Förberedelse för endoskopi vid gastrointestinal blödning

Förberedelse för fibroendoskopi vid gastrointestinal blödning utförs under återupplivning. Anestesi bör utföras beroende på patientens tillstånd. Lokalbedövning används oftast, men även generell anestesi (endotrakeal och intravenös) används. Hos patienter med tendens till okontrollerbar kräkning är det lämpligt att genomföra undersökningen under endotrakeal anestesi - för att förhindra uppstötningar. Hos patienter med patologisk rädsla för undersökningen och epileptiker, psykiska patienter utförs undersökningen under intravenös anestesi.

Undersökningen bör utföras på ett funktionellt bord. Patienten ligger på vänster sida under undersökningen. Frågan om magsköljning före endoskopi är diskutabel. Magsköljning är inte alltid nödvändig: för det första kan den mindre krökningen och antralsektionen undersökas även med tillräcklig mängd blod; för det andra har cirka 10 % av patienter med blödande duodenalsår inget blod i magsäcken, eftersom blodet passerar från magsäcken till tarmen ganska snabbt i frånvaro av episoder med färsk blödning; för det tredje är magsköljning inte alltid effektiv, eftersom stora blodproppar är svåra att krossa, de passerar inte genom sonden och täpper till den. Dessutom kan vatten samlas i magsäcken under sköljning, vilket gör den svår att undersöka, och sköljsonden kan skada slemhinnan, vilket gör det svårt att hitta den huvudsakliga blödningskällan. Behovet av magsköljning bör fastställas under endoskopi och inträffar:

1. om det är omöjligt att utföra en revision av magsäcken på grund av en stor mängd flytande blod och dess blodproppar;
2. om undersökningen var ofullständig på grund av närvaron av ett stort antal små blodproppar och scharlakansrött blod på organets väggar;
3. när en ytlig blödningskälla detekteras (akut magsår eller erosion) och en stor mängd blod i organet inte tillåter en detaljerad undersökning av magsäckens och tolvfingertarmens väggar och utesluter förekomsten av andra blödningskällor;
4. vid minsta tvivel om kvaliteten på den första undersökningen.

När blödningskällan är lokaliserad i matstrupen, strömmar blodet in i magsäcken och gör föga för att hindra att matstrupen undersöks. Om hälften av magsäckens volym är fylld med blod eller vätska är det svårt att utföra en högkvalitativ undersökning av hela slemhinnan. I dessa fall måste magsäcken tömmas.

Om flytande blod och stora blodproppar upptar mindre än hälften av volymen av den uträtade magsäcken kan en detaljerad undersökning utföras genom att ändra patientens position. När bordets fotända höjs stör inte innehållet som samlats i området kring ögonbotten och den större krökningen inspektionen av andra delar av magsäcken, och när bordets huvudände höjs frigörs de proximala delarna av magsäcken för undersökning. Små blodproppar på slemhinnans yta tvättas lätt bort med en vattenstråle från katetern.

Blodproppar gör undersökningen av tolvfingertarmen särskilt svår på grund av dess lilla storlek. Om en blodpropp har kommit in i tolvfingertarmen från magsäcken kan den lätt tvättas bort från slemhinnan med en vattenstråle eller flyttas med en biopsitång. Om åtminstone kanten av sårdefekten hittas täckt av en propp är diagnosen klar och det finns inget behov av att flytta proppen.

Det är bättre att skölja magen med iskallt vatten (+4-6 grader). På vintern, tillsätt 1/3 krossad is till kranvatten, på sommaren - 2/3 eller 3/4 krossad is. Vattnet är klart på 10 minuter. Detta ger en hypotermisk effekt på blödande kärl. Det är lämpligt att tillsätta ämnen som förbättrar hemostasen.

