Funktioner av fettassimilering hos patienter med magcancer efter gastrektomi

Magcancer är den främsta orsaken till onkologisk sjuklighet i matsmältningssystemet, och den kirurgiska metoden är guldstandarden i dess radikala behandling. Andelen gastrektomi bland kirurgiska ingrepp som utförs för magcancer är 60-70%, medan det mest motiverade ur onkologisk synvinkel och det mest använda alternativet för att rekonstruera mag-tarmkanalen är loop-gastroplastik, där mat från matstrupen går direkt in i jejunum, förbi tolvfingertarmen. Efter fullständigt avlägsnande av magsäcken utvecklas inte bara nya anatomiska samband, den naturliga reservoaren för den intagna maten går oåterkalleligt förlorad, magmotiliteten, som säkerställer det rytmiska flödet av mat, faller ut, utan den intagna maten bearbetas också med saltsyra, vilket i slutändan påverkar absorptionen av dess huvudingredienser. På grund av utvecklingen av nya förutsättningar för hela matsmältningssystemets funktion är en av kompensationsmekanismerna efter gastrektomi den ökade bildningen av tarmhormoner, ökad utsöndring av tarmenzymer från slemhinnan i de första delarna av jejunum, vilket säkerställer nedbrytningen av maten. Katalysatorn i detta fall är den konsumerade maten, som påverkar det omfattande receptorfältet i jejunums slemhinna. Ett oundgängligt villkor för att normalisera leverns och bukspottkörtelns rytm är den långvariga effekten av mat på receptorfältet i jejunums slemhinna.

Enligt forskare som arbetar med problem med matsmältningsanpassning kan vissa matsmältningsstörningar förebyggas efter fullständigt avlägsnande av magsäcken genom att skapa en matreservoar i den inledande delen av jejunum, vilken utför ett antal funktioner, varav de viktigaste är att tillhandahålla matavsättning och dess rytmiska inträde i tarmen. Hittills har ett stort antal metoder föreslagits för att återställa reservoaren för intagen mat, och vissa författare talar direkt om att skapa en så kallad artificiell magsäck. Emellertid betonar ett stort antal föreslagna gastroplastikalternativ bara de otillfredsställande funktionella resultaten och behovet av att söka efter nya metoder för rekonstruktion. Ett av de viktigaste kriterierna för fördelarna och nackdelarna med vissa metoder för att återställa kontinuiteten i matsmältningskanalen efter gastrektomi är att bestämma graden av störning och kompensation av ämnesomsättningen. Matsmältningsprocesserna efter gastrektomi, särskilt tillståndet för protein- och kolhydratmetabolism, har studerats ganska väl. När det gäller egenskaperna hos fettmetabolism vid olika gastrektomialternativ är litteraturdata få och motsägelsefulla.

I detta arbete fokuserade vi på studien av egenskaperna hos fettabsorption hos patienter efter gastrektomi i en jämförande aspekt med olika rekonstruktionsalternativ, inklusive en ny version av gastroplastik.

Syftet med vår studie var att undersöka egenskaperna hos fettabsorption hos patienter med magcancer efter gastrektomi med olika typer av gastroplastik.

Totalt 152 patienter med magcancer som genomgått gastrektomi med olika typer av gastrektomi undersöktes, inklusive 89 (58,6 %) män och 63 (41,4 %) kvinnor. Patienternas medelålder var 59,1 ± 9,95 år (27 till 80 år). Alla patienter delades in i två jämförbara observationsgrupper. Patienterna allokerades till grupperna blindat med hjälp av kuvert som innehöll rekommendationer angående gastrektomitekniken under gastrektomi. Huvudgruppen omfattade 78 patienter med magcancer - 45 (57,7 %) män och 33 (42,3 %) kvinnor i åldern 58,8 ± 9,96 år, som genomgick en ny typ av gastrektomi under det rekonstruktiva skedet av gastrektomi, vilket innebär att en reservoar för intagen föda bildas i den initiala delen av jejunum. Kontrollgruppen inkluderade 74 patienter med magcancer – 44 (59,6 %) män och 30 (40,5 %) kvinnor i åldern 59,7 ± 9,63 år, som genomgick gastrektomi med den traditionella loop-gastroplastiktekniken, i litteraturen känd som Schlatter-metoden.

