Elektiv mutism

Många forskare kallar elektiv mutism för ett syndrom/sjukdom. Otillräcklig forskning och komplexiteten hos denna utvecklingsanomali leder ofta till diagnostiska fel (till exempel diagnostisering av schizofreni eller utvecklingsstörning) eller bedömning av tillståndet som envishet och simulering, och som en konsekvens av detta till val av otillräcklig behandling, psykologiska och pedagogiska tillvägagångssätt. I många fall bedöms en kränkning av talkontakten i vissa sociala situationer som tillfällig och spontant lindrad. Vid långvarig eller kronisk elektiv mutism leder felaktig behandling eller dess frånvaro ofta till allvarliga former av skol- och social missanpassning, inklusive när en person når vuxen ålder. I detta avseende är det särskilt viktigt för en psykiater att ställa en korrekt diagnos i tid för att kunna ordinera en fullständig behandling. Psykologer på barnomsorgsinstitutioner, pedagoger och lärare, som är den första kontaktpunkten på vägen för ett "tyst" barn, bör vara medvetna om de kliniska manifestationerna av denna patologi och farorna med dess sociala utfall.

Synonymer

• Selektiv mutism.
• Selektiv mutism.
• Partiell mutism.
• Frivillig mutism.
• Psykogen mutism.
• Situationsbetingad mutism.
• Karakterologisk mutism.
• Talfobi.
• Stumhet med intakt hörsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Elektiv mutism anses vara ett relativt sällsynt fenomen, vars prevalens bland barn och ungdomar, enligt officiella uppgifter, är 0,02–0,2 %. Det finns information om att kortvarig elektiv mutism förekommer betydligt oftare hos barn som har börjat skolan (0,72 %).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vad orsakar elektiv mutism?

Elektiv mutism har som regel ett psykogent ursprung, är förknippat med en övervärderad inställning till en viss situation och uttrycks i en regressiv reaktion på separation från släktingar, förbittring, en känsla av eget misslyckande, vilket oftast tar formen av passiv protest. En sådan avvikelse kan kännetecknas av en hysterisk mekanism, vilket möjliggör utvecklingen av en reaktion som "imaginär död". Elektiv mutism kan också ta formen av en tvångsmässig rädsla för att upptäcka sitt eget tal eller intellektuell otillräcklighet.

Utvecklingsmekanism

Tecken på selektiv tystnad uppträder redan i förskoleåldern, men betraktas inte av släktingar som ett smärtsamt fenomen, eftersom barnet tillbringar större delen av sin tid i familjen, och dess tystnad med främlingar och utanför hemmet tolkas som överdriven blyghet. Manifestationer av elektiv mutism blir uppenbara i början av skolutbildningen, då tystnad i vissa situationer snabbt skapar förutsättningar för missanpassning. Elektiv mutism tenderar att vara långvarig och varar från flera månader till flera år. Spontan försvinnande av elektiv mutism är ett extremt sällsynt fenomen. I de flesta fall, i avsaknad av riktad behandling, sträcker sig smärtsamma manifestationer ut över alla skolår, åtföljs av rädsla för mellanmänskliga kontakter, logo- och sociofobi och försvinner - helt eller delvis - när den sociala situationen förändras, oftast i ett gynnsamt psykologiskt klimat i teamet (på jobbet, i en professionell utbildningsinstitution). Samtidigt noterar de flesta författare i uppföljningen av personer som är mottagliga för nämnda syndrom, svårigheter med social anpassning i samband med osäkerhet och social rädsla. Vid långvarig elektiv mutism uppstår ofta sekundära psykogena reaktioner på ens tillstånd, vilket med åren leder till patologisk personlighetsbildning, främst av den hämmade och pseudo-schizoida typen.

Klassificering av elektiv mutism

Beroende på den etiologiska faktorn skiljer man sig åt följande varianter av elektiv mutism.

• Elektiv mutism av övervärderat beteende i samband med ett barns negativa inställning till en viss betydelsefull person (till exempel en lärare, vårdgivare, styvfar, styvmor, läkare) eller en obehaglig plats (dagis, skola, klinik).
• Sociofobisk elektiv mutism, orsakad av barnets rädsla för att upptäcka sin intellektuella och talande otillräcklighet eller förknippad med konstitutionell överkänslighet, inklusive intolerans mot nya situationer och obekanta omgivningar.
• Hysterisk elektiv mutism, baserad på barnets omedvetna önskan att locka uppmärksamhet till sig själv, att uppnå uppfyllandet av sina önskningar och befrielse från överdriven psykisk stress.
• Depressiv elektiv mutism, uttryckt i en minskning av vitaltonus, hämning i de ideologiska och motoriska sfärerna.
• Elektiv mutism med blandade mekanismer.

