna för hjärt risk. Det rekommenderas sålunda att målnivån för blodtrycket är mindre än 130/80 mm Hg. Artikel, kolesterol (LDL), LDL -. Mindre än 100 mg / dl, kolesterol av lipoproteiner med hög densitet (HDL) kolesterol - 40 mg / dL, triglycerides - minst 150 mg / dl.

European Society of Cardiology och European Association for Study of Diabetes rekommendationer presenterades "Pre-diabetes, diabetes och hjärt-kärlsjukdomar", där de utsedda målnivåer av indikatorer som representerar de viktigaste faktorerna för kardiovaskulär risk. Målnivån för artärtrycket för denna patientkategori togs till att vara mindre än 130/80 mm Hg. Och i närvaro av kroniskt njursvikt eller proteinuri (mer än 1 g protein i 24 timmar) - mindre än 125/75 mm Hg. Art. För patienter med typ 2 diabetes och kardiovaskulära sjukdomar i de totala kolesterolnivåerna rekommenderades att upprätthålla mindre än 4,5 mmol / l, LDL - mindre än 1,8 mmol / l och HDL-C i män - mer än 1 mmol / l, kvinnlig - mer än 1,2 mmol / l triglycerider - mindre än 1,7 mmol / l, förhållandet mellan totalt kolesterol och HDL-kolesterol är mindre än 3,0. Kategorisk vägran att röka rekommenderades. Om graden av fetma valdes kroppsmasseindex av mindre än 25 kg / m2 eller en viktförlust av 10% av initial kroppsvikt per år, midjemått på 80 cm för europeiska kvinnor och 94 cm i europeiska män resp. Uppgift HbAlc glykerat hemoglobinnivåer rekommenderades till mindre än 6,5%, fasteplasmaglukos - mindre än 6 mmol / l, postprandiala plasmaglukosnivå - mindre än 7,5 mmol / l.

Effektiviteten av antihypertensiva medel hos patienter med diabetes mellitus typ 2

En av de första kliniska studier som information om den optimala tröskeln och målet AP vid utnämning av antihypertensiv behandling hos patienter som har typ 2-diabetes, var det studien Pretereax och Diamicron MR Controlled Utvärdering (ADVANCE), varvid det visade sig att minskningen i diastoliska AD (DBP) från 77 till 74,8 mm Hg. Systoliskt blodtryck (SBP) från 140,3 till 134,7 mm Hg. Art. Det ger en betydande minskning av risken för total mortalitet med 14%, större vaskulära händelser - 9% av kardiovaskulära händelser - av 14%, njurkomplikationer - 21%. Resultaten från denna studie drogs slutsatsen att en ytterligare sänkning av blodtrycket tillsammans med intensiv blodsockerkontroll har oberoende positiva effekter som i fallet med att kombinera avsevärt minska kardiovaskulär mortalitet och förbättra njurfunktionen.

Studien Pågående enbart telmisartan och i kombination med Ramipril Global Endpoint studie (ONTARGET) hos patienter med hög kardiovaskulär risk risken för hjärtinfarkt inte förknippas med SBP nivå och inte förändras under påverkan av dess varianter, samtidigt som risken för stroke är progressivt med en ökning av SBP och minskade när den minskar. Hos patienter med utgångs SBP mindre än 130 mm Hg. Art. Kardiovaskulär mortalitet ökade att ytterligare minska SBP. Därför, hos patienter med hög risk för kardiovaskulära händelser, fördelarna med att sänka SBP under 130 mm Hg. Art. Bestämdes genom reduktionen av stroke, är incidensen för myokardinfarkt oförändrad, och kardiovaskulär mortalitet ändras inte eller ökar.

Nya uppgifter om betydelsen av olika målnivåer tråkigt för patienter som har typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdomar erhölls i en klinisk prövning åtgärder för att kontrollera kardiovaskulär risk hos Diabetes blodtryck (ACCORD BP), varvid den utvärderade hypotesen om minskning kunde SBP mindre än 120 mm Hg. Art. Ge en större minskning av risken för kardiovaskulära händelser än en minskning i SBP mindre än 140 mm Hg. Art. Hos patienter med diabetes mellitus med hög risk för kardiovaskulära händelser. Men bedömningen av kardiovaskulära händelser visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna för det primära effektmåttet (icke-dödlig hjärtinfarkt, stroke, kardiovaskulär död), samt för att minska risken för total och kardiovaskulär mortalitet, eventuella koronara händelser och behovet av revaskularisering av kronisk utveckling hjärtsvikt (CHF).

