Frakturer av axiell tand och förspänning i området med atlanto-axiell artikulering

Normal relationer mellan atlasen och axeln i "core" -fogen kan brytas om:

• Som ett resultat av våldet kommer en fraktur av axeltanden att uppträda och huvudet, atlasen och den trasiga axeln tand i form av ett enda block kommer att röra sig framåt eller bakåt;
• Som ett resultat av våldet kommer det att bli ett brott av Atlantens tvärgående ligament och ditt huvud med Atlanten kommer att skifta framåt;
• axelns tand under påverkan av våld kommer att glida ut under Atlantens tvärgående ligament och kommer att växla till baksidan.

Är det känt att gränsen mellan ryggmärgen och långsträckt i ett plan som passerar genom mitten av den främre bågen av atlas och den övre kanten av den bakre bågen. På denna nivå är den sagittala diametern hos den vertebrala droppande 25-30 mm och anteroposterior diametern av halsen bulbär - 10-12 mm. Emellertid närvaron av en massiv och ganska komplicerat ligamentapparat i detta område i hög grad reducerar den lediga utrymmet mellan hjärnan och spinal beniga väggar droppande, så det är tillräckligt att förspänna atlas över Axis 10 mm till hjärnskador inträffat. Dessa data uttömmande karaktäriserar risken för ovanstående skador.

Kienbock skiljer mellan transdentala, transligamentära och peridentala dislokationer av atlanten. Transdentalnye förskjutning av atlas på kienbock - det faktiskt fraktur-dislokationer, som förskjutningen av huvudet, Atlas och Axis tand beror på tandfraktur. Transligamentarnye peridentalnye stukningar och Atlas är sanna på Kienbock dislokationer, som en följd av tvärbrott eller ligament atlas, brand glider tand Axis enligt oexploderad tvär ligament.

Under det senaste årtiondet har det ökat antalet patienter med en sprickad tandliknande process. Det beror på en ökning av fall av tung trafik skador och förbättrad röntgendiagnos. Enligt flera författare (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart ; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), frakturer på tand Axis utgör 10-15% av alla livmoderhalsryggradsskador och 1 - 2% av ryggradsskador,

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Orsakerna till axiell tandfraktur och förskjutning i området med atlanto-axiell artikulering

Atlasets traumatiska förskjutning på grund av en spricka i tanden kan förekomma både främre och bakre. Betydligt oftare finns det förskjutningar framåt. Svårighetsgraden av denna skada beror på graden av förskjutning av den 1: a halsen och följaktligen arten av skador på ryggmärgen. Skada uppstår med den indirekta våldsmekanismen, oftast som ett resultat av ett fall på huvudet. Med skadorens flexormekanism sker den främre förskjutningen av atlasen, med den extensiva en - den bakre. Fraktur tand Axis offset atlas kan uppstå på grund av otillräckliga hemmet fall otillräcklig styrka och ökad bräcklighet av tanden, som observeras med partiell bevarande av basalplattan brosk tand.

Symtom på axiell tandfraktur och förskjutning i området med atlanto-axiell artikulering

Symptom på tandbrott Axis och förskjutna i nedre nackleden är ganska varierande och kan manifestera sig i ett intervall från mild smärta vid rörelser av huvud och nacke, smärta vid sväljning (förspänning i framriktningen) till den momentana död av scenen. Detta beror i sista hand på graden av förskjutning av atlanten över axeln. Det är nödvändigt att särskilja tre grader av förskjutning av atlasen främre, vilket ger upphov till en annan klinisk kurs av denna lesion.

