Störning i tårproduktionen

Fenomenologiskt kan tårproduktionsstörningar delas in i två typer: tårproduktion (epifora) och torra ögon (xeroftalmi, alakrimi - en mer korrekt term för minskad produktion eller frånvaro av tårar).

Tårbildning är inte alltid förknippad med hyperfunktion av tårkörtlarna, oftare observeras det när utflödet av tårvätska är nedsatt. Tårbildning kan vara paroxysmal eller konstant, det beror också på hjärnans funktionella tillstånd i sömn-vakenhetscykeln: under sömnen undertrycks tårsekretionen kraftigt, under vakenhet produceras cirka 1,22 g tårvätska, som delvis avdunstar, den andra delen utsöndras genom nasolakrimalkanalen.

[ 1 ], [ 2 ]

Former av tårflöde

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kall epifora

Tårbildning observeras i kallt och blåsigt väder, oftare hos äldre personer. Vissa författare anser att det är en form av köldallergi.

Epiphora vid allergisk rinit

Det uppstår vanligtvis på våren och sommaren. Tillsammans med tårflöde rapporterar patienter nästäppa. Svullnad i slemhinnan kan vara begränsad till området kring nasolakrimalkanalens utlopp under den nedre concha, där det finns en tät venös plexus; detta gör det svårt för tårar att rinna in i näshålan.

Epiphora vid migrän och klusterhuvudvärk

Det är paroxysmalt till sin natur, vanligtvis i kombination med nästäppa och observeras vid sidan av huvudvärken.

[ 7 ], [ 8 ]

Senil epiphora

Ofta observerad hos äldre personer, i samband med åldersrelaterade förändringar som försämrar utflödet av tårvätska.

Epifora vid sjukdomar som åtföljs av minskat A-vitamininnehåll. Den specificerade hypovitaminosen är möjlig vid sjukdomar i mag-tarmkanalen, leversjukdomar, helminthisk invasion och monoton kost. Patienter klagar över tårflöde, fotofobi, en känsla av torrhet och sveda i ögonen; i starkt ljus och vind blir ögonen röda. Huden är torr, flagnande, nivån av A-vitamin i blodet är reducerad. Alimentär hypovitaminos A är ett allvarligt problem för ett antal utvecklingsländer.

Epiphora vid virala ögoninfektioner

Det observeras när ögat är drabbat av herpes zoster, herpes simplex eller vattkoppsvirus och kan vara en komplikation av vaccination. I dessa fall är tårflödet förknippat med obstruktion av tårgångarna.

[ 9 ], [ 10 ]

Epiphora vid sjukdomar i ÖNH-organen

Öron-näsa-halsläkare var de första som lade märke till denna typ av tårflöde. Tårflödet uppträder vid irritation i nässlemhinnan eller innerörat (rinit, öroninflammation, neoplasmer) och försvinner när de inflammatoriska fenomenen är eliminerade. Ipsilateral tårflöde kan också orsakas av svår tandvärk.

[ 11 ]

Krokodiltårar syndrom

Tårbildning under måltid har varit känt länge. Emellertid ägnades mer uppmärksamhet åt detta fenomen efter att det beskrevs 1928 av F.A. Bogorad under namnet "krokodiltårar"-syndrom. Syndromet kan vara medfött (i detta fall kombineras det med skada på abducensnerven) och förvärvat (vanligtvis efter traumatisk eller inflammatorisk skada på ansiktsnerven proximalt om genikulära ganglion). En mer uttalad manifestation av syndromet observeras vid intag av hård och kryddstark mat. Det har noterats att tårbildning under måltid ofta uppstår mot bakgrund av ofullständig restaurering av ansiktsnerven i närvaro av synkinesi. Hittills har mer än 100 fall beskrivits. Men med en riktad undersökning och beaktande av milda former kan fenomenet "krokodiltårar" anses vara vanligare. Enligt litteraturen förekommer "krokodiltårar"-syndromet hos 10–100 % av patienterna vid ofullständig restaurering av ansiktsnerven, dvs. hos 6–30 % av alla patienter med skada på ansiktsnerven.

Patogenesen för "krokodiltårar"-syndromet förtjänar särskild uppmärksamhet. Den huvudsakliga mekanismen för matsmältningstårbildning efter traumatisk eller inflammatorisk skada på ansiktsnerven anses vara mekanismen för felaktig, avvikande regenerering, när de efferenta och afferenta spottfibrerna smälter samman med de efferenta tårfibrerna. Denna teori bekräftas av närvaron av en latent period efter skada på ansiktsnerven (nödvändig för regenerering) och sambandet med patologiska synkinesier med ofullständig återställning av ansiktsnerven, vilket också förklaras av felaktig regenerering av motorfibrer.

