Epifysiolys av strålbenet

Barndomen är en period av ökad traumatism, som är förknippad med en längtan efter nya upptäckter, med aktiva lekar, med banal nyfikenhet. Skador kan variera beroende på skadans grad, dess lokalisering och andra egenskaper. En sådan skada är epifyseolys av radius, i samband med trauma på broskvävnaden i förbindningszonen mellan epifysen och metafysen i det rörformade benet. Detta område är mottagligt för traumatiska effekter fram till fullbordad längdtillväxt av övre extremiteter.

Det andra möjliga namnet för patologin är Salter-Harris-fraktur. [ 1 ]

Epidemiologi

Det första omnämnandet av epifysiolys går tillbaka till 1572: patologin identifierades och studerades av den franske kirurgen Ambroise Paré. Sjukdomen kan kallas lågprevalens, eftersom den endast förekommer hos fyra eller fem personer av hundratusentals personer i befolkningen. Den totala incidensen är 0,5–5 % bland alla barn med ortopediska besvär.

Pojkar drabbas oftare än flickor (i förhållandet 3 till 2). Epifeolys börjar oftare i tonåren (11-12 år hos flickor, 13-14 år hos pojkar). Mer sällan bildas sjukdomen i yngre ålder (vid 5 respektive 7 års ålder).

I 80 % av fallen påverkas radiusen ensidigt. Vid bilateral patologisk process påverkas först en led, och bara några månader senare (upp till ett år) den andra leden.

Följande typer av frakturer i samband med epifyseolys förekommer:

1. Transvers störning av radiusens integritet, vilken sträcker sig över hela tillväxtzonen och helt separerar epifysen från benkroppen. Samtidigt förstörs epifysplattan. Förekommer hos 6% av patienter med epifyseolys.
2. Bensönderfallslinjen passerar genom tillväxtzonen och sträcker sig delvis till metafysregionen, men inte till epifysen. Förekommer i 75 % av fallen.
3. Brottslinjen påverkar delvis tillväxtzonen och sträcker sig inte till metafysen. Samtidigt slits en del av epifysen av. Denna typ av epifyseolys förekommer hos cirka 10 % av patienterna.
4. Linjen med komprometterad integritet sträcker sig till tillväxtzonen, epifys- och metafysdelarna. Förekommer hos 10 % av patienterna.
5. Kompressionsstörning på grund av kompression av benet. Den åtföljs av en karakteristisk röntgenbild: minskad höjd på tillväxtzonen i samband med krosskador på epifysplattan. Förekommer sällan, i mindre än 1% av fallen.

Dessutom kan epifyseolys uppstå vid skador på perifer tillväxtzon, begränsad skada på tillväxtzon, förändrad endokondral bentillväxt och brosketersättning med benvävnad, periostetskada med endesmal ossifikation.

Orsaker epifyseolys av strålbenet

Hittills har orsakerna till epifyseolys inte slutgiltigt fastställts. Bland de tillförlitliga bevisade orsakerna är följande kända:

• Ärftlig predisposition (autosomalt dominant arvstyp).
• Störning i hormonbalansen (förhållandet mellan tillväxthormoner och könshormoner). Mot bakgrund av könshormonbrist stimuleras tillväxthormon, och samtidigt lider styrkan i det proximala bensegmentet. Försvagad benstruktur bidrar till att den proximala epifysdelen förskjuts nedåt och bakåt. Försenad pubertet och hormonell obalans är gynnsamma förutsättningar för utveckling av epifyseolys.
• Mekaniska trauman åtföljda av kränkning av benets integritet (fraktur). Epifyseolys utvecklas som ett resultat av direkt kraftpåverkan på epifysområdet i den zon där den artikulära bursan fäster vid epifysbrosket. Epifyseolys av radius är förknippad med förstörelse av det radiella benets spirande område: med ytterligare tillväxt av ulna kan problem relaterade till armkrökning uppstå.

Möjligheten till idiopatisk epifyseolys utesluts inte. Ibland förekommer "ogrundad" patologi hos smala och långa ungdomar.