Första grad av förskjutning. Frakttandens frakt är inte åtföljd av någon förskjutning av den, och följaktligen föreligger ingen förskjutning av atlasen och huvudet över axeln. I avsaknad av allvarlig hjärnskakning i hjärnan förlorar offret inte medvetandet. Liten ömhet i huvudets och nackans rörelser, en känsla av obehag i nacken passerar snabbt. Offret förstår inte den olycka som har hänt och läkaren kan underskatta skadans art. Detta uppenbara välstånd är väldigt relativt. Benfusion i frakturregionen förekommer ofta inte alls eller uppstår extremt långsamt. En efterföljande minimal skada kan leda till en oåterkallelig katastrof. I ett figurativt uttryck av Nguyen Quoc Anh, går en sådan person "bredvid döden".

Den andra graden av förskjutning. Om det genomsnittliga värdet traumatisk kraft som leder till brott på tanden Axis skiftar anteriort atlas med en bruten tand Axis krav huvudet hålls på botten av den artikulära avfasningen II halskotan,. E. Subluxation sker t. Kliniskt manifesterar sig detta som en synkopi av varierande varaktighet, ibland en förlust av medvetande. När medvetandet återvänder klagar offeret om smärta när man försöker att böja nacken, smärtan i nacken, i övre halshinnan. Identifierade neurologiska störningar i form av smärta i området av innervation av en stor occipital nerv, under det underliggande cervikala rötter, monoplegii, diplegi, gempplegii, spasticitet. När du försöker höja ditt huvud finns det ett syndrom med medulär sammandragning, som härrör från trycket på atlasen på hjärnstammen.

Resultanten av den vertikala gravitationskraften, som representeras av vikten av huvudet, sönderdelas i två kraftkomponenter: en av dem passerar genom planet av frakturen och är riktad nedåt och bakåt, vilket ger de cervikala ryggraden positions förlängningar, den andra är riktad framåt och nedåt och tenderar att lyfta baksidan av huvudet, och med det den Atlantens bakre båge. Detta leder till att så snart som offret försöker lyfta huvudet, är bulbo-medullär del av hjärnan utsätts för kompression, vilket leder till uppkomsten av syndromet som nämns ovan.

Tredje graden av förskjutning. Med grovt våld och utseendet på en fraktur på axeltanden, slår huvudet och atlasen ihop med den brutna tanden längs framkanten av artikulära ytor på 2: a cervikala vertebra - en fullständig dislokation uppträder. Atlantens bakre båge, som rör sig framåt, pressar och skadar hjärnan vid gränsen mellan avlång och ryggrad. Döden kommer från människans ögonblick "avskalning".

Om den andra och tredje graden fraktur-förskjutning I-II livmoderhalscancer kotor till följd av brott på tanden Axis tillåter tillräckligt ljust och svår sjukdomsbild att misstänka detta skada tand Axis frakturer utan förskjutning på grund av mjukhet av kliniska manifestationer och uppenbara välbefinnande kan komma läkare förvirrande och förblir i tiden okänd. Otillräcklig eller felaktig behandling av dessa offer är fylld med allvarliga, ibland irreparabla konsekvenser.

Diagnos av axiell tandfraktur och förskjutning i området med atlanto-axiell artikulering

För att klargöra arten och graden av förskjutning av atlasen kommer en otänkbar fördel från en röntgenundersökning. Den tillåter dig att korrekt bedöma vilken typ av skador, särskilt förskjutningen av kotor, närvaron eller frånvaron av samtidig rotations subluxation av Atlas, som kan uppstå när dessa skador. Av avgörande betydelse används röntgenmetoden för att diagnostisera en axiell tandfraktur utan förspänning. Korrekt producerat gpchmok profil röntgen avslöjar förändringar till följd av skadan, en del av fallen, för mer information om de tillgängliga förändringarna är användbar avbildning. Transoral ögonblicksbild gör det möjligt att klargöra tillståndet för atlasens bakbåge, närvaron eller frånvaron av dess rotationsunderluckning. Ju mer uttalad graden av förskjutning av den trasiga tand, desto mer verkar det förkortas på den bakre transorala röntgenbilden.

