Förberedelse för endoskopi för gastrointestinal blödning

Förberedelse för fibroendoskopi med gastrointestinal blödning utförs vid tiden för återupplivning. Anestesi bör utföras beroende på patientens tillstånd. Lokalbedövning används oftare, men anestesi används också (endotrakealt och intravenöst). Hos patienter med tendens till oväsentlig kräkningar är det lämpligt att genomföra en studie under endotrakeal anestesi - förhindra upprepning. Hos patienter med patologisk rädsla före studien och epileptika, genomgick psykiatriska patienter en IV / anestesi-studie.

Forskning bör utföras på ett funktionellt bord. Patienten är på vänster sida av studien. Obehagligt är frågan om magsköljning före endoskopi. Gastric lavage är inte alltid nödvändig: för det första kan en liten krökning och antralavdelning ses och med en tillräcklig mängd blod; För det andra hittas cirka 10% av patienterna med blödande duodenalsår i magen, tk. I frånvaro av färsk blödning, passerar blodet från magen ganska snabbt in i tarmen; För det tredje är magsköljning inte alltid effektiv, eftersom stora blodproppar är svåra att sönderfalla, de passerar inte genom sonden och täpper till det. Vid sköljning kan magen dessutom ackumulera vatten, vilket gör det svårt att inspektera och tvättproben kan skada slemhinnan, vilket gör det svårt att hitta huvudkällan för blödning. Behovet av gastric lavage bör bestämmas vid endoskopi och det finns:

1. om det är omöjligt att utföra en översyn av magen på grund av en stor mängd flytande blod och dess blodproppar;
2. i händelse av att undersökningen misslyckades på grund av förekomsten av ett stort antal små blodproppar och skarlet blod på organets väggar;
3. när den detekterar en yta blödning härd (akut sår eller erosion) och stora mängder blod i kroppen, som inte tillåter att i detalj granska magväggen och duodenum och för att utesluta närvaron av andra källor av blödning;
4. i det minsta tvivel som en primär undersökning.

Med lokaliseringen av blödningskällan i matstrupen, dränerar blod i magen och förhindrar undersökning av matstrupen. Om i en luftutspädd mage hälften upptar blod eller vätska, är det svårt att göra en kvalitativ undersökning av hela slemhinnan. I dessa fall är det nödvändigt att tömma magen.

Om flytande blod och stora blodproppar upptar mindre än hälften av den expanderade magen, kan en detaljerad undersökning göras genom att patientens position ändras. Vid lyft foten slutet av tabellen ackumuleras i bottenområdet och en stor krökning interfererar inte med innehållet i gransknings andra delar av magen och frigörs för inspektion proximala magen när lyftning av huvudänden av bordet. Små blodproppar på slemhinnans yta kan lätt tvättas av med en vattenstråle från katetern.

Blodproppar gör det svårt att undersöka duodenum på grund av sin lilla storlek. Om blodproppen har flyttat till tarmarna från magen, kan den lätt sköljas bort från slemhinnan med en vattenstråle eller förflyttas med biopsitopp. Om du åtminstone hittar kanten på en sårfel, som är täckt med en blodpropp, är diagnosen klar och det är inte nödvändigt att flytta blodproppen.

Magsvatten görs bäst med isvatten (+ 4-6 grader). På vintern läggs kranvatten med 1/3 krossad is, på sommaren - 2/3 eller 3/4 krossad is. Vattnet är klart om 10 minuter. Detta ger en hypoterm effekt på de blödande kärlen. Det är tillrådligt att lägga till ämnen som förbättrar hemostas.

