Effekt av profylax mot tromboemboliska komplikationer på den postoperativa periodens förlopp hos gerontologiska patienter med polytrauma

Det är känt att cirka 75 % av patienterna i äldre åldersgrupper under den postoperativa perioden har störningar i blodets koagulations-antikoagulationssystem av varierande grad, och deras natur bestäms av mängden blodförlust, omfattningen av vävnadsskadan och typen av behandling. Att ignorera de faktorer som provocerar fram trombosbildning, eller helt enkelt inte följa algoritmerna för dess förebyggande, är ofta orsaken till ett dödligt förlopp under den postoperativa perioden, särskilt hos gerontologiska patienter, vilket beror på deras åldersrelaterade anatomiska och fysiologiska förändringar. Det har fastställts att frekvensen av tromboemboliska komplikationer korrelerar med tillståndets svårighetsgrad, bedömt med APACHE II-skalan. Samtidigt beror sannolikheten och tidpunkten för trombos direkt på metoderna för att behandla befintliga skador. Den vanligaste hemokoagulationsstörningen hos gerontologiska patienter under den postoperativa perioden är hyperkoagulation, vilket vanligtvis observeras med förekomsten av endogen toxikos och är ett tillstånd där det, som ett resultat av vissa patologiska förändringar, finns otillräcklig ansamling av blodplättar eller fibrin, vilket i slutändan kan leda till vaskulär trombos. Detta förvärras av sådana ogynnsamma faktorer som påtvingad hypodynami, avsaknaden av en sugande effekt av bröstet under mekanisk ventilation mot bakgrund av införandet av muskelavslappnande medel och en ofysiologisk position (överdriven rotation) av lemmen i ett tillstånd av muskelavslappning.

Under senare år har man i klinisk praxis föredragit lågmolekylära hepariner (LMWH), vilka har en uttalad antitrombotisk och svag antikoagulerande effekt och vars säkerhet har bekräftats av ett flertal studier. Det är dock relevant att söka efter patogenetiskt bestämda metoder för att förebygga och behandla hemokoagulationskomplikationer hos äldre patienter, med sikte på möjligheten till stegvis monoterapi, vilket är nödvändigt vid samtidig somatisk patologi som förvärrar den postoperativa perioden. Därför togs den farmakologiska profilen för de läkemedel som ingår i vår jämförande analys i beaktande i den differentierade metoden för att förebygga tromboemboliska komplikationer.

Pentosanpolysulfat SP 54, som vi också betraktar som en variant av ett profylaktiskt antikoagulantia hos gerontologiska patienter, hämmar i sin tur bildandet av faktor Xa i det endogena koagulationssystemet, vilket förhindrar bildandet av överskott av trombin. Den huvudsakliga skillnaden mellan LMWH och UFH är dess AT-III-oberoende verkningsmekanism på faktor X. Detta möjliggör användning av pentosanpolysulfat för att förebygga tromboemboliska komplikationer under en längre period (upp till 25 dagar i injektionsform) i motsats till ofraktionerat heparin och LMWH. Närvaron av ampull- och tablettformer för frisättning möjliggör överföring till enteral form enligt principen om stegvis förebyggande av eventuella tromboemboliska komplikationer. Läkemedlet aktiverar endogen fibrinolys genom att frisätta vävnadsplasminogenaktivator från endotelet till blodet. Dessutom aktiverar pentosanpolysulfat kallikrein och koagulationsfaktor XII, vilket är en annan väg för att aktivera fibrinolys; hämmar aktiveringen av plasmafaktor VIII, vilket förhindrar dess övergång till aktiv form och deltagande i aktiveringen av plasmafaktor X; minskar aktiviteten hos plasmafaktor V med mer än 50 %; hämmar intravaskulär aggregation av erytrocyter, vilket förhindrar erytrocytstasis; hjälper till att minska blodets viskositet och förbättrar mikrocirkulationen. Pentosanpolysulfat minskar kollageninducerad trombocytaggregation, men mindre än ofraktionerat heparin, vilket orsakar mindre blödning från sårytan. Det minskar erytrocytaggregation i terminala kärl genom att förbättra elasticiteten hos deras membran.

Vi genomförde en studie som syftade till att studera effektiviteten av specifikt förebyggande av trombotiska komplikationer hos gerontologiska patienter med polytrauma med hjälp av differentierad användning av läkemedel med antikoagulerande egenskaper.