Det är inte alltid enkelt och enkelt att bekräfta eller avvisa förekomst av en tandfraktur utan förskjutning, särskilt i nya fall. Om det är omöjligt att fastställa diagnosen noggrant ska patienten behandlas som en patient med en fraktur och efter två till tre veckor, upprepa röntgenundersökningen. Utseendet av en smal ljusupplysning, speciellt om den understrykas av intilliggande områden av oregelbunden skleros, gör den presumptiva diagnosen tillförlitlig.

[8], [9]

Behandling av axiell tandfraktur och förskjutning i området med atlanto-axiell artikulering

Undersökning och transport av offret måste genomföras noggrant och noggrant. I processen med vårdslös undersökning och transport med en fraktur av axeltanden utan förskjutning kan en sekundär förskjutning av atlasen och huvudet inträffa och orsaka kompression eller hjärnskada. Enligt indikationerna utförs symtomatisk medicinering. Offret sätts i sängen, på baksidan. I avsaknad av förspänning och åtföljande allvarliga skador appliceras en craniotoracic gipsförband, som efter 6-8-10 månader ersätts med en borttagbar korsett. Extern immobilisering stoppas endast om det finns förtroende för benfusionen. Annars är patienten tvungen eller permanent att använda en ortopedisk korsett, eller genomgå en operation av occipisto-spondylos (occipital cervical arthrodesis).

Om det finns en förskjutning av den trasiga tand, är det nödvändigt att eliminera den befintliga subluxationen eller dislokationen (!) Och jämföra fragmenten av den trasiga tand. Detta uppnås antingen manuellt, vilket är tillåtet endast i erfarna händer, eller genom att styra genom sträckning (skelettdrivning bortom knäet i kranvalvet, Glisson-slingan). Både i det första och det andra fallet behöver en läkare en klar uppfattning om arten av skador och förskjutning av fragment, förmågan att föreställa sig den rumsliga placeringen av de fördrivna kotorna och deras relation till ryggmärgen.

Anestesi används inte. Manipulering enligt omplacering bero på naturen av bias: den främre subluxation producerar sträckning i längd och förlängning av huvudet, med posterior förskjutning - sträcker sig längden och flexion. Alla manipuleringar utförs under röntgenkontroll. Manuell korrigering kräver en doktor med kända färdigheter. Vid uppnående av manuellt omplacera eller dragkraft appliceras kraniotorakalnuyu av gips bandage och den efterföljande behandlingen utföres på samma sätt som i sprickorna utan skift om den del av ryggmärgen finns inga indikationer i mer aktivt ingripande (revision, dekompression).

Oksipitosponilodez - en operation som består i att skapa ett bakre benblock mellan det occipitala benet och den övre cervikala ryggraden med hjälp av benplast.

Den första rapporten om funktionen occipitospondylodesis i litteraturen tillgängliga för oss tillhör Forster (1927), använder stiftet ben från vadben för att stabilisera den övre halsryggen i progressiv atlanto-axiell förskjutning efter tandbrott II halskotan.

Juvara och Dimitriu (1928) försökte utföra denna operation hos en patient med tetraplegi; patienten dog. Kahn u Iglessia (1935) appliceras först transplantat från höftbenskammen av vingen för att stabilisera ryggraden hos en patient med atlan axiella subluxation efter tandbrott Axis och misslyckad konservativ behandling. Rand (1944) utförde denna operation på en patient med en spontan subluxation av Atlanten. Spillane, Pallisa och Jones (1957) rapporterade 27 liknande operationer, utförda enligt olika indikationer. En operation som utförs på typ av totala halskotpelaren fusion, i 1959, sa Perry och Nicel, genomföra den i patienter med svår förlamning av musklerna i nacken, som uppkommer som ett resultat av polio. Vi utförde denna operation i vår egen modifiering i patienten med en brottslig rot av II-cervikala ryggkotorna (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publicerade 7 av hans observationer. IM Irgier (1968) beskrev hans metod för cervikal artrodes, utförd hos 3 patienter.

