Axiala tandfrakturer och dislokationer i den atlanto-axiala ledregionen

Det normala förhållandet mellan atlas och axel i "vridleden" kan störas om:

• som ett resultat av våldet kommer en fraktur på axistanden att uppstå och huvudet, atlasen och den brutna axistanden kommer att förskjutas framåt eller bakåt som ett enda block;
• till följd av våldet kommer atlasens tvärgående ligament att slitas sönder och huvudet och atlasen kommer att förskjutas framåt;
• Axistanden, under kraftens kraft, kommer att glida ut under atlasens tvärgående ligament och förskjutas bakåt.

Det är känt att gränsen mellan medulla oblongata och ryggmärgen ligger i det plan som passerar genom mitten av atlasens främre båge och den övre kanten av dess bakre båge. På denna nivå är spinalkanalens sagittala diameter 25-30 mm, och den främre-bakre diametern av bulbärhalsen är 10-12 mm. Emellertid minskar närvaron av en ganska massiv och komplex ligamentapparat i detta område avsevärt det extra utrymmet mellan hjärnan och ryggmärgskanalens benväggar, så en förskjutning av atlasen över axeln på 10 mm är tillräcklig för att hjärnskada ska uppstå. Dessa data beskriver uttömmande faran med ovanstående skador.

Kienbock skiljer mellan transdentala, transligamentära och peridentala dislokationer av atlasen. Transdentala dislokationer av atlasen enligt Kienbock är i själva verket frakturdislokationer, eftersom förskjutningen av huvudet, atlasen och den odontoideus axeln sker på grund av en fraktur i den odontoideus. Transligamentära och peridentala dislokationer av atlasen enligt Kienbock är verkliga dislokationer, eftersom de uppstår som ett resultat av antingen en ruptur av atlasens tvärgående ligament eller glidning av den odontoideus axeln under ett orupturerat tvärgående ligament.

Under det senaste decenniet har antalet patienter med tandfrakturer ökat. Detta beror på en ökning av fall av allvarliga transportskador och förbättringar inom röntgendiagnostik. Enligt ett antal författare (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas) står tandfrakturer för 10–15 % av alla halsryggsskador och 1–2 % av alla ryggskador.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker till axis-tandfraktur och förskjutning i atlantoaxiala ledområdet

Traumatisk förskjutning av atlas på grund av en fraktur i den odontoideus axeln kan förekomma både anteriort och posteriort. Anteriora förskjutningar är mycket vanligare. Svårighetsgraden av denna skada beror på graden av förskjutning av den första halskotan och följaktligen ryggmärgsskadans natur. Skadan uppstår med en indirekt våldsmekanism, oftast till följd av ett fall på huvudet. Vid en flexorskada sker en anteriort förskjutning av atlas, vid en extensionmekanism - posterior. En fraktur i den odontoideus axeln med förskjutning av atlas kan också uppstå med otillräcklig våldsutövning i fall av otillräcklig styrka och ökad skörhet hos tanden, vilket observeras vid delvis bevarande av tandens basala broskplatta.

Symtom på axistandsfraktur och förskjutning i atlantoaxiala ledområdet

Symtomen på en fraktur av axis odontoideus och förskjutning i området kring den atlantoaxiala artikulationen är ganska varierande och kan variera från mild smärta vid nack- och huvudrörelser, smärta vid sväljning (anterior förskjutning) till omedelbar död på olycksplatsen. Detta beror i slutändan på graden av förskjutning av atlas över axis. Tre grader av anterior förskjutning av atlas bör urskiljas, vilka ger upphov till olika kliniska förlopp av denna skada.