Epifyseolys av radius kan förekomma hos barn och ungdomar:

• Som ett resultat av en röntgenbehandling;
• Mot bakgrund av kronisk njursvikt (de flesta patienter har bilateral förskjutning med epifysförskjutning på mer än 50°).

Problemet med radiusbenet kan orsakas av metabola störningar, bindvävspatologier, endokrina störningar, såväl som andra sjukdomar där styrkan i förbindelsen mellan diafysen och epifysen minskar, tillväxtplattan expanderar och ligament-kapselmekanismen försvagas.

Riskfaktorer

Den viktigaste faktorn som leder till utveckling av epifyseolys av radius är traumatism - inhemskt, gatutrauma. Utvecklingen av sjukdomen sker genom vuxendislokationer eller ligamentskador. Således kan epifyseolys uppstå vid en skarp eversion av armen, överdriven utsträckning av handen, ett fall på den övre extremiteten, ett kraftigt drag i den, vridning på axeln. Mer sällan orsakas problemet av intensiv muskelkontraktion.

Bland de grundläggande predisponerande faktorerna nämner experter följande:

• Manligt kön. Epifyseolys förekommer oftare hos pojkar, vilket kan förklaras av en högre grad av motorisk aktivitet och relativt sen stängning av tillväxtzonerna.
• Åldersrelaterade perioder av intensiv tillväxt (särskilt puberteten). Ojämn ben- och vävnadstillväxt, ofullständig anpassning till förändringar i kroppsproportioner och därmed sammanhängande motorisk diskoordination och ökad skaderisk spelar en roll.
• Astenisk kroppsbyggnad. Barn med astenisk kroppsbyggnad har viss brist på muskelmassa, så de utsätts för större belastning på ben och leder än normosteniker.
• Deltagande i skadebenägna sporter. Barn som deltar i sporter som gymnastik, friidrott, fotboll etc. är mer benägna att drabbas av radiusskador.

Metaboliska störningar, näringsbrister och försvagat immunförsvar är av viss betydelse. Epifyseolysen av radius når sin topp vid 5–7 års ålder och 11–18 års ålder.

Vissa experter tror att hos barn i tidig och förskoleålder förblir patologi ofta oupptäckt, vilket kan förklaras av suddiga symtom och avsaknad av röntgentecken.

Patogenes

Övre extremitetens radius är ett långt rörformigt, fixerat, parat ben som är en del av underarmen. Radiusens kropp kännetecknas av en triangulär form och har tre ytor: främre, bakre och laterala. Radiusen har ett förhållande och beroende av ulna. I den nedre delen ansluter de till handledens benstrukturer: handledsleden bildas.

Radiusen är ansvarig för underarmens rörlighet vid armbågen, och den bryts mycket oftare än ulna.

Epifysplattan är ett område av hyalint brosk som ligger närmare det beniga ändfragmentet, mellan metafys- och epifysdelen. Brosktillväxten ersätts av benutbyte, vilket ger en förlängning av extremiteten. Om stödmekanismen skadas, lider elasticiteten och styrkan hos det broskiga segmentet, epifysplattan brister och epifyseolys utvecklas med en föredragen övergång till den beniga strukturen.

Epifyseolys sker endast vid fästplatsen för den artikulära bursan till epifys- eller rostralregionen.

Den patogenetiska grunden för epifyseolys hos ungdomar är den ökande förskjutningen av den proximala epifysära delen av radius. Handledsledens funktion försämras gradvis. Mer detaljerade mekanismer för patologins utveckling har ännu inte fastställts. Det finns teorier enligt vilka, under inverkan av vissa faktorer, försvagas benets ändsektion, vilket mot bakgrund av muskelkontraktioner upplever ökad belastning. Vid plötsliga rörelser sker en gradvis deformation, och sedan - en kränkning av det försvagade områdets integritet med epifysens förskjutning.

Symtom epifyseolys av strålbenet

Den kliniska bilden vid epifysiolys av radius är ospecifik och "maskeras" ofta av andra patologiska störningar. Posttraumatisk epifysiolys kan manifestera sig med följande tecken:

• Smärta som tenderar att intensifieras vid axiell belastning;
• Bildning av ett intratekalt hematom i skadans område;
• Svullnad som uppstår kort efter en skada;
• Begränsad motorisk förmåga i handleden och armbågslederna.