Det bör betonas att frakturer och sprickförskjutning av axeltanden är bland de farliga för de skadade och svåra för behandling av livmoderhalsskador. Risken för dessa skador beror på risken för skador på hjärnstammen och övre delarna av ryggmärgen, svåra hjärnskakningar och hjärnkontusioner. Även med okomplicerade lesioner kan sekundär hjärnskada lätt uppstå:

Oavsett om det finns en komplicerad eller okomplicerad skada på de två övre livmoderhalsarna måste resultatet av det kirurgiska ingreppet som utförts vara en pålitlig intern fixering av den skadade avdelningen. Om det på grundval av kliniska data eller under kirurgisk ingrepp inte finns något behov av att granska innehållet i ryggradskanalen är uppgiften att kirurgiskt ingripa att styra de förskjutna fragmenten och deras tillförlitliga immobilisering. Om behovet av att revidera innehållet i ryggradskanalen fastställs på grundval av kliniska data eller vid kirurgisk ingrepp, läggs ytterligare behov av kirurgisk behandling av skadade ryggmärgselement och eliminering av dess kompression till ovanstående problem. En pålitlig intern fixering vid skada på de två övre livmoderhalsarna kan uppnås med hjälp av en occipitospondylodeas.

Indikationer: Friska skador på de två övre halscellerna, följt av instabilitet i denna del av ryggraden. Progressiva atlanto-axiella subluxationer efter misslyckad konservativ behandling; några medfödda anomalier hos de övre livmoderhalsarna som leder till instabilitet i ryggraden; effekterna av laminektomi och andra ingrepp på den övre livmoderhalsen som orsakar spinal instabilitet som ett förfarande för att förhindra uppkomsten av instabilitet i den övre cervikala ryggraden med några tumör- och destruktiva processer i den övre livmoderhalsen; allvarlig förlamning av livmoderhalsmuskulaturen.

Preoperativ förberedelse. Med färsk skada - maximal möjlig snabb och noggrann klinisk, neurologisk och radiologisk undersökning. Med indikationerna - lämplig läkemedelsbehandling. Noggrann inställning till den skadade cervical ryggraden är nödvändig, tillförlitlig immobilisering av den; Uteslutandet av onödigt överförande och skift av offret. Offret för offret bör vara rakhårigt.

Offret läggs på ryggen. Utvid huvudet genom ryggens långa axel med hjälp av en assistent. Fästning av huvudet med hjälp av assistenten utförs kontinuerligt från det att offret mottas för att införa skelettdragning bortom kranvalsens ben. Efter intubation och bedövning av narkos sömn med fortsatt skelettraktion längs ryggradens axel med ytterligare immobilisering av huvudet, väntar assistenten offret mot buken. Under den övre delen av bröstet och pannan av de skadade låga plana plana kuddarna.

Anestesi är endotracheal anestesi med kontrollerad andning.

Teknologi oktsipitosponilodeza. Det mediana linjära snittet från nacken till den spinösa processen hos V-VI-livmoderhalsen är kraftigt uppdelad längs mitten av mjukvävnaden. Om snittet inte utförs strängt längs medianlinjen, men avviker bort från ligamentbandet, är betydande blödning från nackmusklerna möjlig. Den benväxta benen är subakastant skeletoniserad från nacken till den bakre kanten av de stora occipitalforamen och på sidorna av den. Strikt subperiosteal. Med största skötselskelettets atlas bakre båge, de spinösa processerna och bågarna av det nödvändiga antalet underliggande livmoderhalsar. När du skelettar atlasens bakre båge bör du vara särskilt försiktig så att den inte skadar ryggradsartären. Omhändertagande krävs också eftersom det kan förekomma en inbyggd underutveckling av atlasens bakre båge eller skada på den. Om ett ingrepp görs för att bryta axillasrötterna eller det medföljer skador på de bakre delarna av andra ryggkotor, bör försiktighet utövas vid skelettisering av de underliggande ryggkotorna. Generellt är bågarna i livmoderhalsarna mobila, tunna och kräver känsliga manipuleringar. Orientering i bakre parvertebrala vävnader kan vara svårt på grund av impregnering av deras utgående gammalt blod. Vid senare ingripanden hindras separationen av mjukvävnader från bågen genom lårvävnadsbildning. Svag blödning stoppas med en tamponad av såret med gasbindor fuktade med varm fysiologisk lösning. Kontrollera skadorna. Beroende på närvaron eller frånvaron av indikationer utförs en granskning av innehållet i ryggraden med en preliminär laminektomi eller avlägsnande av den brutna bågen. I gamla fall kan det vara nödvändigt att resekera den bakre kanten av de stora occipitalforamen och dissekera dura materen.