När det ska injiceras 250-300 ml. Ange långsamt med en spruta. Evakuering bör utföras nödvändigtvis genom gravitation i 1-1,5 minuter efter vätskeretention i en glans i en mage. Aktiv evakuering utan vätskeretention i lumen i magen främjar ökad blödning och otillräckliga hypoterma effekter. Endast ett tjockt magrör används, genom vilket små blodproppar kan fly. Tiden för gastric lavage bör överensstämma med förändringen i aktiviteten av tvättvattenfärgning. Om det inte finns någon tendens att tändas inom 10-15 minuter - tvättstopp - mer radikal hjälp behövs. Med en tendens till förtydligande fortsätter tvätten till 30-40 minuter. Mängden vatten är upp till 10 liter. Eventuell sköljning med fortsatt blödning ska kombineras med allmän hemostatisk behandling.

Man bör komma ihåg att den endoskopiska bilden av organens slemhinna förändras med blödning . Detta beror, å ena sidan, närvaron av ett tunt skikt av blod och fibrin på väggarna i absorbera en avsevärd mängd av ljusstrålar, å andra sidan - slemhinnan blekhet som utvecklade på grund posthemorrhagic anemi. I avsaknad av anemi vid blödningens höjd ger ett tunt skikt av blod som täcker slemhinnan i magen och duodenum den en rosa färg och maskerar defekterna. Med en genomsnittlig och svår grad av anemi blir slemhinnan tvärt, matt, livlös och inflammatorisk hyperemi kring blödningskällan minskar och försvinner helt och hållet. Reduktion och försvinnande av kontrasten mellan de "sjuka" och "friska" vävnaderna medför en jämn färgning av slemhinnan, vilket gör det svårt att söka efter en blödningskälla och snedvrider den endoskopiska bilden. Detta kan leda till diagnostiska fel antingen misslyckas med att detektera källan till blödning (ofta med ytliga sår - erosioner, akuta sår) eller dess misstolkas (i benigna och maligna ulcerationer).

[1], [2], [3], [4], [5]

Spatåder i matstrupen

I de flesta fall blöder inte patienter med spatåder i matstrupen från dem. Men när blödningar från dem förekommer, brukar det vara svårare än att blöda från någon annan källa till övre mag-tarmkanalen.

Endoskopiskt är diagnosen otvivelaktigt om studien avslöjar blödning av åderbråck i matstrupen. En presumptiv diagnos av blödning från sådana vener kan göras i fall där åderbråck upptäcks i matstrupen och det finns inga andra möjliga blödningskällor i magen eller i tolvfingret. Spår från fräscha sprickor (pigmentfläckar på ytan av spridad spridning av vener) är ytterligare bevis på nyblödning från spatåder i matstrupen.

Med fortsatt blödning under endoskopi detekteras mycket flytande blod i matstrupen. För att undvika skada på slemhinnan utförs inspektionen med minimal luftinsufflation, och en kateter används för spolning genom en biopsikanal eller med sprutspolning. Med esofagoskopi ses en stråle eller droppe av blod från ytan av varicosstammen, vilket gör det svårt att studera. Fel i slemhinnan är vanligtvis inte synlig. Varicose stammen kan vara i form av en enda längsgående stammen, som sträcker sig från mitten av bröstkorget till cardia, eller i form av 2, 3 eller 4 stammar. Separata varicose knutar till riklig blödning, som regel, leder inte. Med stoppad blödning kan venerna dämpas och blir dåligt differentierade (blodutsläpp).

När esofagus slemhinnan är inga defekter, och när de ses från magen och tolvfingertarmen sjukdom har identifierats och det finns en misstanke om åderbråck i matstrupen, kan ett prov genomföras för att fylla venerna i matstrupen: magen genomgick endoskopi, viks sin ände på den övre magmunnen och fördröjd 1.5 -2,0 min och sedan rätas änden utmatas till endoskopet botten av bröst matstrupen och esofagusvaricer, titta fyllning matstrupen (om det inte finns några defekter på slemhinnan i matstrupen). Storleken på blödning kan mätas genom fibrin overlay på topparna venösa stammar, till periferin av defekten området kan vara intramukös hematom.