Studien omfattade en analys av omfattande laboratorie- och instrumentundersökningar samt intensivvård av 62 gerontologiska patienter med polytrauma som var inlagda på avdelningen för anestesiologi och intensivvård för polytrauma vid Kharkiv City Clinical Hospital of Emergent and Urgent Medical Care, uppkallat efter professor AI Meshchaninov, under perioden 2006-2011. Alla patienter i åldern 65,19±4,74 år stratifierades baserat på skadornas art och svårighetsgrad (APACHE II 17,5±3,2 poäng) och det antikoagulantia som användes. Kirurgisk korrigering utfördes inom 12 timmar efter inläggning på sjukhus. Bedömningen av riskfaktorer för tromboemboliska komplikationer enligt Tibiana Duprarc (1961) och graden av risk för postoperativa venösa tromboemboliska komplikationer enligt S. Samama och M. Samama i modifieringen (1999) visade att alla patienter tillhörde högriskgruppen. I enlighet med det mottagna läkemedlet delades patienterna in i fyra grupper. I grupp I (n = 18) användes enoxaparin för att förebygga tromboemboliska komplikationer, i grupp II (n = 14) - dalteparin, i grupp III (n = 16) - nadroparin, i grupp IV (n = 14) - pentosanpolysulfat. Enligt schemat påbörjades profylaktisk administrering av direkta antikoagulantia 4 timmar efter operationen i följande doser: enoxaparin - 40 mg, dalteparin - 5000 IE, nadroparin - 0,6 ml, pentosanpolysulfat - i en dos av 100 mg intramuskulärt 2 gånger per dag under de första 5 dagarna efter operationen, sedan från 5:e till 10:e dagen, 100 mg en gång per dag med en övergång till att ta pentosanpolysulfattabletter med 50 mg av läkemedlet 2 gånger per dag i 20 dagar, sedan en övergång till 50 mg en gång per dag. Tillsammans med allmänna kliniska och biokemiska studier studerades hemostassystemet genom att bestämma antalet trombocyter och deras aggregationsegenskaper, aktiverad partiell tromboplastintid och protrombinindex. Studierna genomfördes den 1:a, 3:e, 5:e, 7:e och 10:e dagen efter skadan. Statistiska beräkningar utfördes med hjälp av programvarupaketet Statistica 6.O. Tillförlitligheten hos skillnaderna mellan grupperna bedömdes med hjälp av det parametriska Student t-testet med Bonferroni-korrigering för multipla jämförelser.

Studien visade att det högsta antalet trombotiska komplikationer i form av proximal trombos i venerna i nedre extremiteterna (enligt ultraljudsdata) fastställdes i gruppen där nadroparin användes - 9 (19,6%). Och endast i denna grupp diagnostiserades tromboembolism i små grenar av lungartären i den tidiga postoperativa perioden hos 3 (6,5%) patienter. I de grupper där enoxaparin, dalteparin och pentosanpolysulfat användes upptäcktes trombotiska komplikationer i 5 (17,2%), 6 (17,2%) respektive 2 (6,7%) fall.

En analys av antalet hemorragiska komplikationer, vilka manifesterades genom blödning i det postoperativa såret, visade att det i Grupp I var maximalt - 10,3% (3 fall). I Grupp II, III och IV var det 5,7% (2 fall), 6,5% (3 fall) respektive 4% (1 fall).

Baserat på kliniska observationer kan man således säga att de största antitrombotiska egenskaperna för att förebygga tromboemboliska komplikationer hos gerontologiska patienter med polytrauma observerades i pentosanpolysulfat. Samtidigt, mot bakgrund av dess användning, skilde sig antalet hemorragiska komplikationer inte signifikant. Dynamiken i blodkoagulationsegenskaperna vid användning av LMWH återspeglade en måttlig ökning av aktiverad partiell tromboplastintid och en minskning av protrombinindex, vilka var mer uttalade i enoxaparingruppen, men inte var statistiskt signifikanta.

Resultaten från våra studier bekräftade återigen andra författares uppfattning att användningen av LMWH på grund av den obetydliga effekten på koagulogramparametrarna inte kräver konstant laboratorieövervakning. Analysen av parametrarna för vaskulär-trombocythemostas visade i sin tur att LMWH hos gerontologiska offer med akut kirurgisk patologi kan orsaka måttligt uttryckt övergående trombocytopeni, åtföljd av en minskning av trombocyternas aggregationskapacitet (skillnader i parametrarna för antalet trombocyter och deras aggregationsegenskaper mellan grupperna är otillförlitliga).

Sammanfattande av resultaten av specifik prevention av trombotiska komplikationer hos gerontologiska patienter med akut kirurgisk patologi kan följande slutsatser dras.

Den postoperativa perioden hos gerontologiska patienter med polytrauma kännetecknas av en hög risk för tromboemboliska komplikationer, vilka kan vara dödliga. Detta beror inte bara på omfattningen av kirurgiska ingrepp och samtidig patologi, utan också på hyperkoagulationssyndrom.

Med tanke på skillnaden i det antitrombotiska spektrumet av direkta antikoagulantia och den potentiella sannolikheten för hemorragiska komplikationer, kräver användningen av lågmolekylära hepariner hos patienter med kombinerat trauma en differentierad metod och laboratorieövervakning av alla hemostaslänkar.

Hos gerontologiska patienter med polytrauma är användningen av den injicerbara formen av pentosanpolysulfatnatriumsalt för att förebygga tromboemboliska komplikationer under den postoperativa perioden med efterföljande övergång till tablettform patogenetiskt motiverad.

Pentosanpolysulfat är det enda direkta antikoagulantia, ett läkemedel för att förebygga tromboemboliska komplikationer, som har två frisättningsformer, vilket avgör den mest effektiva stegvisa långtidsbehandlingen av postoperativa komplikationer i samband med störningar i blodets reologiska egenskaper.

Enligt allmänt accepterade standarder för förebyggande av tromboemboliska komplikationer är en grupp direkta antikoagulantia obligatorisk för administrering under den postoperativa perioden av patientbehandling. Framväxten av nya injektions- och tablettpreparat för att förebygga tromboemboliska komplikationer i läkarens arsenal möjliggör en utökning av möjligheterna att genomföra nödvändig behandling.

Docent Yu. V. Volkova. Effekten av att förebygga tromboemboliska komplikationer på förloppet av den postoperativa perioden hos gerontologiska patienter med polytrauma // International Medical Journal - Nr 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]