I själva verket kan ocipitospondilodez utföras i två versioner. Det första alternativet är endast begränsat till applicering av en trådsöm och är endast angiven för färsk skada. Det andra alternativet kombinerar applikationen av en trådsöm och benplast.

Det första alternativet. 1 cm till vänster och höger från mitten av pannben förtjockning, som bildas av den nedre NACK linje, borrdiameter på 2 mm i tjocklek vertikalt occipital ben borras två parallella sträckande kanallängd 1-1,5 cm. Dessa kanaler sträcker sig i tjocklek av det spongiösa benet mellan den yttre kompakta platt och en glasplatta av det ockipitala benet. Droppande av samma diameter borrade tvärs genom basen på taggutskottet II eller III i det halskotan. Genom kanalerna i det occipitala benet i form av en U-formad söm används en rostfri ståltråd 1,5-2 mm i diameter. Ena änden av tråden är längre än den andra. Den långa änden av tråden sker genom sömmen tvärgående kanal i botten av taggutskottet II eller III i det halskotan. Under visuell kontroll utförs den nödvändiga huvudinstallationen. Trådsömmen är åtspänd och fast knuten i form av en figur-åtta. Utför hemostas. På såren är lagrade suturer. Ange antibiotika. Applicera en aseptisk bandage. Extern immobilisering utförs genom skelettraktion i 6-8 dagar med efterföljande applicering av kraniotoracisk bandage. Kontanter tråd sömmen eliminerar risken för att lyfta på baksidan av huvudet och sålunda skyddar ryggmärgen från möjligheten av kompression av den sekundära.

Denna variant av Ocipitospondylodeza tillåter dig att snabbt slutföra det kirurgiska ingreppet. De uppnår ganska tillförlitlig stabilitet inom området för den skadade ryggraden. Applicera det när omständigheterna inte kan fördröjas kirurgiskt ingripande, när det är högst oönskat att orsaka ytterligare operationskada hos patienten, då skadans art gör det möjligt för oss att begränsa denna fixering. Nackdelarna med denna variant av operationen innefattar möjligheten av trådbrott och svetsning av svetsen. När offret dras ifrån det hotade tillståndet är det möjligt att det andra steget kompletteras med benfasad fixering om det finns lämpliga indikationer.

Det andra alternativet, förutom att införa en tråd söm ger omedelbar fixering extra osteoplastic occipital ben och skadade ryggradssegmentet. Beroende på indikationer, om vilka producerar interferens förutom manipulationer som utförs i den första utföringsformen, ytterligare skeletonizing båge och spinalutskotten underliggande halskotor. Från de roterande processerna och halvbågarna avlägsna noggrant det kompakta benet innan det underliggande svampbenet exponeras. På bar poluduzhek spongiöst ben på båda sidor av spinalutskotten baser staplade kompakt två-svampig bentransplantat från skenbenet eller höftbenskammen ben. Diameter bentransplantat 0,75-1 cm, att deras längd bör motsvara längden av segmentet av ryggraden fastställas från den yttre ytan av det occipital benet plus 0,75-1 cm. Det kan användas som det auto- och homografter, som skall installeras på ett sådant sätt att deras svampiga yta anslöt sig till den näta spongiosen av halvbågarna och spinnprocesserna. De proximala ändarna av bentransplantat vilar mot det occipitala benet nära den bakre kanten av de stora occipitalforamen. I kontaktställena med de occipital benimplantat med användning fräsar eller små skölp spår formade penetrerande den svampiga skikttjockleken för det occipital ben. De proximala ändarna av benimplantatet är införd i spåren i den occipital ben, och resten, är mer distala delen av transplantaten med hjälp nylonsuturer eller tunn tråd fäst vid båge av halskotor. En benbroform, som sprider sig från det occipitala benet till livmoderhalsen. Ben sår utförs dessutom. Ben krossad sten. Om en laminektomi utfördes, staplas inte benmärgen på området utan bågar. Såret är stängt av lager. Ange antibiotika. Applicera en aseptisk bandage.