Studierna genomfördes vid patienternas inläggning på sjukhuset, strax före operationen, där de erhållna data betraktades som initiala, samt under observationsperioder på distans. Undersökning av patienter i sjukhusmiljö har ovärderliga fördelar, eftersom det möjliggör en rad laboratoriestudier och fullständig identifiering av matsmältningsavvikelser. Därför lade vi in våra patienter på sjukhus för en omfattande undersökning vid olika tidpunkter från 6 till 36 månader efter operationen. Dynamisk funktionell undersökning under observationsperioder på distans utfördes på de patienter som inte diagnostiserades med fjärrmetastaser eller tumöråterfall efter ultraljuds-, radiologiska, endoskopiska studier samt datortomografidata.

Ett väsentligt villkor var enhetlighet i den mat som konsumerades under alla tidsperioder. Patienterna i båda grupperna åt tre gånger om dagen och inkluderade en blandad typ, innehållande alla nödvändiga näringsämnen i måttliga men tillräckliga mängder, inklusive 110-120 g protein, 100-110 g fett, 400-450 g kolhydrater med en energikapacitet på 3000-3200 kalorier.

De befintliga metoderna för att studera fettmetabolism (radioisotopmetod för att bestämma absorptions- och utsöndringsprodukter från radioisotopmärkt mat, bestämning av blodserumlipider, kylomikronräkning, bestämning av vitamin A-absorption) är extremt komplexa, arbetsintensiva och svåråtkomliga i den dagliga praktiken, medan de erhållna resultaten ibland är motsägelsefulla. Vi har använt en enkel men mycket vägledande metod för att bestämma absorptionen av de viktigaste livsmedelsingredienserna baserad på koprologisk undersökning som grund för att studera absorptionen av fetter som kommer med mat. Av resterna av fettprodukter i avföring finns normalt endast fettsyrasalter i små mängder. Neutralt fett och fettsyror saknas i normal avföring. Nedsatt fettabsorption - steatorré - kan vara förknippad antingen med otillräcklig lipolytisk aktivitet hos pankreatiska enzymer, eller med nedsatt gallflöde in i tarmen, eller med accelererad passage av mat genom tarmen. Vid störning av bukspottkörtelns exokrina aktivitet kan steatorré vara uttalad och representeras uteslutande av neutralt fett (den så kallade steatorré typ I). Vid störningar i gallflödet in i tarmen sker en långsam aktivering av pankreaslipas och en störning av fettemulgeringen, vilket i sin tur hindrar enzymernas verkan. Därför, vid brist eller frånvaro av galla i tarmen, manifesteras steatorré av en stor mängd fettsyror och neutralt fett (så kallad steatorré typ II). Till skillnad från fettsyror med en kort kolkedja, som absorberas fritt i den proximala delen av tunntarmen, och kringgår eventuella transformationer i tarmväggen, bildar natrium- och kaliumsalter av fettsyror med en lång kolkedja, så kallade tvålar, miceller som är stabila i ett vattenhaltigt medium, för vars absorption en längre process av micellär diffusion är nödvändig. Följaktligen indikerar närvaron av en stor mängd fettsyror och tvålar i avföringen en störning av absorptionen (så kallad steatorré typ III), vilket uppstår vid accelererad rörelse av matmassor genom tunntarmen.

Den kvantitativa bedömningen av strukturerna utfördes enligt vissa regler och uttrycktes som ett antal fördelar. Statistisk bearbetning av forskningsmaterialet utfördes i enlighet med moderna internationella standarder för klinisk forskningspraxis.

När man studerar egenskaperna hos fettabsorption är det omöjligt att inte ta hänsyn till de preoperativa baslinjeparametrarna. Det var parametrarna före operationen, och inte i den tidiga postoperativa perioden, då patienternas näring inte kan anses vara normal, som var baslinjen. Framför operationen detekterades neutralt fett hos 9 (11,5%) av 78 patienter i huvudgruppen och hos 9 (12,1%) av 74 patienter i kontrollgruppen detekterades fettsyror hos 5 (6,4%) patienter i huvudgruppen och hos 5 (6,7%) patienter i kontrollgruppen fettsyrasalter - hos 8 (10,2%) respektive 7 (9,4%) patienter. Således, i början av behandlingen, diagnostiserades 5 (6,4%) patienter i huvudgruppen och 5 (6,7%) patienter i kontrollgruppen med nedsatt fettupptag orsakat av otillräcklig lipolytisk aktivitet hos pankreasenzymer, hos 6 (7,7%) patienter i huvudgruppen och 5 (6,7%) patienter i kontrollgruppen orsakades dessa störningar av nedsatt gallflöde till tarmen, vilket kan förklaras av det faktum att 12,3-12,9% av våra patienter har hypokinetiska motilitetsstörningar i gallvägarna. Med hänsyn till antalet diagnostiserade fettsyrasalter hos 4 (5,1%) patienter i huvudgruppen och hos 3 (4,1%) patienter i kontrollgruppen, var den enterala karaktären av fettupptagsstörningar närvarande i mindre utsträckning i början av operationen. Generellt sett, som framgår av de presenterade indikatorerna, diagnostiserades 15 (19,2%) patienter i huvudgruppen och 13 (17,5%) patienter i kontrollgruppen med nedsatt fettupptagning inför operationen, vilket indikerar jämförbarheten mellan de studerade observationsgrupperna.