I den intensiva blodtryckskontrollgruppen var det en minskning av risken för alla stroke och nonfatal stroke. Samtidigt är minskningen i SBP mindre än 120 mm Hg. Art. åtföljdes av en signifikant högre förekomst av biverkningar (hypotensiva reaktioner, bradykardi, hyperkalemi, episoder med minskad glomerulär filtreringshastighet, ökad makroalbuminuri). Sålunda med en minskning i SBP till 120 mm Hg. Art. Och det finns färre fördelar att minska risken för kardiovaskulära händelser och till och med en tendens att öka den (med undantag för stroke).

I en studie av International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) Det visade att intensiv kontroll av blodtrycket är associerad med ökad dödlighet jämfört med vanlig behandling av patienter som har haft typ 2-diabetes och kranskärlssjukdom (CHD). Hos patienter med SBP från 130-140 mm Hg. Art. Det förekom en minskning av incidensen av kardiovaskulära händelser jämfört med patienter med SBP mer än 140 mm. Hg. Art. (12,6% mot 19,8%). Med en minskning i SBP mindre än 130 mm Hg. Art. Det fanns ingen signifikant minskning av risken för kardiovaskulära händelser, och med en långvarig minskning ökade risken för total mortalitet. I detta fall är SBP-nivån mindre än 115 mm Hg. Art. är förknippad med en ökning av risken för total dödlighet, även med en kortfristig nedgång.

Trots det faktum att nya data om betydelsen av olika blodtrycksnivåer erhölls i de presenterade studierna, var frågan om att ändra rekommendationerna när det gäller att ändra mål-BP-nivåer hos patienter som hade typ 2-diabetes fortsatt öppen.

Alla moderna riktlinjer rekommenderar målnivå för blodtryck hos patienter med typ 2-diabetes mindre än 130/80 mm Hg. Art. Studier ACCORD och ONTARGET har inte avslöjat någon fördel för kardiovaskulära ändpunkter från en minskning av blodtrycket på mindre än 130/80 mm Hg. Art. Utom för minskning av stroke. I INVEST-studien är minskningen i SBP mindre än 130 mm Hg. Art. Leds inte heller av en förbättring av kardiovaskulära utfall jämfört med SBP mindre än 139 mm Hg. Art. En analys av dessa studier visar att fördelen med att minska blodtrycket för att minska kardiovaskulär risk går förlorad med en minskning i SBP mindre än 130 mm Hg. Art. Dessutom finns en ökning av kardiovaskulära händelser med SBP mindre än 120 mm Hg. Den så kallade effekten av J-kurvan. Dessutom var denna effekt närvarande i INVEST- och ONTARGET-studier med en minskning i SBP mindre än 130 mm Hg. Art. Hos patienter äldre än 50 år med förlängd AH och IHD.

Moderna data tyder på att målvärdena för blodtrycket är 130/80 mm Hg. Art. Hos patienter med diabetes mellitus typ 2 är rimliga och uppnåeliga i klinisk praxis. Dessa blodtrycksnivåer bidrar till att minska utvecklingen av stroke, en allvarlig och frekvent komplikation hos patienter med typ 2 diabetes mellitus. Dock måste man ta hand om behandling av äldre patienter med IHD. I denna grupp minskade minskningen i SBP till 120 mm Hg. Kan orsaka en ökning av dödligheten. Sålunda bör mål blodtrycksnivåer individualiseras hos patienter med diabetes mellitus typ 2.

För kontroll av blodtryck hos patienter med typ 2-diabetes som första linjens läkemedel rekommenderas inte användning av hämmare av angiotensinomvandlande enzym (ACE) och angiotensin II-receptorantagonister (ARA), vilket visar förmågan att minska både makro- och mikrovaskulära komplikationer. Dessutom minskar risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med typ 2-diabetes och stabil kransartärsjukdom användningen av ACE-hämmare vid sidan av annan läkemedelsterapi.