Första graden av förskjutning. En fraktur i axeltanden åtföljs inte av någon förskjutning av den, och därför sker ingen förskjutning av atlas och huvud över axeltanden. I avsaknad av en uttalad hjärnskakning förlorar offret inte medvetandet. Lindrig smärta vid rörelse av huvud och nacke, en känsla av obehag i nackområdet försvinner snabbt. Offret förstår inte den olycka som har inträffat, och läkaren kan underskatta skadans art. Detta skenbara välbefinnande är mycket relativt. Benfusion i frakturområdet sker ofta inte alls eller sker extremt långsamt. Efterföljande minimala trauman kan leda till en irreparabel katastrof. I Nguyen Quoc Anhs bildliga uttryck "går en sådan person bredvid döden".

Den andra graden av förskjutning. Med ett genomsnittligt värde av traumatisk kraft, vilket leder till en fraktur av axistanden, hålls atlasen, som förskjuts framåt, tillsammans med den brutna axistanden och huvudet, fast på den nedre delen av den artikulära snedkanten på den andra halskotan, dvs. en subluxation uppstår. Kliniskt manifesteras detta av ett svimningstillstånd av varierande varaktighet, ibland genom medvetslöshet. När medvetandet återgår klagar offret på smärta vid försök att räta ut nacken, smärta i bakhuvudet, i den övre halsregionen. Neurologiska störningar manifesteras i form av smärta i innervationszonen för den större occipitalnerven, längs de underliggande halsrötterna, monoplegi, diplegi, hemplegi, spasticitet. Vid försök att höja huvudet uppstår medullärt kompressionssyndrom, vilket uppstår på grund av trycket från den bakre atlasbågen på hjärnstammen.

Den resulterande vertikala tyngdkraften, representerad av huvudets vikt, delas upp i två kraftkomponenter: en av dem passerar genom frakturplanet och är riktad nedåt och bakåt, vilket ger halsryggraden en utsträckt position, den andra är riktad framåt och nedåt och tenderar att lyfta bakhuvudet, och med den den bakre atlasbågen. Detta leder till att så snart offret försöker lyfta huvudet utsätts den bulbomedullära delen av hjärnan för kompression, vilket leder till uppkomsten av ovan nämnda syndrom.

Tredje graden av förskjutning. Vid kraftigt våld och uppkomst av en fraktur på axeltanden glider huvudet och atlasen tillsammans med den trasiga tanden längs den främre avfasningen av de artikulära ytorna på den andra halskotan - en fullständig dislokation inträffar. Atlasens bakre båge, som rör sig framåt, komprimerar och skadar hjärnan vid gränsen mellan medulla oblongata och ryggmärgen. Döden inträffar genom omedelbar "halshuggning" av en person.

Om en tillräckligt tydlig och uttalad klinisk bild av I-II-graden av fraktur-luxation av halskotorna, som uppstod till följd av en fraktur i den odontoideus axeln, ger anledning att misstänka denna skada, kan frakturer i den odontoideus axeln utan förskjutning, på grund av de milda kliniska manifestationerna och det uppenbara välbefinnandet, vilseleda läkaren och förbli oupptäckta i tid. Otillräcklig eller felaktig behandling av dessa offer döljer allvarliga, ibland irreparabla konsekvenser.

Diagnos av axistandsfraktur och förskjutning i atlantoaxiala ledområdet

Röntgenundersökning är ovärderlig för att klargöra arten och graden av atlasförskjutning. Den gör det möjligt att korrekt bedöma skadans art, egenskaperna hos vertebral förskjutning, förekomsten eller frånvaron av samtidig rotationssubluxation av atlas, vilket kan uppstå vid dessa skador. Röntgenmetoden är av avgörande betydelse för att diagnostisera en fraktur i axistanden utan förskjutning. En korrekt utförd profilröntgen gör det möjligt att identifiera alla förändringar som har uppstått till följd av skadan; i vissa fall är tomografi användbar för att få en mer detaljerad bild av de befintliga förändringarna. En transoral bild gör det möjligt att klargöra tillståndet hos den bakre atlasbågen, förekomsten eller frånvaron av dess rotationssubluxation. Ju mer uttalad graden av förskjutning av den trasiga tanden är, desto mer förkortad syns den på den bakre transorala röntgenbilden.