Baserat på presenterade data kan det noteras att processerna för fettförbränning försämras efter gastrektomi. Sex månader efter operationen diagnostiserades normal fettabsorption hos 40 (64,5%) patienter i huvudgruppen och hos 36 (61,1%) patienter i kontrollgruppen, vilket är signifikant lägre jämfört med preoperativa data (80,8% respektive 82,4%). Därefter, allt eftersom tiden förflyter efter operationen ökar, har frekvensen av fettabsorptionsstörningar ett tydligt uttryckt beroende av vilken typ av gastroplastik som används. Bland patienterna i huvudgruppen fluktuerade således antalet patienter med nedsatt fettabsorption inom intervallet 35,5-38,2% under 24 månader efter gastrektomi. Vid 36 månaders observation minskade antalet patienter med nedsatt fettabsorption till 33,3%, vilket indikerar en viss stabilisering av fettmetabolismen hos patienter med en bildad tunntarmsreservoar. Hos patienter i kontrollgruppen noterades en ökning av antalet patienter med nedsatt fettupptag från 38,9 % till 51,7 % under 24 månader efter operationen, vilket översteg liknande indikatorer hos patienter i huvudgruppen. Vid det tredje året efter operationen minskade antalet patienter med nedsatt fettmetabolism, men antalet patienter med nedsatt fettupptag i kontrollgruppen var större jämfört med patienter i huvudgruppen. I detta avseende kan det noteras att under de första två åren efter gastrektomi, hos patienter med en artificiellt bildad tunntarmsreservoar, fortskrider processerna för kompensation för nedsatt matsmältning, främst i samband med fettmetabolism, bättre jämfört med patienter som genomgått den traditionella gastroplastikmetoden.

Figur 2 visar data från en koprologisk studie som återspeglar absorptionen av de viktigaste produkterna från fettmetabolismen hos patienter i de undersökta grupperna både inför operationen och i de sena perioderna efter operationen.

Inför operationen var innehållet av de viktigaste produkterna från fettmetabolismen i avföringen hos patienter i båda grupperna detsamma. Redan 6 månader efter operationen ökade antalet patienter i huvudgruppen som hade neutralt fett i avföringen med 4,6 %, bland patienterna i kontrollgruppen - med 8,2 %. Antalet patienter där fettsyror hittades ökade i huvudgruppen - med 9,7 %, i kontrollgruppen - med 11,9 %. Antalet patienter som diagnostiserades med fettsyrasalter i avföringen i huvudgruppen ökade med 4,3 %, i kontrollgruppen - med 12,6 %. Därefter, allt eftersom tiden förflöt efter operationen, ökade denna skillnad bara. Således registrerades det största antalet patienter där neutralt fett hittades i avföringen i huvudgruppen under det andra observationsåret (20,5 % av patienterna), i kontrollgruppen - två år efter operationen (31,0 % av patienterna). Två år efter operationen registrerades det maximala antalet patienter med fettsyror i avföringen, både i huvudgruppen (23,5 % av patienterna) och i kontrollgruppen (34,5 % av patienterna). Det största antalet patienter med fettsyrasalter i avföringen inträffade i sin tur under den 18 månader långa observationsperioden - 20,0 % av patienterna i huvudgruppen och 26,3 % av patienterna i kontrollgruppen. Enligt de presenterade uppgifterna kan flera slutsatser dras. För det första, i kontrollgruppen, under alla perioder av fjärrobservation efter operationen, fann man ett större antal patienter med fettmetabolismprodukter i avföringen, vilket normalt inte borde förekomma, vilket i sin tur indikerar otillräckliga fettabsorptionsprocesser. För det andra observerades tre år efter operationen, både bland patienterna i huvud- och kontrollgruppen, en minskning av de viktigaste indikatorerna som kännetecknar fettmetabolismbrist, vilket kan indikera en viss anpassning av kompensationsprocesser.

Tabellen visar frekvensen och typen av diagnostiserad steatorré bland patienter i de undersökta grupperna under olika observationsperioder.