250-300 ml ska administreras en gång. Det ska administreras långsamt med en Janet-spruta. Evakuering ska utföras med hjälp av gravitationen 1-1,5 minuter efter vätskeretention i magsäckens lumen. Aktiv evakuering utan vätskeretention i magsäckens lumen främjar ökad blödning och otillräcklig hypotermisk effekt. Endast en tjock magsond används, genom vilken små blodproppar kan tömmas. Tiden för magsköljning bör överensstämma med förändringen i sköljvattnets färgaktivitet. Om det inte finns någon tendens till ljusning inom 10-15 minuter avbryts sköljningen - mer radikal hjälp behövs. Om det finns en tendens till ljusning fortsätter sköljningen i upp till 30-40 minuter. Mängden vatten är upp till 10 liter. All sköljning med pågående blödning bör kombineras med allmän hemostatisk behandling.

Det är nödvändigt att ta hänsyn till att den endoskopiska bilden av organens slemhinna förändras under blödning. Detta beror å ena sidan på närvaron av ett tunt lager blod och fibrin på väggarna, vilket absorberar en betydande mängd ljusstrålar, och å andra sidan på blekheten i slemhinnan på grund av den utvecklade posthemorragiska anemin. I frånvaro av anemi vid blödningens höjdpunkt ger ett tunt lager blod, som täcker slemhinnan i magsäcken och tolvfingertarmen, den en rosa färg och maskerar defekter. Vid måttlig och svår anemi blir slemhinnan tvärtom blek, matt, livlös, inflammatorisk hyperemi runt blödningskällan minskar och försvinner helt. Minskningen och försvinnandet av kontrasten mellan de "sjuka" och "friska" vävnaderna orsakar en enhetlig färg på slemhinnan, vilket komplicerar sökandet efter blödningskällan och förvränger den endoskopiska bilden. Detta kan leda till diagnostiska fel: antingen kan blödningskällan inte detekteras (oftare vid ytliga sår - erosioner, akuta sår), eller så tolkas den felaktigt (vid godartade och maligna sår).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Åderbråck i matstrupen

I de flesta fall blöder patienter med esofagusvaricer aldrig från dem. Men när de väl blöder är det vanligtvis allvarligare än blödningar från andra övre magtarmkanalen.

Endoskopiskt är diagnosen inte tveksam om blödande åderbråck i matstrupen upptäcks under undersökningen. En presumtiv diagnos av blödning från sådana vener kan ställas i de fall där åderbråck upptäcks i matstrupen och inga andra möjliga blödningskällor hittas i vare sig magsäcken eller tolvfingertarmen. Spår av färska bristningar (pigmentfläckar på ytan av åderbråck) är ytterligare tecken på nyligen uppkommen blödning från åderbråck i matstrupen.

Vid pågående blödning påträffas en stor mängd flytande blod i matstrupen under en endoskopisk undersökning. För att inte bidra till trauma på slemhinnan utförs undersökningen med minimal luftinsufflation, och en kateter förs in genom biopsikanalen eller så används en sprutskölj för spolning. Esofagoskopi visar ett stråle- eller droppflöde av blod från ytan av åderbråckstammen, vilket komplicerar undersökningen. Defekten i slemhinnan är vanligtvis inte synlig. Åderbråckstammen kan ha formen av en enda längsgående stam som löper från mitten av bröstregionen till kardia, eller i form av 2, 3 eller 4 stammar. Enskilda åderbråcksknutor leder som regel inte till riklig blödning. När blödningen har upphört kan venerna kollapsa och vara dåligt differentierade (blodutsläpp).

När det inte finns några defekter på matstrupens slemhinna, och undersökning av magsäcken och tolvfingertarmen inte visar någon patologi och det finns misstanke om åderbråck i matstrupen, kan ett test för att fylla matstrupens vener utföras: ett endoskop förs in i magsäcken, dess ände böjs mot hjärtmuskeln och hålls i 1,5-2,0 minuter, sedan rätas änden ut, endoskopet förs ut till den nedre delen av bröstkorgmatstrupen och matstrupens vener, fyllning av matstrupens vener observeras (endast om det inte finns några defekter på matstrupens slemhinna). Mängden blödning kan bedömas genom att fibrin appliceras på toppen av venstammarna; i defektzonen i periferin kan intramukosala hematom finnas.