Det är inte alltid lätt och enkelt att bekräfta eller avfärda förekomsten av en tandfraktur utan förskjutning, särskilt i senare fall. Om det är omöjligt att fastställa en korrekt diagnos bör offret behandlas som en patient med fraktur, och efter 2-3 veckor bör röntgenundersökningen upprepas. Utseendet av en smal upplysningslinje, särskilt om den betonas av angränsande områden med oregelbunden skleros, gör den presumptiva diagnosen tillförlitlig.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandling av axistandsfraktur och förskjutning i atlantoaxiala ledområdet

Undersökning och transport av offret måste utföras med yttersta försiktighet och omsorg. Vid slarvig undersökning och transport av en frakturerad axeltand utan förskjutning kan sekundär förskjutning av atlas och huvud uppstå och orsaka kompression eller skada på hjärnan. Symtomatisk läkemedelsbehandling utförs enligt indikationer. Offret läggs i ryggläge. Vid avsaknad av förskjutning och samtidig allvarlig skador appliceras en kraniothorakal gipsförband, som ersätts med en avtagbar korsett efter 6-8-10 månader. Extern immobilisering avbryts endast när det finns säkerhet om att benfusionen börjar. Annars tvingas patienten antingen ständigt använda en ortopedisk korsett eller genomgå occipitospondylodes (occipitocervikal artrodes).

Om en trasig tand har förskjutits är det nödvändigt att eliminera den befintliga subluxationen eller dislokationen (!) och justera fragmenten av den trasiga tanden. Detta uppnås antingen genom manuell reposition, vilket endast är tillåtet för erfarna händer, eller genom reposition med hjälp av traktion (skelettdragning med hjälp av benen i kranialvalvet, Glissons ögla). I båda fallen krävs det att läkaren har en klar uppfattning om skadans art och fragmentens förskjutning, förmågan att visualisera de förskjutna kotornas relativa positioner och deras förhållande till ryggmärgen.

Anestesi används inte. Manipulationer under repositionen beror på förskjutningens art: vid främre subluxationer utförs längsgående stretching och extension av huvudet, vid bakre förskjutningar - längsgående stretching och flexion. Alla manipulationer utförs under röntgenkontroll. Manuell reposition kräver viss kompetens från läkaren. Vid uppnådd reposition manuellt eller genom traktion appliceras en kraniothorakal gipsförband och efterföljande behandling utförs på samma sätt som för frakturer utan förskjutning, om det inte finns indikationer för mer aktiv intervention (revision, dekompression) från ryggmärgen.

Occipitospondylodesis är en operation som innebär att man med hjälp av bentransplantation skapar ett bakre benblock mellan nackbenet och den övre halsryggen.

Den första rapporten om en occipitospondylodesis-operation i litteraturen som är tillgänglig för oss tillhör Forster (1927), som använde en benstift från vadbenet för att stabilisera den övre cervikala ryggraden vid progressiv atlantoaxial dislokation efter en fraktur av den odontoideus 2 i halskotan.

Juvara och Dimitriu (1928) försökte utföra denna operation på en patient med tetraplegi; patienten dog. Kahn och Iglessia (1935) var de första som använde ett transplantat från höftvingens kammen för att stabilisera ryggraden hos en patient med atlantoaxial subluxation efter en fraktur av axis odontoideus och misslyckad konservativ behandling. Rand (1944) utförde denna operation på en patient med spontan subluxation av atlas. Spillane, Pallisa och Jones (1957) rapporterade 27 liknande operationer utförda för olika indikationer. En operation utförd som en total cervikal spondylodesis rapporterades 1959 av Perry och Nicel, som utförde den på en patient med svår förlamning av cervikoccipitala muskler till följd av polio. Vi utförde denna operation i vår egen modifiering på en patient med en fraktur i rötterna till bågarna på den andra halskotan (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publicerade 7 av sina observationer. IM Irger (1968) beskrev sin metod för occipitocervikal artrodes, utförd på 3 patienter.