Blödning från spatbåge i matstrupen stoppas bäst genom endoskopisk sklerosbehandling eller endoskopisk bandage av blödande åderbråck. För skleroseringsbehandling används 5% varicocidlösning, 1% eller 3% trombovarlösning eller 1% natriumtetradecylsulfatlösning. Åren under synkontrollen punkteras under blödningskällan och 2-3 ml av det skleroserande läkemedlet injiceras i det. Då punkteras venen ovanför blödningsstället och injiceras i den med samma mängd läkemedlet.

Därefter ven punkteringsdelen mellan punkterna trycks en stund den distala änden av endoskopet, och förhindrar därigenom spridningen av läkemedlet på de vaskulära anastomoser i den övre hålvenen. Under endoskopisk undersökning bör thrombose inte mer än två eller tre varicer som en fullständigt upphörande av utflödet av matstrupen vener bidrar till en betydande ökning av venösa trycket i den övre magmunnen i magen, vilket kan leda till blödningar från åderbråck i området. Åter härdning av de återstående esofagusvaricer utförs efter 2-3 dagar, och en kur omfattar 3-4 sessioner. Zaeffektivnostyu kontroll av behandlingen genomförs i 10-12 dagar med radiografiska och endoskopiska undersökningar.

När man utför scleroserad terapi i cirka 20% av fallen finns det olika komplikationer, såsom sårbildning, utveckling av stricture, motstånd i esofagus och mediastinit.

Endoskopisk ligering av blödnings åderbråck i matstrupen är också ganska effektiv, och förekomsten av komplikationer vid genomförandet är mycket mindre. Båda manipulationerna, om de upprepas 5 gånger eller mer inom 1-2 veckor, leder till utplåning av åderbråck och minskar sannolikheten för återkommande blödning.

För att sluta blöda används också en ballongtampongad av blödande åderbråck i matstrupen. För att göra detta, använd Sengstaken-Blake-mer esophageal-gastric probes eller Minnesota-Linton gastric. Korrekt installerade sonder tillåter i de flesta fall att sluta blöda. Men när manschetten öppnas återkommer det ofta. På grund av den höga frekvensen av möjliga komplikationer, bör dessa sonder endast användas av de läkare som har tillräcklig erfarenhet av installationen.

Mallory-Weiss syndrom

Mallory-Weiss syndrom förekommer oftast hos personer som missbrukar alkohol i kräkningar som en följd av okoordinerade bukväggreduktioner. Blödning utvecklas från sprickor i slemhinnan som ligger djupt i furorna mellan de längsgående veckorna. De ligger alltid på matstrupen och kardiovaskulär korsning. De orsakas av förhållandet mellan slemhinnan och submukosa. Mukosala rupturer har formen av längsgående sår upp till 2-3 och till och med 4-5 cm långa och upp till 1-5 mm breda, av en rödaktig färg, av linjär form. De flesta raster är singel, men de kan vara flera. Botten av brotten är fylld med blodproppar från vilka friskt blod strömmar. Slemhinnan vid sårets kanter impregneras med blod.

Syftet med tvättning leder till avlägsnande av blod och exponering av slemhinnan. Hål kan gripa slemhinnan, submukosala och muskelskikten, och ibland observeras fullständiga väggbrott. Layering av kanterna av brottet är lätt att bestämma med en måttlig konstant införande av luft i magen, även om användningen av denna teknik är fylld av hotet av intensifiering eller återupptagning av blödning.

Sårets kanter divergerar och dess väggar exponeras. I sårets djup är det möjligt att se enskilda muskelfibrer med brutna och bevarade strukturer som kastas i form av smala band mellan väggarna.

Blödning är sällan intensiv. I samband med endoskopi är det som regel möjligt att på ett tillförlitligt sätt stoppa det med scleroterapi, elektro- eller fotokoagulering. Om blödningen har passerat en hel del tid (4-7 dagar), då under endoskopi finns längsgående band av gulaktig vit färg - mukosala sår som är täckta med fibrin. De har formen av spår med låga kanter. När luften injiceras, ökar inte ytan. Djupa rupturer i magsväggen läker inom 10-14 dagar, ofta med bildandet av en längsgående gulaktig ret och ytlig - i 7-10 dagar, lämnar inga spår.