Baserat på olika egenskaper klassificeras elektiv mutism som situationsbetingad, permanent, elektiv och total, och baserat på varaktighet - övergående och kontinuerlig.

Det är också värt att notera följande varianter av elektiv mutism.

• Symbiotisk elektiv mutism, där barnet kännetecknas av en symbiotisk relation med en viss person och underordnade-manipulativa relationer med andra deltagare i den sociala miljön.
• Talfobisk elektiv mutism med rädsla för att höra sin egen röst och ritualistiskt beteende.
• Reaktiv elektiv mutism med abstinensbesvär på grund av reaktiv depression.
• Passiv-aggressiv elektiv mutism, som kan karakteriseras som det fientliga bruket av stumhet som ett psykologiskt vapen.

Den kliniska bilden av elektiv mutism kännetecknas av avsaknaden av talkontakt i en viss situation, oftast i utbildningsinstitutioner (i skolan, förskolan, internatskola). Fullständig tystnad observeras inom skolans väggar som helhet eller är begränsad till klassrummet, när barnet inte pratar med vare sig lärare eller klasskamrater. Ibland är barnet tyst endast i närvaro av några lärare eller en lärare/pedagog och pratar fritt och högljutt med barnen. I dessa fall kontrolleras kunskapens kvalitet skriftligen genom läxor, svar på frågor, uppsatser. Ofta undviker barn med elektiv mutism verbal kontakt och använder villigt ansiktsuttryck och pantomim för kommunikation. I andra fall fryser barn till i närvaro av vissa personer eller alla främlingar, låter sig inte beröras, tittar inte in i samtalspartnerns ögon, håller sig spända, sitter med huvudet sänkt och indraget i axlarna. Det finns fall där ett barn vägrar att tala i närvaro av främlingar, eftersom han eller hon anser att sin egen röst är "rolig", "konstig", "obehaglig". Mycket mer sällan sträcker sig elektiv mutism inte till utbildningsinstitutioner, utan tvärtom till familjen: barn kommunicerar lätt med varandra, såväl som med vuxna på gatan och i skolan, barn pratar inte alls hemma med någon av familjemedlemmarna (med en styvfar, styvmor, far, farfar).

Ett avvikande barns beteende, jämfört med normala jämnårigas, är så ovanligt och absurt att omgivningen börjar misstänka en psykisk störning eller intellektuell funktionsnedsättning. Resultaten av psykologiska, defektologiska och medicinska undersökningar tyder dock på normal intelligens och frånvaro av psykisk sjukdom hos ett barn som är benäget för talfobi. Samtidigt avslöjar anamnesen hos många barn med en sådan avvikelse en fördröjd talutveckling, artikulationsstörning eller dysartri. Barn kan uppvisa blyghet, ångest, passivitet, överdriven envishet och en önskan att manipulera andra. De är vanligtvis överdrivet fästa vid sin mamma och känner sig olyckliga när de är separerade från henne. I en familjemiljö och i en barngrupp är vissa av dessa barn blyga och tystlåtna, medan andra tvärtom är mycket sällskapliga, pratsamma och högljudda.

Elektiv mutism åtföljs ofta av tydliga neurotiska störningar (enures, enkopres, fobier, tics), samt tecken på depression, huvudsakligen av astenoadynamisk typ.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hur känner man igen elektiv mutism?

Diagnosen elektiv mutism kan ställas under följande förutsättningar:

• normal förståelse av riktat tal;
• en nivå av uttrycksfullt tal som är tillräcklig för social kommunikation:
• barnets förmåga att tala normalt i vissa situationer och användningen av denna förmåga.

Elektiv mutism bör särskiljas från tidig barndomsautism, tidig barndomsschizofreni med regressiv-katatoniska störningar och schizofreni med senare debut (i prepuberteten och tonåren) med övervägande katatoniska, maniska och hallucinatoriska-delusionella symtom, depressiva tillstånd på psykotisk nivå, organiska hjärnsjukdomar, reaktiv och hysterisk mutism.

Till skillnad från tidig autism, som kännetecknas av avsaknad av talkontakt med andra, kännetecknas elektiv mutism av en kränkning av talkommunikationen efter en period av normal talkommunikation, selektiv till sin natur, förknippad med en viss situation, rum eller person. Vid elektiv mutism finns ingen djup introversion och disharmoni i mental utveckling, och sådana typiska autismsymtom som stereotyper, absurda övervärderade hobbyer och spel, fantasifulla rädslor, totala beteendestörningar, ansiktsuttryck och motoriska färdigheter är också uteslutna.