Vid epifyseolys på grund av patologiska processer (inte trauma) finns följande tecken:

• Smärta i lesionsområdet, besvärande i flera månader, med intensifiering vid sondering, vid bestrålning längs radien och i ledområdet;
• Oförmåga att göra aktiva handrörelser, missbildningar;
• Oförmåga att bära tunga föremål med den drabbade extremiteten, eller att utöva någon annan belastning på radius.

Bland de vanliga symtomen kan förekomma:

• Störningar i sexuell utveckling, minskad funktion av könskörtlarna;
• Förändringar i blodtryck, uppkomsten av hudbristningar, vilket beror på hormonell obalans;
• Atrofi av oanvända muskler i den drabbade övre extremiteten.

Generellt sett läker epifyseolys av radius hos ett barn vanligtvis bra. Skador på epifysplattan i framtiden kan dock provocera felaktig bentillväxt. Som en konsekvens av den patologiska processen förstörs brosk, det finns en asymmetri i de övre extremiteterna och andra deformiteter. Ibland stannar extremiteten helt av.

Posttraumatisk epifyseolys kännetecknas inte av specifika manifestationer. Som regel berättar barnet omedelbart efter skadan om uppkomsten av smärta. Under undersökningen uppmärksammas svullnad (svullnad), ett rodnadsområde närmare leden eller längs radius, begränsad motorisk aktivitet i extremiteten.

Vid epifysiolys finns ingen krepitation som är karakteristisk för en normal fraktur, och det finns ingen patologisk rörlighet. Extremitetens krökning bildas av benförskjutning: den är vanligtvis inte allvarlig.

Motoraktiviteten är begränsad, men inte lika allvarligt som vid en vanlig fraktur. Svullnaden är också liten. Det är på grund av dessa "raderade" ögonblick som problemet ofta förväxlas med en allvarlig kontusion och vägrar att akut besöka en traumatolog.

Många barn har feber som stiger till subfebrila siffror.

Om patologin inte diagnostiseras i tid, kan det i framtiden finnas felaktig bentillväxt, krökning av det periartikulära segmentet, förkortning av lemmen.

Stages

Beroende på komplexiteten hos den patologiska processen är dess stadier uppdelade i:

1. Pre-epifyseolys, som endast uppvisar mindre obehag, oftare efter fysisk aktivitet.
2. Det akuta stadiet, där symtomatologin utvecklas snabbt och tillväxtplattan glider över 21 dagar.
3. Kroniskt stadium, som kännetecknas av ett långsamt förlopp och åtföljs av symtomatologi av varierande intensitetsgrad.

Komplikationer och konsekvenser

Den vanligaste komplikationen vid epifyseolys av radius är för tidigt stopp i bentillväxten. Den skadade extremiteten växer med en eftersläpning, vilket kan ses vid jämförande karakterisering. Som ett resultat kan den ena armen vara kortare än den andra.

Om tillväxtplattan är delvis skadad kan ensidig benutveckling uppstå, vilket resulterar i krökning av den drabbade övre extremiteten.

Ofta åtföljs trauma som resulterar i epifyseolys av skador på nervfibrer och blodkärl, vilket kan leda till trofiska och andra problem.

Idag arbetar världsmedicinen med att undersöka möjligheterna att ytterligare stimulera vävnadsreparation med hjälp av gentekniska produkter. Sådan forskning kommer att bidra till att förhindra tillväxtstopp och krökning av extremiteter efter epifyseolys inom överskådlig framtid.

Fraktur och epifyseolys av radius

För diagnostiska ändamål är det viktigt att utföra röntgenbilder och en kompetent objektiv undersökning, eftersom röntgenbilderna endast kan visa indirekta tecken på radiusintegritet, såsom effusion i ledhålan. Stabiliteten kontrolleras genom att applicera lateral och medial kraft på ulnarleden och sedan kontrolleras för instabilitet eller alltför högt rörelseomfång. Om leden inte rör sig efter applicering av kraft är frakturen stabil och ligamenten som är associerade med leden är troligen intakta.