Ett djurexperiment har dock visat att uppkomsten av "krokodiltårar"-syndromet är möjligt omedelbart efter skada på ansiktsnerven, dvs. redan före regenerering av nervfibrer. I detta fall orsakades tårproduktionen hos hundar inte bara av matirritanter, utan också av att stryka och skrapa pälsen, vilket gör att vi kan förklara "krokodiltårar"-syndromet med en summeringsreflex, utan under patologiska förhållanden. I de parasympatiska kärnorna som innerverar tårkörtlarna uppstår lätt summeringsfenomen även under normala förhållanden (till exempel ökad fuktning av ögongloben under måltid). Tår- och spottkörtlarna förekommer samtidigt i den fylogenetiska serien och har ett enda embryonalt ursprung, vilket förmodligen förklarar den anatomiska närheten mellan stamcentra för tårproduktion och salivproduktion. Vid ofullständig skada på ansiktsnerven sker partiell denervering av tårproduktionscentret, där excitationssummeringsprocesserna fortskrider lättare.

Det medfödda symtomet "krokodiltårar" i kombination med ipsilateral skada på abducensnerven har beskrivits som en konsekvens av talidomids teratogena effekt. Den mest logiska förklaringen till kombinationen av okulomotoriska och tårstörningar är skada orsakad av den typ av dysgenes av hjärnvävnad i omedelbar närhet av abducensnervens kärna.

Epifora vid Parkinsonism

Ofta i kombination med andra autonoma sjukdomar som är karakteristiska för Parkinsonism (sialorré, seborré, förstoppning, etc.). Vid lateraliserade former av Parkinsonism observeras det vanligtvis på den drabbade sidan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tvingad gråt

Förekommer vid pseudobulbär syndrom på grund av skador på kortikonukleära vägar eller subkortikal natur.

Xeroftalmi kan observeras både vid skador på tårkörtlarna och vid neurogen störning av tårsekretionen. Följande former av xeroftalmi är kända.

Xeroftalmi vid Sjögrens syndrom

Torr keratokonjunktivit är en av de viktigaste manifestationerna av Sjögrens syndrom - en exokrinopati av autoimmunt ursprung. Den kännetecknas av en gradvis insättande, långsam progression, kombination med xerotomi, torrhet i slemhinnan i näsa, svalg, mage och artikulärt syndrom.

Xeroftalmi vid Mikulicz syndrom

Kännetecknas av gradvis symmetrisk förstoring av tår- och spottkörtlarna och minskad sekretion. Sjukdomen beskrevs först 1892 av JF Mikulicz-Radecki. Sjukdomens natur är inte exakt känd, många anser att det är lymfoepiteliom. Förstoring av bronkopulmonella lymfkörtlar är också karakteristiskt.

Alacrimiasyndrom i kombination med akalasi i matstrupen och binjureinsufficiens

Symtom utvecklas vid 1-5 års ålder. Det första tecknet kan vara gråt utan tårar. Sjukdomen fortskrider, senare kan perifer autonom neuropati utvecklas i kombination med pyramidala, cerebellära tecken, drag av Parkinsonism, mild utvecklingsstörning. Det antas att sjukdomen har en autosomalt recessiv överföringsväg.

Medfödd alakrimi vid Riley-Day syndrom

Syndromet orsakas av medfödda sjukdomar i huvudsakligen den vegetativa apparaten i perifera nervsystemet och manifesteras av minskad tårproduktion, nedsatt termoreglering, ortostatisk hypotoni och episoder av svår kräkningar. Sjukdomen har en autosomalt recessiv nedärvningstyp.

Xeroftalmi vid akut övergående total dysautonomi

Minskningen av tårsekretion tillsammans med andra sympatiska och parasympatiska störningar är reversibel. Sjukdomens natur är troligen infektiös-allergisk.

Xeroftalmi på grund av ansiktsnervskada

Det observeras vid skador på ansiktsnerven i benkanalen innan den stora petrosalnerven avgår. Torrhet i ögat noteras vid ansiktsnervsförlamning, i kombination med smak- och salivutsöndringsrubbningar. Minskad tårsekretion är också möjlig vid andra former av skador på nervfibrerna som går till tårkörteln: vid herpetisk skada på genikulära ganglion, frakturer i skallbasen, när den stora petrosalnerven är skadad, efter operationer för trigeminusneuralgi och akustiskt neurom.