Inför operationen skilde sig antalet patienter med olika typer av lipidabsorptionsstörningar inte signifikant mellan de undersökta grupperna (19,2 % av patienterna i huvudgruppen och 17,5 % av patienterna i kontrollgruppen). Sex månader efter operationen ökade antalet patienter med lipolytisk steatorré i huvudgruppen med 6,5 %, med kolemisk steatorré med 5,2 % och med enteral steatorré med 4,6 %. Bland patienterna i kontrollgruppen ökade antalet patienter med lipolytisk steatorré med 6,8 %, med kolemisk steatorré med 8,5 % och med enteral steatorré med 6,1 %. Data indikerar att antalet patienter med olika typer av lipidabsorptionsstörningar bland patienterna i kontrollgruppen sex månader efter operationen överstiger liknande indikatorer bland patienterna i huvudgruppen. Denna skillnad ökade endast under de långsiktiga observationsperioderna. Således registrerades det största antalet patienter med lipolytisk steatorré bland patienter i huvudgruppen 24 månader efter operationen (14,7 % av patienterna), bland patienter i kontrollgruppen - 18 månader efter operationen (15,8 % av patienterna). Det största antalet patienter med kolemisk steatorré registrerades både bland patienter i huvud- och kontrollgruppen 18 månader efter operationen (15,5 % respektive 15,8 % av patienterna). Det största antalet patienter med enteral steatorré bland patienter i huvudgruppen noterades 6 månader efter operationen, och bland patienter i kontrollgruppen - 24 månader (9,7 % respektive 20,7 % av patienterna).

När det gäller förhållandet mellan olika typer av lipidabsorptionsstörningar bland patienter i de undersökta grupperna anser vi följande observation vara viktig. Bland patienterna i huvudgruppen uppgick andelen steatorré i samband med otillräcklig lipolytisk aktivitet av matsmältningssekret eller med nedsatt gallflöde till tarmen till 33,3 % inför operationen, medan den bland patienterna i kontrollgruppen var 38,5 %. Sex månader efter operationen var denna förhållande mellan patienterna i båda grupperna ungefär lika (36,4 % respektive 34,8 %). Under hela observationsperioden förändrades den, med patienterna i huvudgruppen dominerande, och med ökande tid efter operationen ökade denna förhållande. Samtidigt uppgick andelen steatorré i samband med nedsatt absorption av fettnedbrytningsprodukter till 66,7 % hos patienterna i huvudgruppen inför operationen, medan den hos patienterna i kontrollgruppen var 61,5 %. Under hela observationsperioden förändrades även denna förhållande. Således, efter 6 månader, var antalet patienter med nedsatt fettupptag bland patienterna i huvud- och kontrollgrupperna 63,6 % respektive 65,2 %, 12 månader efter operationen - 63,2 % och 68,4 %, 18 månader - 64,7 % och 66,7 %, 24 månader - 61,5 % och 73 % och tre år - 60 % och 75 %, med en övervikt av patienter i kontrollgruppen. Med hänsyn till de tidigare genomförda röntgen- och radioisotopstudierna som visar accelererad rörelse av den radiopaka livsmedelsblandningen och radioisotopmärkt naturlig mat genom tarmen hos patienter i kontrollgruppen, kan man dra slutsatsen att patienter med traditionell gastroplastik har nedsatt fettupptag i samband med accelererad transit av näringsämnen genom mag-tarmkanalen. Baserat på presenterade data kan således följande slutsatser dras. Patienter med magcancer visar initialt tecken på nedsatt fettupptag, och gastrektomi leder till en ännu större försämring av fettmetabolismen, särskilt under de första två åren efter operationen. Valet av gastroplastikmetod påverkar svårighetsgraden av nedsatt fettupptag från mat. Med tanke på att hos patienter med magcancer, som hade en reservoar bildad i den initiala delen av jejunum under det rekonstruktiva skedet av gastrektomi, var antalet patienter med enterala absorptionsstörningar av fettnedbrytningsprodukter 60%, vilket är betydligt mindre än antalet patienter med den traditionella gastrektomimetoden - 75%, gör detta det möjligt att dra slutsatsen att det föreslagna gastroplastikalternativet bidrar till att förbättra fettmetabolismen hos patienter med magcancer efter gastrektomi.

Prof. Yu. A. Vinnik, Assoc. Prof. VV Oleksenko, Assoc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Egenskaper av fettabsorption hos patienter med magcancer efter gastrectomy // International Medical Journal - Nr 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]