Metoder för tidig upptäckt av distal epifyseolys av radius består i att utföra skanningar med ytterligare jämförelse av bilden av den distala metaepifysen av radius på den drabbade extremiteten med samma område på den friska extremiteten. Förhållandet mellan form och storlek på bensegmenten bedöms. Dessutom föreskrivs ultraljud av de distala zonerna på vänster och höger underarm (longitudinell skanning) med ytterligare jämförande karakterisering av sonografiska bilder.

Distal epifyseolys av radius är vanligast – nästan 60 % av fallen. De vanligaste kränkningarna av integriteten sker genom tillväxtzonen, med delvis involvering av benkroppen. Sådana frakturer är ofta inte mottagliga för fullständig repositionering: epifyseolys av radius med en förskjutning på upp till 30 % försvinner relativt snabbt, men 50 % förskjutning kan bara rekonstrueras inom ett år, med bibehållen extremitetsfunktionalitet.

Generellt sett är skador på tillväxtplattan inte särskilt vanliga. Den distala plattan är ganska väl skyddad, även om den är sårbar för transversal fraktur. Tillväxtstopp resulterar ofta i mindre förkortning av radius.

Sluten epifyseolys av radius orsakas ofta av ett fall på utsträckt arm med intensiv dorsalflexion av handen och epifysplattan. Den kännetecknas av en epifysfraktur genom tillväxtzonen, med partiell involvering av benkroppen, eller en tvärgående fraktur genom tillväxtzonen. Om epifysen är förskjuten krävs akut repositionering.

Epifyseolys av radius utan förskjutning är vanligtvis stabil och läker snabbt med god immobilisering av underarmen. Om frakturen är instabil kan perkutan fixation eller öppen repositionering med intern fixation krävas.

Epifyseolys av radiusfrakturen diagnostiseras med anteroposterior, lateral och sned röntgenprojektion. Ledhuvudet är smärtsamt, med ökad smärta vid supination. I de flesta fall av en sådan fraktur appliceras gips utan kirurgiskt ingrepp.

Diagnostik epifyseolys av strålbenet

Epifyseolys diagnostiseras efter att alla nödvändiga tester och procedurer har utförts, de viktigaste är:

• Anamnestagning (intervjua både barnet och dess föräldrar eller andra familjemedlemmar).
• Ortopedisk undersökning.
• Allmän undersökning, palpation av den drabbade extremiteten.
• Instrumentell diagnostik (reggenografi, dator- och magnetisk resonanstomografi).

Blodprover (OAC, biokemisk AK) föreskrivs för eventuell upptäckt av inflammatoriska processer i kroppen, samt för en allmän förståelse av barnets hälsotillstånd.

På den radiologiska bilden som utförs i två projektioner visualiseras otydliga konturer av epifysen och förstorad broskig tillväxtvävnad. Metafyssegmentet har inget retikulärt mönster i tillväxtzonen.

I de sena stadierna av den patologiska processen upptäcks förkortning av den skadade radiusen, förskjutning av epifysen och en minskning av vinkeln mellan hals och huvud. Halsen är ofta förkortad och dess form förändras.

Tomografiska metoder är inte de huvudsakliga undersökningsmetoderna, men används ofta för att klargöra vissa patologiska punkter - till exempel vid motstridig röntgeninformation eller som förberedelse inför operation. Datortomografi och magnetisk resonanstomografi hjälper till att tydligt identifiera förekomsten och placeringen av en kränkning av benets integritet.

Differentiell diagnos

Epifyseolys av radius bör differentieras:

• Med blåmärken;
• Med andra skador på övre extremiteter (vanliga frakturer i radius, frakturluxationer, traumatiska luxationer, intraartikulära frakturer, etc.);
• Med medfödda sjukdomar i muskuloskeletala mekanismen i övre extremiteterna;
• Med deformerande artros.

Differentialdiagnos åtföljs som regel inte av några svårigheter: epifyseolys av radius visualiseras med hjälp av instrumentella diagnostiska metoder.