Mukosala rupturer kan inträffa inte bara i Mallory-Weiss syndrom utan även i traumatiskt ursprung.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Blödning från en tumör

Blödning från tumören kan vara massiv, men sällan förlängs, eftersom i tumören finns inga huvudkärl. Utseende av tumörer är inte svårt, men ibland kan de helt täckas av blodproppar och inte synliga på grund av deras stora krökning. Ovan godartade tumörer är slemhinnan mobil. Det är inte alltid lämpligt att ta en biopsi, men om man ska ta, då från de zoner där det inte finns något förfall.

[13], [14], [15], [16], [17]

Blödning från ett sår

Effekten av endoskopisk diagnos av akut sårbildning är högre, desto mindre tid har gått sedan blödningens början och den mindre uttalade posthemorragiska anemin. Minskningen av det diagnostiska värdet av endoskopi över tid förklaras av snabb läkning av ytlig sårbildning, försvinnande av inflammatorisk hyperemi kring defekten och frånvaron av tecken på blödning vid tidpunkten för undersökningen. Akut erosion kan epiteliseras inom 2-5 dagar. Diagnos av kroniska sår som orsak till gastroduodenal blödning är i de flesta fall enkla med tanke på de typiska endoskopiska egenskaperna för dem. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt upptäckt av tromboserade kärl på botten av defekter, vilket gör det möjligt att bestämma hotet om återkommande blödning. Den egenheten endoskopisk bild av kroniska sår med blödning från dem är att den minskade djupet och höjden av kanterna av sår, dåligt synliga ärr. Dessa förändringar är orsaken till diagnostiska fel: kroniska sår anses vara akuta. Blödande sår kan täckas med en lös blodig blodpropp eller hemolyserat blod vilket gör det svårt att känna igen det. När du ser åtminstone sårets kant - diagnosen är utan tvivel. När blödning från såret duodenal bulb noterade blodtillförseln av löken genom pylorus in i magen, vilket inte är fallet med blödning från magsår. Med kraftig blödning är sår inte synliga.

Att bestämma taktik för behandling för en blödande kronisk sår endoskopisk magsår. Blödans manifestationer är uppdelade i typer enligt Forrest:

• IA - jetartärblödning från ett sår,
• I - blodsugning från en ulcerös defekt,
• IC - blod kommer ifrån under en tätt fast klump,
• IIA - ett sår med ett tromboserat kärl i botten,
• IIB - Förekomst av en fast blodpropp,
• IIC - i sår små tromboserade kärl,
• III - Tecken på blödning saknas (defekt under fibrin).

En endoskopisk bild av typen Forrest IA visar en nödoperation. När IB kan försöka endoskopisk hemostas (elektrokoagulering, obkalyvanie), men misslyckade försök endoskopist måste bara göra plats för kirurgen operativa stoppa blödningar.

Det bör noteras att detta tillvägagångssätt är något förenklat, eftersom Den möjliga utvecklingen av blödningsåterfall och valet av lämplig behandlingstaktik kan bedömas av den typ av kroniskt sår vid endoskopisk undersökning. Om det finns ett sår med en ren vitlig bas, är sannolikheten för återblivenhet mindre än 5%, och om såret har plana pigmenterade kanter - ca 10%. Om det är fäst ett koagel, som inte kan sköljas från basen av såret, är risken för återblödning 20%, och om en stor blodpropp detekteras över en väl synliga kärlåterblödning sannolikheten ökar till 40%.