Blödning från esofagusvaricer stoppas bäst med endoskopisk skleroterapi eller endoskopisk ligering av blödande varicer. För skleroterapi används 5 % varicocidlösning, 1 % eller 3 % trombovarlösningar eller 1 % natriumtetradecylsulfatlösning. Venen punkteras under visuell kontroll nedanför blödningskällan och 2–3 ml av det skleroserande medlet injiceras i den. Därefter punkteras venen ovanför blödningsstället och samma mängd av medlet injiceras i den.

Därefter pressas vensektionen mellan punkteringspunkterna under en tid med endoskopets distala ände, vilket förhindrar spridning av läkemedlet längs de vaskulära anastomoserna in i vena cava superior. Under den endoskopiska undersökningen bör högst två eller tre åderbråck tromboseras, eftersom fullständigt upphörande av utflödet genom matstrupens vener bidrar till en betydande ökning av ventrycket i hjärtregionen i magen, vilket kan leda till kraftig blödning från åderbråck i detta område. Upprepad skleroterapi av de återstående åderbråcken i matstrupen utförs efter 2-3 dagar, och behandlingsförloppet omfattar 3-4 sessioner. Övervakning av behandlingens effektivitet utförs efter 10-12 dagar med hjälp av röntgen och endoskopiska undersökningar.

Vid skleroterapi uppstår i cirka 20 % av fallen olika komplikationer, såsom sårbildning, utveckling av striktur, motoriska störningar i matstrupen och mediastinit.

Endoskopisk ligering av blödande esofagusvaricer är också ganska effektiv, och incidensen av komplikationer är betydligt lägre. Båda manipulationerna, om de upprepas 5 gånger eller mer under 1-2 veckor, leder till utplåning av åderbråck och minskar sannolikheten för återkommande blödningar.

Ballongtamponad av blödande esofagusvaricer används också för att stoppa blödningar. Sengstaken-Blakemore esofagusgastriska sond eller Minnesota-Linton magsond används för detta ändamål. Korrekt installerade sond gör det möjligt att stoppa blödningen i de flesta fall. Men när manschetterna lossnar återkommer den ofta. På grund av den höga frekvensen av möjliga komplikationer bör dessa sond endast användas av läkare som har tillräcklig erfarenhet av deras installation.

Mallory-Weiss syndrom

Mallory-Weiss syndrom förekommer oftast hos personer som missbrukar alkohol med kräkningar som ett resultat av okoordinerade sammandragningar av magsäcksväggarna. Blödning utvecklas från sprickor i slemhinnan som är belägna djupt i spåren mellan de längsgående vecken. De är alltid belägna längs matstrupens bakvägg och kardioesofageala övergången, eftersom de orsakas av slemhinnans förhållande till det submukosala lagret. Bristning i slemhinnan ser ut som längsgående lacererade sår upp till 2-3 och till och med 4-5 cm långa och upp till 1-5 mm breda, rödaktiga i färgen, linjära i formen. Oftast är bristningarna enstaka, men kan vara flera. Botten av bristningarna är fylld med blodproppar, under vilka färskt blod läcker ut. Slemhinnan vid sårens kanter är mättad med blod.

Riktad lavage avlägsnar blod och exponerar slemhinnedefekten. Bristningar kan involvera slemhinnan, submukosala och muskulära lager, ibland observeras fullständiga bristningar i väggen. Skiktningen av bristningskanterna kan lätt fastställas genom måttlig konstant införsel av luft i magsäcken, även om användningen av denna teknik medför risk för ökad eller återupptagande av blödningen.

Sårets kanter divergerar och dess väggar är blottade. I sårets djup kan man se enskilda muskelfibrer med skadade och bevarade strukturer, vilka ligger utspridda i form av smala remsor mellan väggarna.

Blödning är sällan intensiv. Under en endoskopisk undersökning är det vanligtvis möjligt att tillförlitligt stoppa den med hjälp av skleroterapi, elektro- eller fotokoagulation. Om det har gått tillräckligt lång tid sedan blödningen (4-7 dagar), upptäcks under endoskopi längsgående gulvita ränder - sår i slemhinnan täckta med fibrin. De ser ut som spår med låga kanter. När luft pumpas in ökar inte deras yta. Djupa bristningar i magväggen läker inom 10-14 dagar, ofta med bildandet av ett längsgående gulaktigt ärr, och ytliga - inom 7-10 dagar och lämnar inga spår.