Den tråd som används för sömmen bör vara tillverkad av tillräckligt elastiska rostfria stålkvaliteter. Som redan nämnts tas bentransplantat antingen från tibia eller från kammen på iliumets vinge. Preferenser bör ges till autografter, men kan appliceras och kallbehandlade gomotransplantationer. Intervention åtföljs av intravenös blodtransfusion. Det bör vara i rätt tid och fullt ut kompensera för blodförlust och upprätthålla adekvat andning.

För tidig extubation av patienten är farlig. Endast med fullständigt förtroende för återhämtning av spontan andning kan du ta bort röret från luftröret. I den postoperativa avdelningen bör den vara klar för omedelbar användning: en uppsättning rör för intubation, en apparat för artificiell andning, en uppsättning verktyg för trakeostomi, ett system för intraarteriell blodpåverkan.

Efter operationen läggs offeret i sängen med en träsköld. Under nackområdet placerar du en mjuk elastisk pärla så att den skadade personen behåller en förutbestämd position. Kabeln från häftklammern dras över kranvalsens ben genom ett block som är fastsatt på sängens huvud ände. Stäng lasten på 4-6 kg.

Applicera symtomatisk läkemedelsbehandling av axiell tandfraktur och förskjutning i området med atlanto-axiell artikulering. Ange antibiotika. Enligt indikationerna - en kurs av dehydreringsbehandling. På den sjätte-8: e dagen, ta bort sömmen, ta bort häftklamret för att sträcka. Applicera ett craniotoraciskt bandage i 4-6 månader och ta bort det. På grundval av röntgenstudier löses frågan om nödvändigheten av fortsatt extern immobilisering. Frågan om arbetskapacitet bestäms beroende på arten av konsekvenserna av det tidigare trauman och offrets yrke.

Occipital cervical arthrodesis enligt IM Irger. Huvudskillnaden mellan metoden för nacke-arthrodesis enligt IM Irgue ligger i tekniken för att applicera en sårlucka. Baserat på de beräknade beräkningarna anser metodens författare denna metod mer tillförlitlig och stabil. Kärnan i metoden är som följer.

Placeringen av offret på hans sida, allmän anestesi. Mittlinjesnitt med användning av diatermi dissekera vävnad och skeletonizing occipital ben region, en bakre båge av atlas, spinalutskotten och nyckelben II och III i det halskotor. Med atlasens främre subluxationer, råder författaren att atlasens bakre båg resekteras. Särskilt noggrant är området av den bakre kanten av den stora occipitalöppningen skelett, för vilken det atlanto-occipitala membranet dissekeras. Med en borr borras två genomgående hål, som ligger 1,5 cm från mittlinjen och över den bakre kanten av de stora occipitalforamen. Genom dessa öppningar dras en trådsöm som leder framifrån till baksida längs den främre ytan av det ockipitala benets skalor. Ändarna av den uttagna suturen passeras genom hålet i den spinous processen av II eller III livmoderhalsen och fast bundet. Placeringen och fixeringen av bentransplantat utförs på samma sätt som beskrivits av oss. I. M. Irgger betonar svårigheterna att leda en trådsöm.