Det bör noteras att i vissa fall, med den tidiga manifestationen av den schizofrena processen hos ett barn, försvinner talet inom ramen för regressiva eller katatoniskt-regressiva ljud efter en period av normal psykofysisk utveckling. I detta fall, i motsats till elektiv mutism, finns det en ljus polymorf produktiv psykopatologisk symtomatologi, och regressiva störningar representeras inte bara av en fullständig eller partiell förlust av talförmåga, dess långsamma och ovanliga utveckling efter attackens slut, utan också av andra regressiva störningar: förlust av självbetjäningsförmåga, prydlighet, extrem förenkling och stereotypisering av spelet, uppkomsten av arkaiska symtom.

Vid senare debut av schizofreni och svåra depressiva attacker är frånvaro eller partiell förlust av talförmåga inte ett obligatoriskt symptom, utan åtföljer endast uttalade produktiva psykopatologiska symtom, vilket i de allra flesta fall inte tillåter att förväxla den endogena sjukdomen med neurotisk stumhet.

Talförlust vid neurologiska sjukdomar orsakas av organisk skada på basala ganglierna, frontalloberna eller det limbiska systemet i hjärnan, ökar gradvis, åtföljs av symtom som är typiska för en organisk process och utgör inga svårigheter för differentialdiagnos.

Inom ramen för den affektiva chockreaktionen är de specifika egenskaperna hos mutism dess akuta förekomst omedelbart efter psykiskt trauma, totalitet, relativt kort varaktighet, samt avsaknad av selektivitet, svårighetsgraden av panikångest, motorisk hämning och somatovegetativa störningar.

Den största svårigheten är att skilja mellan elektiv och hysterisk mutism. Gemensamma drag för dessa två varianter är uppkomstmekanismerna baserade på principen om "villkorlig önskvärdhet", mental infantilism, demonstrativt beteende och överbeskyddande uppfostran. Skillnaderna ligger i personlighetsdragen. Ett barn med elektiv mutism försöker vara osynligt, kännetecknas av obeslutsamhet, svårigheter i interpersonella kontakter, blyghet, låg självkänsla och primitiv fantasi. Barn med hysterisk mutism strävar däremot efter att vara i centrum för uppmärksamheten, är benägna att ha frodiga fantasier, har otillräckligt hög självkänsla och strävar efter att manipulera andra. Vid hysterisk neuros är mutismen vanligtvis total, men minskar snabbt om rätt psykoterapeutisk metod tillämpas.

Differentialdiagnostik

Diagnosen baseras huvudsakligen på kliniska manifestationer av tillståndet och kräver i allmänhet ingen ytterligare fysisk undersökning, laboratorie- eller instrumentstudier, förutom vid misstänkt organisk hjärnsjukdom och hörselnedsättning. I sådana fall är en djupgående undersökning nödvändig:

• barnläkare;
• neurolog; 
• psykolog;
• logoped;
• psykoterapeut;
• ögonläkare;
• öron-näsa-hals-specialist;
• neuropsykolog;
• audionom;
• neurokirurg.

Följande studier genomförs också:

• kraniografi;
• EKG;
• Röntgen (skopi) av bröstorganen;
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• MR.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling av selektiv mutism

Behandling sker öppenvård. Undantagen är fall som kräver observation samt laboratorie- och instrumentstudier på psykiatriskt sjukhus för att identifiera specifika skillnader mellan elektiv mutism och endogen eller pågående organisk sjukdom. Det är lika viktigt att skilja på barn med grava skolproblem som kräver varsam undervisning på en delvis inneliggande avdelning på psykiatriskt sjukhus.

Behandlingsmetoder för selektiv mutism

Psykoterapi: familj, individuell, kommunikationsträning, lekterapi, konstterapi, integrativ (kognitiv-analytisk, suggestiv-beteendemässig) psykoterapi.

Läkemedelsbehandling (vid behov är det inte obligatoriskt och ordineras med hänsyn till svårighetsgraden av den kliniska bilden och djupet av skol- och social anpassning):

• lugnande medel - klordiazepoxid, diazepam, oxazepam och i små doser fenazepam;
• nootropika: piracetam, hopantensyra, acetylaminosuccinsyra, aminofenylsmörsyra, pyritinol, polypeptider i hjärnbarken hos nötkreatur, etc.;
• tymoanaleptika: sulpirid upp till 100 mg/dag, alimemazin upp till 10 mg/dag;
• milda ångestdämpande neuroleptika: tioridazin upp till 20 mg/dag;
• antidepressiva medel: pipofezin upp till 50 mg/dag, amitriptylin upp till 37,5 mg/dag, pirlindol upp till 37,5 mg/dag, maprotilin upp till 50 mg/dag, klomipramin upp till 30 mg/dag, imipramin upp till 50 mg/dag.

Behandlingsmål

Lindring av neurotiska och depressiva störningar, förbättring av interpersonella kontakter.

Utesluten

• Genomgripande utvecklingsstörningar (B84).
• Schizofreni (P20).
• Specifika utvecklingsstörningar i tal (P80).
• Övergående elektiv mutism som en del av separationsångest hos små barn (P93.0).