Slemhinnrupturer kan uppstå inte bara vid Mallory-Weiss syndrom, utan även av traumatiskt ursprung.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blödning från en tumör

Blödning från en tumör kan vara massiv, men är sällan långvarig, eftersom det inte finns några huvudkärl i tumören. Tumörernas uppkomst är inte svår, men ibland kan de vara helt täckta med blodproppar längs den stora krökningen och inte synas. Slemhinnan är rörlig ovanför godartade tumörer. Det är inte alltid lämpligt att ta en biopsi, men om man tar en, då från de områden där det inte finns någon karies.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Blödning från ett magsår

Effektiviteten av endoskopisk diagnostik av akuta sår är högre, ju kortare tid som har gått sedan blödningen började och desto mindre uttalad posthemorragisk anemi. Minskningen av det diagnostiska värdet av endoskopi över tid förklaras av den snabba läkningen av ytliga sår, försvinnandet av inflammatorisk hyperemi runt defekten och avsaknaden av tecken på blödning vid undersökningstillfället. Akuta erosioner kan epiteliseras inom 2-5 dagar. Diagnostik av kroniska sår som orsak till gastroduodenal blödning är i de flesta fall inte svår på grund av deras typiska endoskopiska tecken. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att upptäcka tromboserade kärl i botten av defekterna, vilket gör att vi kan fastställa risken för återkommande blödningar. Det speciella med den endoskopiska bilden av kroniska sår med blödning från dem är att sårens djup och kanternas höjd minskar, ärren är dåligt synliga. Dessa förändringar är orsaken till diagnostiska fel: kroniska sår bedöms som akuta. Ett blödande sår kan vara täckt med en lös blodpropp eller hemolyserat blod, vilket gör det svårt att upptäcka. När åtminstone kanten av såret är synlig är diagnosen otvivelaktig. Vid blödning från ett sår i tolvfingertarmen flyter blod från bulben genom pylorus in i magsäcken, vilket inte händer vid blödning från magsår. Vid riklig blödning är såret inte synligt.

För att bestämma behandlingstaktiken för blödande kroniska magsår, endoskopiska magsår, delas blödningsmanifestationer in i typer enligt Forrest:

• IA - jetarteriell blödning från ett magsår,
• IB - blodläckage från sårdefekten,
• IC - blod kommer från under en tätt fixerad koagel,
• IIA - sår med ett tromboserat kärl i botten,
• IIB - närvaro av en fast blodpropp,
• IIC - små tromboserade kärl i såret,
• III - inga tecken på blödning (defekt under fibrin).

Vid endoskopisk bild av Forrest IA är akut kirurgi indicerat. Vid IB är försök till endoskopisk blödningskontroll (elektrokoagulation, injektion) möjliga, men om försöken misslyckas bör endoskopisten ge plats åt kirurgen i tid för kirurgisk blödningskontroll.

Det bör noteras att denna metod är något förenklad, eftersom den möjliga utvecklingen av återkommande blödningar och valet av lämplig behandlingstaktik kan bedömas utifrån själva det kroniska sårets utseende under endoskopisk undersökning. Vid ett sår med en ren vitaktig bas är sannolikheten för återkommande blödningar mindre än 5 %, och om sårkratern har plana pigmenterade kanter - cirka 10 %. Vid en fast blodpropp som inte kan tvättas bort från sårets bas är risken för återkommande blödningar 20 %, och om en stor blodpropp detekteras över ett tydligt synligt kärl ökar sannolikheten för återkommande blödningar till 40 %.