Om det under en endoskopi avslöjade pågående arteriell blödning, och patientens allmänna tillstånd är stabilt, i de fall då endoskopisk hemostas inte utförs, är sannolikheten för fortsatt eller återkommande blödning 80%. Samtidigt ökar risken för att utveckla efterföljande blödningsreaktioner i närvaro av var och en av ovanstående endoskopiska tecken ungefär 2 gånger. Således är de beskrivna endoskopiska egenskaperna hos ett kroniskt sår mycket praktiska morfologiska särdrag för att bedöma sannolikheten för att utveckla ett blödande återfall.

Patienter med magsår, som har en kronisk sår i magen eller tolvfingertarmen med en ren vitaktig bas eller med plana pigmenterade kanter, behöver inga speciella behandlingsåtgärder. Många studier har visat den höga effekten av endoskopiska behandlingar för patienter med ett kärl synligt i sårets botten eller pågående blödning. Oftast använder endoskopiska behandlingsmetoder injektioner av adrenalsår vid kanterna vid en utspädning av 1:10 000 följt av elektrotermokoagulering med en mono- eller bipolär elektrod. I detta fall ska koagulera vara vävnaden (sårets botten och kant), som ligger intill kärlet. I detta fall sprider zonen av termisk nekros till kärlet, orsakar blodpropp i det och stoppar blödningen. Koagulera direkt kan kärlet inte vara. Den formade skurven "svetsas" till elektrotermoproppen och tillsammans med den lossnar från kärlet vilket leder till blödning. Efter sådan behandling uppträder återfall av blödning hos cirka 20% av patienterna. Det är också möjligt att applicera elektrotermokoagulering om ett tromboserat kärl detekteras för att öka trombusens längd och minska risken för blödningsåterfall. I detta fall är det också nödvändigt att koagulera vävnaden nära kärlet.

Med blödningens återfall hos patienter med hög risk för kirurgisk behandling kan ett andra försök med endoskopisk hemostas utföras. Återstående patienter visas kirurgisk behandling.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Blödning från erosion

Det kan vara massivt om erosionen ligger ovanför de stora kärlen. Erosioner ser ut som ytliga defekter av slemhinnor eller ovala. Infiltrering av slemhinnan som i sår observeras inte.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Hemoragisk gastrit

Det utvecklas ofta i de närmaste delarna av magen. Slemhinnan är täckt av blod, som lätt tvättas av med vatten, men omedelbart finns det "duggdroppar" av blod som helt täcker slemhinnan. Defekter på slemhinnan noteras inte. Efter tidigare synlig blödning punkt intramukös blödningar ibland övergår i formulärfält intramukös hematom, men deras bakgrund punkt hemorragisk fläckar syns.

Blödning i mesenterisk trombos

Till skillnad från sår med mesenterisk trombos finns inga blodproppar i magen, även om det finns blodtillförsel. Det är utseendet av "köttsluttar" och sugas fritt. Fel i duodenalslimhinnan sker vanligtvis inte. Endoskopet måste tas in i nedstigande delen av tolvfingertarmen, aspirerat blod och observera varifrån det kommer ifrån: om från de distala sektionerna - blödning som ett resultat av mesenterisk trombos.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Rundu-Weber-Osler-sjukdomen

Under perioden med stoppad blödning är intralesiva blåmärken av den mest bisarre formen eller hemorragiska strålar från periferin till huvudzonen synliga. Mått från 2-3 till 5-6 mm. Intralukleashematom är lokaliserade inte bara på mage slemhinna, men också på duodenum, matstrupe och munhålans slemhinna.

Blödning från levern

I form av hemobiologi är det sällan åtföljt av en droppe blod i magen, vanligtvis i duodenum. Kliniska manifestationer i form av melena. Om det inte finns någon uppenbar orsak till blödning, särskilt hos patienter med trauma, är det lämpligt att noga inspektera slemhinnor BDS och försöka provocera utstötning av blod från det (fråga patienten att aktivt hosta - ökat buktryck). Inspekterad med ett endoskop med sidoptik. Med hemobiologi förekommer blod och hemorragiska blodproppar i nivå med OBD.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]