Kortfattad fysiologi för tårproduktion och patogenes för dess sjukdomar. Liksom de flesta organ har tårkörtlarna dubbel innervation. Segmentell parasympatisk innervation utförs av celler belägna i hjärnstammen i ponsregionen nära kärnan i abducensnerven. Dessa neuroner exciteras av impulser från hypotalamiska eller limbiska systemet, såväl som signaler från en neuron i den sensoriska trigeminuskärnan. Preganglionära fibrer i den större petrosalnerven närmar sig pterygopalatinganglion, posttanglionära fibrer i tårnerven innerverar direkt de sekretoriska cellerna. Sympatisk stimulering utförs av neuroner i de laterala hornen i de övre thorakala segmenten av ryggmärgen; preganglionära fibrer slutar i neuroner i den övre cervikala ganglionen (SCG), postganglionära fibrer i den perivaskulära plexusen i halspulsådern når spottkörteln. Sympatiska fibrer innerverar främst körtlarnas kärl och orsakar vasokonstriktion, men kan också stimulera tårproduktionen i mindre utsträckning.

Det finns två huvudmekanismer för tårflöde: nedsatt tårvätska och reflexförstärkning; en kombination av dessa mekanismer är också möjlig. Ett exempel på ökad tårflöde orsakad av hindrat tårflöde är tårflöde vid allergisk rinit, virala ögoninfektioner, posttraumatisk eller medfödd förträngning av nasolakrimalkanalen. Paroxysmal epifora vid migrän och klusterhuvudvärk, i kombination med nästäppa, är också förknippad med tillfällig obstruktion av tårkanalen, men sympatisk aktivering utesluts inte. Senil epifora förklaras av åldersrelaterade förändringar i ögonens skyddsapparat: en minskning av ögonlocksvävnadernas tonus, vilket leder till en fördröjning av det nedre ögonlocket från ögongloben, samt dislokation av den nedre tårpunkten, vilket försämrar tårflödet. Vid Parkinsonism kan tårflöde utvecklas enligt två mekanismer. Å ena sidan leder sällsynt blinkning och hypomimi, vilket försvagar nasolakrimalkanalens sugverkan, till svårigheter med tårflödet; å andra sidan kan aktivering av centrala kolinerga mekanismer vara viktig.

Reflexmässig tårproduktion står för cirka 10 % av alla fall av epifora. De flesta reflexer som orsakar ökad tårproduktion utlöses av ögats receptorer, afferenta impulser går längs trigeminusnervens första gren. En liknande mekanism för tårproduktion förekommer vid kall epifora, tårproduktion med uttalad exoftalmus och vitamin A-brist. I det senare fallet uppfattar den mer sårbara konjunktiva och hornhinnan naturliga irriterande ämnen (luft, ljus) som överdrivna, vilket leder till en reflexmässig ökning av tårproduktionen.

Reflexlacrimation är dock också möjlig vid irritation av receptorfälten i den andra grenen av trigeminuskörteln (epifora vid ÖNH-sjukdomar - rinit, otit, neoplasmer).

Torra ögonkänsla (xeroftalmi)

Det kan orsakas av både patologi i tårkörtlarna och neurogena sekretionsrubbningar. Patologi i tårkörtlarna orsakar minskad tårproduktion vid Sjögrens och Mikulicz syndrom. Skador på de perifera autonoma tårutsöndrande fibrerna förklarar alakrimi vid Reilly-Days syndrom, akut övergående total dysautonomi, alakrimisyndrom i kombination med esofageal akalasi och binjureinsufficiens, ansiktsnervsneuropatier med skadenivåer under genikulata ganglion och herpetisk skada på genikulata ganglion.

Behandling av tårflödesstörningar

Behandling av epifora beror på den korrekt fastställda orsaken till tårflödet. Vid epifora i samband med allergiska mekanismer utförs ett komplex av antiallergisk behandling. Försök att behandla reflextårflöde med novokainblockad av tårkörteln är kända. Tårflöde i samband med nedsatt tårvätskautflöde på grund av olika orsaker (kronisk karatokonjunktivit, medfödd förträngning eller patologi i utvecklingen av tårgångarna) står för cirka 80 % av fallen av epifora. I dessa fall är behandlingen huvudsakligen kirurgisk. Läkemedel som används för konservativ korrigering av tårflödet verkar på basis av antikolinerga direkta eller biverkningar (antikolinerga och antihistaminer, litium, diazepam, imipramin). Vid vitamin A-brist förskrivs vitamin A i en dos på 50 000-100 000 IE.

Vid olika former av xeroftalmi (alakrimi) som inte är förknippade med systemisk skada på körtlarna (som vid Sjögrens och Mikulicz syndrom) är den mest framgångsrika operationen att transplantera parotiskanalen (Stenons) in i konjunktivalsäcken med efterföljande strålbehandling av spottkörtlarna för att minska "tårflödet". Vid Sjögrens syndrom behandlas den underliggande sjukdomen, olika lakrogena substanser (kininer och direkta agonister av postsynaptiska receptorer) används: pilokarpin, bromhexin (effektivt i en daglig dos på 48 mg), samt olika kompositioner av artificiella tårar.