Det bör betonas att frakturer och frakturluxationer av axistanden är bland de halsryggskador som är farliga för offret och svåra att behandla. Faran med dessa skador beror på möjligheten till skador på hjärnstammen och övre ryggmärgen, allvarliga hjärnskakningar och hjärnkontusioner. Även vid i huvudsak okomplicerade skador kan sekundära hjärnskador lätt uppstå:

Oavsett om det är en komplicerad eller okomplicerad skada på de två övre halskotorna, bör resultatet av det kirurgiska ingreppet vara tillförlitlig intern fixation av den skadade delen. Om det, baserat på kliniska data eller under det kirurgiska ingreppet, inte finns något behov av att revidera innehållet i ryggradskanalen, är uppgiften för det kirurgiska ingreppet att ompositionera de förskjutna fragmenten och tillförlitligt immobilisera dem. Om det, baserat på kliniska data eller under det kirurgiska ingreppet, finns ett behov av att revidera innehållet i ryggradskanalen, kompletteras ovan nämnda uppgifter av det ytterligare behovet av kirurgisk behandling av de skadade delarna av ryggmärgen och eliminering av dess kompression. Tillförlitlig intern fixation vid skada på de två övre halskotorna kan uppnås med hjälp av occipitospondylodesis.

Indikationer: nyligen inträffade skador på de två övre halskotorna, åtföljda av instabilitet i denna del av ryggraden; progressiva atlantoaxiella subluxationer efter misslyckad konservativ behandling; vissa medfödda missbildningar i de övre halskotorna, vilket leder till instabilitet i ryggraden; konsekvenser av laminektomi och andra ingrepp på de övre halskotorna, vilket orsakar instabilitet i ryggraden; som en metod för att förebygga instabilitet i den övre halsregionen vid vissa tumörer och destruktiva processer i de övre halskotorna; allvarlig förlamning av halsmusklerna.

Preoperativ förberedelse. Vid färska skador - snabbast möjliga och noggrannaste kliniska, neurologiska och radiologiska undersökning. Om indicerat - lämplig läkemedelsbehandling. Det är nödvändigt att behandla den skadade halsryggen varsamt, immobilisera den tillförlitligt; undvik onödig förflyttning och förflyttning av offret. Offrets huvud ska vara slätrakat.

Offret placeras på rygg. Huvudet dras längs ryggradens långa axel av assistentens händer. Huvudet fixeras kontinuerligt av assistentens händer från det ögonblick offret anländer tills skelettdragning appliceras på skallbenen. Efter intubation och början av anestetisk sömn, med fortsatt skelettdragning längs ryggradens axel med ytterligare immobilisering av huvudet, vänder assistenten offret på mage. Platta kuddar av vaxduk placeras under offrets övre bröstkorg och panna.

Anestesi - endotrakeal anestesi med kontrollerad andning.

Occipitospondylodesis-teknik. Mjukvävnaderna dissekeras lager för lager med hjälp av ett mediant linjärt snitt från occipitalt utsprång till taggtråden på V-VI halskotorna strikt längs mittlinjen. Om snittet inte görs strikt längs mittlinjen, utan avviker åt sidan från nackligamentet, är betydande blödning från nackmusklerna möjlig. Occipitaltbenet skelettiseras subperiostealt från occipitalt utsprång till den bakre kanten av foramen magnum och åt sidorna från det. Strikt subperiostealt, med största försiktighet, skelettiseras den bakre atlasbågen, taggtrådarna och bågarna på det erforderliga antalet underliggande halskotor. Vid skelettisering av den bakre atlasbågen bör särskild försiktighet iakttas för att inte skada vertebralartären. Försiktighet krävs också eftersom medfödd underutveckling av den bakre atlasbågen eller skador på den kan uppstå. Om ingreppet utförs på grund av en fraktur i axelbågarnas rötter eller om det finns samtidiga skador på de bakre delarna av andra kotor, bör dubbel försiktighet iakttas vid skelettbildning av de underliggande kotorna. I allmänhet är halskotornas bågar rörliga, tunna och kräver försiktig manipulation. Orientering i de bakre paravertebrala vävnaderna kan vara svår på grund av att de är impregnerade med gammalt blod som har spillts ut. Vid senare ingrepp är separationen av mjukvävnader från bågarna svår på grund av den bildade ärrvävnaden. Riklig blödning stoppas genom att såret tamponas med gasbindor fuktade med varm saltlösning. Skadeområdet undersöks. Beroende på förekomst eller frånvaro av indikationer utförs en revision av innehållet i spinalkanalen med preliminär laminektomi eller borttagning av den brutna bågen. I kroniska fall kan det vara nödvändigt att resektera den bakre kanten av foramen magnum och dissekera dura mater.