Behandling epifyseolys av strålbenet

Behandling av epifysiolys av radius utförs av en pediatrisk traumatolog eller, mer sällan, av en ortoped. Behandlingen påbörjas så tidigt som möjligt, med huvudsakligen konservativa metoder. Taktiken inkluderar följande punkter:

• Immobilisering av den skadade extremiteten med gips eller skena, vilket hjälper till att begränsa all aktivitet under barndomen som kan skada det skadade området.
• Manuell eller kirurgisk repositionering av luxationen, med fixering av bendelarna för adekvat benkonsolidering. När repositioneringen är klar appliceras ett gips på patienten som täcker tillväxtområdena och lederna. Gipsförbandet kan bäras i upp till flera månader, mer exakt - tills adekvat benkonsolidering uppnåtts. Om det finns en hög risk för skador på kärl- och nervnätet, med kraftig förskjutning av element, kan kirurgiskt ingrepp ordineras.
• Sjukgymnastik och fysioterapi används endast efter att benregenereringen är avslutad. För att övervaka regenereringen genomgår barnet upprepad röntgenundersökning 3–6 månader efter behandlingsstart och i två år efter skadan. I vissa fall är radiologisk uppföljning nödvändig fram till slutet av skelettets tillväxtperiod.

Mediciner

Smärtstillande läkemedel
Ibuprofen	Det ordineras för barn från 6 till 12 år 1 tablett (200 mg) högst 4 gånger per dag. Ibuprofen i tabletter används endast om barnets kroppsvikt är mer än 20 kg, och om det är möjligt att svälja tabletten utan att tugga och krossa den. Intervallet mellan intag av läkemedlet bör vara minst sex timmar (daglig dos - högst 30 mg/kg kroppsvikt). Bland de sannolika biverkningarna finns: andningssvårigheter och bronkospasm, nedsatt hörsel eller syn, allergisk svullnad i bindhinnan.
Ortofen (diklofenak)	Det förskrivs till barn från 8 års ålder. Läkemedlet ger god smärtlindring, samtidigt som det har lägre toxicitet jämfört med natriummetamizol. Doseringen bestäms individuellt av läkaren. Möjliga biverkningar: matsmältningsstörningar, buksmärtor, erosiva och ulcerösa lesioner i magen. För att minimera biverkningar tas tabletterna efter måltider.
Kalciumhaltiga preparat
Kalcium D3 Nicomed	Barn över 5 år tar en tablett 1-2 gånger om dagen, beroende på läkarens rekommendation. Andra varianter av läkemedlet, såsom "Forte" och "Osteoforte", förskrivs inte till barn. Möjliga biverkningar: förstoppning, illamående, buksmärtor, ökad trötthet, törst.
Kalcemin	Barn från 5 till 12 år tar 1 tablett dagligen i samband med mat. I tonåren ökas dosen till två tabletter dagligen (morgon och kväll). Biverkningar är inte vanliga: förstoppning, illamående, utslag, klåda, överkänslighetsreaktioner är möjliga.
Kalciumglukonat	Tabletterna tas oralt omedelbart före måltid. Barn 5-6 år - 1-1,5 g upp till tre gånger per dag, 7-9 år - 1,5-2 g 2-3 gånger per dag, 10-14 år - 2-3 g tre gånger per dag. Behandlingstiden bestäms individuellt av läkare. Kontraindikationer: ökad blodkoagulering, tendens till trombos, hyperkoagulabilitet. Biverkningar: allergiska reaktioner, matsmältningsstörningar.
Externa topikala medel
Indovazin	Gelen kan användas i tonåren. Läkemedlet appliceras topiskt tre gånger om dagen med lätta massagerörelser. Behandlingstiden är en vecka. Applicera inte gelen på öppna sårytor och slemhinnor.
Voltaren	För barn över 12 år appliceras Voltaren Emulgel på huden tre gånger om dagen genom att försiktigt gnugga. Användningstid - upp till 10 dagar.

Kirurgisk behandling

Vid förskjutning av ett bensegment är det obligatoriskt att utföra en operation, som består av att matcha och fixera delarna av radiusbenet. Denna intervention kallas osteosyntes. Proceduren hjälper till att återställa extremitetens funktionalitet och därefter uppnå adekvata behandlingsresultat.

