Dyspareuni

Dyspareuni - smärta vid föring av penis i slidan eller under samlag; smärta kan uppstå vid penetrationsögonblicket (vid ingången till slidan), vid djupare föring, under penisrörelser eller efter samlag.

Patienten kanske inte själv nämner problemet, så fråga henne om hennes förnimmelser under samlaget. Patientens inställning till den gynekologiska undersökningen kan säga lika mycket som själva undersökningen. Be henne visa var smärtan känns. Om det finns verklig vaginism, insistera inte på undersökningen och begränsa dig till konsultation och psykoterapi.

Dyspareuni kan vara ytlig (runt slidöppningen). Infektion är ofta orsaken, så leta efter sår och flytningar vid undersökning. Finns det vaginal torrhet? Om så är fallet, kan östrogenbrist eller brist på sexuell stimulering vara orsaken? Har patienten nyligen haft perineal suturering efter förlossningen? En sutur eller ett ärr kan vara orsaken till lokal smärta som kan lindras genom borttagning av ärret och lokal administrering av smärtstillande medel? Om slidöppningen har blivit för trång till följd av operationen är en andra operation nödvändig.

Djup dyspareuni känns invärtes. Det orsakas av endometrios och septisk process i bäckenområdet; försök om möjligt att påverka orsaken. Om äggstockarna sitter i den rekto-vaginala fickan eller om en hysterektomi har utförts kan äggstockarna skadas vid stötar under samlag, föreslå att man provar en annan position.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker till dyspareuni

Hypertoni och hög rigiditet i bäckenmusklerna är karakteristiska för alla typer av kronisk dyspareuni. Den vanligaste orsaken till ytlig dyspareuni är vestibulit. Vestibulit (inflammation i vulvan) är den vanligaste formen av kroniskt bäckensmärtsyndrom, där inkommande impulser till nervsystemet från perifera receptorer och hjärnbarken ommoduleras av okända skäl. Som ett resultat av denna sensibilisering uppfattar patienten denna stimulus inte som en normal kontakt, utan som betydande smärta (allodyni). Många kvinnor har samtidiga genitourinära störningar (t.ex. vulvovaginal candidiasis, hyperoxaluri), men den etiologiska rollen för dessa störningar är obevisad. Vissa kvinnor har också andra smärtstörningar (till exempel irritabel tarmsyndrom). Smärtans uppkomst vid vestibulit noteras omedelbart efter penisens insättning i slidan, under rörelse och under ejakulation hos män. Vid vestibulit kan sveda och dysuriska störningar uppstå efter samlag. Vid vaginism uppstår smärta när penis förs in i slidan, men smärtan upphör när penisens rörelser upphör och återupptas; vid vaginism kan smärtan kvarstå när penisens rörelser upphör; smärtan kan försvinna under samlag, trots fortsatta penisrörelser.

Andra orsaker till ytlig dyspareuni inkluderar atrofisk vaginit, vulvalesioner eller störningar (t.ex. lichen sclerosus, vulvadystrofier), medfödda missbildningar, fibros efter strålbehandling, postoperativ stenos av vaginal vestibuli och ruptur av labias bakre kommissur.

Orsaker till djup dyspareuni inkluderar hypertoni i bäckenmusklerna och livmoder- eller äggstockssjukdomar (t.ex. myom, endometrios). Storleken och djupet av penisinsättningen påverkar symtomens uppkomst och svårighetsgrad. Skador på de genitala sensoriska eller autonoma nervfiberbuntarna, liksom användning av selektiva serotoninhämmare, kan leda till förvärvad orgasmisk dysfunktion.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnos av dyspareuni

För att diagnostisera ytlig dyspareuni utförs en undersökning av hela vulvan, inklusive huden, vecken mellan labia minora och labia majora (områden som är karakteristiska för uppkomsten av sprickor typiska för kronisk candidiasis), klitorishuvan, urinrörets öppning, mödomshinnan, de öppna kanalerna i de stora körtlarna i vaginal vestibuli (vid atrofi, tecken på inflammation och hudlesioner typiska för lichen skleroserande). Vestibulit kan diagnostiseras med hjälp av en bomullspinne för att upptäcka allodyni (smärta vid beröring); icke-smärtsamma yttre zoner påverkas genom att flytta bomullspinnen till mer typiska smärtsamma områden (till mödomshinnans öppning, till urinrörets öppning). Hypertonicitet i bäckenmusklerna kan misstänkas om smärta uppstår under samlag; kan diagnostiseras genom att palpera de djupa musklerna som lyfter anus, särskilt runt sittbenen. Patologisk smärta kan detekteras genom att palpera urinröret och urinblåsan.

Diagnos av djup dyspareuni kräver en grundlig bimanuell undersökning för att upptäcka smärta vid rörelser i livmoderhalsen, livmodern och palpation av bihangen. Smärta känns karakteristiskt när knutor detekteras i utero-rektalrummet och i vaginalvalven. En rektal undersökning rekommenderas för att palpera den rekto-vaginala septum, livmoderns bakre yta och bihangen.

[ 12 ], [ 13 ]

Behandling av dyspareuni

Behandling är indicerad för specifika orsaker (t.ex. endometrios, lichen sclerosus, vulvadystrofi, vaginala infektioner, medfödda missbildningar av könsorganen, strålningsfibros - se relevanta avsnitt i riktlinjerna). Den optimala behandlingen för vestibulit är oklar; många metoder används för närvarande, men det finns fortfarande odefinierade subtyper av sjukdomen som kräver olika behandlingsmetoder. Systemiska läkemedel (t.ex. tricykliska antidepressiva medel, antikonvulsiva medel) eller topikala medel (t.ex. 2 % kromoglykat eller 2–5 % lidokain i Glaxal-kräm) används ofta för att avbryta den kroniska smärtcykeln. Kromoglykat stabiliserar membranen i leukocyter, inklusive mastceller, och avbryter den neurogena inflammation som ligger till grund för vestibulit. Kromoglykat eller lidokain bör appliceras på allodyniområdet med en 1 ml spruta utan nål. Det rekommenderas att utföra denna manipulation under överinseende av en läkare och med hjälp av speglar (åtminstone initialt). Vissa patienter med vestibulit kan dra nytta av psykoterapi och sexuell terapi.

Lokala östrogener rekommenderas för patienter med atrofisk vaginit och bakre kommissurruptur. Kvinnor med hypertoni av bäckenbottenmusklerna kan förbättra sitt tillstånd genom att göra stärkande bäckenbottenövningar, eventuellt med biofeedback för att avslappna bäckenmusklerna.

Efter att ha behandlat specifika orsaker bör sexuella par utveckla tillfredsställande former av icke-penetrerande sex och behandlas för störningar i sexuell lust (intresse) och sexuell upphetsning.