Occipitospondylodesis kan faktiskt utföras i två varianter. Den första varianten är begränsad till applicering av trådsutur och är endast indicerad för färska skador. Den andra varianten kombinerar applicering av trådsutur och bentransplantation.

Alternativ 1. 1 cm till vänster och höger om mitten av den förtjockning som bildas av den nedre nacklinjen, borras två parallella kanaler, 1-1,5 cm långa, vertikalt i nackbenets tjocklek med ett borr med 2 mm diameter. Dessa kanaler passerar i svampbenets tjocklek mellan den yttre kompakta plattan och nackbenets glaskroppsplatta. Ett dropp med samma diameter borras tvärs genom basen av taggknölen på den andra eller tredje halskotan. En rostfri ståltråd med en diameter på 1,5-2 mm förs genom kanalerna i nackbenet i form av en U-formad sutur. Ena änden av den förda tråden är längre än den andra. Den långa änden av trådsuturen förs genom den tvärgående kanalen vid basen av taggknölen på den andra eller tredje halskotan. Den nödvändiga positioneringen av huvudet utförs under visuell kontroll. Trådsuturen dras åt och knyts ordentligt i form av en åtta. Hemostas utförs. Såren sys i lager. Antibiotika administreras. Ett aseptiskt bandage appliceras. Extern immobilisering utförs med skelettdragning i 6-8 dagar, följt av applicering av ett kraniothorakaliskt bandage. Den applicerade trådsuturen eliminerar möjligheten att lyfta bakhuvudet och skyddar därmed ryggmärgen från sekundär kompression.

Denna variant av occipitospondylodesis möjliggör ett snabbt slutförande av det kirurgiska ingreppet. Den uppnår tillräckligt tillförlitlig stabilitet i området kring den skadade delen av ryggraden. Den används när det kirurgiska ingreppet inte kan skjutas upp på grund av uppkomna omständigheter, när det är extremt oönskat att orsaka ytterligare kirurgiskt trauma för patienten, när skadans art gör det möjligt att begränsa sig till sådan fixering. Nackdelarna med denna operationsvariant inkluderar risken för trådruptur och suturbrott. När offret tas ur det hotade tillståndet, om det finns lämpliga indikationer, är det möjligt att komplettera ingreppet med osteoplastisk fixering i det andra steget.