Fullständig fusion av radius hos ett barn sker efter ungefär en och en halv till två månader. Efter rehabiliteringsperioden kommer patienten gradvis men fullt ut att kunna fungera den tidigare drabbade extremiteten. Beroende på den specifika situationen används flera möjliga fixeringsalternativ: en platta fixerad med skruvar, samt skruvar och ekrar, eller en extern fixeringsapparat.

Vid kraftig förskjutning utförs osteosyntes av radius med en speciell metallplatta som fästs med skruvar. Efter stadieindelning appliceras stygn och gips i cirka två veckor. Efter kirurgens ingripande ordineras dessutom läkemedelsbehandling, inklusive smärtstillande medel, kalciumhaltiga läkemedel, ibland lokala antiinflammatoriska och antiödemmedel. Den installerade plattan tas inte bort ens efter fullständig läkning, det finns inget behov av detta.

I vissa situationer – till exempel vid kraftig svullnad i armen – används istället för en platta en extern fixeringsanordning, som hjälper till att fixera den förskjutna delen av radius med hjälp av ekrar genom huden. Anordningen placeras ovanför huden som ett speciellt block med en höjd av cirka 3 cm. Installationen kräver inga stora snitt, men anordningen och huden bör övervakas systematiskt och förband bör göras. Anordningen tas bort efter cirka en och en halv månad, efter en röntgenundersökning.

Små förskjutningar korrigeras genom att skruvar eller ekrar sätts in genom små hudpunkteringar. Dessutom appliceras ett gips: det tas bort efter en och en halv till två månader och ekrarna tas bort. Ibland används självabsorberande implantat.

Konduktiv anestesi används oftast under ovanstående operationer. Bedövningsmedlet injiceras i området kring axelleden, där nervstammarna som innerverar hela armen löper. Sådan anestesi är säker och dess effekt varar i genomsnitt upp till fem timmar. I vissa fall kan generell anestesi användas (på indikation).

Förebyggande

Förebyggandet av radial epifyseolys ligger huvudsakligen i att förebygga trauma hos barn. Orsakerna till skador hos barn är i de flesta fall typiska. De är förknippade med bristande anläggningsskötsel av gårdar och angränsande områden, med banal försummelse, ouppmärksamhet, slarv, med felaktigt beteende hos barnet i hemmet, på gatan, i spelet samt inom sport. Naturligtvis kan man inte utesluta inverkan av barndomens psykologiska särdrag: nyfikenhet, ökad aktivitet, känslomässighet, otillräcklig livserfarenhet, dålig känsla av fara.

Vuxnas uppgift är att förebygga eventuella risker och skydda barnet från dem. Här är det viktigt att hitta en metod och hålla sig till den "gyllene medelvägen" för att inte orsaka utveckling av en konstant känsla av rädsla hos barnet. Det är nödvändigt att förklara att det är möjligt att inte framkalla fara, eller att undvika den, om man beter sig korrekt i den eller den situationen.

Om ett barn har en ärftlig predisposition för epifyseolys är det viktigt att föräldrarna regelbundet besöker läkaren och utför förebyggande diagnostiska åtgärder.

Prognos

I många fall av epifyseolys av radius observeras fullständig läkning och inga farliga konsekvenser utvecklas.

Felaktig benbildning är endast möjlig i följande situationer:

• Vid komplexa traumatiska skador, när blodcirkulationen i epifysregionen är nedsatt, försämras bentillväxten. Detta kan också resultera i förskjutning, kompression eller förstörelse av tillväxtplattan. Vid öppna skador finns det en ökad risk för infektion med vidare utveckling av infektionsprocessen och förstörelse av tillväxtplattan.
• Ju yngre barnet är, desto mer uttalade blir avvikelserna i skelettets utveckling. Samtidigt är regenerationsförmågan högre i tidig barndom.

Prognosen baseras till stor del på behandlingens kvalitet och aktualitet. Med snabb medicinsk vård och ett kompetent tillvägagångssätt är benelementen tillräckligt sammanfogade och det finns ingen dysfunktion i extremiteten. Om epifyseolys av radius inte behandlas, eller behandlas felaktigt, eller vid komplexa benskador med förskjutningar ökar risken för krökning och tydlig förkortning av den drabbade armen avsevärt.