Tidigare studier har antytt att de tiaziddiuretika minskar insulinkänsligheten. Till exempel, i en studie Studie av Trandolapril / Verapamil och IR (STAR) studerade hypotesen att en fast kombination av verapamil och trandolapril överlägsen kombination av losartan och hydroklortiazid i sin effekt på glukostolerans hos hypertensiva patienter med nedsatt glukostolerans. Det visas att hos patienter med nedsatt glukostolerans, normal njurfunktion, hypertension och användningen av en fast kombination av trandolapril och verapamil minskade risken för nya fall av diabetes jämfört med losartan och hydroklortiazid. Detta indikerar den ogynnsamma effekten av diuretika på insulinsekretion och / eller känslighet. Dessutom är dessa data är i överensstämmelse med observationer att RAAS-blockerare förbättra insulinsekretion och känslighet och / eller insulinresistens och kan partiellt förhindra vissa negativa metaboliska effekter av tiaziddiuretika.

Enligt gällande rekommendationer, om blodtrycksnivån förblir över 150/90 mm Hg i bakgrunden av användningen av ACE-hämmaren eller APA, Ett andra läkemedel, företrädesvis en tiazid-diuretikum, bör tillsättas på grund av dess kardioprotektiva egenskaper. Men senare studieresultat Undvika kardiovaskulära händelser i kombinationsterapi i patienter som bor med systolisk hypertoni (ACCOMPLISH) är bevis för att kalciumkanalblockerare, särskilt amlodipin kan också minska kardiovaskulära händelser. I denna kombination studie jämfördes behandling med amlodipin plus ACE ACEI behandling plus hydroklortiazid hos hypertensiva mycket högriskpatienter, varav hälften hade typ 2 diabetes. Som ett resultat visade man att kombinationen med amlodipin var effektivare än kombinationen med hydroklortiazid vid minskning av dödliga och icke-dödliga kardiovaskulära händelser.

Följaktligen anses kalciumantagonister vara mer föredragna läkemedel än diuretika och beta-blockerare på grund av deras neutrala effekt på glukos och insulinkänslighet.

Vid förskrivning av beta-blockerare bör carvedilol prioriteras i samband med dess fördelaktiga effekt på kolhydrat och lipidmetabolism. Fördelarna med ett antal medel (atenolol, bisoprolol, karvedilol) i patienter som har typ 2-diabetes i närvaro av kransartärsjukdom och hjärtsvikt efter hjärtinfarkt.

Användningen av lipidsänkande och hypoglykemisk behandling hos patienter med artrit i kombination med typ 2 diabetes mellitus

Betydelse för att minska kardiovaskulära händelser och död hos patienter som har typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdomar är statiner, initiering av terapi som inte beror på den ursprungliga nivån av LDL-kolesterol, och målnivå för sitt syfte - mindre än 1, 8-2,0 mmol / 1. Att korrigera för hypertriglyceridemi rekommenderas att öka dosen av ett statin, eller kombinera dem med fibrater eller nikotinsyra retarderad form.

Nyligen har data erhållits om fenofibats förmåga att minska risken för både makro- och mikrovaskulära komplikationer hos patienter som hade typ 2-diabetes, särskilt för att förebygga progression av retinopati. Fördelarna med fenofibrat var mer uttalade hos patienter med diabetes mellitus typ 2 med blandad dyslipidemi med en ökning av triglyceridnivåerna och en låg nivå av HDL-kolesterol.

För att minska den kardiovaskulära risken för trombocythämmande läkemedel hos patienter som har typ 2-diabetes bör administreras vid en dos av acetylsalicylsyra är 75-162 mg per dag för både sekundär och i primär prevention av kardiovaskulära händelser, och vid dess överkänslig klopidogrel används i en dos på 75 mg per dag, eller en kombination därav efter en ischemisk händelse.

För närvarande studerades möjligheten att två gånger ta acetylsalicylsyra per dag över en enstaka dos hos patienter som hade typ 2-diabetes med hög risk. Data indikerar fördelen destination acetylsalicylsyra på 100 mg två gånger dagligen för att minska ihållande cellreaktivitet i jämförelse med enkel administrering av drogen i en dos av 100 mg per dag.

Den höga förekomsten av kardiovaskulära händelser hos patienter som har typ 2-diabetes i samband med hjärt- och kärlsjukdomar, trots användningen av antitrombotiska läkemedel, kan förknippas med mer uttalad trombocytreaktivitet hos dessa patienter, vilket gör sökandet efter nya antikoagulantia.