Det andra alternativet, utöver applicering av trådsutur, möjliggör omedelbart ytterligare osteoplastisk fixering av nackbenet och den skadade delen av ryggraden. Beroende på indikationerna för vilka ingreppet utförs, utöver de manipulationer som utförs i det första alternativet, skelettiseras även taggutskotten och bågarna på de underliggande halskotorna. Kompakt ben avlägsnas försiktigt från taggutskotten och halvbågarna tills det underliggande svampbenet exponeras. Två kompakta svampbentransplantat tagna från skenbenet eller höftvingens krön placeras på det exponerade svampbenet på halvbågarna på båda sidor om taggutskottens baser. Bentransplantatens diameter är 0,75-1 cm, deras längd bör motsvara längden på det segment av ryggraden som ska fixeras från nackbenets yttre yta plus 0,75-1 cm. Både auto- och homografts kan användas, vilka bör placeras så att deras svampiga yta ligger intill de exponerade svamparna i halvbågarna och taggutskotten. De proximala ändarna av bentransplantaten vilar mot nackbenet nära den bakre kanten av foramen magnum. Vid transplantatens kontaktpunkter med nackbenet formas spår med hjälp av en fräs eller små halvcirkelformade mejslar, vilka penetrerar tjockleken på det svampiga lagret av nackbenet. De proximala ändarna av bentransplantaten förs in i nackbenets spår, och den återstående, mer distala delen av transplantaten fixeras vid halskotornas bågar med hjälp av nylon- eller tunna trådsuturer. En slags benbrygga formas, som kastas från nackbenet till halskotorna. Bensåret fylls dessutom med benflisor. Om en laminektomi utfördes placeras inte benflisor på det område som saknar bågar. Såret sys lager för lager. Antibiotika administreras. Ett aseptiskt bandage appliceras.

Tråden som används för suturen bör vara tillverkad av tillräckligt elastiskt rostfritt stål. Som redan nämnts tas bentransplantat antingen från tibia eller från höftvingens krön. Autografter bör föredras, men kallkonserverade homografter kan också användas. Ingreppet åtföljs av intravenös blodtransfusion. Blodförlusten bör ersättas omedelbart och fullständigt och tillräcklig andning bör upprätthållas.

För tidig extubation av patienten är farlig. Först när det finns fullständig tilltro till att spontanandning återställs kan slangen tas bort från luftstrupen. Följande ska vara klart för omedelbar användning på den postoperativa avdelningen: en uppsättning intubationsslangar, en apparat för konstgjord andning, en uppsättning trakeostomiinstrument och ett system för intraarteriell blodpåverkan.

Efter operationen placeras offret i sängen med en träskiva. En mjuk elastisk kudde placeras under nackområdet så att offrets huvud bibehåller den angivna positionen. Kabeln från kranialvalvets dragfäste kastas över ett block som är fäst vid sängens huvudände. En last på 4-6 kg hängs upp.

Symtomatisk läkemedelsbehandling av axisfraktur och förskjutning i atlantoaxiala ledområdet används. Antibiotika administreras. Enligt indikationer - en kur med dehydreringsbehandling. På 6:e-8:e dagen tas stygnen bort och dragfästet tas bort. Ett kraniothorakaliskt bandage appliceras i 4-6 månader, därefter tas det bort. Baserat på röntgenundersökningen fattas beslut om behovet av fortsatt extern immobilisering. Frågan om arbetsförmåga avgörs beroende på arten av konsekvenserna av den tidigare skadan och offrets yrke.

Occipitocervikal artrodes enligt IM Irger. Den största skillnaden mellan metoden för occipitocervikal artrodes enligt IM Irger ligger i tekniken för att applicera ogrässutur. Baserat på de givna beräkningarna anser metodens författare att denna metod är mer tillförlitlig och stabil. Metodens kärna är följande.

Offret placeras på sidan, generell anestesi ges. Ett mittlinjesnitt används för att dissekera vävnaderna och skelettisera området kring squama i nackbenet, den bakre atlasbågen, skottkärnorna och bågarna på den andra och tredje halskotan. Vid främre subluxationer av atlas rekommenderar författaren att den bakre atlasbågen resekteras. Området kring den bakre kanten av foramen magnum skelettiseras särskilt noggrant, varvid det atlanto-occipitala membranet dissekeras. Med hjälp av en borr borras två genomgående hål, belägna 1,5 cm från mittlinjen och ovanför den bakre kanten av foramen magnum. En trådsutur förs in genom dessa hål, som löper framifrån och bakåt längs den främre ytan av squama i nackbenet. Ändarna av den insatta suturen förs genom öppningen i skottkärnan på den andra eller tredje halskotan och knyts fast ordentligt. Placering och fixering av bentransplantat utförs på samma sätt som beskrivits av oss. IM Irger betonar svårigheterna med att utföra en trådsutur.