Om pågående arteriell blödning detekteras under endoskopi och patientens allmäntillstånd förblir stabilt, är sannolikheten för fortsatt eller återkommande blödning 80 % i de fall där endoskopisk hemostas inte utförs. I detta fall ökar risken för efterföljande återkommande blödning vid förekomst av vart och ett av ovanstående endoskopiska tecken ungefär tvåfaldigt. Således är de beskrivna endoskopiska egenskaperna hos ett kroniskt sår mycket praktiska morfologiska tecken för att bedöma sannolikheten för återkommande blödning.

Patienter med magsår som har kroniskt magsår eller tolvfingertarmsår med en tydlig vitaktig bas eller med platta pigmenterade kraterkanter behöver ingen särskild behandling. Många studier har visat den höga effektiviteten hos endoskopiska behandlingsmetoder för patienter med ett synligt kärl i sårbotten eller pågående blödning. De vanligaste endoskopiska behandlingsmetoderna är injektioner av adrenalin utspätt 1:10 000 i sårkanterna, följt av elektrotermokoagulation med en mono- eller bipolär elektrod. I detta fall bör vävnaden (sårbotten och kanten) som ligger nära kärlet koaguleras. I detta fall sprider sig zonen med termisk nekros till kärlet, vilket orsakar trombbildning i det och stoppar blödningen. Det är omöjligt att koagulera kärlet direkt, eftersom den resulterande skorpan "svetsas" fast vid elektrotermoproben och tillsammans med den rivs av från kärlet, vilket leder till blödning. Efter sådan behandling förekommer återkommande blödningar hos cirka 20 % av patienterna. Elektrotermokoagulation kan också användas när ett tromboserat kärl detekteras för att öka trombens längd och minska risken för återkommande blödningar. I detta fall är det också nödvändigt att koagulera vävnaden runt kärlet.

Vid återkommande blödning hos patienter med hög risk för kirurgisk behandling kan ett andra försök med endoskopisk hemostas göras. Resterande patienter är indicerade för kirurgisk behandling.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Blödning från erosioner

Det kan vara massivt om erosionerna är belägna ovanför stora kärl. Erosionerna ser ut som ytliga slemhinnedefekter med rund eller oval form. Infiltration av slemhinnan som vid sår observeras inte.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hemorragisk gastrit

Det utvecklas oftast i magsäckens proximala delar. Slemhinnan är täckt med blod, som lätt tvättas bort med vatten, men omedelbart uppträder "daggdroppar" av blod, som helt täcker slemhinnan. Det finns inga defekter på slemhinnan. Efter den föregående blödningen syns punktformade intramukosala blödningar, som ibland, genom att slås samman till fält, bildar intramukosala hematom, men mot deras bakgrund syns punktformade hemorragiska inneslutningar.

Blödning vid mesenterisk trombos

Till skillnad från ett magsår finns det inga blodproppar i magsäcken vid mesenterial trombos, även om det finns blodflöde. Den ser ut som "köttslam" och är lätt att suga ut. Det finns vanligtvis inga defekter i tolvfingertarmens slemhinna. Endoskopet ska föras in i den nedåtgående delen av tolvfingertarmen, blodet ska sugas ut och observeras varifrån det kommer: om det kommer från de distala delarna - blödning till följd av mesenterial trombos.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Rendu-Weber-Oslers sjukdom

Under blödningsstopp syns intramukosala hematom av den mest bisarra formen eller hemorragiska strålar som sträcker sig från periferin till huvudzonen. Storlekar från 2-3 till 5-6 mm. Intramukosala hematom är lokaliserade inte bara på magslemhinnan utan även på slemhinnan i tolvfingertarmen, matstrupen och munhålan.

Blödning från levern

I form av hemobili, sällan åtföljt av blodåterflöde till magsäcken, vanligtvis i tolvfingertarmen. Kliniska manifestationer i form av melena. I avsaknad av synliga orsaker till blödning, särskilt hos patienter med trauma, är det lämpligt att noggrant undersöka tolvfingertarmens slemhinna och försöka provocera fram blodutsläpp från den (be patienten att hosta aktivt - det intraabdominella trycket ökar). Undersök med ett endoskop med lateral optik. Vid hemobili observeras blod och hemorragiska blodproppar i tolvfingertarmen.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]