En metaanalys av studier ACCORD, ADVANCE, VADT och UKPDS visade att intensiv glykemisk kontroll hos patienter med typ 2-diabetes inte åtföljs av en ökad risk för kardiovaskulära händelser, och ger en betydande minskning av risken för hjärtinfarkt. Den viktigaste riskfaktorn för övergripande dödlighet och kardiovaskulära händelser hos patienter som hade typ 2-diabetes var utveckling av hypoglykemi, snarare än graden av uppnående av glykemiska kontrollindikatorer.

En annan effekt på kardiovaskulär risk avslöjades hos patienter som hade diabetes mellitus typ 2 av olika orala hypoglykemiska läkemedel. Ett mer föredraget läkemedel för behandling av patienter som hade diabetes mellitus typ 2 i kombination med hjärt-kärlsjukdom är metformin, vilket minskar risken för hjärtinfarkt. Särskild uppmärksamhet har nyligen tagits på möjligheten att använda metformin hos patienter med diabetes mellitus med olika manifestationer av aterotrombos. Data erhölls om minskad mortalitet bland patienter som hade typ 2-diabetes och aterotrombos i historien under inverkan av metformin, vilket kan betraktas som ett medel för sekundär prevention.

Situationen med effekten av olika sulfanylureapreparat på risken att utveckla kardiovaskulära händelser hos patienter som hade diabetes typ 2 var kontroversiella. För patienter som har typ 2-diabetes hög kardiovaskulär risk föredrog utarbetandet av denna grupp är glimepirid, och i utvecklingen av infarkt och endast gliclazid metfor-m kan vara droger val.

Problemet med vidhäftning till patienter med arteriell hypertoni och diabetes mellitus typ 2

För närvarande är ett litet engagemang för rekommendationer och otillräcklig övervakning av mål ett allvarligt problem vid minskning av incidensen av kardiovaskulära händelser och död hos patienter som har typ 2-diabetes. Behovet av korrigering av blodtryck samt indikatorer på lipid och kolhydratmetabolism anses vara huvudriktningen för att minska kardiovaskulär risk för patienter som hade typ 2 diabetes mellitus.

Enligt ett antal studier är vidhäftning av hypoglykemiska droger bland patienter som har diabetes mellitus typ 2 67 till 85% och för antihypertensiva läkemedel - från 30 till 90%. Problemet är att säkerställa ett långsiktigt intag av statiner.

Framgångsrikt genomförande av rekommendationer för att minska kardiovaskulär risk beror på läkare som tillhandahåller en bedömning av relevanta riskfaktorer, påverkan på dem och patientbildning. Trots det faktum att de flesta primära vårdläkare stöder begreppet förebyggande kardiovaskulära effekter är tillämpningen av beprövad kunskap i klinisk praxis otillfredsställande.

Med korrekt ordinerad behandling uppfyller patienterna inte alltid föreskrivna möten. Många patienter gör oavsiktliga fel vid medicinering på grund av glömska; Men avsiktlig bristande efterlevnad av rekommendationen är ett viktigt problem, särskilt bland dem som behöver långvarig behandling. Orsakerna till avsiktlig överträdelse läkarens order är komplexiteten av läkemedelsregimen, antalet läkemedel (särskilt bland de äldre), rör de potentiella biverkningar och upplevd brist på effekt (i frånvaro av fysiska bevis på terapeutisk effekt). Dessutom spelar andra faktorer, såsom patientens brist på förståelse för arten och svårighetsgraden av hans sjukdom och ett missförstånd om läkarens instruktioner, också en roll.

Problemet är ytterligare komplicerat av läkarens underskattning av en patients brist på engagemang. När man initierar behandling hos en patient eller övervakar effektiviteten av behandlingen, bör läkare alltid vara uppmärksam på patientens dåliga vidhäftning och försöka förbättra den. Det senare kan uppnås genom att involvera patienter i dialogen och diskutera behovet av behandling, särskilt deras specifika behandling och genom att anpassa regimen till patientens individuella egenskaper och hans livsstil.

Sålunda, på senare år har det skett en ökning i förekomsten av kombinationen av hypertoni med typ 2-diabetes, kännetecknas av en dålig prognos i termer av makro- och mikrovaskulära komplikationer, totalt och kardiovaskulär mortalitet. Taktik patienter med arteriell hypertension och typ 2 diabetes viktigaste kravet är individualiserad tillvägagångssätt som valet av antihypertensiva läkemedel och välja hypolipidemiska och hypoglykemiska medel, när obligatorisk användning av icke-läkemedelsinsatser, som kan uppnås endast vid en hög aktivitet och en läkare, och patienten.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - №4 - 2012